Содержание к диссертации
Введение 4
Глава 1. Обзор литературы 10
Общие сведения о дорожно-транспортных травмах 10
Оказание медицинской помощи и
летальность на догоспитальном этапе 17
1.3. Диагностика и лечение закрытых повреждений
груди и живота на госпитальном этапе 24
Глава 2. Объект и методы исследования 47
2.1. Объект исследования 47
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Травматогенез и патоморфология повреждений у постра
давших в результате дорожно-транспортных происшествий 54
Травматогенез при дорожно-транспортных происшествиях 54
Патоморфология повреждений у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях 58
Глава 4. Диагностика и хирургическое лечение повреждений груди и живота у пострадавших в результате дорожно-транспортных
происшествий 75
Диагностика повреждений при госпитализации пострадавших 75
Хирургическое лечение повреждений груди 83
Хирургическое лечение повреждений живота 102
4.4. Анализ причин летальных исходов 112
Глава 5. Характеристика смертельных повреждений туловища
при дорожно-транспортных происшествиях 118
Обсуждение результатов исследования. Заключение 135
Выводы 146
Практические рекомендации 149
Библиография 151
Дтт ДТК
км кт
МКБ-10
ода оцк
РДСВ
УЗДГ
ХОБЛ
ЯМРТ
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ артериальное давление временная окклюзия бронха Всемирная Организация Здравоохранения военно-полевая хирургия дорожно-транспортное происшествие дорожно-транспортная травма дорожно-транспортная катастрофа чрезвычайная ситуация искусственная вентиляция легких километр
компьютерная томография Международная статистическая классификация болезней
и проблем, связанных со здоровьем: Десятый пересмотр. -Женева, 1995.
острая дыхательная недостаточность объем циркулирующей крови противошоковый костюм респираторный дистресс-синдром взрослых ультразвуковая допплерография ультразвуковое исследование хроническая обструктивная болезнь легких электрокардиография ядерно-магнитная резонансная томография
Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным мировой статистики, ежегодно в мире в дорожно-транспортных происшествиях и катастрофах гибнут около 300 000 человек и свыше 8 миллионов получают травмы. Юноши й молодые люди в возрасте от 15 до 25 дет составляют около трети погибших. Данные показатели равносильны потерям в крупномасштабной воине, продолжающейся из года в год [119].
На заседании Президиума Государственного Совета «О состоянии безопасности дорожного движения и мерах по совершенствованию государственного управления в области обеспечения безопасности дорожного движения» 15 ноября 2005 г. Президент России Путин В.В. огласил следующие цифры. В 2004 году в стране зарегистрировано свыше 200 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых погибло почти 35 тысяч и ранено 250 тысяч человек. Гибель детей и молодых людей подрывает потенциал российского общества, его демографический резерв. Количество транспортных средств в России с 1997 г. по 2004 г. выросло на 9,2%, а число дорожно-транспортных происшествий за этот период увеличилось более чем на 30%. Материальный ущерб от автоаварий на протяжении последних четырех лет составил сотни миллиардов рублей, более 2% валового национального продукта. В перечне поручений Президента России по итогам заседания Президиума Госсовета содержится отдельное положение по улучшению организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях, в том числе, по созданию современной службы санитарной авиации.
Показатель риска тяжести последствий дорожных происшествий в России составляет 15,8 и является одним из наиболее высоких в мире. В большинстве экономически развитых стран он в 3 - 15 раз ниже [58]. Удельный вес дорожно-транспортных происшествий в сельской местности равен 40%, но на их долю происшествий приходится 60% погибших, и показатель риска
тяжести последствий составляет 18,2%, то есть почти в 2 раза выше, чем в городе [96]. Существенное значение для организации медицинской помощи и исходов лечения имеет показатель множественных и сочетанных повреждений: на дорогах загородной зоны он в 2 раза выше, чем в городах, соответственно, 60,8% и 30,0% [50]. Обращает внимание высокий удельный вес (30%) изолированных и сочетанных повреждений груди, живота, таза и позвоночника в структуре санитарных потерь при автотранспортных катастрофах [219]. Травма груди и живота при закрытых повреждениях занимают второе и третье место после черепно-мозговой травмы в качестве причины летального исхода. Высокая летальность при повреждениях туловища объясняется рядом факторов: тяжестью и сочетанным характером травм, трудностью своевременной полной диагностики повреждений и осложнений, сложностью организации и лечения, особенно, в неспециализированных хирургических отделениях сельских больниц при дефиците ресурсов. Изложенное выше свидетельствует об актуальности исследования повреждений туловища вследствие дорожно-транспортных происшествий.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего исследования: предложить рациональные методы диагностики и хирургических вмешательств при травмах туловища у пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий в сельских районах Архангельской области на основе анализа материалов по травматогенезу, патоморфологии и исходам лечения повреждений.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи. 1.Изучить механизмы повреждений туловища в различных группах пострадавших при дорожно-транспортных происшествиях, в сельских районах.
2.Исследовать патоморфологию повреждений груди, живота и таза вследствие дорожно-транспортных происшествий.
3.Выявить особенности клинического течения и эффективность различных
методов диагностики повреждений груди, живота и таза.
4.Кзучить структуру оперативных вмешательств по поводу травм груди,
живота и таза у пострадавших в результате дорожно-транспортных
происшествий.
5.Исследовать осложнения и клинические исходы повреждений туловища.
Исследовать механизмы танатогенеза при смертельных автодорожных
травмах.
б.Систематизировать рациональные методы диагностики и оперативных
вмешательств по поводу повреждений груди, живота и таза вследствие
дорожно-транспортных происшествий.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Установлены различные механизмы повреждений у пешеходов, водителей и пассажиров мототранспортных средств, мотоциклистов и велосипедистов, пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий. Основным механизмом нанесения травмы пешеходам (77,1% наблюдений) является столкновение с мототранспортным средством. Остальные механизмы: переезд тела мототранспортным средством и волочение по дороге, сдавление между мототранспортным средством и неподвижным препятствием, удар грузом, упавшим из кузова грузовика наблюдаются реже (от 5,1% до 11,0%). Среди водителей и пассажиров, мотоциклистов и велосипедистов преобладает инерционный механизм травмы в результате столкновения со встречным мототранспортным средством и препятствием на придорожной полосе: 71,2% и 63,6% наблюдений соответственно. Реже наблюдаются удары и сдавления в кабине и. салоне при опрокидывании автомобиля.
Установлено преобладание сочетанных повреждений груди, живота, таза и других частей тела в различных вариантах во всех группах пострадавших: у 80,2% пешеходов, 75,9% водителей и пассажиров, 66,8% мотоциклистов и
велосипедистов. Гемоторакс и пневмогемоторакс наблюдается у 72,1 % пострадавших с травмой груди. Удельный вес большого гемоторакса среди водителей и пассажиров гораздо выше, чем среди пешеходов.
Установлено, что в преобладающем большинстве наблюдений травм живота и таза (86,8%) имеет место повреждение внутренних органов, при этом частота разрывов паренхиматозных органов в два раза превышает частоту разрывов полых органов. Объем гемоперитонеума у трети пострадавших превышает 1000 мл.
Удельный вес крайне тяжелого и критического состояния в момент первичной госпитализации выше среди пешеходов, чем среди водителей, пассажиров, велосипедистов и мотоциклистов соответственно, 38,0%, 21,7% и 19,4% наблюдений (р<0,05). Тяжесть состояния больных обусловлена сочетанием патологических синдромов: травматическим шоком и травматической асфиксией, острой кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью вследствие нарушения механики дыхания при переломах ребер и газового синдрома.
Диагностическая ценность ультразвукового исследования при дорожно-транспортной травме живота составила: чувствительность метода 82,8%, специфичность 100%, диагностическая точность 88,1%.
Диагностическая ценность лапароскопии при закрытой травме живота составила: чувствительность метода 94,7%, специфичность 100%, диагностическая точность 94,8%.
Установлено наличие показаний к экстренной и срочной торакотомии у 17,2% пострадавших с травмой груди и лапаротомии у 64,6% с травмой живота. Госпитальная летальность среди пешеходов выше в 2,5 раза, чем среди водителей и пассажиров и в 5,9 раза, чем среди мотоциклистов и велосипедистов. Основными причинами летальных исходов являются острая массивная и смертельная кровопотеря, травматический шок и полиорганная недостаточность постшокового периода.
Констатирован высокий удельный вес (21,1% среди пешеходов, 32,9% среди водителей и пассажиров) асфиксий кровью в танатогенезе у погибших на догоспитальном этапе.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Анализ патоморфологии
повреждения туловища у пострадавших в результате дорожно-транспортных
происшествий свидетельствует о необходимости включения в
диагностический алгоритм обзорной рентгенографии груди, таза, позвоночника (при наличии клинических показаний), УЗИ живота, плевральной пункции при пневмогемотораксе и лапароскопии. Диагностическая бронхоскопия показана при кровохарканье и легочном кровотечении, гиповентиляции и обтурационном ателектазе; при эмфиземе средостения необходимо исключить повреждение пищевода путем его контрастирования взвесью бария.
Вопрос о способе стабилизации грудной стенки: проведение спиц Киршнера, металлоостеосинтез отломков ребер и грудины, скелетное вытяжение реберного клапана и продленная ИВЛ решается индивидуально. При пневмо- и пневмогемотораксе предпочтительно закрытое дренирование плевральной полости с последующей активной аспирацией. Типичная резекция легкого и пневмонэктомия выполняются по поводу массивного ушиба и разрыва легочной паренхимы, гнойной и гангренозной деструкции с септическим течением.
При повреждениях органов живота методом выбора являются органосберегающие операции (ушивание разрывов, дренирование) за исключением повреждений селезенки, при которых в большинстве наблюдений вынужденно выполняется спленэктомия из-за отсутствия способов надежного гемостаза при кровотечении из глубоких ран. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Работа выполнена в Северном государственном медицинском университете (г. Архангельск) в соответствии с планом НИР «Здоровье населения Европейского Севера России». Номер государственной
регистрации 01200404698. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Архангельского областного общества хирургов (2000), областных научно-практических конференциях хирургов «Актуальные вопросы травматологии» (Новодвинск, 2001), «Диагностические и лечебные ошибки в хирургической практике» (Архангельск, 2002), ХХХШ Ломоносовских чтениях «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (Архангельск, 2004), XXXIV Ломоносовских чтениях «Клиническая медицина Севера: новые направления и перспективы» (Архангельск, 2005), научной сессии студентов и молодых ученых СҐМУ (Архангельск, 2006), расширенном заседании хирургических кафедр СГМУ (2006). Результаты работы используются в лечебном процессе Архангельской областной клинической больницы (акт внедрения от 05.09.06 год). Подготовлена лекция с иллюстрациями на тему «Диагностика и лечение повреждений груди, живота и таза у пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий» для хирургов ЦРБ. Видеозапись лекции транслирована телемедицинской студией ОКБ (Архангельск, 2006).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на ISO страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 18 рисунками. Список использованной литературы включает 223 отечественных и 39 иностранных источников.
«Дорожно-транспортные происшествия с человеческими жертвами - кошмарная бесчеловечная война, в которой никогда не бывает победителей, а только лишь несчастные побежденные»
Christian Gerondeau,
специалист по безопасности дорожного движения
Франция, 1983 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Общие сведения о дорожно-транспортных травмах Травмы ежегодно получают 10-12% граждан России. Различают травмы, связанные с производством и не связанные с производством. В группу производственных травм включают промышленные, сельскохозяйственные, строительные, мототранспортные и прочие. К мототранспортным травмам относятся повреждения, которые случились в процессе эксплуатации мототранспортного средства. Любое приспособление, буксируемое мототранспортным средством, считается его составной частью. В группу травм, не связанных с производством, в числе других включают дорожные и недорожные мототранспортные повреждения. К ним относятся повреждения, полученные водителями, пассажирами и пешеходами, а также рабочими, проводившими техническое обслуживание средства передвижения, не находящегося в движении [79].
Дорожно-транспортные травмы по числу погибших занимают первое место в мире среди всех видов повреждений и второе - по числу травмированных. Группа швейцарских статистиков на основе материалов всех стран мира подсчитала, что на планете со времени изобретения автомобиля до середины 1979 г. из-за транспортных аварий погибли более 20 млн. человек
(цит. по Н.И.Бенуа, 1985) [19, 152]. Снижение смертности и летальности от ДТТ представляет насущную задачу медицины в условиях низкой рождаемости и неблагоприятной демографической ситуации в России [15, 64, 137,142,143].
Согласно определению ВОЗ, изложенному в МКБ-Ю (1995), транспортный несчастный случай - «любой несчастный случай, связанный с устройством, которое, прежде всего, предназначено или используется в данное время для перевозки пассажиров или грузов. Дорожный несчастный случай связан с моторным средством и произошедший на общественной автомагистрали. Недорожный несчастный случай связан с моторным средством в любом месте кроме общественной автомагистрали». В этом издании даны определения всех участников дорожно-транспортного происшествия. Пешеход- любое лицо, причастное к дорожному несчастному случаю, которое в момент происшествия не находилось в моторном транспортном средстве, а также в поезде, трамвае, на велосипеде, в гужевой повозке или верхом на животном. К данной группе относятся лица, передвигающиеся пешком, в коляске инвалида, производящие мелкий ремонт автомашины на автомагистрали, например, меняющие неисправное колесо и др. Автомобиль - четырехколесное мототранспортное средство для перевозки не более 10 человек, автобус - мототранспортное средство для перевозки более 10 человек. Специальные транспортные средства используются в промышленных помещениях, сельскохозяйственном производстве, капитальном строительстве, мелиорации и рекультивации земель [194]. Дорожно-транспортные происшествия случаются в результате выхода из-под контроля транспортного средства при поломке механической части и проколе шины, скольжения и заноса на скользкой дороге, съезжания и опрокидывания в кювет, лобового и бокового столкновений с неподвижным препятствием и другим движущимся транспортным средством. Это может случиться вследствие превышения скорости движения, невнимания водителя к
обстановке на дороге, нарушения правил дорожного движения. Описаны редкие наблюдения травм во время трелевки тракторами хлыстов в лесосеке и при перевозке автолесовозами с прицепами [200].
Пешеход получает повреждения при столкновении с велосипедистом, двух- или трехколесным моторным транспортным средством, легковым автомобилем типа Пикап, автофургоном, тяжелым грузовым автомобилем, автобусом (рубрика V01 - V04 МКБ-10), при столкновении с немоторным транспортным средством - гужевой повозкой, трамваем (рубрика V06 МКБ-10), в результате других и неуточненных транспортных случаев (рубрика V09 МКБ-10). Велосипедисты, травмированные при столкновении с пешеходом, животным, другим велосипедистом и всеми перечисленными моторными и немоторными транспортными средствами, а также пострадавшие без столкновения, в результате падения и опрокидывания, отнесены к рубрикам VI0 - VI9. Мотоциклисты, пострадавшие в результате причин, перечисленных выше, отнесены к рубрикам V20 - V29. Лица, находившиеся в легковом, грузовом автомобиле типа Пикап, тяжелом грузовом автомобиле, автобусе и пострадавшие в результате транспортного несчастного случая, включаются состветственно в рубрики V40-V49, V50-V59, V60-V69, V70-V79.
Самым тяжелым видом дорожной трагедии является дорожно-транспортная катастрофа. В изложении Яковенко Л.М. и др. (2001) определение данного понятия звучит следующим образом: «Дорожно-транспортная катастрофа - внезапное быстротечное событие, возникающее при прямом или косвенном участии дорожно-транспортного средства вследствие различных некриминальных и криминальных причин и повлекшее массовую (10 человек и более) гибель и ранения людей с ущербом или без него окружающей среде» [160]. . По данным цитируемых авторов, в каждом ДТП в среднем страдают 1,29, при ДТК - 17,1 человека. Для ДТТ характерна высокая тяжесть повреждений: удельный вес сочетанных повреждений составляет 63,5%, множественных - 20,8%. Нуждаются в стационарном
лечении от 66,7% до 90,7% пострадавших. Погибают на догоспитальном этапе 65% от всех погибших [160]. Наезды на пешеходов составили 68%, на мотоциклистов и велосипедистов - 13%, столкновение мототранспортных средств - 11%, опрокидывание - 3%, прижатие к неподвижному предмету -1 %, механизм не установлен - 3% [207].
Удельный вес ДТТ в структуре причин тяжелых сочетанных механических повреждений, по данным научных публикаций, широко варьирует - от 27% до 70,0% [24,69,99,198,221].
Александров А.И. и др. (2001) констатировали ДТТ у 84% [30], Алимов А.Н. и др. у 70% пострадавших с закрытыми повреждениями живота [154]. Грушина В.И., Шабанова Н.А. (2003) наблюдали алкогольное опьянение у 23,3% лиц, госпитализированных по поводу травм, ДТТ составили 7,7% от общего числа повреждений, явившихся показанием для помещения в стационар [40].
Различают следующие варианты механического воздействия транспортного средства на пострадавшего и погибшего: удар, ранение, волочение, переезд, сдавление и раздавливание [78, 119, 172]. Ильин А.В., Ротков И.Л- (1985) сообщили о том, что сочетанная краниоабдоминальная травма в 85,7% случаев произошла вследствие наезда автомобиля на пешехода, менее чем в 20% - в результате падения из движущегося автомобиля и столкновения средств передвижения [69]. Краснов А.Ф., Соколов В.А. (1995) опубликовали следующие обобщенные данные о ДТП в России за 1994 г.: зарегистрировано 174908 ДТП, повлекших гибель 35599 и ранение 189877 человек. За последние 10 лет число ДТП увеличилось на 22%, раненых на 26% и погибших на 36%. Основные виды ДТП: наезд на пешехода 38%, столкновение транспортных средств 29%, опрокидывание 18%, которые случились вследствие управления автомобилем водителем в нетрезвом состоянии в 23%, превышения скорости движения в 21%, нарушений правил обгона и выезда на полосу встречного движения в 21% наблюдений [96]. По
данным Краснова А.Ф., Соколова В.А. (1995), в России особенно печальны последствия ДТП, которые выражаются неблагоприятным показателем риска тяжести последствий дорожного происшествия. Содержание данного показателя - число погибших на 100 пострадавших в ДТП. В России в 1994 г. этот показатель составил 15,8 и был одним из наиболее высоких в мире; в большинстве стран он в 7 раз ниже. В сельской местности России случается 40% ДТП, но на их долю приходится 60% погибших, и показатель еще выше -18,2, т.е. почти в 2 раза выше, чем в городах [96].
Имеются различия в ДТП, произошедших на городских и загородных автомагистралях. Аварии легковых автомобилей составили в городах 40%, в загородной зоне 29,1%; аварии грузовых автомашин и автобусов в городах и загородной зоне, соответственно, 30,9% и 42,7%. Столкновения, опрокидывание и наезды на препятствия на междугородних магистралях составили 58,7% ДТП; в городах преобладали наезды на пешеходов. Среднее число пострадавших при ДТП в загородной зоне в 2 раза больше аналогичного показателя при ДТП в городской черте. Существенное значение имеет другой показатель: удельный вес множественных и сочетанных повреждений в загородной зоне в 2 раза выше, чем в городе, соответственно, 60,8% и 30% [50].
ДТП могут быть связаны с нарушением здоровья водителей: болезнями различных органов и систем человека, засыпанием во время движения вследствие переутомления, а также алкогольным опьянением и воздействием наркотических средств.
Вайсман А.И. и др. (1985) изучили надежность водителя как звена в системе «водитель - автомобиль - среда движения» и обнаружили разную степень отрицательного влияния на безопасность движения классов болезней и отдельных нозологических форм. Заболевания сердечно-сосудистой системы достоверно повышают вероятность совершения ДТП на 10%, органов
пищеварения - на 16%, радикулит и люмбалгия - 33%. Отрицательно влияют на водителя болезни органов дыхания и неврозы [27].
Высокая частота травматизма в России и, в частности, ДТТ находится в определенной причинно-следственной связи с алкоголизацией и наркотизацией населения. Удельный вес жителей сельских районов, злоупотребляющих алкоголем, составляет 11%, среди женщин этот показатель достиг 18,2% [36]. Насильственная смерть участников дорожного движения на фоне употребления этилового алкоголя, алкогольных суррогатов и наркотиков - печальная реалия современной действительности [32,38,74,120]. Частота алкогольного опьянения участников ДТП колеблется от 18,8% до 39,0% [50,69,117,181]. По данным Демьянова В.М. и др. (1985), пьяные водители среди пострадавших составили 18,8%, пьяные пешеходы - 37,4%, преобладала сильная степень опьянения.
На территории Архангельской области в 2002 г. зарегистрированы 33 чрезвычайные ситуации на автомагистралях - ДТП (катастрофы) с количеством пострадавших не менее 4 человек; они составили 36,3% от общего количества ЧС. В данных ДТП пострадали 200 взрослых и 45 детей. погиб на месте 21 (10,5%) взрослый. Госпитализированы 130 (65,0%) взрослых и 27 (60%) детей, в том числе в тяжелом состоянии, соответственно, 44 (33,8%) и 4 (14,8%). Умерли в стационаре 6 (4,6%) взрослых и 1 (3,7%) ребенок [16].
Архангельская область расположена на севере европейской части Российской Федерации. Максимальная протяженность с севера на юг составляет 2360 км, с востока на запад - 1500 км. Население области по состоянию на 01.01.2002 г. - 1428,9 тыс.чел., средняя плотность населения низкая - 2,4 человека на квадратный км. По территории области проходит автотрасса Архангельск - Москва; автомобильные дороги области пока не образовали единой взаимосвязанной системы. Тем не менее, по автотрассам осуществляется транспортировка значительных объемов грузов: круглого леса,
пиломатериалов, строительных материалов, продовольственных и промышленных товаров, сельскохозяйственной продукции. Ежегодно увеличивается число пассажиров, перевезенных автотранспортом. В структуре санитарных потерь при автотранспортных катастрофах преобладают травмы головы - 50%; обращает внимание высокий удельный вес — 30% изолированных и сочетанных повреждений груди, живота, таза, позвоночника [219].
Структура ДТТ, по данным Парфентева А.Н., Драчева С.Н. (2003) выглядит следующим образом: повреждения конечностей и таза - 52,1%, головы и шеи - 20,6%, грудной клетки - 8,9%, живота - 6,1%, сочетанные травмы - 12,3% [150]. Краснов А.Ф-, Соколов В.А. (1995) сообщили о другой структуре ДТТ: переломы костей опорно-двигательного аппарата 27,6%, черепно-мозговая травма 25,5%, ушибы мягких тканей 30,3%, сочетанные и множественные повреждения 16,6%. Несмотря на самый низкий удельный вес сочетанных и множественных травм, погибшие в этой группе составили две трети от всех погибших [96]. Колесников В.В. и др. (2004) констатировали сочетание тяжелой травмы живота с черепно-мозговой травмой у 69,4%, с травмой груди у 63,6% и повреждениями конечностей у 51,8% пострадавших, причем основной причиной в последней группе явились ДТП [106].
Сведения в внутрисалонной несмертельной травме таза у 54 пассажиров передних сидений приведены в работе Панькова И.В., Быстрова Н.В. (2000). Повреждения произошли в результате фронтальных, фронтально-правых и фронтально-левых, а также боковых столкновений легковых автомашин и наезда на неподвижную преграду. Преобладали (81,5% наблюдений) сочетанные повреждения таза. У 44,4% пострадавших имели место перелом вертлужной впадины, чаще левой, у 37% - переломы переднего отдела таза с нарушением его непрерывности. Повреждения органов малого таза наблюдали у 11 (20,4%) пассажиров [149].
1.2. Оказание медицинской помощи и летальность на догоспитальном этапе
Диагностика повреждений и оказание догоспитальной помощи -самое слабое звено в системе экстренного лечения пострадавших. По данным ряда авторов, удельный вес лиц, доставленных с места ДТП в ближайшую больницу бригадами скорой помощи широко колеблется: от 0,6% до 49,5% в загородной зоне до 83,8% в городах [12, 50, 71, 81, 96, 139]. Сообщается о предельно малом, ничтожном (0,6 - 6,0%!) числе пострадавших в ДТП, доставленных медицинскими бригадами с загородных автотрасс [14,151]. Существенное значение для исхода травмы имеют сроки доставки в больницы, оказание медицинской помощи на месте происшествия и во время транспортировки, вид транспорта. По данным Цветкова В.Н. и др. (1985), в течение 1-го часа после ДТП госпитализированы только 34,6%, от 1 до 3 часов - 16,8%; таким образом, практически половина пострадавших доставлена в больницу позднее 3 часов после происшествия [208]. Представляется уместным предложение Шапиро К.И. (1991) об использовании санитарной авиации для эвакуации раненых [214]. К сожалению, бригады скорой помощи не в полной мере выполняют возложенные на них обязанности и в ряде случаев осуществляют только транспортную функцию. Цветков К.Н. и др. (1985) сообщили о том, что службой скорой помощи доставлены в лечебные учреждения 49,5% пострадавших в ДТП и только 25,8% из них на догоспитальном этапе оказана неотложная медицинская помощь [208].
Краснов А.Ф., Соколов В.А. (1995) привели сравнительные результаты работы выездных бригад скорой медицинской помощи на ДТП [96].
Таблица 1 Результаты работы бригад скорой помощи на дорожно-транспортных
происшествиях (А.Ф.Краснов, В.А.Соколов, 1995)
Приведенные показатели производят сильное впечатление. При проведении реанимационных мероприятий специализированной бригадой скорой помощи смертность на догоспитальном этапе снижается в 23 раза! По расчетам авторов, на 1 млн. городского населения требуется 1,5 круглосуточных травматологических бригады или бригады интенсивной терапии [96]. Краснов А.Ф., Соколов А.В. (1995) установили, что бригады скорой помощи чаще допускают ошибки в диагностике повреждений органов груди и живота. Экстренная полостная операция по поводу внутреннего кровотечения у пострадавшего на городской улице начинается в среднем через 1,5-2 часа от момента травмы и проводится в условиях острого малокровия. Авторы выделили следующие недостатки в организации догоспитальной медицинской помощи: 1) длительная транспортировка пострадавшего в больницу (например, в Москве в первые 40 минут после ДТП в клиники доставляются только 50% тяжелопострадавших), что объясняется отсутствием средств оповещения вдоль автотрасс, перегруженностью дорог автотранспортом, создающим автомобильные пробки, большими расстояниями от места аварии до ближайшей больницы; 2) недостаток бригад,
особенно специализированных, скорой медицинской помощи; дефицит квалифицированных специалистов в этих бригадах; 3) отсутствие у бригад технических средств временной остановки кровотечений в брюшную полость, клетчаточные пространства таза и нижних конечностей; дефицит инфузионно-трансфузионных сред [6, 12, 58, 103, 120].
Игнатьев В.Г. и соавт. (2004) опубликовали данные о работе санитарной авиации Центра медицины катастроф республики Саха: площадь Якутии составляет 3140 кв. км, ежегодно врачебные бригады оказывают экстренную помощь 12.000 больным и пострадавшим, в ЛПУ транспортируются 3200 больных. Среднее время выполнения экстренных санитарных заданий колеблется от б,1±4,5 часа до 4,6±3,4 часа [80].
По данным Краснова А.Ф., Соколова А.В. (1995), погибли на догоспитальном этапе 45,7% от числа умерших; в первые сутки погибли 72,9%, на 2-3 сутки - 6,6%, 4-7 сутки - 9,7%, 8-30 сутки - 9,2%, позднее 30 суток - 1,6% от общего числа умерших [96]. Основными причинами смерти в первые сутки являются невосполненная острая кровопотеря - 80% летальных исходов, шок и черепно-мозговая травма - 15%, асфиксия, ликворея и прочие причины - 5% летальных исходов [86, 96]. По мнению Краснова А.Ф., Соколова А.В. (1995), смерть 23% пострадавших можно было предотвратить оказанием своевременной адекватной медицинской помощи. Одним из эффективных мероприятий является восстановление проходимости верхних дыхательных путей, т.к. при черепно-мозговой травме в 15% наблюдений смерть наступила от закупорки гортаноглотки в результате западения языка [96].
Согласно рекомендациям VI Всеевропейского конгресса реаниматологов, врачебная специализированная бригада скорой медицинской помощи должна владеть жизнеспасительными манипуляциями: эндотрахеальной интубацией, ИВЛ, методами общей анестезии, пункцией и катетеризацией центральных
вен, инфузионно-трансфузионной терапией шока, способами остановки наружного кровотечения, способом наложения и контроля пневматического противошокового костюма, способом зарытого дренирования плевральной полости при напряженном пневмотораксе (цит. по Краснову А.Ф., Соколову А.В.(1995)[96].
По данным Апарцина К.А. и др. (2004), удельный вес ДТТ среди причин смерти от повреждений на догоспитальном этапе составляет 39% и в стационаре 47% [221].
Представляют интерес данные об объемах догоспитальной медицинской помощи пострадавшим в ДТП, приведенные в работе Левенец В.Н., Герцен Г.И. (Таблица 2) [103].
Таблица 2
Качественные показатели работы бригад скорой помощи на дорожно-транспортных происшествиях (В.М.Левенец, Г.И.Герцен,1987; с сокращениями)
Приведенные данные свидетельствуют об очевидных дефектах при оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе. Особую опасность представляет бездействие бригад скорой помощи при наружном кровотечении, артериальной гипотонии, острой легочной недостаточности и остановке кровообращения. Перечисленные ошибки имеют место в работе столичных бригад скорой помощи. Картавенко В.И. и др. (2001) сообщили о снижении летальности при сочетанной травме в отделении реанимации НИИ СП им. Н.В.Склифосовского в 1998-2000 г.г. с 27,7% до 17,2%. Снижение летальности могло быть более существенным при надлежащей организации работы скорой помощи. Фактическая догоспитальная помощь далека от желаемой. Эндотрахеальная интубация выполнена только 4% пострадавших! от числа нуждавшихся в ней, инфузионная терапия проведена только 30%, доставлены без иммобилизации 35%. Авторы рекомендуют начинать инфузионно-трансфузионную терапию при травматическом шоке с внутривенного введения 20% раствора глюкозы из расчета 6-7 мл на 1 кг массы в течение 2-3 минут; в результате повышается АД и улучшается микроциркуляция [75].
Сложной проблемой является оказание эффективной медицинской помощи при массивном кровотечении в брюшную полость, забрюшинное пространство, клетчаточные пространства малого таза и нижних конечностей [10,42,63,86,212].
В московском территориальном регионе в 2004-2005 г.г. реализуется пилотный проект по оптимизации этапной лечебно-эвакуационной помощи детям, пострадавшим в дорожно-транспортных авариях. Дети экстренно госпитализируются в неспециализированные отделения учреждений здравоохранения на территории Московской области, после стабилизации состояния эвакуируются в многопрофильные специализированные стационары медицинским автотранспортом и санитарной авиацией. В структуре Всероссийского центра медицины катастроф «Защита» организована группа специалистов-консультантов, работающих совместно с эвакуационными
бригадами территориального центра медицины катастроф Московской области и научно-практического центра экстренной медицинской помощи. В первые сутки после травмы в клиники Москвы эвакуировано свыше 50% пострадавших детей, большинству из них выполнены различные выгокотехнологичные хирургические вмешательства [131].
Безусловно, время транспортировки пострадавшего с шокогенной травмой влияет на исход лечения, особенно при внутреннем кровотечении. На практике, несмотря на все усилия по сокращению продолжительности догоспитального периода, хирургический гемостаз осуществляется не ранее 2 часов с момента травмы [82]. Адекватная комплексная помощь при тяжелых сочетанных повреждениях может реализовываться на месте происшествия и путях транспортировки с помощью новых технических средств, в частности, противошокового костюма «Каштан». Колесников В.В. и др. (2001) обобщили опыт использования ПШК у 23 пострадавших: у 6 - на догоспитальном этапе, у 17 - в стационаре. Пневмокомпрессию проводили в критических ситуациях, когда обычная терапия шока была неэффективна. Давление в секциях ПШК «Каштан» доводили до 80-130 мм рт.ст. Авторы сделали следующие выводы: метод пневмокомпрессии позволяет осуществить временный гемостаз при внутрибрюшных и забрюшинных кровотечениях, в мягких тканях таза и бедер; выполняет иммобилизирующую функцию при переломах нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, костей таза и нижних конечностей. Своевременное применение ПШК «Каштан» у пострадавших с перечисленными выше сочетанными повреждениями и геморрагическим шоком позволяет стабилизировать системную гемодинамику, продлить «золотой час», предотвратить развитие торпидной фазы шока и улучшить результаты лечения [83, 106]. Однако приводятся противоположные данные о негативных последствиях применения пневмокостюма: необходимость перевода пострадавшего на ИВЛ, ишемизация сдавленных сегментов
конечности с последующим синдромом длительного раздавливания; не наблюдается улучшение гемодинамики, не снижается летальность [210].
Изучив танатогенез в 79 наблюдениях смертельных исходов от сочетанных ДТТ, Перльмуттер О.А. и Шилов Л.Е. (1985) установили, что 48 (60,8%) человек погибли на догоспитальном этапе. Повреждения (разрыв аорты и сердца, массивные разрушения других органов) у 35 (44,3%) погибших признаны несовместимыми с жизнью; 13 (16,5%) умерших на догоспитальном этапе имели шансы на спасение жизни в случае своевременного оказания экстренной медицинской помощи в полном объеме [153].
В результате исследования клинических материалов 4293 пострадавших в ДТП и 5145 протоколов судмедэкспертизы погибших. Истомин Г.П. (1990) установил, что причиной смерти госпитализированных явились повреждение головного мозга 40,75%, травматический шок и массивная кровопотеря в грудную и брюшную полости в 32,5% летальных исходов. Автор рекомендует единый методический подход, охватывающий догоспитальный, стационарный и реабилитационный периоды в виде унификации диагностики и лечения, непрерывности и преемственности на этапах, оперативность проведения и исчерпывающий объем медицинской помощи [71].
Соколов В.А. (2001) разработал клинико-анатомическую классификацию сочетанных повреждений на основе выделения доминирующего, наиболее тяжелого процесса. Ведущая патология без лечения 100% летальностью, при лечении дает летальность более 10%. Все виды сочетанной травмы распределяют на семь групп. Первая группа - сочетанная черепно-мозговая травма, вторая - сочетанная травма спинного мозга, третья - сочетанная травма груди, четвертая - сочетанная травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства, пятая - сочетанная травма опорно-двигательного аппарата, шестая - сочетанная травма с двумя и более доминирующими повреждениями, седьмая - сочетанная травма без тяжелых повреждений.
Пострадавшие с сочетанной травмой груди составляют 11,0%, с сочетанной травмой живота- 8,6% [180].
И.А.Ерюхин и др. (1996) сформулировали 6 лечебно-диагностических принципов при тяжелой сочетанной механической травме и особенности их реализации в условиях этапного лечения пострадавших.
I принцип. При травматическом шоке необходимо лечение на
догоспитальном этапе, в том числе во время транспортировки в лечебное
заведение. Лечение на данном этапе включает обезболивание, инфузионную
терапию, обеспечение адекватного внешнего дыхания.
II принцип. При госпитализации необходима одномоментная диагностика
всех имеющихся повреждений с помощью объективных, лучевых,
эндоскопических, лабораторных и других исследований, показанных в
конкретной клинической ситуации. Диагностические сомнения разрешают
немедленно- Своевременный полный диагноз является основой правильного
лечения.
III принцип. Неотложную диагностику повреждений сочетают с
реанимационными и экстренными лечебными мероприятиями.
принцип. Раннее, на 2-3 сутки постшокового периода, выполнение отсроченных операций, в условиях действующих механизмов срочной компенсации.
принцип. Упреждающее лечение функциональных расстройств и осложнений.
VI принцип. Поэтапное восстановительное лечение сочетанных
повреждений [215].
1.3. Диагностика и лечение закрытых повреждений груди, живота и таза на госпитальном этапе.
Основные положения диагностики и лечения тяжелых, в том числе сочетанных механических повреждений разработаны и апробированы на практике ведущими научными и лечебными травматологическими центрами
России: городским НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского (г. Москва), Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. проф. И.И.Джанелидзе, Российской Военно-медицинской академией (г. С.-Петербург) и рядом других клиник [1, 19, 43, 44, 61, 109, 216]. В организации лечения тяжело пострадавших выделяют догоспитальный, реанимационный (до 4 суток), профильный клинический продолжительностью 20-29 дней и 6 - 8-месячный реабилитационный этапы [73, 74]. Летальность при сочетанной травме на догоспитальном и реанимационном этапах составляет по 20%, она значительно колеблется в зависимости от клинико-анатомической характеристики травм: от 2,1% в группе пострадавших без ведущих повреждений до 56,0% с двумя и более тяжелыми повреждениями. В группе больных с превалирующей травмой груди летальность составляет 22,3%, с превалирующей травмой живота - 29,9% [134]. Для догоспитального и реанимационного этапов характерно многообразие клинических симптомов сочетанных повреждений вследствие множественности травм, острой кровопотери и травматического шока [2, 46, 207].
Симптомы повреждений органов живота при сочетанной краниоабдоминальной травме нередко нивелируются. У пострадавших с тяжелым ушибом головного мозга, глубоким нарушением сознания и рефлекторных реакций абдоминальные симптомы отсутствуют. Гипоксия головного мозга вследствие внутрибрюшного кровотечения может проявиться кленико-тоническими судорогами, психомоторным возбуждением, углублением общемозговых и очаговых нарушений. Преходящая неврологическая симптоматика исчезает после успешной абдоминальной операции. Характерные симптомы травмы головного мозга сглаживаются при массивной внутрибрюшной кровопотере: исчезает анизокория, выявляются арефлексия и мышечная атония [69, 125, 244]. Ошибки в клинической диагностике абдоминальных повреждений при краниоабдоминальной травме допущены у 17,8% пострадавших [69].
Неотложная диагностика закрытых повреждений груди и живота представляет сложную проблему вследствие дефицита времени, тяжелого и крайне тяжелого состояния нарушения сознания при черепно-мозговой травме, алкогольном опьянении, действии наркотических и седативных средств, сочетанных травм других частей тела. Диагностика и реанимационные лечебные мероприятия проводятся параллельно [52, 53]. Диагностический алгоритм должен удовлетворить следующим требованиям: неинвазивность или малая инвазивность, минимальная трата времени, хорошее качество диагностики (чувствительность, специфичность, достоверность), возможность, в случае необходимости, неоднократного повторения исследования.
Перечень возможных повреждений и сопутствующих им клинических синдромов и симптомов при закрытой травме груди обширен:
переломы ребер и грудины, в т.ч. с образованием реберных и реберно-грудинных флотирующих створок (клапанов), грудных позвонков, ключиц и лопаток [77,115, 118,144, 183];
ушибы и разрывы трахеи, бронхов и легких, легочное кровотечение, обструкция бронхов кровью, гемоторакс [20, 45, 54, 95, 126, 205] ушибы и разрывы перикарда, сердца, магистральных кровеносных сосудов средостения, кровоизлияние в полость перикарда и средостение [22,93,172,184,212,228];
газовый синдром в виде подкожной эмфиземы, пневмоторакса, интерстициальной, или травматической, эмфиземы легкого, эмфиземы средостения [26, 172, 211, 226, 239];
- синдром травматической асфиксии вследствие компрессии груди [133,
179];
разрыв пищевода, медиастинит [172, 254];
разрыв диафрагмы с формированием острой хронической травматической
диафрагмальной грыжи [55, 56, 161, 193,250].
Необходимость индивидуализированного диагностического алгоритма при закрытой травме груди очевидна.
По данным Шарипова И.А. и соавт (2001), среди 4710 пострадавших с закрытой травмой груди, госпитализированных в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского за последние 5 лет, сочетанные повреждения имели 1630 (34,6%). Повреждения реберного каркаса авторы наблюдали у подавляющего большинства - 91,1% больных, причем у двух третей из них были массивные разрушения костных, мышечных и сосудистых образований. Повреждения сосудов и паренхимы легких у 78% пострадавших сопровождались ранними легочно-плевральными и медиастинальными осложнениями [215]. Кровотечения из травмированных сосудов грудной стенки легкого и средостения могут продолжаться в течение 3-5 суток. Гемоторакс и гемопневмоторакс в I сутки после травмы выявлен не более чем у половины пострадавших, у трети он возник на 2-е - 3-й сутки, у остальных лишь на 4-ые - 5-ые сутки. Релаксацию одного или обоих куполов диафрагмы вследствие травмы диафрагмальных и блуждающих нервов наблюдали у 9,5% лиц с кровоизлиянием в средостение [215].
Черкасов В.А. и др. (2001) наблюдали медиастинальные гематомы у 8,72% больных с тяжелой закрытой травмой, у 0,96% - среди всех пациентов с закрытой травмой груди. Авторы предлагают делить их на кровоизлияния (61,5%) и гематомы (36,8%). Прижизненный диагноз поставлен только у 10 (26,3%) человек; причиной гематомы у 6 явилось повреждение крупного сосуда: грудной части аорты, подключичной артерии и плечеголовной вены, у 4 источник массивного кровоизлияния не установлен [212].
Ермолов А.С. с соавт. (2002) опубликовали материалы о 102 клинических наблюдениях свернувшегося гемоторакса: у 70 (68,6%) пострадавших он возник в результате закрытой травмы груди [54]. Причинами свернувшегося гемоторакса служат массивность кровотечения в плевральную полость, первичное инфицирование излившейся крови ранящим оружием,
значительный объем повреждения тканей, поздняя госпитализация
пострадавшего, невыполнение срочного дренирования плевральной полости
по поводу гемопневмоторакса, стандартное лечение гемоторакса
дренированием силиконовыми трубками без использования
видеоторакоскопических лечебных технологий [48, 166, 169, 189, 191].
Свернувшийся гемоторакс проходит 4 этапа трансформации: 1. Неорганизованная внутриплевральная гематома в течение 3-х первых суток после ранения. Рыхлые сгустки крори свободно лежат в плевральной полости, поджимая легкое и ограничивая его вентиляцию. 2. Фиксированная внутриплевральная гематома в течение 4-14 суток после ранения. Сгустки уплотняются в результате ретракции и инфильтрируются нейтрофильными лейкоцитами. 3. Организованная гематома - 3-6 недель после ранения. Происходит новообразование молодой соединительной ткани в массе сгустков крови. 4. Фиброторакс в результате созревания соединительной ткани, образование плотных грубых плевральных шварт с вторичными цирротическими процессами в легочной паренхиме. В случае массивного бактериального обсеменения изложенная выше этапность нарушается, возникает инфицированный свернувшийся гемоторакс с быстрым переходом в развернутую травматическую эмпиему плевры [205].
Травматической асфиксии, или компрессии груди и живота, посвящены единичные научные работы [133, 179, 199]. По данным Соколова В.А. и соавт. (1991), травматическая асфиксия составляет 0,2-1,1% среди повреждений груди и наблюдается при значительном сдавлении всей передней поверхности груди и верхней половины живота [179]. По Туршеву Э.Ф. (1971) различают легкую (простую), застойную (средней степени тяжести) и тяжелую (шоковую) формы данной нозологической формы [199]. При легкой форме наблюдаются боль в груди, головокружение, онемение рук, слабость нижних конечностей, боль в поясничной области и ухудшение зрения. Застойная форма характеризуется кратковременной потерей сознания в момент травмы,
заторможенностью, ретроградной амнезией, заиканием, осиплостью голоса, набуханием вен шеи и лица, петехиальными кровоизлияниями. При шоковой форме сознание отсутствует или резко угнетено, наблюдаются судороги, резкий отек тканей и гиперемия кожи лица, экзофтальм, множественные кровоизлияния, кровотечение изо рта и носа [179]. Носов А.Г. (1971) при судебно-медицинских исследованиях трупов лиц, погибших от компрессии груди и живота, установил грубые нарушения сосудистой циркуляции в головном и спинном мозге, исчезновение и дистрофические изменения нервных клеток во II и III слоях коры, среднего мозга, заднего и боковых рогов, промежуточной зоны спинного мозга вследствие острой ишемии и гипоксии [133].
Точность физикальной диагностики повреждений груди составляет 39,6%, рентгенологической диагностики при ранении груди равна 97,1%. Речь идет, прежде всего, о выявлении гемоторакса, гемопневмоторакса, ушиба легких, переломов костей [72, 95, 111, 133]. Среди методов диагностики сочетанных травм груди наиболее точной и перспективной является спиральная компьютерная томография [46, 105, 233, 248, 255]. В диагностике закрытых механических повреждений сердца, наряду с клиническими симптомами, важная роль отводится ЭКГ, УЗИ, тетраполярной реографии и исследованию энзимов повреждения миокарда [94, 184].
Торакоскопия, видеоторакоскопия при проникающих и закрытых травмах груди применяются с диагностической и лечебной целями в специализированных клиниках [25, 28, 73, 129, 191, 220, 240, 261]. Торакоскопию при ранении груди впервые осуществил Шебанов Ф.В. в 1944 г., видеоторакоскопию - M.Ochsner с соавт. в 1993 г. (цит. по К.Г.Жесткову и соавт., 2003) [166]. Данный метод экстренной диагностики ведет к уменьшению числа необоснованных торакотомий, способствует улучшению клинических исходов повреждений груди. Показаниями к видеоторакоскопии являются гемопневмоторакс, малый и средний гемоторакс, свернувшийся
гемоторакс, подозрение на ранение перикарда, сердца и диафрагмы, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, выделение воздуха из плевральной полости после дренирования [25, 129, 164, 220]. Видеоторакоскопию следует выполнять при стабильных гемодинамических показателях. В случае неустойчивой гемодинамики велика вероятность обнаружения глубоких обильно кровоточащих разрывав легкого, диафрагмы, для устранения котрых необходима экстренная торакотомия. Этот метод диагностики не следует применять также при следующих клинических ситуациях: большой и тотальный гемоторакс, если с момента травмы прошло не более четырех часов, гемоперикард и тампонада сердца, кровоизлияние в средостение с компрессией нижних дыхательных путей, разрыв трахеи и крупных бронхов [25, 28, 57, 129, 197]. Разработаны и внедряются в практику особо тонкие оптические системы диаметром 2 мм, позволяющие провести визуальное исследование через пункционную иглу - набор Mini-Site фирмы «Auto Suture» [166].
Ухудшение вентиляции и газообмена в легких при тяжелой закрытой травме груди обусловлены рядом механизмов: нарушение механики дыхания вследствие переломов ребер, разрывов мышц грудной стенки и диафрагмы, угнетением дыхательного центра при сочетанной черепно-мозговой травме, поступлением в нижние дыхательные пути крови, а также желудочного содержимого в результате регургитации и аспирации, нарушением дренажной функции бронхов, ушибами легких, механическим повреждением стенок трахеи и бронхов. Имеют значение повышенная продукция вязкого бронхиального секрета, воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов и бронхоспазм, особенно у лиц, страдающих ХОБЛ [45, 49, 88, 95, 126, 172, 204]. Наблюдается повреждение легких не только травмирующим агентом, но также продуктами нарушенного метаболизма и воспаления; снижается продукция сурфактанта. Этот патогенетический механизм в
сочетании с нарушением дренажной функции бронхов является причиной ателектаза и последующей пневмонии [33, 157].
Экстренная диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства затруднена при тяжелой сочетаннои травме головы, груди, таза и конечностей, при травматическом шоке II, III степени, алкогольном и наркотическом оглушении, в терминальном состоянии пострадавшего. Продолжается дискуссия о степени достоверности основных инструментальных исследований: УЗИ, лапароцентеза с методикой «шарящего катетера» и лапароскопии, порядке их выполнения [1, 9, 30, 31, 62, 76, 110, 146, 201, 230, 231, 236, 242]. С помощью УЗИ обнаруживают свободную жидкость в брюшной полости, оценивают размеры органа, его контуры, структуру паренхимы и ее неоднородность, диаметр и толщину стенки тонкой кишки, наличие перистальтики.
Маскин С.С. и соавт. (2004) опубликовали такие результаты ультразвуковой диагностики повреждений органов живота при сочетанных травмах (Таблица 3) [201].
Таблица 3
Результаты ультразвуковой диагностики повреждений органов живота
(С.С.Маскин и соавторы, 2004)
Ложноположительный результат имел место от 0,2 до 1,4%, ложноотрицательный результат - от 0,7 до 6% при травме различных органов. Авторы сообщили довольно высокий ложноотрицательный результат выявления свободной жидкости в брюшной полости - 15,5%. Сочетание субъективного, объективного и ультразвукового исследований пострадавших с закрытой травмой живота позволило поставить показания к экстренной лапаротомии в 73,2%, отказаться от операции в 26,8% наблюдений. Напрасная экстренная лапаротомия выполнена у 3,8% пострадавших [201].
По мнению Костюка Г.А. (2001), УЗИ позволяет выявить лишь наличие жидкости в свободной брюшной полости без ее видовой характеристики. Диагностика повреждений только по данным УЗИ может привести к напрасной лапаротомии при обширной забрюшинной гематоме с пропотеванием жидкости в брюшную полость. Видеолапароскопия обеспечила стопроцентную идентификацию источника кровотечения и в трети наблюдений позволила осуществить эндоскопический гемостаз. Широкому внедрению видеолапароскопии в практику препятствует дороговизна оборудования [89].
Бабаджанов Б.Р. и соавт. (2001) сообщили результаты диагностического лапароцентеза у 50 пострадавших с зарытой травмой живота; 64% она погучена в результате ДТП. Доставлены в бессознательном состоянии 54%, тяжелом и крайне тяжелом состоянии 70% и в терминальном - 16%. Потологическое содержимое из брюшной полости получено при лапароцентезе у 15: кровь у 7, геморрагическая жидкость у 5, кровь и моча у 1, кал и кровь у 1, желудочное содержимое у 1 больного. В случае отрицательного результата в брюшную полость вводили 300 мл 0,25% раствора новокаина и дренажную трубку оставляли в брюшной полости на 12-24 часа. Достоверность лапароцентеза составила 97% [9].
Болоков М.С. и соавт. (2005), анализируя ошибки диагностики при закрытых повреждениях органов брюшной полости, установили высокую
частоту, в 15% наблюдений, ошибочных заключений при диагностическом лапароцентезе; при видеолапароскопии ошибки составили 3%; оказались напрасными 10% диагностических лапаротомий. Оптимальным сочетанием авторы считают диагностическую видеолапароскопию и лапаротомию [146].
Александров А.И. с соавт. (2001) при лапароскопии по поводу закрытой травмы живота констатировали отсутствие повреждений органов у 39,7% больных. Частота диагностических ошибок составила 0,5% [30].
Лапароцентез и диагностический перитонеальный лаваж выполняют в 3 вариантах. Введение катетера в брюшную полость при открытом варианте осуществляют через небольшой разрез по средней линии живота. При полуоткрытом способе прокол стенки живота проводят троакаром и вводят силиконовую трубку по направлению к области наиболее вероятного скопления жидкости. Закрытый способ заключается в пункции переднебоковой стенки живота толстой иглой, аспирации жидкости; при отрицательном результате в брюшную полость по проводнику вводят катетер.
Отрицательными сторонами диагностического лапароцентеза являются опасность повреждения иглой и троакаром петли кишки и сосуда примерно в 1% исследований, неспецифичность, т.е. невозможность установить поврежденный орган, высокая чувствительность: небольшие разрывы капсулы печени, связок, брыжейки кишки, пропотевание забрюшинной гематомы могут дать ложноположительный результат [209].
Диагностическая лапароскопия широко используется при травме живота,
она позволяет избежать ненужных лапаротомий, а также диагностировать
послеоперационные абдоминальные инфекционные осложнения.
Лапароскопия, видеолапароскопия может проводиться под местной инфильтрационной и общей анестезией. Однако ей свойственны следующие недостатки: значительная инвазивность и ограниченные возможности детального исследования органов. Инвазивность лапароскопии включает высокое внутрибрюшное давление и ограничение дыхательных движений
диафрагмы, напряженный пневмоторакс при разрыве диафрагмы, ранение троакаром органов и сосудов, газовую эмболию. С целью уменьшения инвазивности разработана неинсуффляционная методика лапароскопии, которая не получила широкого распространения в ургентной абдоминальной хирургии. Затруднено определение повреждений центральных отделов паренхиматозных органов, невозможно детальное исследование забрюшинного пространства. Проводя анализ результатов диагностической лапароскопии под наркозом у 204 пострадавших с изолированной и сочетанной травмой живота, Алимов А.Н. и соавт. (2005), сообщили о необходимости повторной лапароскопии через 2 часа в 5,6% и частоте ошибок в 0,66% наблюдений. Пропущены разрывы правого купола диафрагмы и тонкой кишки. Авторы предложили количественную, объемную, характеристику гемоперитонеума: малый - до 400 мл, средний - до 1000 мл, большой - до 2000 мл и гигантский - более 2000 мл [5].
Объем современных исследований при тяжелых повреждениях печени, почек, крупных кровеносных сосудов достаточно широк: УЗИ, УЗДК, КТ, ЯМРТ, аортоартериография и селективная артериография [18, 53, 60].
Диагностика разрывов диафрагмы при закрытой травме туловища имеет особенности. Ермолова И.В. и соавт. (2005) опубликовали данные о 119 пострадавших в возрасте от 17 до 71 года; разрыв левого купола имел место у 94, правого-у 22, обоих куполов-у 3. Величина разрывов варьировала от 3,5 см до 30 см. Травма получена в результате автоаварии 85,7% пострадавших; большинство имели тяжелые сочетанные повреждения. Разрыв диафрагмы установлен только на аутопсии у 14 (11,8%) человек, 12 из них умерли в первые часы после госпитализации, поэтому диагностическая ошибка объяснима крайне тяжелым состоянием и кратковременным нахождением в клинике. Оперированы в экстренном порядке по поводу внутриплеврального и внутрибрюшного кровотечения 56 (47,0%) пострадавших, причем у 5 из них при первичной операции разрыв диафрагмы не распознан. У 47 (39,5%)
больных, находившихся на ИВЛ, повреждение диафрагмы диагностировано в сроки от 2 часов до 24 суток. Обнаружение разрыва основано на результатах обзорной рентгенографии груди {перемещение петель кишок и желудка констатировали у 17 пострадавших), УЗИ, КТ и торакоскопии. Рану диафрагмы ушивали как из торакотомного, так и лапаротомного доступа. Послеоперационная летальность составила 33%, общая летальность в этой группе - 42%, что свидетельствует о тяжести повреждений [55].
Тяжелая механическая травма, острая кровопотеря и травматический шок ведут к длительному нарушению функций внутренних органов и систем организма. Восстановительный процесс идет медленно и может не завершиться через полтора года с момента повреждения [92]. Концепция травматической болезни изложена в работах сотрудников кафедры военно-полевой хирургии ВМА (СПб) и других научных учреждений [33, 52, 61, 70, 79, 192]. Котельников Г.П. и Чеснокова И.Г. (2002) дают такое определение: «Травматическая болезнь - это синдромокомплекс компенсаторно-приспособительных и патологических реакций всех систем организма в ответ на травму различной этиологии, характеризующийся стадийностью и длительностью течения, определяющий ее исход и прогноз для жизни и трудоспособности» [92]. Предложен ряд классификаций травматической болезни. Дерябин И.И., Насонкин О.С. (1987) по тяжести течения выделили легкую, среднюю и тяжелую формы; по характеру течения неосложненную и осложненную формы. Течение болезни они разделили на следующие периоды: острый, клинического выздоровления и реабилитации [52]. Гуманенко Е.К. (1999) детализировал острый этап травматической болезни, предложив выделить в нем четыре периода. Первый период продолжительностью 12 часов характеризуется нарушением жизненно важных функций. Во втором периоде аналогичной продолжительности с 13-го часа до конца первых суток посне травмы наблюдается относительная стабилизация функций жизненно важных органов. В третьем периоде, 3-Ю суток после травмы, наиболее
вероятны осложнения повреждений и травматической болезни. В четвертном периоде происходит окончательная функциональная стабилизация [135].
Широкомасштабные экспериментальные исследования научного коллектива Санкт-Петербургского (Ленинградского) НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, которые проводятся с70-х годов XX столетия, позволили установить, что нарушения функции печени, почек, миокарда, кишечника при травматическом шоке в значительной степени определяются особенностями кровоснабжения органов, характером изменений микроциркуляции в них и кислородным режимом. При шокогенной травме, наряду с названными выше механизмами, существенное значение могут иметь интоксикация вследствие всплывания продуктов распада поврежденных тканей и нарушенного обмена, изменения нервной и гуморальной регуляции, высвобождение цитокинов из травмированных тканей, неполноценность адаптивных реакций. Комплексная оценка расстройства функциональных систем помогает осуществлять адекватное патогенетически обоснованное проведение лечения тяжелых травм [68, 172].
Лечение повреждений груди включает интенсивные терапевтические мероприятия и необходимые оперативные вмешательства. К первой группе относятся эффективное обезболивание, лечение острой легочной недостаточности и кровопотери, интенсивная терапия ушиба сердца и легких. Своевременное и адекватное восполнение дефицита ОЦК, поддержание кислородной емкости крови являются основными задачами инфузионно-трансфузионной терапии тяжелых травм. Инфузионную терапию рекомендуется начинать с внутривенного введения гипертонического раствора глюкозы из расчета 6-7 мл/кг массы пострадавшего. Введение в течение 2-3 минут гипертонического раствора повышает артериальное давление и улучшает микроциркуляцию за счет перемещения эндогенной жидкости в сосудистое русло с последующей гемодилюцией [59]. Включение в инфузионно-трансфузионную программу антигипоксантных препаратов на
вол.;мической основе мафусола и полиоксифумарина в суточной дозе от 400 до 1200 мл положительно влияет на стабилизацию гемодинамики и метаболизма у лиц с тяжелой сочетанной травмой [185]. К важнейшему разделу лечения острой кровопотери и травматического шока относятся компонентная гемотерапия и реинфузия крови из серозных полостей [24, 87, 206]. Основными показателями адекватной инфузионно-трансфузионной терапии служат содержание эритроцитов не менее 3,0*10|2/л, концентрация гемоглобина не менее 100 г/л, гематокрит 0,32-0,34 л/л, энергетическое обеспечение из расчета 40-45 ккал/кг массы тела в сутки, нормальное содержание электролитов и газов крови [98, 145]. Ушиб сердца диктует определенные ограничения при проведении инфузионно-трансфузионной терапии. При ушибе сердца наблюдается застой в малом круге кровообращения. Венозный возврат к правым камерам сердца возрастает в результате веноконстрикции, аутогемодилюции и внутривенной инфузионной терапии. Возникают интерстициальный отек легких и гипоксемия. По данным Кузьмина А.Я. (2001), отек легких развился у 24,8% пострадавших с ушибом сердца и гораздо реже, у 10,1% пострадавших без ушиба сердца [98]. Специфика гемодинамических нарушений при ушибе сердца диктует необходимость определенных ограничений объемов внутривенных вливаний и целесообразность использования внутриаортального введения инфузионных сред [94, 98].
Острую легочную недостаточность устраняют воздействием на этиопатогенетические механизмы ее возникновения: ликвидация пневмо- и гемоторакса, стабилизация костного каркаса грудной клетки, восстановление проходимости трахеи и бронхов, обезболивание, поддержание адекватной легочной вентиляции [105, 183]. Подвижные реберные и реберно-грудинные клапаны при множественных переломах ребер в случае неустранения патологической подвижности ведут к нарастающей дыхательной недостаточности и летальности от 40 до 80% [115, і 18, 232]. Используют
различные оперативные и нехирургические способы стабилизации каркаса: проведение металлических спиц через реберный клапан и стабильные отделы груди, металлоостеосинтез отломков ребер, скелетное вытяжение, многосуточная ИВЛ [144, 210]. Маслов В.И. и соавт. (2000) разработали методику перикостальной лигатурной фиксации флотирующих реберных клапанов к нагрудной термолабильной пластине. Клиническое использование данной методики восстановления каркасности грудной клетки позволяет относительно быстро купировать дыхательную недостаточность. Авторам удалось снизить летальность в 6 раз по сравнению с группами больных, у которых применены другие способы фиксации реберных клапанов [ 115].
Основным методом хирургического лечения гемо- и пневмогемоторакса при закрытой травме груди является дренирование плевральной полости и активная аспирация [206, 211]. В случае негерметичности поврежденного легкого до широкого внедрения в практику видеоторакоскопических технологий применяли чередование активного и пассивного дренирования, внутриплевральное введение раздражающих веществ - тетрациклина и 5% раствора кальция хлорида, аспирация из плевральной полости с «опережением», активное дренироаание в сочетании с временной окклюзией бронха, несущего бронхоплевральный свищ, наложение пневмоперитонеума [211]. Современные видеоторакоскопические методики аэростаза, гемостаза и удаления гемоторакса существенно оптимизировали диагностику и хирургическую помощь пострадавшим с травмой груди, позволили снизить количество неоправданных торакотомий, послеоперационных осложнений и летальность [25, 28, 73, 129, 166, 189, 191, 220]. Противопоказаниями к торакоскопии являются нестабильные гемодинамические показатели, выраженная дыхательная недостаточность при невозможности однолегочной вентиляции, интенсивное продолжающееся внутриплевральное кровотечение, выраженный спаечный процесс при длительном сроке болезни [166, 191]. По мнению Жесткова А.С. и соавт. (2005), Козлова К.К. и соавт. (1999),
Толстокорова А.С. и соавт. (2005), торакоскопия показана при среднем и малом гемотораксе, гемопневмотораксе, свернувшемся гемотораксе давностью не более двух недель без признаков инфицирования сгустков крови, подозрении на повреждение диафрагмы, напряженном пневмотораксе, продолжающемся неинтенсивном внутри плевральном кровотечении и постепенном нарастании анемии, наличии инородного тела в плевральной полости. Торакоскопию, однако, не следует считать самодовлеющим оперативным вмешательством. Целесообразно руководствоваться следующим правилом: если традиционная торакотомия в данной ситуации существенно сократит продолжительность операции и кровопотерю и позволит увеличить надежность вмешательства, необходима немедленная конверсия [166, 191].
Показаниями к экстренной и срочной торакотомии в остром периоде травмы являются неконтролируемое кровотечение в плевральную полость, интенсивное легочное кровотечение из поврежденных сосудов средостения, межреберных сосудов и разрывов легкого, ушиб легкого в объеме доли или нарастании дыхательной недостаточности, разрыв трахеи, бронха, диафрагмы, вторичные кровотечения и свернувшийся гемоторакс на второй-третьей неделе после травмы [87, 206].
По данным Ермолова А.С. и соавт. (2002), свернувшийся гемоторакс у 70 (68,6%) из 102 пострадавших возник после закрытой травмы груди, в 72% наблюдений его причиной явилось позднее обращение за медицинской помощью [54]. Разрушение сгустков крови с помощью ультразвукового дезинтегратора и хирургических инструментов под визуальным контролем в течение первых 2-4 суток после повреждения груди позволяет избежать отсроченной торакотомии по поводу инфицированного гемоторакса [25, 166]. Возможен ферментный лизис свернувшегося гемоторакса через 5-Ю суток посіє травмы повторным введением в плевральную полость террилитина в дозе от 100 до 1200 протеолитических единиц, терридеказы и стрептазы [54]. Ферментный лизис сгустков крови усовершенствован дополнительным
введением в плевральную полость свежезамороженной плазмы для повышения активности плазминогена [132]. Показаниями к торакотомии, удалению свернувшегося гемоторакса, плеврэктомии и декортикации легкого служат массивные сгустки крови, инфицирование и организация сгустков, неэффективность методов «малой» хирургии. Оптимальный срок открытой операции - первые 14 суток после травмы; поздние операции травматичны, сопровождаются значительной кровопотерей и более частыми послеоперационными осложнениями [99]. Летальность после плеврэктомии и декортикации легкого по поводу свернувшегося гемоторакса в стадии организации сгустков, по данным Ермолова А.С. и соавт. (2002), составила 2,9% [54].
Лебедев В.Ф. и соавт. (2001) предложили классификацию инфекционных осложнений тяжелых травм, разделив их на три группы:
местные формы инфекционных осложнений;
висцеральные воспалительно-инфекционные осложнения;
генерализованные формы инфекционных осложнений.
Авторы указывают на высокую частоту хирургического сепсиса [102]. Самым частым инфекционным осложнением тяжелой закрытой травмы груди является посттравматическая эмпиема плевры. Эмпиема плевры возникает вследствие интенсивной кровопотери, снижения иммунитета при травматической болезни, свернувшегося гемоторакса, первичного инфицирования плевральной полости и длительной экспозиции внутриплеврального содержимого, неэффективного дренирования, замедленного расправления легкого, флегмоны мягких тканей грудной стенки, остеомиелита грудины, ребер и лопатки с параплевральным гнойным очагом, травматического пневмонита [20, 26, 48, 66, 90, 91, 159, 175, 215, 235, 258]. Бактериальным этиологическим фактором в основном служат аэробы: Staureus, Enterococcis faecalis и другие [48]. Среди дополнительных исследований предпочтительны КТ груди, диагностическая плевральная
пункция, микробиологическое исследование плеврального выпота. Преимуществами КТ являются точное определение локализации, структуры и объема эмпиемной полости, толщины плевральных листков, патологических изменений легочной паренхимы [48, 72]. Основной метод лечения эмпиемы плевры - аспирационно-промывной путем дренирования двухпросветной трубкой. Данный метод эффективен у 74,2% пострадавших с эмпиемой после закрытой травмы. Плеврэктомия и декортикация легкого требуется у 21,7% больных, летальность вследствие эмпиемы плевры после закрытой травмы -6,4Г% [48]. Лечение гнойного травматического хондрита и остеомиелита ребер включает некрсеквестрэктомию, резекцию кости в пределах здоровых тканей, иссечение свищевых ходов и грануляций; эффективна оментопластика на сосудистой ножке, пластика прямой мышцей живота [4,21,29,35,39, 136, 237, 238, 241, 243, 262]. Мобилизацию большого сальника можно осуществить путем видеолапароскопии [234. 252].
Частота повреждений печени и селезенки при закрытой травме живота в 2Уг раза выше повреждений органов желудочно-кишечного тракта, что связано с расположением паренхиматозных органов вблизи брюшных стенок. большими размерами, значительным кровенаполнением и сравнительно легкой смещаемостью в момент травмы [147, 172, 188, 229, 249, 256]. Повреждения почек, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки наблюдается редко из-за небольших размеров и глубокого расположения; удельный вес в структуре повреждений органов при закрытой травме живота колеблется от 1 до 5% [100, 141, 155, 158, 170, 225, 259]. В последние годы в связи с ростом травматизма увеличивается число больных с этой патологией [114, 168]. По данным Ефименко Н.А., Розанова В.Е. (2001), летальность при тяжелой травме живота, осложненной массивной кровопотерей, достигает 68-90% [63]. Ермолов А.С. с соавт. (2005) отмечают резкое увеличение числа повреждений печени вследствие автодорожных аварий и огнестрельных ранений. Летальность удалось снизить с 24,9% в 1980-1991 г.г. до 15,4% в
1992-2004 г.г. Снижение летальности достигнуто за счет совершенствования диагностики и лечения.
К современным диагностическим исследованиям относятся УЗИ, УЗДГ, КТ, ЯМРТ, селективная ангиография [18, 60, 203]. Лечение поверхностных повреждений печени может осуществляться с помощью лапароскопии [128]. При госпитализации пострадавшего в состоянии геморрагического шока тяжелой степени Ефименко Н.А., Розанов В.Е, (2001) начинают «малообъемную инфузионную реанимацию»: вводят внутривенно гипертонические н гиперонкотические растворы - 7,5% раствор натрия хлорида в дозе 4 мл/кг массы, 6-12% раствор декстрана или 6-10% раствор гидроксиэтилкрахмала в объеме 200 мл и перфторан в дозе 25 мл/кг после его предварительной оксигенации. Операцию на поврежденной печени выполняют в один этап, последовательно в ходе одного наркоза с расчленением по времени травматичных вмешательств. Первоначально осуществляют временный гемостаз эндобаллонной окклюзией, тампонадой, «пакетированием» печени сеткой из кетгутовых или полисорбных нитей. Окончательный гемостаз достигается атипичной резекцией, сегмент- и лобэктомией; обработку раневой поверхности печени проводят лазером, плазменным потоком, аргоновым коагулятором [63]. Для остановки кровотечения из ран печени применяют различные виды швов, тахокомб, гепатопексию по Хиари-Алферову, биологическую тампонаду большим сальником, тампонаду по Микуличу [60, ИЗ, 130, 222]. Целесообразно формирование холецистостомы, чтобы избежать желчной гипертензии и уменьшить риск возникновения наружных желчных свищей [245].
Ряд авторов рекомендуют этапное хирургическое лечение сочетанных повреждений органов брюшной полости при крайне тяжелом состоянии пострадавшего - «Damage control» [10, 17, 47]. Данный способ, по Багдасаровой Е.А. и соавт. (2005), осуществляют следующим образом: 1) форсированное окончание операции при массивной кровопотере и
коагулопатии путем тугой тампонады ран; 2) резекция поврежденных участков кишок без наложения анастомозов; 3) формирование лапаростомы с помощью спиц Илизарова. Больного помещают в реанимационное отделение. Второй этап операции выполняют через 24-72 часа при артериальном давлении не ниже 90 мм рт.ст.: наложение кишечных анастомозов, санация и дренирование брюшной полости. По данным авторов, использовавших описанный способ, из 27 крайне тяжелых пострадавших умерло 10 (37,0%) [10].
Диагностике, хирургическому лечению повреждений селезенки и последствиям спленэктомии посвящено солидное количество публикаций [3, 84, 172, 177, 202, 253]. Целесообразность органосберегающих операций на поврежденной селезенке объясняется снижением Т- и В-лимфоцитов, всех классов иммуноглобулинов, фагоцитарной активности нейтрофилов после спленэктомии. Афендулов С.А., Козаченко Н.В. (1997) наблюдали поздние инфекционные осложнения после спленэктомии у 21,7% больных; они рекомендуют диспансеризацию данных пациентов и проведение иммунокоррегирующей терапии [8]. Алимов А.Н. и соавт. (2005) сообщили о более высоком уровне осложнений: частота гнойно-септических осложнений после спленэктомии составила 65,4%, в т.ч. нагноение операционной раны 18,9%, абсцесс в ложе селезенки 17Д%; осложнения после органосберегающей операции имели место только у 9,3% больных [154]. Масляков В.В. (2004) представил результаты лечения 221 пострадавшего с зарытым и 20 - с открытым повреждением селезенки. Спленэктомия выполнена у 77,3%, аутотрансплантация ткани селезенки - у 12,8% больных. Органосохраняющая операция при ранах в области концов и капсулы селезенки проведена с использованием лазерной техники аппаратами «Скальпель-1» и «Радуга» у 22,7% пострадавших. Частота послеоперационных осложнений при сохраненном органе составила 12,9%, после его утраты - 21,1%. послеоперационная летальность, соответственно 13% и 30% [116]. По данным Абакумова М.М. и соавт. (1998), органосохраняющая операция удалась в 27%
наблюдений, спленэктомия выполнена у 60% больных с повреждением селезенки, аутотрансплантация ее ткани в большой сальник - у 13% [3]. В качестве альтернативных методов лечения рекомендуются перевязка основного ствола селезеночной артерии проксимальнее левой желудочно-сальниковой артерии, аутотрансплантация пункционным способом гомогенизированной ткани селезенки в круглую связку печени, аутотрансплантация фрагментов в ложе прямой мышцы живота [3, 90, 123].
По данным Саклакова B.C. (2004), удельный вес закрытых повреждений среди 150 наблюдений травм поджелудочной железы составил 62%- Автор разработал собственную классификацию повреждений поджелудочной железы. 1. Функциональное состояние железы в момент травмы: фаза функционального покоя и фаза активной секреции. Острый некротический панкреатит возник у 38,8% больны* первый и у 78,8% - второй группы. 2. По характеру повреждений паренхимы и главного панкреатического протока: ушибы, частичные разрывы, полные разрывы, размозжение; касательные, слепые и сквозные ранения. 3. Осложнения повреждений железы: панкреатит, наружный панкреатический свищ, механическая желтуха, недостаточность инсулярного аппарата, перитонит, посттравматическая киста, поддиафрагмальный абсцесс, межкишечный абсцесс, инфильтрат и флегмона забрюшинного пространства, свищи желудочно-кишечного тракта, аррозионное кровотечение, плеврит, плевробронхиальный свищ [170].
Повреждения толстой кишки относятся к тяжелым видам травм, они сопровождаются высокой частотой гнойно-септических осложнений и летальных исходов. По данным Панова Ф.И. и соавт. (2001), закрытая тупая травма составила 51,0% среди 751 пациента с повреждением толстой кишки. Соиетанные повреждения толстой кишки и других органов брюшной полости имели 70,8% пострадавших. Экстренная операция по поводу зарытой травмы живота завершена колостомией в 7,6% наблюдений. Неправильно
сформированная колостома является сильным психотравмирующим фактором, так как значительно ухудшает качество жизни [148].
Повреждения почек наблюдаются у 3-8% пострадавших с сочетанной травмой, при этом закрытая травма превышает 70%). Травма почек получена в результате ДТП в 52,3% наблюдений. Структура повреждений выглядит следующим образом: ушиб - 41%, разрыв без повреждения полостной системы - 27%, разрыв с повреждением полостной системы - 20%, повреждение сосудов почечной ножки - 7% и размозжение почки - 6%. Увеличение объема оперативного вмешательства в группе с сомнительным прогнозом уменьшает шансы пострадавших на выживание [104].
Инфекционные осложнения преобладают в структуре осложнений острого периода травматической болезни. Наиболее тяжелое течение имеют распространенный гнойный перитонит и абдоминальный сепсис, летальность при них достигает 68% при традиционном лечении и 35% при лапаростомии [156]. Адекватная антибактериальная терапия наряду с грамотным хирургическим лечением, играет существенную роль в лечении инфекционных осложнений [II, 85, 90, 92, 175, 223, 227, 246, 260].
Резюме. Материалы открытой научной печати свидетельствуют о неуклонном росте числа пострадавших в ДТП, высоком удельном весе этих лиц среди больных, госпитализированных по поводу травм всех видов. Дорожно-транспортные происшествия являются самой частой причиной множественных сочетанных закрытых повреждений. Травмы груди и живота в структуре причин летальных исходов при закрытых повреждениях занимают 2-3-е места после черепно-мозговой травмы. Ранняя полная диагностика сочетанных повреждений груди и живота возможна лишь при комплексном использовании современных лабораторных, лучевых и эндоскопических исследований. Дорогостоящее диагностическое оборудование и специалисты-диагносты в сельских ЦРБ отсутствуют, что создает предпосылки для ошибочных заключений при обследовании пострадавшего. Вероятность
диагностических ошибок неадекватного, неправильного лечения увеличивается при множественных и сочетанных повреждениях груди, живота и таза.
Нам не удалось обнаружить самостоятельных масштабных научных работ, посвященных организации диагностики и лечения повреждении туловища, полученных в результате ДТП в сельских районах. Представляет научный и практический интерес ряд вопросов, в частности, структура поЕреждений груди, живота, позвоночника и таза, органов груди и живота у пострадавших пешеходов, водителей и пассажиров, ведущие клинические синдромы при дорожно-транспортной травме туловища, необходимый объем догоспитальной помощи, особенности течения, клинические и отдаленные исходы лечения названных повреждений, потребность в специализированных видах помощи в различных периодах травматической болезни.
Изложенное выше явилось основанием для выполнения данного диссертационного исследования.
![Гигиенический анализ здоровья и умственной работоспособности школьников, проживающих в экологически различных районах Брянской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4505/185930.png "Гигиенический анализ здоровья и умственной работоспособности школьников, проживающих в экологически различных районах Брянской обл. [Электронный ресурс] Воропаева Светлана Валерьевна")
![Динамика развития и инволюции вилочковой железы у детей Белгородской обл., проживающих в районах с различной экологической ситуацией [Электронный ресурс]](/i/i/4387/182522.png "Динамика развития и инволюции вилочковой железы у детей Белгородской обл., проживающих в районах с различной экологической ситуацией [Электронный ресурс] Артеменко Кирилл Александрович")