Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Организация и управление службой скорой медицинской помощи в новых социально-экономических условиях (обзор литературы) 13
1.1. История становления и развития скорой и неотложной медицинской помощи в России и г. Казани 13
1.2. Обращаемость населения за скорой и неотложной медицинской помощью в условиях крупного культурно-промышленного города 16
1.3 Удовлетворенность населения качеством оказания скорой медицинской помощи 20
1.4. Финансовое обеспечение службы скорой медицинской помощи 24
1.5 Кадровое обеспечение службы скорой медицинской помощи 27
1.6 Анализ проводимых мероприятий по оптимизации службы скорой медицинской помощи 30
1.7 Анализ информатизации службы скорой медицинской помощи в Российской Федерации и Республике Татарстан. 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1 Методика изучения удовлетворенности населения качеством работы службы скорой медицинской помощи 46
2.2 Методика изучения мнения врачей службы скорой медицинской помощи 47
2.3 Методика статистической обработки полученных результатов 48
Результаты собственных исследований 52
Глава 3. Клинико-статистическая оценка обращаемости населения города Казани за скорой медицинской помощью 52
3.1. Характеристика основных причин обращаемости за скорой медицинской помощью (СМП) 52
3.2. Характеристика организации оказания скорой медицинской помощи детскому населению 70
3.3.Характеристика организации оказания скорой медицинской помощи при сосудистых «катастрофах» 76
Глава 4. Медико-организационная и социологическая оценка ресурсного обеспечения службы СМП города Казани . 86
4.1. Медико-организационная характеристика кадрового обеспечения службы СМП города Казани за период 2006-2012 годы. 86
4.2. Медико-экономическая характеристика материально-технических и финансово-экономических ресурсов службы СМП города Казани 93
4.3. Социологический опрос удовлетворенности населения качеством работы службы скорой медицинской помощи 99
4.4. Социологический опрос мнения врачей СМП об организации работы службы скорой медицинской помощи. 106
Глава 5. Информационные технологии в управлении службой скорой медицинской помощи в условиях модернизации системы здравоохранения 112
5.1 Функционально-организационные модели управления службой скорой медицинской помощи на основе информационных технологий 114
5.2. Медико-организационная эффективность реализации функционально- организационной модели управления службой скорой медицинской помощи на основе информационных технологий 126
Заключение 133
Выводы 148
Практические рекомендации 151
Библиографический список 152
- Обращаемость населения за скорой и неотложной медицинской помощью в условиях крупного культурно-промышленного города
- Методика статистической обработки полученных результатов
- Характеристика организации оказания скорой медицинской помощи детскому населению
- Социологический опрос удовлетворенности населения качеством работы службы скорой медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из ведущих направлений развития здравоохранения в условиях проводимой модернизации является совершенствование системы скорой медицинской помощи (СМП) (Бутузова А.В., 2009; Парфенов В.Е., Мирошниченко А.Г., Барсукова И.М., 2012; Габибулаев Ф.А., 2012).
По данным ВОЗ, в мире около 20% человек погибает из-за отсутствия квалифицированной медицинской помощи на догоспитальном этапе, что и определяет повышение роли скорой медицинской помощи населению в системе здравоохранения (Эстрин И.А., 2004; Зенкин Н.Г., 2005; Бойков А.А., Матер А.А., 2006; Нурашева С.К., 2011).
В Российской Федерации создана и функционирует система оказания населению СМП с развитой инфраструктурой, которая включает в себя свыше 3000 станций и отделений СМП (Михайлова Л.А., 2002; Бойков А.А., 2007; Шипова В.М., 2011).
В настоящее время состояние СМП рассматривается как фактор национальной безопасности, за которой по поводу неотложных состояний ежегодно обращается каждый 3-й житель страны, каждый 10-й - госпитализируется по экстренным показаниям. В неотложном порядке оказывается более 60% объемов стационарной помощи, при этом более 90% больничной летальности связано с экстренным характером госпитализации больных и пострадавших. Неотложные патологические состояния, травмы и отравления занимают первое место среди причин смерти у лиц трудоспособного возраста. Ежегодно служба СМП выполняет от 47 до 50 миллионов вызовов, оказывая медицинскую помощь более, чем 50 миллионам граждан. Также СМП осуществляет большой объем лечебно-диагностических мероприятий при природных катастрофах и техногенных авариях (Багненко С.Ф., 2005; Вертлин А.Л., 2007; Тараканова Л.И., 2007; Мирошниченко А.Г., 2012).
Несмотря на проводимые преобразования первичной медико-санитарной помощи, служба СМП по-прежнему выполняет несвойственные ей функции, подменяя обязанности амбулаторно-поликлинических учреждений по оказанию помощи на дому и транспортировке больных. В условиях не укомплектованности бригад СМП, наличие высокого коэффициента совместительства врачей, существенно сказывается на оперативности и качестве оказания медицинской помощи (Красильников H.A., 2003; Зенкин Н.Г., 2005; Бойков А.А., 2007; Алимов Р.Р., Мирошниченко А.Г., и соавт., 2013, Багненко С.Ф., Миннуллин И.П., и соавт., 2013).
Приоритетный национальный проект «Здоровье» внес существенный вклад в развитие службы СМП. Так, за 2006-2007 годы службы СМП субъектов Российской Федерации обновили парк санитарного автотранспорта. В тоже время следует отметить, что за 2009-2012 годы количество машин со сроком эксплуатации до 3-х лет составило лишь 15,5%. При этом количество автомобилей старше 5 лет выросло до 42% (Багненко С.Ф., 2013).
Проводимые по приоритетному национальному проекту выплаты медицинскому персоналу службы СМП не сократили кадровый дефицит, который составляет сегодня среди врачей – 48,8% и фельдшеров – 20,2%. Укомплектованность службы врачами и фельдшерами составляет 86,2% и 96,7% соответственно, при коэффициенте совместительства 1,68 и 1,2 (Багненко С.Ф., Миннуллин И.П., Мирошниченко А.Г., 2013.).
В тоже время необходимо отметить, что за последние пять лет существенно обновилась материально-техническая база станций СМП в крупных городах России, совершенствуется профессиональная подготовка персонала СМП, внедрены современные технологии в работу догоспитального этапа (в частности, тромболитическая терапия). Успешно развивается госпитальный этап оказания СМП, внедряются информационные технологии в процессы управления службой (Вафин А.Ю. и соавт., 2013; Дмитриенко О.Д. и соавт., 2013).
В условиях перехода СМП в систему ОМС изменились организационные и финансово-экономические механизмы функционирования этих учреждений. Это привело к усилению учета и контроля их деятельности, включая в систему контроля организации и качества медицинской помощи внешних экспертов, страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС (Парфенов В.Е., 2012; Барсукова И.М., 2013; Данилов В.А., 2013). Безусловно, все это послужило целям дальнейшего совершенствования и развития скорой медицинской помощи, рациональному использованию имеющихся материально-технических, финансово-экономических, кадровых и информационных ресурсов, повышению эффективности функционирования системы здравоохранения в целом.
Степень разработанности темы. В доступной нам литературе за последние десять лет имеются исследовательские работы, посвященные разным аспектам организации оказания скорой медицинской помощи населению (Сухин В.В., 2004; Зенкин Н.Г., 2005; Нихоношин А.И., 2006; Матер А.А., 2006; Бахтиярова Э.В., 2006; Прилуцкая И.Е.; Бойков А.А., 2007; Тараканова Л.И., 2007; Иванова А.А., 2008; Боев В.А., 2008; Бутузова А.В., 2009; Нурашева С.К., 2011; Габибулаев Ф.А., 2012).
Работы названных авторов внесли значительный вклад в развитие службы скорой медицинской помощи, однако не исчерпали ее, до настоящего времени недостаточно изучены медико-организационные проблемы деятельности службы СМП, не разработаны эффективные формы работы этой службой, недостаточно изучены проблемы организации и управления СМП с использованием информационных технологий. Все это сдерживает развитие СМП, эффективное управление этой службой, страдает оказание догоспитальной и госпитальной помощи, и, в конечном счете, снижается качество и удовлетворенность населения медицинской помощью.
Исходя из вышеизложенного, разработка и научное обоснование медико-организационных технологий управления СМП в условиях проводимой модернизации здравоохранения является актуальной и своевременной.
Цель исследования: на основании медико-организационного исследования деятельности скорой медицинской помощи и внедрения информационных технологий, разработать и научно обосновать функционально-организационную модель управления службой скорой медицинской помощи в условиях модернизации здравоохранения на примере города Казани.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить уровень и структуру обращаемости населения города Казани за скорой медицинской помощью за 2006-2012 годы.
-
Дать экспертную оценку материально-техническому, кадровому и финансовому ресурсному обеспечению работы станции СМП города Казани с учетом реализации Национального проекта «Здоровье».
-
Провести социологическое исследование удовлетворенности населения качеством и доступностью СМП и врачей скорой медицинской помощи организацией работы службы в условиях модернизации здравоохранения.
-
Внедрить разработанную на основе информационных технологий функционально-организационную модель управления службой СМП и оценить ее эффективность.
Научная новизна исследования. Проведено комплексное медико-организационное исследование и дана экспертная оценка деятельности СМП в условиях проводимой модернизации здравоохранения, выявлены закономерности развития, имеющиеся проблемы в системе службы СМП. С позиций системного подхода изучены: состояние инфраструктуры СМП; уровень и структура обращаемости населения за СМП; организация, разделения и передачи вызовов неотложной медицинской помощи в территориальные поликлиники с использованием информационных технологий. Изучено мнение врачей СМП о деятельности государственного автономного учреждения здравоохранения «Станция скорой медицинской помощи» города Казани, выявлены факторы оказывающие влияние на работу службы, а также оценена удовлетворенность населения качеством и доступностью СМП на догоспитальном этапе. Разработана и внедрена на основании информационных технологий функционально-организационная модель управления службой СМП в условиях модернизации здравоохранения и дана оценка ее эффективности.
Практическая значимость исследования состоит в том, что его материалы, положения и практические рекомендации позволили разработать и обосновать основные пути совершенствования организации и управления скорой медицинской помощи на основе информационных технологий в условиях проводимой модернизации здравоохранения, особенностей инфраструктуры и социально-экономического развития города Казани. Медико-организационный анализ и экспертная оценка количественных и качественных показателей деятельности службы СМП позволили создать центр оперативного управления СМП, разработать и внедрить в практику алгоритм взаимодействия ГАУЗ ССМП с городскими поликлиниками и стационарами, что сократило число неотложных вызовов на 35,5% и время доезда бригады до места вызова до 12,8 минут.
Личное участие автора. Автором самостоятельно разработаны программа, план и методическое обеспечение исследования; подготовлены анкеты и организован опрос респондентов; выполнена статистическая обработка полученного информационного массива и произведен расчет интегральных показателей, анализ и обобщение полученных результатов, оформлена рукопись. Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для обоснования основных положений более 90%; в теоретической части работы, обобщении и анализе материалов – 100%.
Внедрение в практику. По результатам исследования разработаны и внедрены методические рекомендации, утвержденные Управлением здравоохранения по городу Казани Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Приказ №578 от 13.09.2013). Материалы и положения исследования используются в учебном процессе кафедры менеджмента в здравоохранении ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (справка о внедрении от 12.09.2013 №2385), кафедр общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением и скорой медицинской помощи, медицины катастроф ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (справка о внедрении от 13.09.2013 №1582), а также результаты исследования используются в работе медицинских организаций города Казани (ГАУЗ ССМП (акт внедрения от 5.09.2013 №567-н), ГАУЗ ГКБ№7 (акт внедрения от 10.09.2013 №91/09), ГАУЗ РКБ МЗ РТ (акт внедрения от 9.09.2013 №35)), МИАЦ Ульяновской области (письмо от 28.08.2013 №50), ГУЗ «Станция скорой медицинской помощи» города Ульяновска (акт внедрения от 04.09.2013 №87/09-13).
Апробация и публикации результатов исследования
Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры менеджмента в здравоохранении ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Казань, 2013), доложены на Итоговых Коллегиях Министерства здравоохранения Республики Татарстан (2010г.) и Управления здравоохранения города Казани (2011г., 2012г.), научно-практической конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа с международным участием (Казань, 2011, 2012), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь – 2013» (Санкт-Петербург, 2013 г.).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 публикаций в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Российской Федерации.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Медико-организационная характеристика деятельности СМП, комплексный анализ обращаемости населения за скорой медицинской помощью и оценка использования имеющихся материально-технических, финансово-экономических и кадровых ресурсов выявила ключевые проблемы управления службой скорой медицинской помощи в условия модернизации здравоохранения.
2. Оценка удовлетворенности населения качеством и доступностью СМП и мнения врачей скорой медицинской помощи о проблемах в организации работы службы способствует совершенствованию взаимодействии ССМП с амбулаторно-поликлиническими и стационарными учреждениями.
3. Разработанная и апробированная на основе информационных технологий функционально-организационная модель управления службой скорой медицинской помощи позволила эффективно использовать имеющиеся ресурсы, повысить доступность СМП населению и результативность её деятельности в условиях модернизации здравоохранения.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка и приложений. Текст диссертации изложен на 177 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 31 таблицей, 20 рисунками и 6 схемами. Список литературы содержит 148 источников, в том числе 114 отечественных и 34 зарубежных.
Обращаемость населения за скорой и неотложной медицинской помощью в условиях крупного культурно-промышленного города
Идея создания службы скорой медицинской помощи (СМП) возникла в 1881 г., когда в Венском театре комической оперы произошел пожар. Из-за отсутствия своевременной помощи погибло около 500 человек. Вскоре после этого события один из очевидцев трагедии, профессор-хирург Яромир Мунди проявил инициативу в создании Венского добровольного спасательного общества, в которое вошли пожарная и лодочная команды, а также станция скорой медицинской помощи (ССМП). Основным направлением деятельности общества была помощь при несчастных случаях, работали в обществе врачи и студенты-медики (Вахрамеев А.В., 1998; Яруллин М.А., 2000).
В Российской империи первая ССМП возникла в 1897 г. в Варшаве. Затем примеру Варшавы последовали города Киев и Рига. Позднее ССМП стали открываться в Харькове, Санкт-Петербурге и Москве (Иванова А.А., 2008).
28 апреля 1898 г. Тверской, Ямской и Сокольнический полицейские участки были укомплектованы первыми каретами скорой помощи, приобретенными на частные пожертования. Эта дата считается днем основания скорой помощи в России (Яруллин М.А., 2000; Элькис И.С., 2005). В 1919 году на заседании Наркомздрава, проходившего под председательством первого советского наркома здравоохранения А.Н Семашко, было принято постановление о создании в Москве ССМП. В том же году при Шереметьевской больнице, позже НИИ имени Н.В. Склифосовского, была создана первая советская ССМП, которую возглавил Поморцев В.П. (Элькис И.С., 2005; Вахрамеев С., 2007). В 20-х гг. XX века, при содействии А.С.Пучкова, сменившего в 1922 г. Поморцева В.П. на посту главного врача Московской ССМП, помимо травм и несчастных случаев на улицах скорая помощь также стала обслуживать остро развившиеся заболевания и неотложные состояния на дому (Ильин В.Я., 1976)
В советский период служба СМП развивалась как звено единой системы здравоохранения. В начале 1960-х гг. по инициативе начальника ССМП г. Москвы Л.Б.Шапиро на скорой помощи появляются специализированные бригады для оказания помощи при остром инфаркте миокарда. Одновременно в ряде крупных московских клинических больниц были организованы специальные палаты, куда бригады СМП доставляли пациентов, минуя приемные отделения. Это позволило решить вопрос единой тактики ведения больных и преемственности на этапе «скорая – стационар» (Стажадзе Л.Л., 2001; Элькис И.С., 2005).
Число станций и отделений СМП к 1970-м гг. достигло 3887, в том числе 180 станций (отделений) санитарной авиации. Доступность СМП обеспечивалась не только сетью специальных учреждений, но и централизацией диспетчерских служб с единым телефонным индексом для вызова машин СМП, разветвленной сетью подстанций в крупных городах, реанимационными центрами и отделениями интенсивной терапии в больницах (Ильин В.Я., 1976).
В период реализации программы модернизации здравоохранения в 2011-2012 гг. в связи с очевидной необходимостью реформирования системы оказания скорой и неотложной медицинской помощи предложено перейти от принципа «скорая – стационар» к внедрению иного подхода: «скорая – приемно-диагностическое отделение». При этом диагностические и операционные отделения располагаются в одном корпусе с приемным отделением, функционирующим круглосуточно. Основной принцип работы приемных отделений в «новом формате» заключается в распределении потоков пострадавших не по профилю, а по тяжести. Дежурство ведет многопрофильная бригада, при необходимости к работе подключаются более узкие специалисты: нейрохирурги, травматологи и др. (Руксин В.В., Климанцев С.А.,2007; Багненко С.Ф., 2010).
История становления СМП в г. Казани берет свое начало с 1902 года, когда доктор медицины П.Дмитриевский предложил коллегам-медикам основать общество «подачи скорой помощи населению». В результате, были организованы ночные дежурства и вызовы на дом (Черняева Е., 2011).
В апреле 1903 года был составлен и опубликован первый устав общества врачей для «подачи скорой помощи», в которое вошли 14 врачей-учредителей. Все понимали, что главная цель общества врачей для «подачи скорой помощи» – умелая и скорейшая доставка больных с места несчастья в лечебницу, что и предопределило структуру скорой помощи.
В мае 1914 г. открылся первый в истории Казани пункт скорой помощи в доме общества приказчиков на Рыбнорядской улице, откуда 21 июня 1914 г. состоялся первый выезд кареты скорой помощи.
2 декабря 1919 г. коллегия Губернского отдела постановила организовать в г. Казани ССМП, которая совместно с гражданским распределителем занималась преимущественно перевозкой больных сыпным тифом в больницы города. Ответственным за скорую помощь был назначен врач Р.А.Лурия, в последующем – ректор Казанского государственного института для усовершенствования врачей имени В.И. Ленина (Черняева Е., 2011).
14 марта 1930 г. служба СМП передана городскому отделу здравоохранения и поставлена на самостоятельный баланс.
С 1947 г. врачи ССМП получили возможность регулярного повышения квалификации в Казанском государственном институте для усовершенствования врачей имени В.И. Ленина. В 1958 г. была организована центральная диспетчерская служба. Вызовы принимались по телефону «03», диспетчеры заполняли контрольный талон с указанием адреса, фамилии пациента, повода к вызову и ориентиров места вызова. В 1964 г. в г. Казани была организована противошоковая, а в 1973 г. токсикологическая бригада. В 1980 г. узкопрофильные бригады были перепрофилированы в бригады интенсивной терапии, была создана неврологическая бригада.
В 1996 г. на ССМП г. Казани созданы и введены для работы протоколы скорой и неотложной медицинской помощи. Для фельдшеров и диспетчеров созданы алгоритмы доврачебной помощи, согласно которым до приезда бригады даются рекомендации вызывающему «скорую помощь».
В современной структуре ССМП г. Казани имеется центральная типовая станция с административно-хозяйственной частью, восемью подстанциями в административных районах города, и автохозяйство.
Методика статистической обработки полученных результатов
Отражение динамики роста безрезультативных вызовов доказывает факт низкой эффективности в организации профилактической и диспансерной работы на терапевтических и педиатрических участках городских поликлиник. Также анализируемые показатели связаны с организацией и качеством работы диспетчерской службы скорой помощи. Об эффективности ее функционирования может свидетельствовать показатель удельного веса непрофильных вызовов в общем объеме обращений.
Прежде чем оценивать выполнение вызовов, нами был проведен анализ причин обращения за скорой медицинской помощью. За изучаемый период среди причин обращаемости за СМП, на фоне снижения общего числа обращений на 1000 населения с 340,5 в 2006 году до 323,1 в 2012 году, наблюдается рост обращений по поводу внезапных заболеваний на 9577 случаев (со 125,6 до 145,8 на 1000 населения) и родов на 721 случай (с 4,8 до 4,0 на 1000 населения). Отмечается тренд снижения обращаемости по поводу неотложной помощи: так, за изучаемый период число таких обращений снизилось на 36470 случаев или с 139,7 до 102,3 на 1000 населения. Увеличилось число перевозок с 27,1 до 29,6 на 1000 населения, абсолютное число обращений по данному поводу возросло на 4283. Количество обращений по поводу несчастных случаев в относительных показателях имеют тенденцию к снижению с 43,2 до 41,4 на 1000 населения, в абсолютных данных отмечается незначительный рост на 40 случаев, при этом резкие колебания показателя отмечаются в 2011 году. В сравнении с 2010 годом отмечается снижение на 8662 случая, в 2012 году абсолютный прирост составил 10 220 случаев.
Анализ структуры выполненных вызовов бригадами СМП г.Казани показал существенные изменения за период изучения лишь в части неотложных вызовов, удельный вес которых сократился с 46,5% в 2006 году до 38% по итогам 2012 года и рост вызовов по поводу родов с 1,05% в 2006 году до 1,6% в 2012 году. Это, прежде всего, связано с ростом рождаемости в городе Казани начиная с 2008 года. ВСЕГО: 378409 340,5 381219 342,6 375846 336,8 395361 351,9 395756 348,2 338289 327,2 375166 323,1 Как видно из таблицы 3.2, основная доля вызовов скорой медицинской помощи приходится на неотложные вызова, что вновь доказывает необходимость разработки эффективного механизма передачи вызовов неотложной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинические учреждения.
Несмотря на активную передачу вызовов в амбулаторно-поликлиническую сеть, количество вызовов по неотложной помощи остается на высоком уровне. В сравнительной характеристике увеличение произошло за счет роста вызовов к больным ОРВИ на 3436 (25,2 на 1000 населения против 22,5 в 2011г.), к пациентам с диагнозом «употребление алкоголя» на 953 (9,2 на 1000 населения против 8,5 в 2011 году). В то же время, именно за счет передачи вызовов в амбулаторно-поликлиническую сеть в данной группе уменьшилось количество вызовов к пациентам с гипертензией на 1816 (11,9 на 1000 населения против 13,7 в 2011 году), с цереброваскулярной болезнью на 663 (6,1 на 1000 населения против 6,8 в 2011 году), к пациентам с расстройствами вегетативной нервной системы на 498 (8,1 на 1000 населения против 8,6 в 2011 году).
Наличие в структуре вызовов бригад СМП значительной доли неотложной помощи и внезапных заболеваний (суммарно показатель составляет 77,9% в 2006 году и 76,8% в 2012 году) отражает эффективность работы других медицинских служб (амбулаторно-поликлинического звена, медицинских организаций различного профиля).
Полученные результаты позволяют сделать заключение, что резервы для дальнейшей оптимизации объемов и структуры оказания скорой и неотложной медицинской помощи связаны в большей степени с совершенствованием деятельности всей догоспитальной помощи, что определяет стратегию планирования работы станции скорой медицинской помощи. В ходе настоящего исследования была также дана оценка своевременности выполнения вызовов. За изучаемый период исследование показало снижение доли своевременных вызовов. В целом отмечается существенное снижение доли своевременных вызовов с 85,5% (2006 год) до 69,2% (2012 год) (см. рис. 3.3). Учитывая снижение суммарной доли своевременного выполнения вызова в общей структуре вызовов, нами были детально изучены причины данной тенденции.
Характеристика организации оказания скорой медицинской помощи детскому населению
Изменения кадровой политики, учитывающие реформирование здравоохранения, включают планирование и прогнозирование потребности службы СМП в профильных кадрах, в том числе по новым направлениям.
Основные направления повышения кадровой обеспеченности ССМП следует осуществлять путем: - модернизации контрактных отношений между работниками и работодателями; - перераспределения кадров в отрасли за счет ликвидации дублирования и необоснованного объема медицинских услуг на этапах оказания медицинской помощи; - внедрения кадросберегающих медицинских технологий; - повышения правовых и социально-экономических гарантий для медицинских работников. Крайне важным является осуществление аттестации и сертификации медицинского персонала по категориям с дифференцированной оплатой труда, что требует активизации работ по созданию сертификационных стандартов. Целесообразно переориентировать учебные программы на приобретение знаний по вопросам, отражающим непосредственную производственную деятельность обучающихся. Перспективны формы обучения без отрыва от основной работы. Необходимо расширение перманентной системы последипломного образования.
Таким образом, в условиях повышения объема и удельного веса непрофильных выездов, сокращения укомплектованности бригад СМП врачами и средним медицинским персоналом, увеличения степени износа транспорта и медицинского оборудования обеспечение адекватности работы службы СМП в городе достигнуто за счет оптимизации финансово-экономической деятельности службы и соответствия фактических расходов планируемым, обновления автопарка и сокращения средней длительности износа транспорта с 5,4 до 4,3 года, повышения квалификации медицинского персонала, с ростом удельного веса врачей и средних медицинских работников, имеющих высшую и первую категорию, а также имеющих сертификат специалиста.
Медико-экономическая характеристика материально-технических и финансово-экономических ресурсов службы СМП города Казани
Изменения механизма финансирования в течение последнего десятилетия существенно отразились на формировании бюджета СМП. Факт перехода службы с 2012 года на одноканальную форму финансирования, определил необходимость изучения данного вопроса в рамках настоящего исследования.
Анализ показал, что за изучаемый период с 2006 по 2012 годы бюджет станции скорой медицинской помощи города Казани вырос в 1,9 раза с 238201,1 тыс.рублей (2006 год) до 452906,9 тыс.рублей (2012 год). В целом динамика бюджетного финансирования представлена на рисунке 4.3
Оценка исполнение бюджета показало, что за период проведения настоящего исследования отмечается устойчивая линия тренда выполнения плановых показателей. В то же время, стоит отметить, что в 2007 году отношение плановых показателей к фактическим составляет 90,2%. Это объясняется недофинансированием статей по заработной плате, обусловлено переходом на критерии оценки медицинских работников в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (табл.4.7)
Характеристика динамики заработной платы показала значительный рост среднего уровня оплаты труда. Так исходя из представленных в таблице 4.8 данных, в целом рост составил среди врачей и фельдшеров за десятилетний период в 4,8 раза. Максимальный рост приходится на 2006-2007 годы, этот период обусловлен началом реализации национального проекта «Здоровье». В структуре бюджетного финансирования превалируют удельный вес фонда оплаты труда, второе место занимают медицинские расходы и транспорт, третье место – хозяйственные и коммунальные расходы (см. табл.4.9). Таблица 4.9 Структура расхода средств по основным статьям бюджета (по плану и фактически) ССМП город Казани за период 2006-2012 годы (в %) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20 Статьи расходов Зарплата и начисления 82,1 82,0 85,9 84,4 84,3 84,5 85,3 85,2 84,5 84,5 84,7 84,6 86, 0 85,5 Медицинские расходы и транспорт 14,6 14,7 10,7 11,9 12,6 12,5 11,7 11,7 12,2 11,7 11,5 11,3 10,7 11,1 Хозяйственные икоммунальныерасходы 3,1 3,1 3,2 3,5 2,9 2,8 2,8 2,9 3,2 3,7 3,7 4,0 3,2 3,3 Замена парка автомобилей скорой медицинской помощи обусловила изменения в расходовании топлива. Так, если за период 2006-2008 годы в автопарке превалировали автомобили Газель (Горьковского автомобильного завода), то основной расход бензина приходился на АИ-92.
Социологический опрос удовлетворенности населения качеством работы службы скорой медицинской помощи
Это позволило в режиме реального времени управлять перемещением бригад скорой помощи, направлять их в наиболее близко расположенное место вызова, ретроспективно изучать график и маршрут движения автомобилей, проводить хронометраж вызовов и соответствие пробега автомобилей путевым листам. В результате до 12,8±2,1 минут сократилось время доезда бригады до места вызова, повысилась эффективность взаимодействия между ГАУЗ ССМП и городскими поликлиниками, что привело к уменьшению числа неотложных вызовов на 35,5%. Также за период реализации модели экономия горючесмазочных материалов составила 7,64%.
В результате внедрения функционально-организационных подходов на основе информационных технологий повысилась своевременность оказания экстренной медицинской помощи населению, вследствие чего число смертей на месте ДТП уменьшилось на 20,4% (на 16 человек по итогам первого года), что является особенно важным при возникновении несчастных случаев и дорожно-транспортных происшествий.
Таким образом, проведенное исследование, включающее медико статистический анализ обращения населения за СМП, медико-организационный анализ деятельности службы СМП города Казани, медико-социальную характеристику удовлетворенности населения – качеством и доступностью СМП, врачей скорой медицинской помощи – организацией СМП, позволило разработать и внедрить функционально-организационную на основе информационных технологий модель совершенствования организации службы СМП населению крупного культурно-промышленного города.
Процесс реформирования здравоохранения в современном обществе предполагает усиление первичной медико-санитарной помощи, совершенствование профилактики, раннее выявление заболеваний и повышение доступности высокотехнологических видов медицинской помощи. В условиях снижения активности амбулаторно-поликлинического звена при осуществлении первичной медицинской помощи особое положение занимает служба скорой и неотложной медицинской помощи.
В настоящее время сложившаяся система организации СМП, ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивает необходимой эффективности. Недостаточная профилактическая работа участковой сети амбулаторно-поликлинических учреждений, в том числе диспансеризация хронических больных, отсутствие преемственности поликлиник и ССМП привели к тому, что служба СМП, являясь одним из самых дорогостоящих видов медицинской помощи, в условиях ограниченного финансирования вынуждена выполнять несвойственные ей функции.
Все это свидетельствует о необходимости модернизации службы скорой медицинской помощи. Необходимо повысить роль и эффективность использования врачебных бригад скорой медицинской помощи в качестве бригад интенсивной терапии и, при необходимости, узкоспециализированных бригад. На сегодня наиболее актуальной является разработка приоритетных медико-организационных технологий, позволяющих эффективно внедрять современные методы реализации всего комплекса СМП с целью максимального удовлетворения потребностей населения при условии рационального 134 использования ресурсов здравоохранения, в том числе с учетом реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»
Настоящее исследование посвящено научному обоснованию предложения по модернизации СМП в условиях крупного культурно-промышленного города на основе внедрения новых медико-организационных технологий.
Программа исследования состояла из четырех этапов. На первом этапе была проведена клинико-статистическая оценка обращаемости населения города Казани за скорой медицинской помощью. На втором этапе было изучено мнение населения об удовлетворенности качеством и доступностью скорой медицинской помощи. Третий этап включал анализ основных ресурсов, обеспечивающих деятельность всей городской службы скорой медицинской помощи. Четвертый этап включал разработку функционально-организационной, основанной на информационных технологиях модели совершенствования управления службой скорой медицинской помощи в условиях города Казани и изучение эффективности ее реализации.
Исследование проводилось за период 2006 – 2012 гг. Местом проведения настоящего исследования был выбран город Казань – столица развитого сельскохозяйственного, промышленного субъекта Российской Федерации – Республики Татарстан.
Выбор периода 2006 – 2012 гг. обусловлен существенными изменениями в работе службы СМП, которые связаны с началом реализации национального проекта «Здоровье», программы «Модернизация здравоохранения города Казани на 2007-2010 годы», программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы», а также началом реализации Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года.
За изучаемый период отмечаются незначительные колебания динамики обращаемости за СМП. Основной пик приходится на 2010 год, показатель 135 составил 368,2 на 10 000 населения. Минимальный уровень отмечается в 2008 году – 350,4 на 10 000 населения. Анализ причин обращений в 2010 году, показал, что максимальное число приходится на летние месяцы, это, прежде всего, связано с аномальной жаркой погодой в 2010 году. В среднем линия тренда имеет тенденцию роста, средний темп прироста составил 2,8%.
Качество и характер вызовов определялся доступностью и эффективностью деятельности медицинских организаций на амбулаторно-поликлиническом этапе.
На этом фоне важным критерием функционирования службы скорой медицинской помощи является количество и удельный вес в общем числе обращений безрезультатных и необоснованных вызовов.
За анализированный период, в структуре выполняемых вызовов отмечается увеличение числа безрезультатных вызовов в 2,2 раза с 17 665 (2006 год) до 39 877 (2012 год). Доля безрезультатных вызовов в общей структуре обращений за СМП составила 4,7% в 2006 году и 10,6% в 2012 году.
Отражение динамики роста безрезультативных вызовов доказывает факт низкой эффективности в организации профилактической и диспансерной работы на терапевтических и педиатрических участках городских поликлиник. Также анализируемые показатели связаны с организацией и качеством работы диспетчерской службы скорой помощи. Об эффективности ее функционирования может свидетельствовать показатель удельного веса непрофильных вызовов в общем объеме обращений.
