Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 17
1.1. Определение политравмы 17
1.2. Концепция травматической болезни 19
1.3. Уровень летальности у пострадавших в остром периоде политравмы и возможности его снижения 21
1.4. Определение тяжести полученных повреждений, оценка состояния пострадавших и их квалиметрия 23
1.4.1. Объективная оценка тяжести полученных повреждений 25
1.4.2. Тяжесть состояния пострадавшего 33
1.5. Современные принципы лечения политравмы 38
1.5.1. Эволюция стратегий оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой, принципы концепции динамического контроля повреждений 38
1.5.2. Этапы оказания медицинской помощи с учетом DCS, хирургические вмешательства, выполняемые на каждом из этапов 41
1.6. Организация системы оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы 44
1.7. Обследование пострадавших в остром периоде политравмы 45
1.8. Современные принципы организации этапной медицинской помощи пострадавшим с политравмой 47
1.9. Особенности организации динамического контроля повреждений при повреждениях грудного отдела аорты, тяжелых повреждениях живота, нестабильных повреждениях тазового кольца, переломах длинных костей нижних конечностей, позвоночно-спинномозговои травме, переломах лицевого скелета у пострадавших с политравмой 50
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования
2.1. Терминология и понятия, используемые в исследовании
2.2. Объект исследования
2.3. Использованные средства
2.4. Характеристика клинических наблюдений
2.5. Методы обследования и лечения пострадавших в остром периоде политравмы в различных временных периодах оказания медицинской помощи
2.6. Метод разработки региональной комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы
2.7. Метод разработки временного стандарта оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы
2.8. Статистическая обработка результатов
ГЛАВА 3. Оценка влияния на исходы лечения пострадавших с политравмой внедрения прототипа комплексной координирующей программы и организации круглосуточно работающего противошокового центра
ГЛАВА 4. Разработка временного стандарта оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы
ГЛАВА 5. Разработка рационального комплекса исследования пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара на основании анализа чувствительности и специфичности различных методов диагностики повреждений
ГЛАВА 6. Объективизация тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения (damage control surgery) у пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара
6.1. Разработка системы объективных показаний к применению тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения в зависимости от доминирующего синдрома травмы
6.2. Разработка шкалы тяжести полученных повреждений адаптированной для острого периода политравмы
6.2.1. Использование шкалы AIS в остром периоде политравмы
6.2.2. Этапы разработки шкалы R-AIS
6.2.3. Интеграция результатов, полученных при проведении исследования, создание шкалы оценки тяжести повреждений R-AIS, предназначенной для острого периода политравмы
6.3. Объективизация возможности перехода от этапа неотложных хирургических операций к срочным при реализации тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения
6.4. Хирургические вмешательства, выполняемые пострадавшим в остром периоде политравмы при реализации тактики DCS
6.5. Оценка результатов применения объективизированной тактики DCS
ГЛАВА 7. Определение оптимальных сроков перевода пострадавших в остром периоде политравмы из непрофильных лечебных учреждений в региональный многопрофильный стационар для оказания специализированной помощи
ГЛАВА 8. Интеграция разработанных лечебно-диагностических подходов к лечению пострадавших в остром периоде политравмы (создание комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи), разработка на ее основе алгоритмов лечения пострадавших с политравмой и ведущими повреждениями, сопровождающимися наиболее высоким уровнем летальности, результаты применения разработанной системы лечения 176
8.1. Интеграция разработанных обоснованных лечебно-диагностических подходов к лечению пострадавших в остром периоде политравмы в единую систему оказания медицинской помощи 176
8.2. Обоснование алгоритма оказания медицинской помощи с множественными переломами длинных костей нижних конечностей (МПДКНК) 181
8.3. Обоснование алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим с нестабильными повреждениями тазового кольца 195
8.4. Обоснование алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим с позвоночно-спиномозговой травмой (ПСМТ) 208
8.5. Обоснование алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами лицевого скелета 226
8.6. Обоснование рациональной схемы оказания медицинской помощи пострадавшим с травматическим повреждением аорты 236
8.7. Обоснование рациональной системы оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы и гемоперитоне-умом более 2000 мл 243
8.8. Результаты внедрения и применения объективно обоснованной лечебно-диагностической тактики оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы и алгоритмов оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой и ведущими повреждениями, сопровождающимися наиболее высоким уровнем летальности 250
Заключение 253
Выводы 274
Практические рекомендации 276
Список литературы 278
- Эволюция стратегий оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой, принципы концепции динамического контроля повреждений
- Разработка временного стандарта оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы
- Интеграция результатов, полученных при проведении исследования, создание шкалы оценки тяжести повреждений R-AIS, предназначенной для острого периода политравмы
- Обоснование алгоритма оказания медицинской помощи с множественными переломами длинных костей нижних конечностей (МПДКНК)
Введение к работе
Актуальность. Из пяти миллионов человек, ежегодно погибающих в мире от травм, у 70% причиной смерти являются тяжелые множественные и сочетанные повреждения (Соколов В.А., 2006), за которыми в нашей стране окончательно укрепился термин политравма (Агаджанян В.В., 2003; Багненко С.Ф., 2008; Гума-ненко Е.К., 2006).
Доля пострадавших с политравмой среди пациентов травматологических и хирургических отделений стационаров, оказывающих неотложную медицинскую помощь, за последние 20 лет увеличилась в 3-3,5 раз и в начале XXI века достигла 8-14% (Багненко С.Ф., 2007; Бялик Е.И., 2005; Ключевский В.В., 2008; Никитин Г.Д., 1998; Пушков А.А., 1997, Feliciano D.V., 2008; Раре Н.С., 2011).
Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в нашей стране нельзя назвать удовлетворительным. На месте происшествия и входе транспортировки погибают около 80% пострадавших (Агаджанян В.В., 2003). Госпитальная летальность варьирует от 14% до 62% даже в многопрофильных стационарах (Анкин Л.Н., 1997; Багненко С.Ф., 2004; Гринев М.В., 1997; Розанов В.Е., 1997). При этом до 60% пострадавших умирают в острый (в течение двух суток) период политравмы (Закарян А.А., 2010; Сингаевский А.Б., 2002; Haas N.P., 1995; Weber U., 2005).
По мнению большинства специалистов по вопросам хирургии повреждений, высокая смертность пострадавших с политравмой во многом обусловлена проблемами в организации оказания медицинской помощи, как на догоспитальном этапе, так и в лечебных учреждениях (Агаджанян В.В., 2006; Багненко С.Ф., 2007.; Гуманенко Е.К., 2006.; Иванов П.А., 2009.; Ключевский В.В., 2008; Соколов В.А., 2006; MacKenzie E.J., 2008).
До сих пор в большинстве многопрофильных стационарах нашей страны реанимационные залы и экстренные операционные отделены от диагностических служб, что приводит к многочисленным внутрибольничным перемещениям пострадавших, проведению малоинформативных исследований, несогласованности действий дежурной бригады и промедлению с выполнением неотложных оперативных вмешательств (Ерюхин И.А., 2005; Багненко С.Ф., 2009).
С целью разрешения этих организационных проблем в январе 2010 г. МЗ и СР РФ был принят приказ №991н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком», который определил требования к лечебным учреждениям, оказывающим помощь при политравме, разделив их на уровни по оснащенности, штатным нормативам и объему выполняемых лечебно-диагностических мероприятий.
Тем не менее, на II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при ДТП и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» (2011) было отмечено, что реализация приказа МЗ и СР РФ №991н затруднена без создания региональных систем оказания медицинской помощи при травмах (травмосистем), которые бы учитывали возможности и ресурсы местного здравоохранения. В свою очередь, руководящая роль в организации работы региональных травмосистем должна принадлежать ведущим многопрофильным лечебным учреждениям - областным, краевым и республиканским
больницам (Абдуразаков У.А., 2011; Барашов А.Ю., 2011; Говоров В.В., 2011; Завражнов А.А., 2011; Эргашев О.Н., 2011).
Таким образом, перечисленные обстоятельства диктуют необходимость создания: комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара, что обуславливает актуальность работы, ее цель и задачи.
Цель исследования: улучшение результатов лечения пострадавших в остром периоде политравмы за счет внедрения в работу многопрофильного стационара комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи.
Задачи исследования:
Провести анализ причин неблагоприятных исходов лечения пострадавших в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.
Оценить влияние на исходы лечения пострадавших с политравмой организацию в структуре приемно-диагностического отделения многопрофильного стационара круглосуточной работы противошокового центра.
Разработать временной стандарт оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.
Разработать рациональный комплекс обследования пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара на основании анализа чувствительности и специфичности различных методов диагностики повреждений.
Объективизировать тактику программируемого многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery») у пострадавших с политравмой в условиях многопрофильного стационара.
Определить оптимальные сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.
Обосновать лечебно-диагностическую тактику у пострадавших в остром периоде политравмы с тяжелыми и крайне тяжелыми повреждениями различных локализаций.
Разработать комплексную координирующую программу оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара и оценить результаты ее применения.
Научная новизна. Впервые в России в режиме реального времени проведен видемониторинг лечебно-диагностических мероприятий у пострадавших с политравмой в реанимационном зале, что позволило разработать временной стандарт предоперационной подготовки в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы.
Для сокращения времени, затрачиваемого на выявление всего объема повреждений, на основании анализа информативности различных методов диагностики, впервые сформулирован рациональный комплекс обследования пострадавших в остром периоде политравмы в условиях многопрофильного стационара.
С целью объективизации тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения («damage control surgery»), впервые разработаны: «Экспресс-метод выбора тактики ведения больного в остром периоде тяжелой травмы», защищенный патентом РФ № 241191; «Способ определения возможности выполне-
ния срочных хирургических вмешательств после завершения операций по жизненным показаниям в остром периоде сочетанной травмы», защищенный патентом РФ № 2353289, включающий в себя шкалу относительной стабилизации состояния («ШОСС»).
Обоснована и защищена патентами РФ № 2180533 и № 2414183 лечебно-диагностическая тактика у пострадавших с политравмой при таких ведущих повреждениях, как переломы лицевого скелета, травматическая диссекция грудной аорты, позвоночно-спинномозговая травма, тяжелые повреждения живота, нестабильные повреждения тазового кольца, множественные переломы длинных костей нижних конечностей.
Впервые в Российской Федерации определены оптимальные сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи.
Практическая значимость. Разработанная комплексная координирующая программа (ККП) оказания медицинской помощи позволяет правильно применить последовательность проведения диагностических и лечебных мероприятий у пострадавших в остром периоде политравмы обусловивших снижение уровня летальности в условиях многопрофильного стационара на 22,6%.
Предложенные временной стандарт подготовки к неотложным хирургическим вмешательствам, рациональный комплекс обследования больных с политравмой, объективные показания к применению тактики программируемого многоэтапного хирургического лечения в зависимости от доминирующего синдрома травмы, а также объективизация возможности перехода от первого этапа хирургического лечения к последующим, позволяют оптимизировать медицинскую помощь пострадавшим с политравмой в остром ее периоде и снизить уровень летальности в условиях многопрофильного стационара на 8,4%.
Разработанные алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий позволяют улучшить результаты оказания помощи в остром периоде политравмы у пострадавших с тяжелыми (AIS/NISS - 26-40 баллов) и крайне тяжелыми (AIS/NISS более 40 баллов) повреждениями различных локализаций и снизить уровень летальности на 11,8%.
Результаты исследования могут использоваться травматологами, хирургами, нейрохирургами и другими специалистами при оказании медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в лечебных учреждениях различного уровня.
Внедрение полученных данных. Разработанные методы оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой
внедрены в работу Краснодарской краевой клинической больницы № 1 им. профессора СВ. Очаповского (региональный многопрофильный стационар), в работу Городской клинической больницы № 1 г. Краснодара, Городской клинической больницы № 2 г. Краснодара, Городской клинической больницы № 3 г Краснодара;
рекомендованы для применения Департаментом здравоохранения Краснодарского края во всех лечебных учреждениях Краснодарского края, оказывающих помощь пострадавшим с политравмой;
реализованы в виде лекций и методических рекомендаций к практическим
занятиям и используются в учебном процессе кафедр хирургии № 1 ФПК и ППС, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ. Апробация работы. Основные положения работы доложены:
на VIII съезде травматологов и ортопедов России, г. Самара, 2006 г.;
на заседаниях общества травматологов и ортопедов Краснодарского края в 2007, 2009 и 2011гг.;
на заседаниях общества хирургов Краснодарского края в 2007, 2008, 2010 и 2011гг.;
на IX съезде травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 2010 г.;
на 2 Московском конгрессе травматологов и ортопедов «Повреждения при ДТП и их последствия, вопросы ошибки и осложнения», 2011 г.;
на XI съезде хирургов Российской Федерации, г. Волгоград, 2011 г.;
на Всероссийской научной конференции с международным участием «Современная военно-полевая хирургия и хирургия повреждений», г. Санкт-Петербург, 2011 г.;
на Всероссийской научно-практической конференции «Скорая помощь -2011», г. Санкт-Петербург, 2011 г.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 33 научных работы, в том числе 11 - в медицинских журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены 4 патента РФ на изобретения.
Объем и структура. Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из: введения, обзора литературы, материалов и методов, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 387 источников (136 на русском языке и 251 на иностранных языках). Диссертация иллюстрирована 46 рисунками, 58 таблицами, 6 графиками.
Положения, выносимые на защиту:
Отсутствие специализированной системы оказания медицинской помощи пострадавших с политравмой сопровождается летальностью 39,8% даже в многопрофильном стационаре.
Организация в приемно-диагностическом отделении многопрофильного стационара противошокового центра, соблюдение временного стандарта оказания медицинской помощи в остром периоде политравмы, использование рационального объема обследования, объективизация тактики программируемых многоэтапных хирургических вмешательств в зависимости от доминирующего синдромам травмы и значений шкалы «ШОСС», научно обоснованные сроки и условия перевода пострадавших в остром периоде политравмы из неспециализированных лечебных учреждений в многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи являются основными положениями комплексной координирующей программы оказания медицинской помощи при политравме.
Сроки перевода пострадавших в остром периоде политравмы из непрофильных лечебных учреждений в региональный многопрофильный стационар для оказания ранней специализированной помощи зависят от доминирующего синдрома травмы:
- при наличии травматического шока и/или дыхательной недостаточности
перевод пострадавших должен осуществляться сразу после достижения относи
тельной стабилизации состояния, определенной шкалой относительной стабили
зации состояния («ШОСС») (патент РФ № 2353289 2009 г.) при условии устране-
ния жизнеугрожающих последствий повреждений, но не позднее 48 часов после травмы;
- при травматической коме и спинальном шоке, обусловленными сдавлением
головного или шейных сегментов спинного мозга, перевод должен производиться
до относительной стабилизации состояния, в течение 12 часов после получения
травмы, при условии устранения жизнеугрожающих последствий повреждений и
протезирования витальных функций организма.
Эволюция стратегий оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой, принципы концепции динамического контроля повреждений
Неудовлетворенность результатами лечения пострадавших с политравмой вынуждает специалистов, занимающихся этой проблемой, постоянно находиться в состоянии научного поиска, именно поэтому с середины XX века подходы к оказанию медицинской помощи этой группе больных изменялись неоднократно: - от пассивного [27, 40, 56, 133], (выжидательного), до активного (хирургического), - концепции немедленной тотальной помощи - early total care - ETC [52, 67, 130], но при использовании всех этих подходов не удалось добиться заметного снижения летальности и улучшения результатов лечения.
Концепция ETC подразумевает хирургическое лечение всех повреждений в течение 24 часов после травмы и применяется независимо от тяжести повреждений [166,344].
Принципы ETC в третьей четверти XX века для хирургов стран Западной Европы и Северной Америки стали «золотым» стандартом оказания помощи пострадавшим с политравмой. Тройное рандомизированное исследование L.B.Bone et al. [166] результатов лечения 178 пациентов с переломами бедра, которым был выполнен ранний (в первые 24 часа) и поздний (через 48 часов) остеосинтез показало, что в первой группе значительно меньше легочных осложнений (пневмония, респираторный дистресс-синдром взрослых) и короче продолжительность шока.
Однако М. Bosse et al. в 1997г., исходя из результатов проведенного анализа, пришли к заключению, что внутрикостный остеосинтез бедра с рассверливанием костно-мозгового канала, выполненный в первые сутки после травмы, увеличивает возможность развития жировой эмболии и отметил, что РДСВ развиваются у таких пострадавших чаще, чем у не оперированных больных [168].
Дальнейшее развитие хирургии повреждений поставило под сомнение практику ETC. Ecke et al. в 1985г., провел мультицентровое исследование результатов лечения 1127 пациентов с сочетанными травмами груди и конечностей и доказал, что в группе пострадавших от 20 до 30 лет с травматическим шоком без сопутствующих заболеваний, после первичного остеосинтеза в первые 24 часа - резко возрастает риск легочных осложнений [158]. Это исследование обусловило осознание невозможности применения к ним принципов ETC и необходимость выделения группы пострадавших с т.н. "пограничным состоянием" (нестабильными гемодинамическими показате лями) [27]. , 1985 г. в зарубежной литературе считают началом эры пограничных состояний - "the borderline era" [167, 342]. В этот период была выполнена ква-лиметрия (балльная оценка) повреждений [157, 340, 366] с помощью разработанных шкал и впервые ограничены показания для применения концепции ETC [167, 342]. Анализ лечения пострадавших, находящихся в «пограничном состоянии», привел к тому, что в конце XX и начале XXI века представления о оказании хирургической помощи пострадавшим с политравмой изменились, дав толчок к развитию «damage control surgery» (DCS) - этапному хирургическому лечению повреждений [1, 24, 25, 26,30, 49, 77, 149, 210, 229]. Основными патофизиологическими предпосылками тактики DCS при тяжелой политравме являются развитие метаболического ацидоза, гипотермии и коагулопатии. Эта «триада смерти» определяет физиологический предел организма, при котором даже наиболее технически успешная операция обречена на неудачу [240, 342]., Практическое использование концепции DCS должно быть основано на оценке трех факторов: тяжести исходной травмы ("первый удар" - the first hit), биологической конституции пациента и числа необходимых оперативных вмешательств (с учетом их продолжительности и ожидаемой кровопоте-ри) - "второй удар" «the second hit» [229, 342]. Решение о необходимости оказания медицинской помощи по протоколу DCS принимают при наличии следующих условий: гипотензия при уровне систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст., температура тела пострадавшего менее 34 градусов Цельсия, показатель активированного частичного тромбопластинового времени более 60 секунд, уровень рН менее 7,2, повреждение крупных кровеносных сосудов брюшной полости, наличие угрожающих жизни повреждений [218,229, 342]. По данным N. Aoki et al. [118, 154] при pH менее 7,2 и частичном активированном тромбопластиновом времени более 78,7 секунд, летальность при тяжелых повреждениях достигает 100%. По мнению других специалистов по политравме [1, 24, 25, 30, 49, 77, 116,128, 129, 210], тактика лечения пострадавшего должна быть обусловлена тяжестью полученной травмы, (определенной суммой баллов по какой либо известной шкале), в связи с тем, что показания к DCI должны быть сформулированы еще при госпитализации, когда уже нет результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Изначально тактика DCS была принята для лечения повреждений живота, затем появились публикации в отношении повреждений органов грудной клетки, ОДА, черепа, ПСМТ и т.д. [64, 67, 152, 189, 221, 231, 287, 295, 335, 352,353,358,377,383]. Большинство зарубежных и отечественных специалистов по политравме пришли к заключению о том, что применение DCS позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с политравмой, например: - сравнительная характеристика тактик ETC и DCS, проведенная Taeger et al. 2005. [369] показала, что при реализации DCS операционная кровопоте-ря в 10 раз меньше, значительно меньше травмирующее влияние операции и меньше послеоперационных осложнений.
Feliciano D.V. 2008 [229] анализируя результаты лечения пострадавших с переломами бедра указал, что в группе пострадавших при использовании протокола DCS, - РДСВ и сепсис развиваются реже, чем при оказании помощи по принципу ETC, а по мнению M.R.Grotz et al. и других специалистов по политравме [241, 260, 263, 369] тактика DCS, позволяет предотвратить развитие этих угрожающих жизни осложнений.
Разработка временного стандарта оказания медицинской помощи пострадавшим в остром периоде политравмы в зависимости от тяжести состояния и доминирующего синдрома травмы
Хирургические манипуляции и операции, направленные на выявление и устранение жизнеугрожающих повреждений (лапароцентез, торакоцентез, торакотомия, лапароскопия, диагностическая и лечебная лапаротомия, остановка наружного кровотечения), производили в экстренной операционной.
Лечение переломов длинных трубчатых костей конечностей и нестабильных повреждений тазового кольца в остром периоде политравмы проводили методами скелетного вытяжения и/или с помощью гипсовых повязок.
В 2005-2006 гг. (второй временной период) был изменен организационный подход к оказанию медицинской помощи пострадавшим с политравмой (п=355); в ККБ № 1 был создан противошоковый центр, который совмещал круглосуточную работу реанимационного зала, кабинетов рентгенографии и УЗ-исследований, КТ, МРТ, эндоскопии, лаборатории и экстренной операционной.
Больных из автомобиля скорой помощи транспортировали в реанимационный зал, где их осматривали сотрудники многопрофильной дежурной врачебной бригады (анестезиолог-реаниматолог, травматолог, нейрохирург, сосудистый хирург, торакальный хирург, челюстно-лицевой хирург, уролог, офтальмолог, врач УЗ-диагностики, врач-эндоскопист) под руководством ответственного дежурного специалиста.
В условиях реанимационного зала пострадавшим выполняли необходимые мероприятия реанимации и/или интенсивной терапии (интубация трахеи и ИВЛ, доступ к центральной вене, подключение к монитору, интубация зонда в желудок, катетеризация мочевого пузыря, санационная бронхоскопия).
Первичная инструментальная диагностика повреждений в обязательном порядке включала в себя: рентгенографию поврежденных сегментов конечностей рентгеновскими аппаратами PHILIPS diagnost 5; УЗИ брюшной и плевральной полостей с помощью полифункциональных аппаратов экспертного класса GE Vivid g Expert; ЭКГ в 8 стандартных отведениях с помощью переносного электрокардиографа SHILLER АТ-1. Обязательное лабораторное исследование состояло из общего анализа крови (определения числа эритроцитов, лейкоцитов, уровня гемоглобина и гематокрита) и мочи, биохимического анализа крови (определения содержания глюкозы, общего белка, аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинами-нотрансферазы (АЛТ), амилазы, креатинина, мочевины), исследования свертывающей системы крови (определение времени свертывания крови (ВСК), количества тромбоцитов) и оценки газово-электролитного состава крови.
В реанимационном зале выполняли операции и манипуляции, направ-ленные на устранение жизнеугрожающих последствий травмы: трахеосто-мию, дренирование плевральных полостей, остановку наружного кровотечения (жгутом, тугой тампонадой раны или давящей повязкой), наложение С-рамы при нестабильном переломе костей таза с продолжающимся внутрита-зовым кровотечением.
Дальнейшие действия, в соответствии с принятым в то время протоколом лечения, определялись тяжестью состояния пострадавших и выявленными доминирующими повреждениями: - при обнаружении повреждений, представляющих непосредственную угрозу для жизни, обусловленных травматическими и/или геморрагическим шоком, острой дыхательной недостаточностью (ОДН) - пострадавшим выполняли неотложные операции в реанимационном зале и/ или экстренной операционной в зависимости от оценки тяжести состояния (в этот период при лечении повреждений длинных трубчатых костей стали применять принцип многоэтапных хирургических вмешательств («damage control orthopedic»)); - при обнаружении повреждений, представляющих непосредственную угрозу для жизни, обусловленных спинальным шоком и/или отеком-сдавлением головного мозга, пострадавшим, находящимся даже в нестабильном состоянии, выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) аппаратом JE СТ\Е -Plus головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза, формулировали точный клинический диагноз, после чего выполняли неотложные и срочные (после достижения относительной стабилизации состояния (по шкале ШОСС 5 баллов)) хирургические вмешательства.
Пострадавшим после получения высокоэнергетической травмы (ДТП, падение с высоты и др.), госпитализированным в относительно стабильном состоянии ( 5 баллов по шкале ШОСС), в обязательном порядке выполняли спиральную компьютерную томографию (СКТ) головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза, формулировали клинический диагноз и решали вопрос о выполнении срочных и/или диагностических операций (лапароскопии, торакоскопии) в операционной или дальнейшем лечении в условиях реанимационного отделения.
Начиная с 2008 г. (третий временной период), в алгоритм инструментального обследования пострадавших с политравмой (п=418) в условиях приемного отделения были дополнительно введены СКТ с ангиоконтрастирова-нием (для выявления повреждений паренхиматозных органов, крупных магистральных сосудов средостения и забрюшинного пространства), магнитно-резонансная томография (МРТ) с помощью аппарата MR Signa HD 1,5 Тс при осложненных травмах позвоночника, триплексное ультразвуковое сканирование (ТС) аппаратом GE Vivid g Expert и селективная ангиография (АГ) для выявления повреждений магистральных сосудов.
Интеграция результатов, полученных при проведении исследования, создание шкалы оценки тяжести повреждений R-AIS, предназначенной для острого периода политравмы
Летальные исходы, наступившие в течение 3 часов после госпитализации достигают 20,9% от общего их числа, поэтому повышение уровня оказания медицинской помощи в первые часы нахождения в стационаре в период нарушения функции жизненно важных органов и систем травматической болезни позволяет улучшить результаты лечения; но поскольку индивидуальный подход к лечению таких пострадавших себя не оправдал, необходима стандартизация системы оказания медицинской помощи [111].
Для пострадавших, находящихся в остром периоде политравмы при наличии у них повреждений, представляющих непосредственную угрозу для жизни, стандартом хирургического лечения в настоящее время считают DCS, предполагающий выполнение хирургических вмешательств необходимых для спасения жизни больного в несколько этапов (операции 1, 2 и т.д. очереди), в зависимости от оценки тяжести состояния [3, 36, 111, 342].
Но, чтобы начать первый этап хирургического лечения - неотложные операции, направленные на устранение жизнеугрожающих последствий травмы, для которых, нет и не может быть противопоказаний необходимо произвести лечебные и диагностические мероприятия, которые позволяют: - продлить жизнь пациенту до начала операции; - сформулировать синдромный или клинический диагноз (т.е.. определить доминирующий синдром травмы) и установить показания к той или иной неотложной операции; - приготовить (раздеть, обмыть, побрить волосы в зоне предполагаемых разрезов) пострадавшего к хирургическому вмешательству. Таким образом, необходим перечень лечебных и диагностических манипуляций и оптимальный временной интервал их выполнения, т.е. временной стандарт оказания медицинской помощи, позволяющий за минимальное время подготовить больного к неотложному хирургическому вмешательству, который должен учитывать: - тяжесть состояния (чем тяжелее состояние, тем меньше возможностей обследовать больного и готовить к хирургическому вмешательству); при терминальном состоянии пострадавшего, сотрудники реанимационно-хирургической бригады (РХБ) зачастую вынуждены ограничиться только клиническим осмотром, после которого формулируют синдромный диагноз и начинают хирургическое лечение; - особенности доминирующего синдрома травмы (различные" доминирующие синдромы предполагают свои особенности обследования). Для разработки временного стандарта лечебных и диагностических мероприятий по подготовке к хирургическому лечению в период нарушения функции жизненно важных органов и систем ТБ из основного массива на- щ блюдений были отобраны 174 пострадавших. Условием для привлечения к исследованию было наличие у больных, ,. поступивших непосредственно с места получения травмы: - политравмы (тяжесть полученных повреждений 17 баллов по системе AIS/NISS), при изучении жизнеугрожающих последствий которой были вы- делены 5 доминирующих синдрома, обусловившие особенности (скорость и очередность выполнения диагностических и лечебных мероприятий, а также их перечень) оказании медицинской помощи, такие как: 1) острая гиповолемия — 80 наблюдений (46,0%) пострадавших; 2) острая дыхательная недостаточность (ОДН) - 55 наблюдений (31,6%0 пострадавших; 3) острое сдавление (отек) головного мозга с нарушением витальных функций - 26 наблюдений (14,9%) пострадавших; 4) острый восходящий отек спинного мозга при ушибе или разрыве спинного мозга на уровне сегментов С1-С5 с нарушением витальных функ ций (спинальный шок) - 11 наблюдений (6,3%) пострадавших; 5) острая сердечная недостаточность, обусловленная тампонадой сердца - 2 наблюдений (1,1%) пострадавших. - видеозаписи в режиме реального времени действий реанимационно-хирургической бригады (реаниматолога, травматолога, абдоминального хирурга, нейрохирурга, торакального хирурга) от момента госпитализации до начала жизнеспасающих операций; - тяжести состояния, оцененного как относительно стабильное, нестабильное, терминальное; - соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, принятого в многопрофильном стационаре. Тяжесть состояния при госпитализации оценивали по клиническим критериям которые использует шкала RTS [72, 183, 184]: систолическому артериальному давлению (САД) в мм. рт. ст., числу сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту, числу дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту, сумме набранных баллов по шкале ком Глазго, другие критерии оценки тяжести состояния не использовали в связи с невозможностью их определить в момент госпитализации больного (табл. 4.1). В проводимом исследовании, если в момент госпитализации тяжело по-страдавшего был обнаружен даже один признак критического или нестабильного состояния (табл. 4.1.), не оценивали тяжесть состояния с учетом требований технологии, предложенной авторами шкалы RTS [183, 184], а квалифицировали состояние, как нестабильное или критическое.
Обоснование алгоритма оказания медицинской помощи с множественными переломами длинных костей нижних конечностей (МПДКНК)
В 2006 г. для обследования пострадавших в остром периоде в остром периоде политравмы в ГУЗ «ККБ № 1 им. проф. СВ. Очаповского» г. Краснодара дополнительно были выделены 2 спиральных компьютерных томографа, магнитно-резонансный томограф, 2 аппарата УЗИ высокого класса. Для обеспечения возможности выполнения диагностических мероприятий в любое время было организовано круглосуточное дежурство врача функциональной диагностики и УЗИ, рентген-лаборанта, рентген-техника, обслуживающего компьютерный томограф, врача-рентгенолога.
Начиная с июня 2006 г., обязательными методами инструментальной диагностики повреждений у 701 пострадавшего с политравмой стали: - СКТ (головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, полости малого таза и костей таза с захватом тазобедренных суставов), УЗИ плевральных и брюшной полостей, которые были выполнены 687 (98,0%) пострадавшим; это исследование не было произведено 14 пациентам, госпитализированным в терминальном состоянии, у которых летальный исход наступил в реанимационном зале в течение 15,4±4,7 минут после госпитализации; - рентгенография длинных костей конечностей при подозрении на переломы, которая была выполнена 376 (53,6%) пострадавшим; - рентгенография коротких костей конечностей при подозрении на переломы, которая была выполнена 275 (40,0%) пациентам; В 2008-2009 гг. к этим методам исследования были добавлены и стали обязательными при диагностике повреждений: - СКТ с контрастированием, если при стандартной СКТ (головы, шейного отдела позвоночника, груди, живота, таза с захватом тазобедренных суставов) были заподозрены диссекция аорты, гидроперикард, повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства; - УЗ (дуплексное и триплексное) сканирование при подозрении на нарушение кровообращения конечности, выполненное 36 (8,6%) пострадавшим. В течение 2008-2009 гг. были госпитализированы 418 пострадавших в остром периоде политравмы, из них - 103 (24,6%) было выполнено СКТ с контрастированием: - в 17 (16,5%) наблюдениях - при подозрении на травматическую дис-секцию грудной аорты (децелерационный синдром), в 87 (84,5%) - при подозрении на повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печени, селезенки, почек). Но, наряду с относительно современными методами инструментальной диагностики повреждений, дежурные врачи продолжали применять при исследовании пострадавших рентгенографию черепа, грудной клетки, таза, ла-пароцентез, плевральную пункцию, ЭХО-энцефалоскопию, что заметно увеличивало длительность исследования пострадавшего (At= 22,4 мин.). Поэтому было сочтено актуальным уточнить диагностическую ценность всех перечисленных выше методов диагностики для аргументированного исключения менее информативных и требующих продолжительного времени выполнения. Для проведения ретроспективного анализа из основного массива наблюдений было отобрано 112 пострадавших, умерших в остром периоде политравмы (до 48 часов с момента поступления в стационар), которым было выполнено все необходимое обследование, возможное в современном многопрофильном стационаре [2,17, 47, 63,135]. Пострадавших, умерших до завершения полной инструментальной диагностики повреждений и в период максимальной вероятности развития осложнений (свыше 2 суток после травмы), в исследование не включали. Клинические и инструментальные исследования выполняли в реанимационном зале, отделении компьютерной томографии, и экстренной операционной. Для инструментальной диагностики повреждений головы и шеи (головного мозга, костей свода и основания черепа, лицевого скелета, шейного отдела позвоночника и спинного мозга), применяли рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях у 81 (72,3%) пострадавших, ЭХО-энцефалоскопию - у 67 (59,8%) пациентов, СКТ - у 57 (50,9%) больных, МРТ - у 17 (15,2%) пострадавших. При подозрении на повреждение груди выполняли обзорную рентгенографию в прямой проекции (в положении лежа) 85 (70,8%) пострадавшим, УЗИ плевральных полостей - 42 (37,5%) пациентам, плевральные пункции -39 (34,8%) больным, СКТ - 57 (50,9%) пострадавшим, СКТ с контрастированием 13 (11,6%) пациентам. Для диагностики повреждений живота выполняли УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства 91 (81,2%) пострадавшим, СКТ с контрастированием — 57 (50,9%) пациентам, СКТ с контрастированием - 12 (10,7%) больным, лапароцентез - 29 (25,9%) пострадавшим, лапароскопию - у 12 (10,7%) больным. При повреждениях опорно-двигательного аппарата (таза, костей конечностей), грудного и поясничного отделов позвоночника использовали рентгенографию у 99 (88,4%) пострадавших и СКТ - у 57 (50,9%) пациентов. При подозрении на нарушение кровообращения в конечностях применяли УЗ (дуплексное и триплексное) сканирование у 12 (10,7%) больных, а селективную ангиографию магистральных сосудов конечностей - у 8 (7,1%) пострадавших,
Результаты диагностических исследований (прижизненно выявленные повреждения) сопоставили с данными протоколов судебно-медицинских вскрытий, на основании чего определяли чувствительность и специфичность клинических и инструментальных методов диагностики повреждений и диагностического комплекса в целом.
