Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы
1.1 Обзор современный литературы проведенных исследований о состоянии соматического здоровья у пациентов с психическими расстройствами 12
1.2 Изучение распространенности соматической патологии у пациентов с психическими расстройствами как фактор повышенной смертности .21
1.3 Основные проблемы оказания соматической помощи пациентам с психическими расстройствами .26
Глава 2 Материалы и методы исследования 33
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение
3.1 Показатели соматического здоровья пациентов с психическими расстройствами
3.1.1 Клинико-статистический анализ смертности пациентов с психическими расстройствами города Набережные Челны 47
3.1.2 Клинико-статистический анализ летальности пациентов с психическими расстройствами 58
3.2 Медико-социальные характеристики жизни у пациентов с психическими расстройствами с сопутствующей соматической патологией и изучение диспансерного наблюдения специалистами первичной медико-санитарной помощи за психически больными с соматической патологией
3.2.1 Пациенты с психическими расстройствами с сопутствующей терапевтической патологией, наблюдавшиеся у врача-терапевта .71
3.2.2 Пациенты с психическими расстройствами с болезнями нервной системы, наблюдающиеся у врача-невролога .81
3.2.3 Пациенты с психическими расстройствами с туберкулезом легких, наблюдающиеся в Набережночелнинском противотуберкулезном диспансере .87
3 3.2.4 Пациенты с психическими расстройствами со злокачественными новообразованиями, наблюдающиеся в Набережночелнинском онкологическом диспансере 97
Глава 4 Разработка мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией и улучшению качества их жизни 4.1 Научное обоснование алгоритма мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией .104
4.2 Результаты проведенных мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи психически больным с соматической патологией .108
4.3 Изучение эффективности проведенных мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи психически больным с соматической патологией в городе Набережные Челны 119
Заключение 125
Выводы .136
Практические рекомендации .139
Список сокращений 142
Список литературы
- Изучение распространенности соматической патологии у пациентов с психическими расстройствами как фактор повышенной смертности
- Клинико-статистический анализ летальности пациентов с психическими расстройствами
- Пациенты с психическими расстройствами с туберкулезом легких, наблюдающиеся в Набережночелнинском противотуберкулезном диспансере
- Изучение эффективности проведенных мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи психически больным с соматической патологией в городе Набережные Челны
Изучение распространенности соматической патологии у пациентов с психическими расстройствами как фактор повышенной смертности
Психическое и физическое здоровье – это два важнейших аспекта жизни, которые тесно связаны между собой и глубоко взаимозависимы [10]. Пациенты с тяжелыми психическими расстройствами несут тяжелое бремя соматического отягощения [3]. Среди людей, страдающих психическими расстройствами, соматические заболевания в сравнении с общей популяцией встречаются значительно чаще [118].
Как показали в своем исследовании De Hert и соавт. [115], имеются обширные научные доказательства того, что: а) распространенность многих соматических заболеваний у лиц с тяжелыми психическими расстройствами шире, чем в общей популяции; б) разрыв распространенности некоторых заболеваний (особенно сахарного диабета второго типа) у этих лиц и остальной популяции увеличивается в последние несколько десятилетий; в) сосуществование одной или более соматических болезней оказывает значительное воздействие на качество жизни и психопатологическую картину; г) смертность вследствие соматических заболеваний выше у лиц с тяжелыми психическими расстройствами, чем в общей популяции, и разница в отношении смертности от некоторых заболеваний (особенно, ишемической болезни сердца) в последние десятилетия увеличилась.
На основании исследований [133, 134] установлено, что средняя ожидаемая продолжительность жизни населения в США достигает приблизительно 78 лет: для мужчин – 75 лет; для женщин – 80 лет. Ожидаемая продолжительность жизни для пациентов, страдающих шизофренией и биполярным аффективным расстройством и живущих вне учреждений, ниже данного показателя, по крайней мере, на 30%.
Психически больные составляют маргинальную группу с чрезмерно сниженными показателями соматического здоровья. В этом соучаствует множество факторов, таких как: доступность продуктивного контакта, осмысление пациентом диагноза и проводимой терапии, а также затруднения при оказании соматической помощи. Все эти факторы приводят к тому, что психиатрическая помощь оказывается отделенной от остальной соматической медицины, что затрудняет доступ тяжелых психически больных к первичной медицинской помощи [29]. Для пациентов с хроническими психическими расстройствами характерно множество факторов риска для здоровья, и прежде всего, злоупотребление психотропными препаратами, низкое качество жизни, недоедание, что, безусловно, является предрасполагающими факторами развития сопутствующей соматической патологии [127]. Сопутствующие соматические заболевания (сердечно-сосудистые расстройства, сахарный диабет второго типа и др.), а также суицидальные тенденции значительно сокращают продолжительность жизни психически больных, которая и так в среднем на 10 лет короче, чем в популяции [90].
У пациентов с психическими заболеваниями в США, Западной Европе и в России обнаружена высокая частота метаболического синдрома [94, 123] – важнейшего фактора риска сердечно-сосудистых катастроф и сахарного диабета второго типа. Во время съезда в Вене в 2006 г. были сообщены данные, что в развитых странах у пациентов, страдающих тяжелыми психическими расстройствами (шизофрения, биполярное аффективное расстройство), состояние соматического здоровья хуже и ожидаемая продолжительность жизни значительно меньше, прежде всего за счет сердечно-сосудистых заболеваний [133, 146, 148].
Наряду с общим повышенным риском соматических коморбидностей, пациенты с шизофренией имеют меньший доступ к соматической помощи и низкое качество ее оказания [174]. В последние десятилетия в психиатрическом сообществе это привело к растущей обеспокоенности соматическим здоровьем лиц с тяжелыми психическими заболеваниями, особенно в отношении риска сердечно-сосудистых заболеваний [107]. Психически больным из-за отсутствия критического отношения к своему заболеванию, негативного восприятия лечения и часто беспомощности состояния требуется неотложная медицинская помощь. Особенности неотложной психиатрической помощи обусловлены двумя тенденциями: значительным увеличением числа выявляемых психически больных при диспансеризации и патоморфозом психических заболеваний с увеличением вегетативных и соматических расстройств [42].
Атеросклероз и его осложнения (ишемическая болезнь сердца, атеросклеротические поражения сосудов головного мозга) являются самыми распространенными причинами смерти населения экономически развитых стран. В России в структуре общей смертности только на долю ишемической болезни сердца приходится около 30% всех смертей, она является причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 55% случаев. Чрезвычайно высока инвалидизация больных, вызванная атеросклерозом и его осложнениями [63]. У психически больных со склонностью к депрессивным фазам в более раннем возрасте, чем у психически здоровых людей, развивается атеросклероз сосудов, в том числе и мозговых. В свою очередь, присоединение атеросклеротических церебральных изменений вносит атипию в клиническую картину аффективных расстройств, течение заболевания преобразуется в злокачественное [29]. Также известно, что стресс и депрессия приводят к повышенной активности гипоталамо гипофизарно-надпочечниковой оси и длительной гиперкортизолемии, что, в свою очередь, способствует развитию абдоминального ожирения, инсулинорезистентности и повышению артериального давления [94].
Исследования в области психокардиологии выявили, что поведение, характеризующееся склонностью к агрессивным тенденциям, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний [139].
Большинство антипсихотических препаратов удлиняют интервал QT при передозировке, а некоторые удлиняют его даже при терапевтических дозах. Риск, связанный с антипсихотическими препаратами, повышается у лиц с уже имеющимся заболеванием сердца и у тех, кто принимает многочисленные препараты, действующие на интервал QT, а также, кто принимает антипсихотические препараты в высокой дозе в течение длительного периода времени [106]. У лиц с тяжелыми психическими заболеваниями больше шансов иметь избыточную массу тела, гипергликемию, гипертензию и дислипидемию [159, 174, 183, 196]. В крупном исследовании «Клинические антипсихотические испытания эффективности вмешательства» было выявлено, что 88% пациентов с дислипидемией не получали лечения, как и 62% пациентов с гипертензией и 38% пациентов с диабетом [164].
В связи с этим по повышенному риску метаболического синдрома и других метаболических нарушений у пациентов с шизофренией в литературе [151, 161, 126] были выдвинуты три взаимодополняющие и часто совпадающие причины: факторы образа жизни, аспекты психотического расстройства и антипсихотические препараты.
По данным исследования Wolf P.A., 31% пациентов, перенесших мозговой инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20% вообще не могут самостоятельно ходить. Лишь около 20% больных смогли вернуться к прежней работе [202]. Поэтому очевидно, что с возрастанием масштаба распространения психических заболеваний в старших возрастных группах населения требуется особая терапевтическая тактика, обеспечение соответствующих условий содержания больных, оказание психиатрической помощи в комплексе с другими медицинскими и социальными мерами [108].
Клинико-статистический анализ летальности пациентов с психическими расстройствами
Зная о причинах возникновения соматических осложнений, имея сведения о предрасполагающих факторах риска у пациентов и проводя одновременно лечение психического расстройства, общие обследования и профилактические мероприятия (коррекция сахара в крови, колебаний давления и т. д.) можно предотвратить осложнения соматического заболевания и снизить летальность. Длительный прием антипсихотических препаратов является также риском развития соматических расстройств, которые впоследствии оказывают пагубное влияние на соматическое здоровье пациента. Многие нейролептики вызывают развитие метаболического синдрома, который, в первую очередь, проявляется в нарушении деятельности сердечно-сосудистой системы.
Рассмотрим историю болезни пациента проходившего стационарное лечение в НЧ ПНД филиал ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ». Медицинская карта амбулаторного больного № 147 пациента К.Ю.И., 1943 г.р., проживающего в городе Набережные Челны Основной диагноз: Инволюционный параноид с аутоагрессивным поведением. F22.81 Сопутствующий диагноз: ХОБЛ, хр. обструктивный бронхит, ГБ, хр. легочное сердце ДН 2, ХСН 2А, 3 ФК, хр. гастрит.
Анамнез: Наследственность психопатологически не отягощена. Женат, имеет двоих детей. На пенсии по возрасту. Травмы головы, ушибы отрицает. Сопутствующие заболевания: ГБ, хр. гастрит, ХОБЛ, хр. обструктивный бронхит, хр. легочное сердце ДН 2, ХСН 2А, ФК 3. На учете нигде не стоял. По характеру всегда был уравновешенный, спокойный, заботливый. Со слов дочери, состояние стало изменяться за два месяца до госпитализации, когда начал высказывать, что видит людей, жаловался, что дома ходят посторонние люди. Стал плохо спать по ночам, периодически был раздражителен. Стал отказываться от еды, никак не объясняя причины. Сильно похудел, жаловался на боли в животе. 21.12.12 г. родственники госпитализировали пациента в больницу скорой медицинской помощи, где он прошел курс инфузионной терапии, в связи с истощением, соматическая патология была не выявлена. 27.12.12 г. пациент вернувшись домой, стал обвинять жену в измене, говорил, что она задержалась на четыре часа в день выписки, что была с любовником. Пациент в этот же день пытался уйти из дома, ничего не объясняя. 28.12.12 г. пациент ушел из дома, зашел в военкомат и, вытащив нож, стал угрожать окружающим. Была вызвана СП, больного доставили в приемный покой НЧ ПНД филиал ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ». После осмотра врачебной комиссией пациент был госпитализирован в ПО в недобровольном порядке в соответствии ст. 29 п. «а, в».
Соматический статус при поступлении: Общее состояние удовлетворительное. Низкого роста, астенического телосложения, пониженного питания. Видимые слизистые чистые, физиологической окраски, лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные. При аускультации сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 76 ударов в мин., дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. А/Д 130/80 мм рт. ст., t тела 36,6. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень и селезёнка не пальпируются. Стул, диурез, со слов, в норме.
Неврологический статус при поступлении: ЧМН: зрачки правильной формы, нормальных размеров, фотореакция живая. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объёме. Чувствительность на лице сохранена, жевание не нарушено. Лицо симметричное, оскал зубов равномерный. Слух сохранён. Глотание, фонация не нарушены. Язык по средней линии. Рефлексы с конечностей D=S, живые, патологических рефлексов нет. Мышечный тонус в конечностях не нарушен. Движения конечностей в полном объёме. В позе Ромберга устойчив. Менингеальных симптомов нет. Заключение: Органической неврологической симптоматики не выявлено.
Психический статус при поступлении: На момент осмотра пациент двигательно активен, ходит по кабинету, все время что-то говорит. Сознание не помрачено. Полностью ориентирован. Аффективно заряжен. На вопрос, что его беспокоит, пациент начинает рассказывать то о жене, то про свое голодание. Причину отказа от еды больной отрицает, говорит, что дочь все врет. Речь не по существу, бессвязная, быстрая, не вполне разборчивая. Мышление несколько ускоренное, непоследовательное, соскальзывающее. В беседе бывает раздражителен, часто возвращается к вопросам по психологии. Задает их врачу «Вы же, наверное, знаете, что такое сублимация?». Память сохранена на настоящие и прошлые события. На вопрос о его видениях пациент сказал: «Сейчас этих людей нет, но они приходили…». Потом начинает говорить о жене, считает, что она ему в 63 года изменила. Объясняет, что он в день выписки прождал ее четыре часа: «А где она еще могла быть?..». Пациент отрицает, что угрожал в военкомате, говорит, что пришел туда с деньгами, чтобы купить билет. Критика к своему состоянию отсутствует.
Проведенное обследование и лечение: ОАК, ОАМ, анализ крови на а/тела к ВИЧ, ИФА сифилис, HBS-а/ген, анти-HCV, бактериологическое обследование на группу энтеропатогенных бактерий, анализ мокроты на дифтерию, контроль артериального давления и температуры тела, ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ, ЭКГ, ФЛГ, Sol.Pentoxiphyllini 5,0ml + 200,0ml Sol.Natrii Chloridi 0,9% в/в инфузионно медленно №10, Sol.Magnii sulfatii 5,0mlв/в струйно медленно №10, Sol.Vit.B1 3,0m-0-0 в/м №10, Sol.Vit.B6 3,0m-0-0 в/м №10, омепразол 20mg-0-0 per os, Tab.Ziprexa 0-0-5mg per os.
За время пребывания в стационаре у пациента сохранялись аффективные расстройства с бредовыми идеями преследования, в связи с чем, было назначено лечение. На протяжении всей госпитализации у пациента сохранялась одышка, пониженное давление (90/60 мм. рт. ст.), пациент принимал медикаментозную терапию. 18.01.13 г. пациенту было сделано ЭКГ, был консультирован врачом общей практики, острая сердечная патология не обнаружена, были даны рекомендации. Были выполнены все назначения врача. 19.01.13 г. у пациента наблюдалось агрессивное поведение по отношению к родным, психическое состояние было купировано. Вечером 18.01.13 г. пациент был ослаблен, самостоятельно не мог передвигаться, наблюдалась одышка. Был осмотрен дежурным врачом, сделаны назначения. Утром 20.01.13 г. состояние пациента оставалось тяжелым, отказывался от еды, пульс 100, самостоятельно не ходил, все время лежал с полузакрытыми глазами. В 10:45 пациент был обнаружен медсестрой мертвым. Были проведены реанимационные мероприятия. Труп пациента был перевезен в патологоанатомическое бюро. 21.01.13 г. проведено вскрытие.
Патологоанатомическое заключение: ХОБЛ, хр. обструктивный бронхит, ГБ, хр. легочное сердце ДН 2, ХСН 2А, 3 ФК.
В данном примере показана атипичность течения соматической патологии вследствие экзацербации психического заболевания у пациента, что послужило отсутствию своевременного лечения соматической патологии, тем самым приведя к летальному исходу.
Болезни органов дыхания (n=425, 42,4%) также являются одной из основных причин смерти в группе психически больных, проходившие стационарное лечение в психиатрических больницах (p 0,01). По данным исследования установлено, что пациенты с психическими расстройствами в психиатрических стационарах умирают в 9,4% случаях от туберкулеза легких (p=0,01), что связано с отсутствием жалоб и стертой клинической картины, а также трудовой незанятостью, длительной астенизацией пациентов. Среди всех случаев летального исхода в КГ от болезней органов дыхания (2,9%) не наблюдалось ни одного пациента умершего от туберкулеза легких (p 0,01), что еще раз подтверждает необходимость более бдительного соматического контроля у психически больных, которые являются группой риска по туберкулезу легких.
Третье место в структуре умерших пациентов с психическими расстройствами составляют онкологические заболевания (n=55, 5,5%), главным образом, с III и IV клиническими формами рака (p 0,01). Если посмотреть летальность в КГ, то новообразования занимают вторую позицию по причинам смерти среди всей соматической патологии – 19,2% (p 0,01).
Пациенты с психическими расстройствами с туберкулезом легких, наблюдающиеся в Набережночелнинском противотуберкулезном диспансере
Для недееспособных пациентов с тяжелой соматической отягощенностью в виде парезов, параличей, ограничения двигательной активности, проведение лабораторно-функциональных исследований проходили с выездом медицинского персонала на дом. После получения результатов, опекуны приходили на прием к врачу-терапевту и обсуждали дату проведения медицинского обследования также на дому.
4 этап В дальнейшем пациенты с психическими расстройствами вместе с родственниками приходили на прием к врачу-терапевту на медицинское обследование с результатами лабораторно-инструментальных исследований, где на пациентов заводилась медицинская карта амбулаторного больного, либо при наличии медицинской карты делалась запись врача, а также заполнялся бланк об их соматическом здоровье. При выявлении соматической патологии пациентам с психическими расстройствами назначались при необходимости дополнительные обследования, давались рекомендации по лечению, а также пациенты были направлены на консультацию к другим специалистам.
5 этап С учетом полученных результатов о соматическом здоровье пациентов с психическими расстройствами врачами первичной медико санитарной помощи проводилась беседа с их родственниками, которым давались разъяснения по дальнейшему их диспансерному наблюдению у врачей соматического профиля с учетом соматической патологии, рекомендации по физикальному обследованию и лечению данного соматического заболевания.
6 этап После пациенты с психическими расстройствами с установленной соматической патологией были взяты под диспансерное наблюдение к специалистам первичной медико-санитарной помощи, о чем указывалось в медицинской карте амбулаторного больного и в бланках в разделе рекомендации. В медицинских картах у специалистов первичной медико-санитарной помощи делалась отметка о наличии психического расстройства у пациента.
7 этап После окончания медицинского осмотра пациенты с психическими расстройствами вместе с родственниками приходили повторно на прием к врачу-психиатру с бланком консультации от врачей первичной медико-санитарной помощи, где психиатр проводил беседу о соматическом здоровье как с пациентом, так и с их родственниками. В медицинской карте психически больных делалась отметка о наличии у них сопутствующей соматической патологии, от врачей первичной медико-санитарной помощи были получены рекомендации по наблюдению, обследованию и лечению соматической патологии.
8 этап По результатам проведенных мероприятий проводились в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении города Набережные Челны врачебные конференции с обсуждением полученных результатов, где для специалистов первичной медико-санитарной помощи были доложены особенности течения хронических психических заболеваний, даны рекомендации по ведению пациентов страдающих психическими расстройствами, обсуждались юридические вопросы наблюдения за данной категорией больных с привлечением социальных служб. Со стороны врачей первичной медико-санитарной помощи также поднимались вопросы о течении соматических болезней, давались рекомендации по оказанию медицинской помощи.
Таким образом, представленный алгоритм по оптимизации организации первично медико-санитарной помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией даст положительные эффекты как на соматическое здоровье психически больных, так и повысит социальный уровень их жизни при взаимодействии врачей и родственников пациентов.
Результаты проведенных мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами с соматической патологией При проведении мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи пациентам с психическими расстройствами в 2012 г. проводился эксперимент, в который были включены психически больные, находящиеся под диспансерным наблюдением в НЧ ПНД филиал ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ».
109
С учетом наблюдения у врача-психиатра по поводу хронического психического расстройства инвалидизация у данного контингента больных составила 83,3% (n=200), из них с первой группой инвалидности – 13,0% (n=26); со второй – 85,5% (n=171); с третьей – 1,5% (n=3). Среди всех пациентов, утративших трудоспособность – 11,7% были признаны недееспособными (n=28), основное наблюдение за здоровьем которых в соответствии с постановлением суда возложено на опекунов. Остальные 16,7% пациентов (n=40) нигде не работали, не имели группы инвалидности и находились на содержании у близких.
В таблице 4.1 представлены группы психических расстройств по поводу которых психически больные наблюдались у врача-психиатра: пациенты, страдающие параноидной формой шизофрении (n=87, 36,2%), из них с приступообразно-прогредиентным течением (n=57, 65,5%), с непрерывным течением (n=27, 31,0%) и с простой формой шизофрении (3,4%); больные с биполярным аффективным расстройством (0,8%) с депрессивным эпизодом; пациенты с умственной отсталостью (34,6%), из них с легкой (n=63, 75,9%) и умеренной (n=20, 24,1%) степенями тяжести, с психопатоподобным поведением (n=54, 65,1%) и с астеническим синдромом (n=12, 14,5%); больные с органическим расстройством личности (n=51, 21,3%); пациенты с сосудистой деменцией (5,9%); больные с расстройством зрелой личности и поведения (1,2%) в виде ипохондрических и астенических форм, p 0,001.
Изучение эффективности проведенных мероприятий по оптимизации организации медицинской помощи психически больным с соматической патологией в городе Набережные Челны
Неуклонный рост числа публикаций о соматической патологии у пациентов с психическими расстройствами демонстрирует всевозрастающий интерес исследователей к поиску решения проблемы сохранения и укрепления не только психического, но и соматического здоровья у данной категории больных. В литературных источниках имеется большое количество информации о соматических заболеваниях у психически больных, но по данной совокупности больных не просматриваются качественные и количественные характеристики, которые могут играть важную роль на состояние здоровья пациентов, а также отсутствует ясность в вопросах, касающихся организации по наблюдению и лечению амбулаторно-поликлинических служб.
Несвоевременно выявленная соматическая патология как у психически больных, так и среди населения является существенным фактором, влияющим на показатель смертности. Основываясь на полученных результатах исследовательской работы было установлено, что возраст умерших пациентов с психическими расстройствами от соматических заболеваний составляет – 50 лет и старше (73,6%). Среди лиц, не страдающих психическим заболеванием, основную долю в структуре умерших занимают пациенты старше 60 лет (72,7%). Однако, отличием явилось то, что смертность психически больных в возрасте от 18 до 39 лет составляет 15,9%, тогда как в КГ на тот же возрастной состав умерших приходится только 3,5% (p=0,01), что свидетельствует о повышенной соматической отягощенности у психически больных в любой возрастной категории и позднем диагностировании соматических заболеваний. Тенденция к повышенной смертности более молодого контингента психически больных должна настораживать организаторов управления здравоохранения. Необходимо не только улучшить профилактические мероприятия по выявлению соматических расстройств у психически больных, но и внести изменения в организацию работы психиатрических и общесоматических служб. Важным моментом являются медико-социальные характеристики жизни пациентов с психическими заболеваниями, к которым относятся. Психически больные ввиду тяжести своего психического заболевания нуждаются в регулярной посторонней помощи и наблюдении. В силу непонимания больным своего состояния данная категория пациентов своевременно не приходит на прием к психиатру, не говоря уже о других специалистах, наблюдение со стороны которых сводится к минимуму. Необходимо помнить, что психическая патология часто маскирует клинику соматических заболеваний. Ввиду тяжести психического расстройства, эмоционально-волевого дефекта, повышения порога болевой чувствительности психически больные равнодушно относятся к состоянию своего здоровья. Они не приходят самостоятельно на прием к врачу, не предъявляют жалоб, не проходят дополнительных физикальных обследований. Инвалидизация пациентов только повышает риск остаться без соответствующей помощи при появлении соматической патологии. По нашим данным выявлено, что у одиноких пациентов страдающих психическими расстройствами, уровень смертности возрастает, достигая 76,1%; утрата трудоспособности (до 63,8%) также увеличивает риск по данному показателю. Однако, и родственники порой не уделяют должного внимания не только психическому здоровью психически больных, но и пренебрегают их физическим здоровьем, ввиду отсутствия знаний о течении соматических расстройств у данной категории пациентов. Особенно это касается недееспособных и нетранспортабельных пациентов, имеющих отягощенную соматическую патологию и полностью зависящих от помощи близких.
По полученным результатам, в показателе смертности от соматической патологии в обеих исследуемых группах основными причинами смерти составили болезни системы кровообращения (ОГ – 81,0%, КГ – 70,4%, p 0,05), болезни органов дыхания (ОГ – 7,4%, КГ – 3,2%, p 0,05) и онкологические заболевания (ОГ – 4,4%, КГ – 20,8%, p 0,05), что имеет отличия от данных в показателе летальности психически больных, где над болезнями системы кровообращения
127 (41,2%) превалировали болезни органов дыхания, куда был включен туберкулез (42,4%). В КГ основную соматическую патологию, как и в показателе смертности занимали болезни системы кровообращения (62,9%), онкологические заболевания (19,2%), а также болезни органов пищеварения (3,4%). Что касается показателя сезонности выявлено, что пик летальности приходился на середину зимы и летний период (54,5%, p 0,01).
К моменту исследования третьего этапа, основной проблемой явилось отсутствие отметок в медицинских картах амбулаторных больных в медицинских организациях города Набережные Челны о наличии у пациентов психического расстройства, за исключением кабинета врача-терапевта, что, прежде всего, связано с тем, что данный специалист работает по совместительству врачом-терапевтом в психиатрическом стационаре НЧ ПНД филиал ГАУЗ «РКПБ им. акад. В.М. Бехтерева МЗ РТ».
Данное исследование подтверждает, что у психически больных соматическая патология широко распространена, где основной особенностью при работе с психически больными пациентами явился поздний возраст выявление у них соматического заболевания, что связано с маскированием клинической картины соматической патологии на фоне психического расстройства.
При исследовании медико-социальных характеристик у пациентов с психическими расстройствами, нами была рассмотрена возрастная картина выявления соматического заболевания в зависимости от нозологической формы. Установлено, что возраст установления терапевтической патологии у пациентов с психическими расстройствами составил 57,4±4,17 лет (p 0,01), когда в КГ -49,8±1,12 лет. Так, основную категорию психически больных, наблюдавшиеся у врача-терапевта занимали больные старше 60 лет (54,7%), что отличает их от КГ, где пациенты начали наблюдаться у специалиста в среднем на 20 лет раньше (старше 60 лет - 24,9%, p 0,01), что в очередной раз подтверждает вышеуказанный факт - осуществление поздней диагностики у психически больных. В отношении социально значимых заболеваний, таких как туберкулез легких, показано, что у психически больных он выявляется позднее (36,4±2,14 лет, p 0,01), в связи с маскированием психической патологии, хотя заболевание развивается раньше в отличие от КГ, где болезнь диагностировалась в 25,9±1,01 лет (p 0,01). Эти данные свидетельствует о том, что у психически больных, в связи с наличием хронического психического расстройства выявление туберкулеза легких возможно только с учетом асимптомного течения болезни. Однако даже в этом случае не всегда удается успешно составить реальную клиническую картину, поскольку далеко не у каждого из них наблюдается при диагностике бактериовыделение туберкулезной палочки. Что касается течения злокачественных новообразований у пациентов, страдающих психическими расстройствами, возраст начала ЗНО приходится на 36,23±1,12 лет, но выявляется специалистами позже - от 40 до 59 лет (p 0,05). Отличием является, то, что в КГ развитие ЗНО приходится на возраст от 60 лет и старше (p 0,05). Тем не менее, хотелось бы отметить, что из всех пациентов ОГ у 36,5% опухоль была впервые выявлена во время стационарного лечения и уже в запущенной стадии.
