Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние вопроса (обзор литературы)
1.1. Общий травматизм 8
1.2. Организация оказания медицинской помощи при травмах на фельдшерско-акушерских пунктах 23
1.3. Организация оказания помощи травматологическим больным в условиях районной больницы 28
1.4. Профилактика травматизма 35
Глава 2. База, материал и методы исследования
2.1. Характеристика Вашкинского района Вологодской области 41
2.2. Материал и методы исследования 43
Глава 3. Организация и характер оказания медицинской помощи в районе 47
Глава 4. Общий травматизм 71
Глава 5. Дорожно-транспортный травматизм 87
Глава 6. Возможности профилактики травм в районе 108
Заключение 124
Выводы 132
Практические рекомендации 133
Библиографический список использованной литературы 137
- Общий травматизм
- Организация оказания медицинской помощи при травмах на фельдшерско-акушерских пунктах
- Организация оказания помощи травматологическим больным в условиях районной больницы
- Характеристика Вашкинского района Вологодской области
Введение к работе
Актуальность проблемы. Уровень развития здравоохранения -одно из наиболее значимых условий стабильности общества. Вопросы охраны здоровья сельского населения чрезвычайно важны для современной России. Все социальные проблемы особенно остро проявляются на селе, где на начало 2001года проживало 39,45 млн. человек (27% населения страны).
В сельских районах остается высоким показатель общей смертности - 16,1 на 1000 жителей (на 19% больше, чем в городе) [164]. За последнее десятилетие смертность среди мужчин, проживающих на селе, увеличилась на 20%, среди женщин - на 15%. Одной из основных причин смертности сельского населения являются травмы, несчастные случаи и отравления. По данным В.А. Рогожникова (2001) они занимают более 10%, а среди трудоспособного населения - 40%, в структуре общей заболеваемости сельского населения травмы находятся на втором месте, составляя 13%. Временная нетрудоспособность при травмах составляет до 40% от общей [4, 136, 138, 162, 166]. Среди причин первичной инвалидности в России травмы занимают третье место [26, 71, 78, 79, 87, 115, 148, 191]. Смертность от травм занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [70, 76, 83, 120, 201, 210, 212], а среди лиц трудоспособного возраста - первое [35]. Существенно различие вышеназванных показателей у городского и сельского населения, что связано со спецификой жизни на селе [16, 19, 67, 137, 160, 163]. Социально важным является и тот факт, что у погибших от травм в 78% случаев в крови обнаруживался алкоголь [29, 42, 59, 74, 75, 77, 174, 215,239].
Актуальность проблемы травматизма определена размерами причиняемого им социального и экономического ущерба. Травматоло-
гические больные составляют до половины больных хирургического профиля в поликлиниках и стационарах центральных районвг&тх больниц. Если учесть физические страдания пострадавших, тяжелые моральные переживания, ухудшение материального положения: их семей, длительность лечения, то станет ясной значимость проблеямы травматизма. Особенности проживания на селе, территориалЕ»:вг.ая протяженность, порой неудовлетворительное дорожно-транспортпвсое сообщение, плохо развитая связь негативно отражаются на обеспечении сельских жителей современной медицинской помощью. Отрицательную роль играет недостаточное финансирование учреждеи^сий здравоохранения, низкая заработная плата [65, 67, 124, 164, 167].
В сельской местности РФ в 2000 году насчитывалось 8301 aivt5;y-латорно-поликлиническое учреждение, 1185 станций скорой nouvro-щи, 4015 сельских врачебных амбулаторий, 44362 фельдшер c^deco-акушерских пункта (ФАП). Многообразие географических и экозвсо-мических условий, в которых живут сельские жители, характер> их расселения, труда и быта, состояние путей сообщения, транспорта и другие особенности обусловили специфику организации медиідрнсн-ской помощи на селе. Из-за низкой плотности населения первая nvte-дицинская помощь там оказывается преимущественно на ФАП. Однако, за последнее десятилетие количество их сократилось на 'Т'^о. Материально-техническая база медпунктов оставляет желать лучхпе-го: на начало 2002 года 76,7% ФАП были размещены в приспосдобленных помещениях, телефонизированы лишь 77%; транспортом обеспечены - 0,1% [164].
Таким образом, по показателям здоровья в целом и по уроівию травматизма сельское население уступает городскому, причем за последнее десятилетие этот разрыв увеличился. Ухудшение здоров:Е»:5і и высокий травматизм селян обусловлены, прежде всего, условис^злуїи жизни и труда. Для улучшения ситуации требуется разработка и jpea-
лизация ряда программ, направленных на борьбу с травматизмом на селе.
Цель исследования. Обосновать систему профилактики
травматизма и оказания медицинской помощи при травмах и несчастных случаях в сельскохозяйственном районе Северо-Западного региона России.
Задачи исследования
Изучить травматизм и его причины в Вашкинском районе Вологодской области за десять лет (1992 - 2001 годы).
Изучить причины возникновения травм, связанных с эксплуатацией автотранспорта на дорогах района.
Обосновать рациональные пути оказания медицинской помощи пострадавшим от травм в районе.
Определить возможности профилактики травматизма в районном центре и на участке обслуживания Вашкинской ЦРБ.
Исследование выполнено в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 140 от 20.04.99 г. «О мерах по совершенствованию травматолого-ортопедической службы» и по плану НИР кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Ярославской государственной медицинской академии.
Научная новизна. При анализе собственного материала получена полная информация о причинах, характере и тяжести травм в сельском районе. Разработан новый подход к обучению медработников и населения района по оказанию первой медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе, приближения ее к месту происшествия. Улучшено качество лечения травмированных больных в центральной районной больнице. Разработана система профилактики всех видов травм в сельском районе. Намечены пути рационального использования имеющихся средств на этапах оказания медицинской помощи пострадавшим при недостаточном финансировании сельского здравоохра-
нения. Предложен универсальный складной щит для транспортировки пострадавших с политравмами.
Практическая значимость. Внедрена система оказания доврачебной помощи, направленная на сокращение сроков ее оказания, приближения помощи к пострадавшим. Внедрена эффективная система профилактики травм в сельском районе. Установленные уровни и причины дорожно-транспортного травматизма могут быть использованы органами практического здравоохранения и другими ведомствами для разработки мероприятий борьбы с транспортным травматизмом в сельской местности. На защиту выносятся положения:
В работе районного хирурга преобладает экстренная травматологическая помощь. Пострадавшие от травм составляют 78% от всех госпитализированных по экстренным показаниям больных хирургического профиля. Районный хирург должен иметь хорошую подготовку по травматологии и ортопедии.
Характер и объем медицинской помощи при травмах в сельском районе зависит: от расстояния от места происшествия до центральной районной больницы, от возможности своевременной транспортировки больного, от оснащенности фельдшерско-акушерского пункта специальными укладками, регламентации оказания медицинской помощи в каждом населенном пункте.
При надлежащем решении организационных вопросов и оснащении в центральной районной больнице может осуществляться эффективное оперативное лечение переломов с применением современных методик (остеосинтез титановыми конструкциями), а также лечение тяжелых травм грудной клетки и живота с привлечением специалистов областной больницы.
Организация кабинета профилактики при ЦРБ является оптимальным вариантом в системе профилактики травм в сельском районе.
Апробация работы
"Основные положения, составляющие содержание диссертации, доложены и обсуждены на 3-х заседаниях Межобластного Ярославского-Костромского-Вологодского научного общества травматологов-ортопедов (2004), на межрегионарной коференции травматологов-ортопедов Воронежа (2004).
Публикации и внедрение
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 научных работ, в том числе в Руководстве для фельдшеров, хирургов и травматологов районных больниц (В.В.Ключевчкий «Хирургия повреждений». Изд. 2-е. - Рыбинск, 2004. - С. 37-44); получено свидетельство на рационализаторское предложение (№ 19-2U124 от 04.10.2002).
В систему оказания медицинской помощи в Вашкинском районе внедрены практические рекомендации, сделанные на основании диссертационного исследования. Внедрен в практику скорой медицинской помощи универсальный щит для транспортировки больных с политравмой.
Структура и объём диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа изложена на 166 страницах машинописного текста, содержит 14 рисунков и 27 таблиц. Список использованной литературы включает 208 отечественных и 47 зарубежных источников.
Общий травматизм
В современных публикациях как научного, так и практического направления преимущественное отражение получает травматизм городских жителей, сельскохозяйственный травматизм в этих работах раскрывается как часть производственного. Трудов, посвященных изучению травматизма сельского населения, очень мало и опубликованы они большей частью в 60-80-е годы XX столетия [7, 14, 126, 160, 169, 185, 208].
Вопрос о травматизме на селе отражался в работах А.Л. Поленова (1927), В.В. Гориневской (1936) и других авторов, изучавших здравоохранение дореволюционной России и в первые годы Советской власти. В.А. Оппель считал, что в травматизме мирного времени можно выделить две группы: травматизм промышленно-рабочий и крестьянский. В 1927 году впервые появился термин «бытовой травматизм», которым называли все непроизводственные травмы (цит. по Гориневской В.В. [47]). Довоенная литература по травматизму представлялась разрозненными наблюдениями. Это не давало возможности выявить причины сельскохозяйственного травматизма, не позволяло судить о его динамике и удельном весе среди других травм.
В период Великой Отечественной войны внимание хирургов было приковано, в основном, к военному травматизму, а борьба с травматизмом мирного времени отошла на второй план.
В 50-70-е годы на волне подъема сельского хозяйства и освоения целины вышли законодательные акты, были разработаны методические письма, касавшиеся проблем сельского здравоохранения: Методическое письмо №36 (1957); «Профилактика сельскохозяйственных травм и оказание медицинской помощи при травмах в сельских населенных пунк тах», «Положение о работе и охране труда в колхозе» (1959); «Положение о фельдшерско-акушерском пункте» - Приказ Министерства здравоохранения СССР №1000 от 24.09.81г.; Постановления ЦК КПСС и Совета Министров СССР «О мерах по дальнейшему улучшению народного здравоохранения» (1977); «О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья сельского населения» (1981).
В 70-х годах смертность от травм, в том числе и в сельской местности, продолжала расти [67, 70, 81, 83, 170]. Социально важным моментом в этот период являлся тот факт, что у погибших в 52-78% случаев в крови был обнаружен алкоголь [29, 42, 59,74, 75, 77, 174, 206, 215, 239]. Число травм, получаемых в состоянии алкогольного опьянения, было примерно одинаковым в различных регионах — 23-25% [176, 214, 239]. Но, по мнению многих авторов [4, 5, 7, 25, 70], количество травм не соответствовало истинным цифрам, так как после утверждения в 1972 году учетной формы № 52 взамен листа временной нетрудоспособности при травмах, связанных с алкогольным опьянением, многие из них скрывались путем поздней обращаемости пострадавших, что ухудшало результаты лечения и удлиняло временную нетрудоспособность [14, 17].
Непроизводственный травматизм сельского населения представляет самостоятельную проблему, характеризующуюся рядом особенностей, но изученную значительно меньше, чем у городских жителей [88, 117, 122, 140, 141, 197, 207]. Эти особенности связаны с тем, что быт селян создает дополнительные обстоятельства, чреватые опасностью возникновения травм. К ним относятся: полевые и огородные работы в подсобном хозяйстве, которые обуславливают до 14% травм на селе, уход за домашними животными - 9% [66, 241]. Падения с телег, грузовиков, ныряния на мелком месте являются причиной высокой частоты переломов позвоночника [80, 175]. Высок удельный вес травм на селе у рабочих совхозов - 34,4 случаев на 1000 человек, у колхозников - 14,5 [206].
Однако до сих пор отсутствует четкая система учета непроизводственных травм, особенно у неработающего населения [182, 189, 211]. Вопрос об инвалидности от травм у жителей сельской местности в литературе освещен еще в меньшей степени [79, 127, 171]. Недостаточно отражены и вопросы о характере повреждений, их тяжести, в то время как уровень смертности сельских жителей от травм на 24,8% выше, чем городских [53, 160].
Для совершенствования учета непроизводственных травм были предложены экстренные извещения с централизованной обработкой данных по методу Центрального института травматологии и ортопедии [163].
За последние 10-15 лет в немногочисленных публикациях по травматизму сельского населения [83, 98, 163, 181] приведены только общие показатели, в то время как для практических целей важное значение имеют уровни по характеру повреждений, конкретные причины, рациональные формы медицинской помощи на селе и меры профилактики.
С учетом происшедших в последние годы реформ - изменений в производственных отношениях и психологии людей, есть необходимость восполнить этот пробел сельской медицины.
По данным И.Ф. Прискаря (1985), уровень травматизма городских и сельских жителей имеет существенные различия. Если частота тяжелых травм, леченных в стационарах городской и сельской местностей, существенно не отличалась, то количество мелких травм на селе в два раза больше, чем в городе. При этом следует учесть, что жители сел из-за удаленности больниц не всегда обращаются за медицинской помощью по поводу травм с непродолжительным сроком нетрудоспособности и занимаются самолечением.
Организация оказания медицинской помощи при травмах на фельдшерско-акушерских пунктах
Как свидетельствуют данные литературы [20, 23, 37, 53, 61, 68, 76, 108, 123, 149, 184, 217, 224, 226, 230, 233, 236, 242, 247, 255], организация медицинского обслуживания пострадавших в сельских районах от травм до настоящего времени оставляет желать лучшего.
Успешное решение задач сохранения здоровья сельского населения и снижения травматизма во многом зависит от правильной организации работы и рационального использования средств на базе ФАП. Если городской житель обращается за медицинской помощью к врачу, то сельский в большинстве случаев - к средним медработникам. По мнению Ю.Г. Шапошникова (1999), имеется разрыв между существующими научными подходами к решению этих проблем и возможностью их практической реализации. Не все выводы и предложения ученых находят реальное воплощение в конкретных формах, наиболее полно отвечающих современным требованиям к организации экстренной медицинской помощи сельскому населению при травмах и несчастных случаях [204].
Существующая система оказания травматологической помощи на селе основывается на приказах и инструкциях Министерства здравоохранения РСФСР (приказ № 1000 от 23.09.1981 г. «Положение о фельдшерско-акушерском пункте»).
Немногочисленные научные работы отражают общий уровень сельского здравоохранения или отдельных отраслей сельского хозяйства [69, 72, 73, 94, 160, 164]. В них отражены основные положения организации оказания первой медицинской помощи. В сельском районе она строится сообразно с особенностями условий работы в данной отрасли сельского хозяйства, удаленности от ФАП и НРБ, характера и локализации повреждений. При этом авторы учитывали сезонность сельскохозяйственного травматизма. Наибольшее количество травм, по данным С.Я. Фрейдлина (1963), И.Ф. Прискаря (1985), Я.Я. Калнина (1985), приходилось на весенние, летние и особенно осенние месяцы. Авторы сходятся во мнении, что: 1) повреждение возникают внезапно, следовательно, все лица, на которых возложено оказание первой медицинской помощи, должны находиться в постоянной готовности и располагать всем необходимым для оказания помощи при любой погоде в любое время суток; 2) помощь необходимо максимально приблизить к пострадавшим и время до прихода этой помощи сократить до минимума; 3) необходимо правильно и быстро транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение. Действия фельдшера при эвакуации пострадавших должны быть четко регламентированы; 4) население должно быть хорошо информировано, куда, когда и в каких случаях нужно обращаться за медицинской помощью.
Я.Г. Дубров (1973), В.В. Ключевский (1999) отмечали, что ФАЛ находятся на значительном расстоянии от районных больниц, и транспортировка часто бывает затруднена из-за объективных обстоятельств (непроезжие дороги, отсутствие транспорта). Это увеличивает объем медицинской помощи, оказываемой фельдшерами. На медпункте необходимо иметь одну-две кровати для проведения противошоковой терапии тяжело пострадавшим [60, 105].
Слабым звеном в оказании помощи пострадавшим являются этапы эвакуации. По данным Г.В. Сидоровой (1999), 31,2% пострадавших подвергаются многоэтапным перевозкам. Попутным транспортом доставляются 37,2% больных [172].
Летальность при травмах на территориях с низкой плотностью населения в 1,5 раза выше среднего показателя по России. Имеются данные об эффективности применения при тяжелых травмах на догоспитальном этапе противошокового костюма «Каштан». Это позволило снизить летальность при тяжелой травме на 25,8% [109].
Приблизить медицинскую помощь к населению, проживающему в отдаленных сельских районах, можно созданием на базе участковых больниц и сельских врачебных амбулаторий филиалов медицинской помощи с круглосуточно закрепленным санитарным транспортом.
Организация оказания помощи травматологическим больным в условиях районной больницы
В сельском районе организация медицинской помощи при травмах имеет свои особенности [54, 118, 129, 151, 161, 183, 198]. Это этапность (санпост, ФАП, скорая помощь, ЦРБ) и структурные особенности самого района, распределение в нем населенных пунктов и дорог. Так, по данным Л.Г. Коляденко с соавторами (1985), в одних районах само- и взаимопомощь при травмах оказывалась в 71,2%, помощь медработниками - в 28,8%. В других районах само- и взаимопомощь составила 28% [111].
Квалифицированная медицинская помощь - основной и самый массовый этап травматологической помощи на селе. Именно у хирурга-травматолога ЦРБ лечатся все пострадавшие в сельских районах. Работы, посвященные этой проблеме, в основном касаются организации помощи в травматологических отделениях городских больниц. Работ об организации травматологической помощи в ЦРБ мало [23, 41, 64, 97, 105, 125].
До 60% травматологических больных в сельском районе лечатся у хирургов в ЦРБ [8, 11, 56, 136, 137]. Поэтому авторы исследований (Братусь В.Д., 1973; Сафонов А.Г., 1977; Григорьев Ф.Г., 1983; Никитин В.В., 1985) считали, что в сельских районах всю медицинскую помощь необходимо сосредоточить в ЦРБ при наличии хороших дорог и автотранспорта. Задача органов здравоохранения в сельской местности - развертывание в районных больницах травматологических коек из расчета 25% к общему числу, чтобы обеспечить госпи тализацию пострадавших с острой травмой и с последствиями травм для проведения восстановительного лечения.
По данным Б.М. Хромова (1969), до 38% травматологических больных на селе поступают в лечебное учреждение позже 24-х часов, что объясняется недооценкой тяжести травмы, отдаленностью населенных пунктов или мест происшествия, отсутствием транспорта и бездорожьем, возможно, нежеланием пострадавших регистрировать алкогольное опьянение [196]. По данным К.А. Касимова (1987), в сельском районе станциями скорой помощи до сих пор обслуживается в основном население районного центра (65,3%), значительно меньше - жители приписного участка (16,3%) и периферии района (18,4%), хотя они и составляют значительную долю населения района [97].
Поскольку исход травмы зависит от срока и объема оказанной помощи пострадавшему [193], с целью улучшения и приближения этой помощи некоторые авторы [72] рекомендовали улучшить пропаганду медицинских знаний, обучать правилам оказания первой медицинской помощи, повышать квалификацию медработников. П.Г. Брюсов (1994) предлагал за основу модели организации помощи при тяжелых травмах взять принцип Ларрея - главного хирурга армии Наполеона «о перенесении хирургической помощи в зону боевых действий». Суть предлагаемого варианта состоит в максимальном приближении времени оказания помощи пострадавшим. Сбор бригады для выезда составляет 15 минут. Всегда готовы контейнеры и укладки с необходимым снаряжением. На месте происшествия развертывалась операционная. В течение 2-6 суток оперированные доводились до транспортабельного состояния и без риска переводились в специализированные отделения. Летальность у них снизилась с 2,3% до 1,4%, количество осложнений - с 4,4% до 2,5% [30].
Ю.П. Мамонов (1971), Н.И. Гаврилов (1982), D. Reines с соавторами (1988), S. Sood (1988), кроме строго учета и анализа травм, считали целесообразным проводить диспансеризацию больных, борьбу с сокрытием травм, полученных в алкогольном опьянении, экспертизу отдаленных результатов лечения с участием специалистов областных больниц и кафедр травматологии медицинских институтов для выявления конкретных ошибок [40, 250].
Е.В. Зверев (1975) и Ю.П. Мамонов (1979) показали необходимость разделения в ЦРБ травматологического приема от общехирургического, так как травматологические больные в сельской местности составляют до 63% больных хирургического профиля, а 95% из них нуждались в амбулаторной помощи. Кроме того, травматологический кабинет является не только центральным звеном помощи при травмах, но и организационно-методическим центром. Авторы указывали на необходимость ежемесячного анализа травм в районе, что позволяет лучше решать вопросы профилактики травматизма, со-кращать сроки оказания первой медицинской помощи, улучшать лечение травм [84, 125].
Более подробно организационные моменты работы врача травматолога ЦРБ отражены у В.В. Ключевского в монографии «Хирургия повреждений» (1999). Даются конкретные предложения организационного характера от бытовых условий районного хирурга до техники оперативных вмешательств при повреждениях. Обращается внимание на подготовку врача-хирурга для работы в районной больнице, отмечается, что вопросы травматологии должны занимать гораздо больше места при прохождении интернатуры. В.В. Ключевский (1964) описывал метод работы хирурга Мышкинской ЦРБ Д.Л. Соколова, суть которого - в четком контроле работы ФАЛ по оказанию помощи травматологическим больным [99].
Характеристика Вашкинского района Вологодской области
Центральная районная больница рассчитана на 100 коек. Имеются три участковые больницы в 30, 70 и 80 км от районного центра, 15 ФАЛ. Радиус обслуживания ЦРБ 90 километров.
В штате больницы 20 врачей. Медперсонал участковых больниц на 75% состоит из работников пенсионного возраста. Количество медпунктов с 80-х годов сократилось в 1,5 раза.
Материальная база участковых больниц и фельдшерско-акушерских пунктов крайне низка. Половина из них нуждается в капитальном ремонте. Только два медпункта размещены в типовых зданиях. Автотранспорта на ФАЛ нет.
Количество вызовов скорой помощи возросло с 4780 в 1990 году до 6082 в 2000 году. Доля госпитализации в ЦРБ увеличилась на 6% (несмотря на уменьшение коечного фонда на 9%).
Хирургическое отделение на 29 коек размещено на втором этаже лечебного корпуса ЦРБ. Имеется центральное отопление, водоснабжение, канализация. Палаты в отделении разделены на «чистые» и «гнойные», операционный блок с двумя операционными (экстренная и плановая). Имеются «чистая» и «гнойная» перевязочные.
В поликлинике ведется хирургический прием. На амбулаторном приеме доля травматологических больных за исследуемый период составила 51,2%. Рентгенкабинет и клиническая лаборатория находятся рядом с хирургическим кабинетом поликлиники.
С 1994 года в ЦРБ работает один хирург в стационаре и на приеме. Он же несет круглосуточное дежурство на дому в нерабочее время.
В хирургическом отделении за исследуемый период (1992— 2001 годы) пролечено 5800 больных, из них 2782 (48%) составили травматологические. Если учесть, что часть из них с последствиями травм (флегмоны, панариции, инфицированные раны и другие) проходят как хирургические заболевания, то доля травматологических больных ещё выше.
За последние пять лет исследуемого периода в районе при общем росте госпитализации на 10% экстренная госпитализация возросла на 19%. Из всех госпитализированных в хирургическое отделение ЦРБ по экстренным показаниям травматологические больные составили 73%. Хирург в нерабочее время в 84% случаев вызывался для оказания экстренной помощи при травмах. Таким образом, в работе районного хирурга значительно преобладает экстренная травматологическая помощь.
Затраты на оплату экстренной стационарной помощи в 2001 году составили 75% в структуре затрат госпитального фонда ОМС, что свидетельствует об увеличении потребности в экстренной помощи, усилении её организационно-финансового значения.
Преобладание травматологической помощи необходимо учитывать для подготовки врачей к работе в ЦРБ. В настоящее время в интернатуре по хирургии нет существенного различия - готовится врач работать хирургом в городе или в ЦРБ. Хирургическая практика занимает у него основное время, на подготовку по травматологии отводится 3-4 недели, что явно недостаточно для работы в районе. Прохождение шестимесячной специализации по травматологии — хороший вариант, но осуществить его трудно, так как, распределившись работать в ЦРБ, врачу сложно уехать из района на полгода. Поэтому самым рациональным для врача, который готовится работать в ЦРБ, является разделение интернатуры на хирургическую часть (с включением вопросов гнойной, детской хирургии, урологии) и не менее чем шестимесячную травматологическую часть с вопросами сосудистой хирургии и нейрохирургии. И ещё один важный момент - молодой врач, распределившись в городскую больницу, попадает под опеку старших опытных врачей, обучение его как бы продолжается; врач, распределившийся в ЦРБ, часто вынужден учиться на своих ошибках. Есть необходимость поставить вопрос об увеличении сроков подготовки врача-хирурга для работы в ЦРБ до 2 лет.
Вашкинская ЦРБ, как и большинство подобных сельских больниц, располагает небогатой диагностической базой: имеется стационарная рентгеновская установка РУМ—20, переносной аппарат РДП-9л, позволяющий диагностировать костную патологию, повреждение органов груди (гемо-, пневмоторакс), выполнять цисто-уретрографию для исключения повреждений мочевого пузыря, уретры, почек. Имеются клиническая и биохимическая лаборатории. Для дифференциальной диагностики повреждений и заболеваний пищевода, желудка используется фиброгастроскоп «Pentax». С 1998 года в ЦРБ имеется эхоэнцефалограф. Ультразвуковой сканер «Lodgiq-200» позволяет проводить диагностику не только заболеваний, но и повреждений паренхиматозных органов, может выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости. УЗИ обладает высокой чувствительностью для выявления жидкостных образований. Оно может быть использовано с интервалом времени как в момент поступления, так и в диагностическом контроле. При парезе кишечника, при небольшом гемоперитонеуме данные УЗИ могут быть неинформативны, что заставляет прибегать к лапароцентезу, диагностической лапаротомии. С 2000 года в ЦРБ имеется диагностический лапароскоп «Азимут АО-5».
Анестезиологическое пособие используем в зависимости от оперируемого сегмента: в виде эндотрахеального наркоза, периду ральной, проводниковой, внутрикостнои и местной анестезии, а также сочетанием общей анестезии с регионарными блокадами.
Привлечение для консультации узких специалистов (ЛОР, окулиста, невропатолога) необходимо при политравме. В этих случаях заполняем унифицированные истории болезни. Кроме того, для работы используем рекомендации по оказанию медицинской помощи, они находятся на рабочем столе хирурга в ординаторской.
Районный хирург в своей работе должен уделять большое внимание организации этапа первой медицинской помощи. У нас используется метод хирурга Дмитрия Леонидовича Соколова, работавшего в Мышкинской ЦРБ Ярославской области в 1934-1953 годах. [99]. Суть метода в следующем: в ординаторской у хирурга висит карта района с обозначенными фельдшерско-акушерскими пунктами и участками их обслуживания. При госпитализации больного в районную больницу в случае правильных действий фельдшера на карте проводится зеленая линия от ФАП к ЦРБ, если помощь оказана неправильно - красная линия, пишется фамилия пациента и суть ошибки. Если больной доставляется не фельдшером, а прямо из деревни, то линия рисуется от населенного пункта к больнице. Когда фельдшеров ежемесячно собираем на конференцию в ЦРБ, хирург вывешивает перед ними карту контроля и детально разбирает допущенные ошибки, о них становится известно всем. На итоговой конференции проводится их анализ и если их много у одного фельдшера, то он приглашается в больницу на несколько дней для обучения.
![Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс]](/i/i/4251/199200.png "Лечение больных с переломами костей нижних конечностей, сопровождающимися черепно-мозговой травмой, в условиях больницы скорой медицинской помощи [Электронный ресурс] Лукин Станислав Юрьевич")