Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Тенденции в развитии стационарозамещающих технологий за рубежом 13
1.2. Развитие стационарозамещающих технологий в здравоохранении Российской Федерации 21
1.3. Основные направления информатизации здравоохранения и модернизации медицинской статистики в рамках реформирования системы здравоохранения 30
1.4. Основные современные аспекты патогенеза псориаза 36
1.5. Современные методы терапии псориаза 41
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 51
2.2. Клиническая характеристика больных 52
2.3.Методы лечения 55
2.4.Методы исследования 56
Результаты собственных исследований
ГЛАВА 3. Ретроспективный анализ перераспределения мощностей медицинских организаций в Российской Федерации 59
3.1. Структурная реорганизация системы оказания медицинской помощи населению в Российской Федерации 59
3.2. Развитие стационарозамещающих технологий в Российской Федерации ...69
ГЛАВА 4. Ресурсное обеспечение специализированной дерматовенероло гической медицинской помощи населению 80
ГЛАВА 5. Анализ информационного ресурса действующей учетно-отчетной статистической документации, используемой в работе дневных стационаров.. 88
ГЛАВА 6. Оценка эффективности использования новых проектных документов в деятельности дневных стационаров 101
6.1. Характеристический анализ предлагаемых статистических учетных и отчетной форм дневных стационаров 101
6.2. Результаты опытной эксплуатации статистической проектной и действующей учетной документации дневных стационаров 118
ГЛАВА 7. Особенности оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в условиях стационаров различного типа ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России за период с 2007 по 2010 годы 133
ГЛАВА 8. Сравнительный анализ эффективности лечения больных псориазом обыкновенным псориазом в условиях круглосуточного и дневного стационаров ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России за период с 2007 по 2010 годы 162
8.1. Клиническая характеристика и эффективность терапии больных псориазом дневного стационара за период с 2007 по 2010 годы 162
8.2. Клиническая характеристика и эффективность терапии больных псориазом круглосуточного стационара за период с 2007 по 2010 годы 173
8.3. Сравнительная оценка клинической эффективности терапии больных псориазом, получивших лечение в дневном и круглосуточном стационарах ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России за период с 2007 по 2010 годы 184
ГЛАВА 9. Сравнительная оценка экономической эффективности лечения больных псориазом в дневном и круглосуточном стационарах ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России 191
Заключение 200
Выводы 224
Практические рекомендации 227
Список литературы 228
- Развитие стационарозамещающих технологий в здравоохранении Российской Федерации
- Клиническая характеристика больных
- Развитие стационарозамещающих технологий в Российской Федерации
- Результаты опытной эксплуатации статистической проектной и действующей учетной документации дневных стационаров
Введение к работе
Актуальность исследования.
Среди основных направлений развития здравоохранения в среднесрочной перспективе до 2020 года в качестве основных выделяют: «…формирование ресурсосберегающей и высокотехнологичной его модели, достижение надлежащего качества и доступности медицинской помощи, повышение эффективности работы учреждений здравоохранения, итоговая реализация которых должна обеспечить высокий уровень здоровья нации».
В структуре национального здравоохранения более 70% населения, обращающегося за медицинской помощью, получают различные медицинские услуги в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, однако в 2010 году из бюджета Российской Федерации более 60% средств от общего объема финансирования здравоохранения было выделено на обеспечение наиболее ресурсоемкой - стационарной медицинской помощи [Огрызко Е.В., 2011]. Вместе с тем, превосходящее вдвое значение интегрального показателя объемов госпитализации в Российской Федерации по сравнению с аналогичным средним показателем в странах Европейского Союза, и необоснованность, с медицинской точки зрения, каждой третьей госпитализации, свидетельствуют о высокой экономической затратности отечественного здравоохранения [Денисов И.Н., 2010].
Во многих, преимущественно высокоразвитых странах мира, резкое сокращение расходов на стационарное обслуживание достигается за счет развития сети медицинских отделений краткосрочного пребывания [Комаров Ю.М. 2005, Мартынчик С.А. 2009]. Кроме того, в таких странах, как США, Канада, Италия, Великобритания, в каждом клиническом случае, реализация бюджетных ресурсов, регламентирована специально действующим с четко сформулированными критериями отбора контингента - «Протоколом оценки обоснованности использования стационарной помощи» [Lang Т. 1999, Martin McKee 2002].
За годы реформирования национального здравоохранения существенных сдвигов в переориентации оказания медицинской помощи на более перспективный уровень - с госпитального на амбулаторный, так и не произошло, несмотря на то, что одним из основных направлений, по-прежнему остается развитие первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях с сохранением высокого качества оказываемых лечебно-диагностических услуг [Кучеренко В.З., 2005, Шабунова А.А., 2010].
В условиях модернизации отрасли решение важнейших задач должно основываться на достоверной, получаемой в режиме on-line, информации, соответствующей современным требованиям статистического учета. При этом используемые в настоящее время традиционные статистические индикаторы не отражают объективную картину деятельности различных подразделений медицинских организаций, что диктует необходимость актуализации действующих статистических учетных и отчетных документов, с расширением их информационного ресурса, позволяющих оценивать качество и экономическую эффективность оказываемой помощи, а также прогнозировать объемы медицинской помощи.
Последние годы, согласно данным официальной государственной статистики Российской Федерации, характеризуются наиболее высоким уровнем заболеваемости хроническими дерматозами у лиц трудоспособного возраста, а также увеличением частоты встречаемости тяжелых форм дерматозов, резистентных к различным видам терапии [Знаменская Л.Ф., 2011]. Объемы оказываемых лечебных мероприятий больным дерматозами определены нормативными правовыми актами и методическими документами федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения. Между тем, критерии, определяющие в каких подразделениях медицинской организации больному может быть оказана специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в настоящее время не выработаны.
Цель исследования: научное обоснование экономических, организационных и методологических подходов к оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля с использованием стационарозамещающих технологий.
Задачи исследования
1. Провести анализ структурных изменений в системе оказания медицинской помощи населению Российской Федерации за период 2005-2010 годы.
2. Изучить подходы к организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «дерматовенерология» на фоне структурных изменений отрасли в целом.
3. Провести оценку соответствия используемой в работе дневных стационаров учетно-отчетной статистической документации, современным требованиям.
4. Разработать соответствующую современным требованиям учетно-отчетную статистическую документацию и оценить ее информативность и эффективность в анализе деятельности дневных стационаров всех типов, в том числе специализированных медицинских организаций по профилю «дерматовенерология».
5. Проанализировать структуру медицинской помощи, оказанной больным хроническими дерматозами в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России за период 2007-2010 годы (по видам, формам и условиям ее предоставления).
6. Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения больных псориазом в различных условиях (дневной стационар при больничном учреждении; круглосуточный стационар) на примере профильного федерального медицинского учреждения.
7. Оценить экономическую эффективность финансовых затрат на оказание медицинской помощи больным хроническими дерматозами в различных условиях (дневной стационар при больничном учреждении; круглосуточный стационар) на примере профильного федерального медицинского учреждения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Анализ данных форм федерального статистического наблюдения ресурсного обеспечения здравоохранения Российской Федерации (за пятилетний период) показал наличие позитивных результатов реструктуризации системы оказания медицинской помощи. Происходящее объединение и укрупнение больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений, с частичным сокращением больничных учреждений, было осуществлено без потери коечной мощности в целом и долевым переводом дорогостоящих круглосуточных коек стационаров в экономически более целесообразные койко-места дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях.
2. Создание сети дневных стационаров, в том числе при медицинских организациях, оказывающих специализированную медицинскую помощь, в том числе по профилю «дерматовенерология», должно стать основным вектором структурных преобразований в здравоохранении Российской Федерации.
3. Эффективность, экономичность и результативность деятельности дневных стационаров по профилю «дерматовенерология» демонстрируют широкие возможности оказания как специализированной, так и высокотехнологичной медицинской помощи.
4. Действующая учетно-отчетная статистическая документация, используемая для оценки деятельности дневных стационаров, не позволяет проводить полноценный анализ объемов оказания медицинской помощи и не соответствует современным требованиям статистического учета.
5. Разработанные и апробированные в ходе настоящего исследования пакеты статистических учетно-отчетных документов позволят объективно оценить объемы, качество и эффективность лечения в условиях дневных стационаров; повысить эффективность системы управления работой медицинских организаций с наименьшими временными и финансовыми затратами; проводить факторный анализ для своевременного принятия решений при перспективном планировании работы медицинских организаций.
Научная новизна
Впервые по результатам проведенного углубленного и расширенного анализа статистических данных о состоянии системы здравоохранения Российской Федерации за период с 2005 по 2010 годы научно обоснованы структурные преобразования в здравоохранении, заключающиеся в перераспределении объемов оказания медицинской помощи от дорогостоящих стационарных в практику широкого внедрения ресурсосберегающих технологий. Это позволит эффективно использовать коечный фонд медицинских организаций без потери качества и доступности оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи населению.
Установлено, что темпы и формы проведения реструктуризации медицинских организаций в различных федеральных округах были неравномерными. Сокращение количества дневных стационаров в целом по Российской Федерации и по отдельным федеральным округам не отразилось на обеспечении населения числом койко-мест и объемах оказания медицинской помощи в дневных стационарах, которые к 2010 году увеличились на 10,5%. Обеспеченность населения медицинской помощью в дневных стационарах сохранилась в основном за счет увеличения их мощности при амбулаторно-поликлинических учреждениях.
В результате анализа фактических затрат на оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, больным хроническими дерматозами в условиях круглосуточного стационара и дневного стационара при больничном учреждении, научно обоснованы клинический и экономический эффекты внедрения стационарозамещающих технологий.
Впервые для оценки деятельности дневных стационаров разработаны новые статистические учетные и актуализирована отчетная формы, позволяющие провести объективный анализ качества и объемов используемых стандартизированных лечебных программ, соответствующих современным требованиям оказания медицинской помощи больным хроническими дерматозами. Формат разработанных учетных медицинских документов позволит с меньшими временными и финансовыми затратами обеспечить формирование и обработку расширенного информационного ресурса баз данных, включая аналитические показатели.
Практическая значимость.
В результате проведенного исследования подтверждена и научно обоснована целесообразность широкого внедрения в практическое здравоохранение высокоэффективных стационарозамещающих технологий для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю «дерматовенерология».
Активное использование дневных стационаров при оказании специализированной медицинской помощи позволит сократить прямые затраты, обусловленные необоснованной госпитализацией в круглосуточные стационары больных, не нуждающихся в постоянном медицинском наблюдении.
Внедрение разработанных статистических учетных документов позволяет проводить полноценную объективную оценку деятельности дневных стационаров всех типов, с учетом объемов, качества и терапевтической эффективности применяемых стандартизированных методик.
Внедрение результатов исследования.
Разработанные проекты учетной («Медицинская карта больного дневного стационара», «Журнал учета деятельности дневного стационара») и отчетной (актуализированная отчетная форма 14-ДС) документации включены Министерством здравоохранения Российской Федерации в проект приказа об утверждении форм статистического учета.
Результаты работы используются в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при статистическом учете деятельности дневного стационара.
Полученные результаты диссертационного исследования включены в учебный процесс кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» и кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».
Апробация работы.
Основные положения диссертации обсуждены на Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008 г.); научно-практической конференции ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (Москва, 2009 г.), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009 г.), научно-практической конференции кафедры организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики факультета управления здравоохранением ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва, 2010 г.), XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012 г.) V Всероссийский конгресс дерматовенерологов и косметологов (Казань, 2013 г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 работ, из них 18 в изданиях и журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Личный вклад автора в проведенное исследование.
На основании изучения современных отечественных и зарубежных источников литературы автором подготовлен обзор литературы; разработан дизайн исследования. В основу настоящего исследования легли результаты терапии 1119 больных хроническими дерматозами, проведенной лично автором. Проведен ретроспективный анализ учетной и отчетной медицинской документации клинических подразделений ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России за 2007-2010 годы и действующих учетных и отчетных статистических форм. Разработаны две новые статистические учетные формы и актуализирована действующая статистическая отчетная форма
14-дс для оценки деятельности дневных стационаров.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 276 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы и глав, содержащих изложение материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Материалы диссертации иллюстрированы 57 таблицами, 37 рисунками. Указатель литературы включает 342 источника, из них 201 – зарубежный.
Развитие стационарозамещающих технологий в здравоохранении Российской Федерации
В соответствии с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации до 2020 года, утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 года №1662-р, основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 года является «формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи, повышение качества оказываемых медицинских услуг, которые должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, а также передовым достижениям медицинской науки».
К числу мероприятий реализации Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации в сфере здравоохранения относятся: создание условий для преимущественного оказания специализированной медицинской помощи на уровне амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений, оптимизация стационарной помощи за счет интенсификации использования коечного фонда, обеспечение доступности населения инновационными эффективными технологиями на всех ее этапах, совершенствование деятельности лечебных медицинских и научных организаций в области разработки и внедрения эффективных ресурсосберегающих медицинских технологий.
В соответствии с Основными направлениями деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 года, утвержденными распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 года №1663-р «развитие здравоохранения должно быть ориентировано на реализацию прав и потребностей человека в этой сфере и строиться на принципах открытости, конкурентоспособности, использования современных технологий и стандартов качества».
В системе здравоохранения Российской Федерации стационарная (больничная) помощь занимает существенное место. По данным Минздрава РФ уровень госпитализации в нашей стране в последние годы составляет 20,0-21,2% от общей численности населения. Каждый 5-й житель страны ежегодно проводит в стационарах более 16 дней. Стационарная медицинская помощь является весьма ресурсоемкой, на нее затрачивается 70-80% всех финансовых ресурсов, выделяемых на здравоохранение в целом [Столбова М.В., 2007, Анипченко Т.Ю., Максимов Д.А., 2011].
В Российской Федерации значение интегрального показателя объемов госпитализации (число койко-дней в расчете на человека) превосходит в два раза аналогичный средний по Европейскому Союзу. Кроме того, отмечается избыточный уровень госпитализации и, как свидетельствуют исследования [Вишневский А.Г., 2006, Столбова М.В., 2007, Якунин В.И., 2007, Шабунова А.А., 2010], каждый третий случай с медико-экономической точки зрения является не обоснованным. Таким образом, все вышеизложенное отражает высокую затратность бюджета отечественного здравоохранения.
Во многих, преимущественно высокоразвитых странах мира, резкое сокращение расходов на стационарное обслуживание достигается за счет развития сети медицинских отделений краткосрочного пребывания [Комаров Ю.М., 2005, Мартынчик С.А., 2009]. Кроме того, в таких странах, как США, Канада, Италия, Великобритания, в каждом клиническом случае, реализация бюджетных ресурсов, регламентирована специально действующим с четко сформулированными критериями отбора контингента - «Протоколом оценки обоснованности использования стационарной помощи» [Lang Т., 1999, Martin МсКее, 2002].
В настоящее время в Европе представлены различные организационные формы оказания стационарозамещающих технологий. Они, как правило, занимают промежуточное положение между стационарным и амбулаторным типами обслуживания, а в ряде случаев - носят смешанный характер. [Siu A.L., 1994, Трагакес Э., Лессоф С, 2003]. Несмотря на 5-ти дневную рабочую неделю и использование транспортных средств медицинских организаций для транспортировки пациентов, экономия стоимости лечения в них достигает 23%, в сравнении с круглосуточными стационарами. [Brocklehurst J.C., 1973, Hettiaratchy P., 1985, Brocklehnrst F., 1995].
В Италии, Франции, Нидерландах в качестве альтернативы традиционной больничной помощи для некоторых групп больных широкое распространение получили «стационары на дому». Данная форма организации позволяет осуществлять обширный комплекс мероприятий по лечению, уходу и реабилитации больных по месту их жительства [Wilson A., Nazareth В., 1994, Marks L., 1991, Forster А., 2004, Richards S., 1998, Shepperd S.,1998, Wilson A., 1999].
Здравоохранение Великобритании, являясь бюджетным и финансируясь, примерно, на 8% валового национального дохода, постоянно испытывает нехватку больничных коек, в том числе, для госпитализации больных с острыми заболеваниями. Подчас, «листы ожидания на госпитализацию» насчитывает до 1 млн. пациентов в год, что отражает чрезвычайную актуальность развития вариантов стационарной помощи населению [Laroque Р., 1978, Brocklehurst J.C., 1973, Hettiaratchy P., 1985]. Созданные в этой стране «стационары на дому» успешно функционируют на базе центров реабилитации для неврологических, травматологических, включая спинальных больных, а также имеющих хроническую соматическую патологию, в том числе инвалидов и лиц престарелого возраста. Предоставление в «стационарах на дому» широкого спектра лечебных и реабилитационных мероприятий способствует не только ранней выписке больного из стационара, а в ряде случаев и предупреждению повторных госпитализаций. Таким образом, с помощью реализации данной модели достигается основная цель - снижение лечебной нагрузки на больничный сектор здравоохранения [Siu A.L., 1994, Brocklehnrst F., 1995, Fisher M., Grant W.,1983, Frenk J.,1997, Parker S.G., 2009].
Клиническая характеристика больных
Процедуры ПУВА-терапии проводили на установках «Waldmann UV 700IK» 4 раза в неделю двумя двухдневными циклами с перерывом 1 день. В качестве фотосенсибилизатора использовали аммифурин в дозе 0,8 мг/кг массы тела. Начальная доза облучения составляла 0,3-0,75 Дж/см , последующие разовые дозы УФА увеличивали через каждые 1-3 процедуры на 0,25-0,5 Дж/см .
Процедуры общих ПУВА-ванн проводили на установках «Waldmann UV 700IK» 4 раза в неделю двумя двухдневными циклами с перерывом 1 день. В качестве фотосенсибилизатора использовали раствор аммифурина в концентрации 1 г/л. Начальная доза облучения - 0,3-0,75 Дж/см2, последующие разовые дозы УФА увеличивали через каждые 1-3 процедуры на 0,25-0,5 Дж/см2.
Процедуры УФВ-терапии проводили на установке «Waldmann UV-7001K» с использованием ламп TL-01, генерирующих излучение в диапазоне волн 310-315 нм с максимальной эмиссией на длине волны 311 нм. Процедуры проводили 4 раза в неделю; начальная доза УФВ излучения в зависимости от типа кожи составляла 0,1-0,2 Дж/см2. Дозу облучения повышали на 0,1 Дж/см2 каждую последующую процедуру.
Ацитретин назначался в дозе 0,5 мг на кг массы тела пациента, в среднем доза препарата составляла 20-40 мг в сутки.
Метотрексат (как в случае монотерапии, так и в сочетании с различными видами ультрафиолетового облучения) назначался 1 раз в 7 дней в дозе 10-20 мг/неделю (в редких случаях при массе тела пациента более 100 кг в дозе 30 мг в неделю). За период госпитализации пациенты в среднем получала 3-6 инъекций в зависимости от тяжести кожного и/или суставного процесса. Процедуры терапевтического плазмафереза проводили на аппаратах Гемофеникс и Baxter 1 или 2 раза в неделю. В среднем на курс проводилось от 4 до 6 процедур. Циклоспорин назначался из расчета 3-5 мг на кг массы тела пациента в сутки. Инфликсимаб назначался из расчета 5 мг на кг массы тела. Инфликсимаб, вводился согласно инструкции по медицинскому применению препарата внутривенно капельно в течение не менее 2-х часов на 0, 2, 6, 14 неделях лечения. Во время всех инфузий препарата обязательно присутствовал врач.
Наружная терапия заключалась в применении (кератолитических 2-5%, кератопластических 5 и более %) препаратов, содержащих нафталан, ихтиол, салициловую кислоту, мочевину, деготь березовый, топических глюкокортикостероидных средств, синтетических аналогов витамина Д, цинка пиритионата и других. 2.4. Методы исследования
Оценка экономической эффективности работы дневного и круглосуточного стационаров ГНЦДК осуществлялась в соответствии с нормативно-правовыми актами и методическими документами: инструкция по расчету стоимости медицинских услуг (временная), утверждённая Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Российской академией медицинских наук 10.11.1999 №01-23/4-10/01-02/41; методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.03.2005 «Методика расчета медико-социальной и экономической эффективности реализации программ, направленных на улучшение здоровья населения»; методические указания по совершенствованию оплаты услуг, планированию и использованию ресурсов в учреждениях здравоохранения федерального подчинения», утвержденные приказом Минздрава России и Российской академии медицинских наук от 28.02.2000 №70/14 «О повышении эффективности использования финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения»; методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги (письмо Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.07.2004).
Экспертно-хронометражные исследования проводились в течение 2009 года на базе дневного стационара ГНЦДК. Материалами для исследования служили листы хронометражных замеров, заполненные врачом и медицинской сестрой, с указанием временных затрат на заполнение следующих учетных статистических форм (действующих в настоящее время и проектных): - учетная статистическая форма №003-у «Медицинская карта стационарного больного»; - учетная статистическая форма №007/у-02 «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении»; - учетная статистическая форма №016/у-02 «Сводная ведомость движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении»; - учетная статистическая форма №066/у-02 «Статистическая карта выбывшего из стационара»; - проектная учетная статистическая форма «Медицинская карта больного дневного стационара»; - проектная учетная статистическая форма «Журнал учета деятельности дневного стационара при больничном учреждении, при амбулаторно-поликлиническом учреждении, при стационаре на дому».
Листы хронометражных замеров были разработаны в соответствии с Инструкцией по разработке расчетных норм времени при внедрении новой аппаратуры или новых видов исследований и лечения, утвержденной приказом Минздравмедпрома России от 31.05.1996 № 222.
Для оценки хронометражных наблюдений использовался анализ поэлементного хронометража затрат затраченного времени врача и медицинской сестры. Средние затраты времени на отдельную технологическую операцию (врача или медицинской сестры) определялись как средняя арифметическая величина по всем замерам. Фактический коэффициент повторяемости технологических операций в каждом исследовании рассчитывался по формуле: К= ILN, где К - фактический коэффициент повторяемости технологической операции, П -число захронометрированных исследований по определенному элементу деятельности, N - общее число захронометрированных исследований.
Для статистистической обработки данных применяли программы Statistica 6.О., а также статистические функции программы Microsoft Excel 2010. Описательная статистика количественных признаков клинических и анамнестических данных пациентов представлена средними величинами и ошибкой среднего (в формате М±т); качественных признаков (определение относительной частота встречаемости признака внутри одной и нескольких групп) - абсолютными и относительными частотами. Для выявления статистической значимости различий применялись параметрические методы с вычислением t - критерия Стьюдента. Различия считались достоверными если р не превышало критического уровня р 0,05. Для описания линейной связи количественных признаков вычисляли коэффициент корреляции Спирмена.
Развитие стационарозамещающих технологий в Российской Федерации
Согласно инструкции форма №003-02/у-88 по окончании статистической разработки, после составления годовых медицинских отчетов, по решению главного врача больницы (поликлиники) карта может быть уничтожена или приобщена к другим документам, находящимся на руках пациента: («Медицинской карте амбулаторного больного», «Истории развития ребенка», «Медицинской карте стационарного больного»), что нарушает порядок хранения медицинской документации, установленный Госкомстатом Российской Федерации.
Форма №003/у «Медицинская карта стационарного больного» является основным учетным медицинским документом в круглосуточном стационаре. Карта первичного учета больных, используется для ведения больных, находящихся на лечении в круглосуточном стационаре, а также дневных стационарах при амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Форма была утверждена более 30 лет назад (приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030).
В настоящее время в связи с изменением требований к оказанию медицинской помощи больным и статистическому учету, необходима актуализация статистической учетной формы: в пункте «возраст» вместо указания количества полных лет необходимо указывать дату рождения (число, месяц, год). исключить строки: «переведен в отделение», «виды транспортировки», так как они не актуальны и в работе дневных стационаров не используется. в дневном стационаре принято показывать «дни лечения», а не «койко-дни». пункт 7 в карте «доставлен по экстренным показаниям...» не используется, так как согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 09.12.1999 №438 «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях» в дневной стационар госпитализация больных по экстренным показаниям не осуществляется.
В карте отсутствует ряд необходимых показателей, характеризующих порядок учета больных круглосуточного и дневного стационара, в соответствии с современными требованиями оказания медицинской помощи больным: данные о месте регистрации (для граждан, проживающих не по месту жительства, иностранных граждан), серия и номер полиса (по ОМС и ДМС), вид оплаты, профиль дневного стационара, смена, код по МКБ-Х, код хирургической операции; внести пункт о причине несвоевременной выписке больного из стационара, не закончившего лечение: «выписан по желанию больного (родственника)», «выписан из-за нарушения режима работы отделения», «другие причины», что является важным в оценке работы отделения.
Результаты исследования формы №003-02/у-88 и инструкции к ней позволили установить, что:
1. Действующая форма требует актуализации, т.к. содержащаяся в ней информация не позволяет полноценно оценить деятельность дневных стационаров. Она не имеет целого ряда необходимых данных для расчета основных показателей, отражающих состояние здоровья пациентов и объемов оказания медицинской помощи. Формат действующей формы не представляет возможности осуществления автоматизированной обработки статистических данных.
2. Необходимо написание новой «Инструкции» к Форме, так как действующая инструкция не отвечает современным требованиям ведения учета в учреждениях здравоохранения в соответствии с новыми законодательными и нормативными актами.
3. Статистическая учетная форма заполняемая, в соответствии с инструктивными указаниями, является накопительным документом статистических данных для информационной базы и служит для расчета основных показателей, характеризующих деятельность дневных стационаров, однако отсутствие ряда данных в ней не позволяют, применяя алгоритмы математических расчетов, получить следующий перечень необходимых показателей: структуру возрастно-полового состава больных, проходивших лечение в дневном стационаре; удельный вес работающих и неработающих больных от общего числа, прошедших лечение в дневном стационаре; среднюю длительность пребывания больного в дневном стационаре; процент выполненных больным исследований и процедур от общего числа назначенных.
4. Ввиду отсутствия в карте пункта, указывающего код заболевания по МКБ 10 не представляется возможным оценить заболеваемость пациентов дневного стационара в соответствии с международным подходом.
5. В данной форме отсутствуют пункты: «выписной эпикриз» и «рекомендации по дальнейшему наблюдению больного».
Результаты опытной эксплуатации статистической проектной и действующей учетной документации дневных стационаров
Лечение пациентов в стационарах осуществлялось в соответствии со стандартами оказания высокотехнологичной и/или специализированной медицинской помощи. Выбор метода системной терапии проводился с учетом тяжести кожного процесса, эффективности предыдущих методов терапии и, соответственно, длительности ремиссий наличие или отсутствие сопутствующей УСР патологии, возраста, пола. Перед началом терапии всем пациентам проводилось необходимое обследование, консультации смежных специалистов.
В таблице 8.3. представлены методы системной терапии, применяемые для лечения больных псориазом, находившихся на лечении в дневном стационаре.
У всех пациентов вышеперечисленные виды терапии проводились в сочетании с дезинтоксикационной, гипосенсибилизирующей терапией, по показаниям назначались антигистаминные, седативные препараты, гепатопротекторы, наружные лекарственные средства (топические глюкокортикостеродные препараты, цинк пиритион, кальципотриол, препараты, содержащие салициловую кислоту, нафталан, ихтиол и др.).
Данные, представленные в таблице 8.3. свидетельствуют о том, что большинство - 89,5%(582) пациентов от общего числа больных, вне зависимости от степени тяжести кожного процесса, получали лечение с применением различных видов фототерапии (общая и локальная ПУВА, ПУВА-ванны, УФВ-терапия), как в качестве монотерапии, так и в сочетании с ацитретином и метотрексатом. 236(36,3%) больным были назначены процедуры общей и локальной ПУВА-терапии в качестве монотерапии, 74(11,4%) пациентам - общая и/или локальная ПУВА-терапия, общие и/или локальные ПУВА-ванны в сочетании с ацитретином, 79 (12,2%) - с метотрексатом.
УФВ-терапия в качестве монотерапии была применена у 122(18,8%) пациентов, 41(6,3%о) пациенту - в сочетании с ацитретином, 23(3,5%) - с метотрексатом.
Препарат ацитретин в качестве монотерапии использовался 26(4,0%) больным, метотрексат - 8(1,2%), циклоспорин - 2(0,3%), инфликсимаб - 6(0,9%) пациентам.
Лечение с применением плазмафереза в комбинации с другими видами терапии (фотохимиотерапией, фототерапией, метотрексатом, ацитретином) было проведено 26(4,0%) больным.
Важно отметить, что у пациентов первой подгруппы (индекс PASI 20 баллов), в большинстве случаев процедуры общей, локальной ПУВА-терапии, общих, локальных ПУВА-ванн, УФВ-терапии проводились в качестве монотерапии, без присоединения метотрексата или ацитретина; не назначались препараты циклоспорин и инфликсимаб.
Отличительной особенностью используемых терапевтических подходов у больных с тяжелыми проявлениями псориаза (вторая подгруппа), являлось сочетанное применение в большинстве случаев фототерапии с метотрексатом или ацитретином, которые присоединяли при отсутствии выраженной положительной динамики после 7-9 процедуры ультрафиолетового облучения. В ряде случаев использовали циклоспорин и инфликсимаб у 2(0,9%) и 6(2,7%) больных, соответственно.
При оценке клинической эффективности терапии больных псориазом было установлено, что в подгруппе больных дневного стационара с легкой и среднетяжелой степенью тяжести клиническое выздоровление было достигнуто у 388(90,4% пациентов), значительное улучшение у - 41(9,6%) пациента. Отсуствие эффекта или ухудшение от проводимой терапии у пациентов данной подгруппы не отмечалось.
Во второй подгруппе (тяжелая степень тяжести псориаза) клиническое выздоровление было достигнуто у 192(86,9%), значительное улучшение - у 3(1,4%), улучшение у 26(11,7%) пациентов; отсуствие эффекта или ухудшение от проводимой терапии у пациентов не отмечалось.
Клиническая характеристика и эффективность терапии больных псориазом круглосуточного стационара за период с 2007 по 2010 годы (по ближайшим результатам лечения).
За исследуемый период оценка эффективности терапии в условиях круглосуточного стационара была проведена у 650 пациентов, гендерная принадлежность которых практически полностью соответствовала таковой дневного стационара, где 42,3%(275) больных - составили женщины, 57,7%(375) - мужчины.
Возраст пациентов колебался от 18 до 75 лет. Несмотря на то, что большая доля пациентов - 423, (65,1%) находились в возрасте от 38 до 60 лет, средний возраст по группе вцелом составил 43,2±15,6 лет.
Длительность заболевания у пациентов круглосуточного стационара варьировала от 5 месяцев до 52 лет. Средний показатель длительности заболевания (21,2±12,9 года), также как и средний возраст, оказалься выше, аналогичных показателей дневного стационара.
Вместе с тем, раннее развитие заболевания отмечалось у 201(30,9%) больных, что в 1,5 раза реже, по сравнению с таковым в дневном стационаре. Возраст дебюта псориаза составил от 17 до 40 лет.
