Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Эпидемиологические особенности атопического дерматита 11
1.2. Этиопатогенетические факторы атопического дерматита 12
1.3. Особенности клинических проявлений атопического дерматита 18
1.4. Проблемы качества жизни у больных с атопическим дерматитом 24
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
Глава 3. Медико-социальная характеристика состава обследованных больных 40
3.1. Возрастно-половая и социальная структура пациентов 40
3.2. Характеристика условий труда пациентов с атопическим дерматитом 42
3.3. Некоторые особенности образа жизни пациентов с атопическим дерматитом 46
3.4,Особенности аллергического анамнеза у больных с атопическим дерматитом 48
3.5.Длительность, причины возникновения и особенности течения атопического дерматита у больных 50
3.6. Характеристика гигиенической грамотности больных 55
3.7.Оценка общесоматического статуса больных атопическим дерматитом 58
3.8. Некоторые особенности клинических проявлений атопического дерматита и их влияние на качество жизни больных 60
Глава 4. Анализ тяжести течения атопического дерматита и факторов, ее определяющих . 66
4.1.Характеристика тяжести течения атопического дерматита у больных с различным демографическим и социальным статусом 66
4.2.Условия и образ жизни пациентов, и их взаимосвязь с тяжестью течения заболевания 69
4.3.Характеристика тяжести течения атопического дерматита у больных с различным аллергическим и общесоматическим анамнезом 80
4.4.Анализ взаимосвязи тяжести течения атопического дерматита с сезонностью и кратностью его обострений 85
Глава 5 . Характеристика психологического статуса больных с атопическим дерматитом и уровня их социальной-бытовой адаптации . 90
5.1.Анализ мнения пациентов о состоянии и динамике своего здоровья 90
5.2. Характеристика влияния заболевания на социальную активность больных 94
5.3.Наличие зуда как одно из проявлений атопического дерматита и его влияние на психический статус больных 102
5.4. Оценка психоэмоционального состояния больных 105
5.5.Психологическая оценка больными своей предрасположенности к заболеванию и возможного его прогноза 113
Глава 6. Некоторые аспекты организации медицинской помощи больным с атопическим дерматитом . 117
6.1.Особенности структуры обращаемости к различным специалистам больных с атопическим дерматитом 117
6.2.Анализ кратности обращений за медицинской помощью в течении года 124
6.3 Характеристика кратности госпитализаций за последние пять лет. 129
6.4 Характеристика методов лечения больных 134
Заключение 139
Выводы 156
Практические рекомендации 159
Список литературы 161
Приложения 184
- Этиопатогенетические факторы атопического дерматита
- Некоторые особенности клинических проявлений атопического дерматита и их влияние на качество жизни больных
- Характеристика влияния заболевания на социальную активность больных
- Характеристика методов лечения больных
Этиопатогенетические факторы атопического дерматита
В настоящее время основными причинами увеличения частоты встречаемости АД служат экологические факторы, связанные с урбанизацией, учащение контактов с агрессивными химическими веществами, действующими как непосредственно на кожу, так и опосредованно через дыхательную или пищеварительную системы, повышение содержания ксенобиотиков, сенсибилизирующих человеческий организм, в потребляемой воде и пище [65, 136], наследственно-конституциональная предрасположенность к аллергическим реакциям, нарушения питания, низкий уровень жизни [7, 8, 9, 44, 132, 133, 175].
В каждой возрастной группе значимость того или иного фактора отличается. Так, в младенческом и раннем детском возрасте ведущим среди них является выраженная пищевая зависимость, в подростковом периоде на первый план выступают адаптационно-психологические аспекты, отягощающие психосоматический компонент заболевания. У взрослых это, прежде всего, социально-поведенческие стороны жизни больного, дополняемые экономическими, а также различные стрессовые ситуации [59, 162]. С увеличением числа факторов риска стали появляться более тяжелые формы АД, часто приводящие к инвалидизации.
Исследования свидетельствуют о значимости в характере течения заболевания и климатических факторов, в частности, таких как снег, туман, температура, уровень солнечной активности и др. [12, 222].
Метеорологические факторы, инсоляция могут вызвать как обострение заболевания, так и стойкую ремиссию. Известно, что одной из особенностей классического течения АД является его сезонное течение с обострениями весной и осенью, и с обязательным улучшением или полным исчезновением высыпаний летом.
Характеризуя более подробно влияние указанных факторов, можно отметить следующее. Достоверным фактором риска атопического дерматита является неблагоприятная экологическая обстановка внутри помещений и загрязнения окружающей среды [89, 134]. Кроме того, возможным объяснением продолжающегося роста распространения АД являлось усиление воздействия домашней пыли и компонентов пищи, снижение продолжительности грудного вскармливания [18, 23, 111].
Наиболее важное значение имеют ингаляционные аллергены, физические наружные раздражители, контактные аллергены животного и растительного происхождения [116, 161, 187]. Среди ингаляционных аллергенов обострения заболевания наиболее часто вызывают домашняя пыль, пыльца цветущих растений, плесень, перхоть человека и домашних животных, запахи пищевых продуктов, особенно рыбы и цитрусовых [161, 163, 179, 187]. У 70 % больных возникает аллергия к домашней пыли, так как в ней могут содержаться многие перечисленные аллергены [109, 129, 132, 141,215].
Несомненна роль пищевой аллергии в возникновении и развитии кожного процесса при атопическом дерматите. Пищевая непереносимость развивается на фоне врожденной ферментопатии пищеварительного тракта, создающей условия для развития дисбактериоза, нарушением цитопротективного барьера и т.д., что способствует проникновению антигенов из пищевой кашицы через слизистую организма и формированию сенсибилизации к пищевым продуктам, дискинезии желчевыводящих путей, которые приводят к нарушениям ферментации и всасывания [43, 92, 123, 148].
Вместе с тем, следует отметить, что аллергия (пищевая или лекарственная, бактериальная, грибковая) обнаруживается менее, чем у половины больных, кроме того, она оказывает не главное, а лишь одно из многих провоцирующих воздействий [46, 66, 80, 113, 144].
Почти у всех больных имеется гиперчувствительность не к одному, а к нескольким пищевым аллергенам - перекрестная сенсибилизация. С годами реакция на пищевые аллергены ослабевает и многие продукты, которые не переносились в детстве, в старшем возрасте можно без опасения вводить в рацион. Однако, непереносимость отдельных продуктов сохраняется у некоторых больных в течении всей жизни [62] или моновалентная аллергия с течением времени трансформируется в поливалентную [65].
Наличие пищевой непереносимости у детей старше 7 лет является прогностическим признаком тяжелого течения заболевания и возможности развития респираторной атопии [76, 218].
Исследования, проведенные Н.В. Кунгуровым (2000), свидетельствуют о значительном уменьшении с увеличением возраста пациентов частоты встречаемости таких причин обострений дерматоза, как алиментарные факторы и профилактические прививки. Роль же других возможных причин обострений, таких, как острые респираторные вирусные инфекции, переохлаждения, контакт с бытовыми аллергенами, нервно-эмоциональные перегрузки, обострения хронических заболеваний, а также неустановленных причины достоверно увеличивается с возрастом пациентов (и с увеличением длительности течения дерматоза). Важным фактором развития кожных заболеваний является психоэмоциональный. В.А. Самсонов (1991) отмечает, что псориазом и экземой чаще страдают лица, имеющие высшее образование, что, вероятнее всего, связано с особенностями их реагирования на стрессовые ситуации. Более подвержены заболеваемости лица, имеющие продолжительность сна менее 6 часов в сутки. Эмоциональный стресс является важным этиологическим фактором. Неадекватная реакция на отрицательные эмоциональные стрессы («замыкание в себе»), так же, как и постоянное напряжение внимания при выполнении производственных функций, обуславливают более высокий уровень [29, 184].
В полной мере это относится и к атопическому дерматиту. Тяжелые стрессовые ситуации могут провоцировать начало заболевания и значительно усугублять его течение. На психогеннный фактор больные атопическим дерматитом реагируют усилением зуда и импульсивным побуждением к расчесыванию кожи [86]. Состояние стресса у пациента ухудшает долгосрочный прогноз заболевания [47, 144, 149].
Таким образом, АД развивается при сочетанном действии факторов риска: наследственной предрасположенности, пищевой аллергии, экзогенных и эндогенных раздражителей, которые при определенных условиях «запускают» патогенетический процесс и влияют на его течение.
В настоящее время АД относят к мультифакториальным болезням. Мультифакторность в генезе этого заболевания проявляется в сложном взаимодействии различных наследуемых признаков и многочисленных факторов внешней среды [55]. Несмотря на убедительные экспериментальные клинико-иммунологнческие исследования как в России, так и за рубежом, многие стороны патогенеза атопического дерматита не изучены, что становится причиной недостаточной терапии [2, 3, 53, 93, 98, 105, 106, 108, 140, 174, 180, 185, 186, 205, 207]. Тем не менее, одной из наиболее широко распространенных теорий, объясняющих патогенез заболевания, является наследственно-аллергическая, которая связывает появление заболевания с врожденной сенсибилизацией и способностью к образованию реагиновых (IgE) антител. У больных атопическим дерматитом резко повышено содержание общего иммуноглобулина Е, включающего в себя как антигенспецифичные IgE-антитела к различным аллергенам, так и молекулы IgE [188, 193, 199, 200]. Роль пускового механизма играют проникающие через слизистую оболочку повсеместно распространенные аллергены [15, 92, 113, 123].
Реагиновый тип аллергической реакции - не единственный в патогенезе атопического дерматита. Наибольший интерес в последние годы привлекают нарушения в клеточно-опосредованном звене иммунитета. Показано, что у больных АД имеется дисбаланс Тп1/Тп2-лимфоцитов, нарушение фагоцитоза, других неспецифических факторов иммунитета, барьерных свойств кожи. Это объясняется подверженность больных АД различным инфекциям вирусного, бактериального и грибкового генеза[191, 229].
Иммуногенез АД определяется особенностями генетически запрограммированного иммунного ответа на антиген под воздействием различных провоцирующих факторов. Длительная экспозиция антигена, стимуляция Th2 клеток, продукция аллергенспецифических IgE антител, дегрануляция тучных клеток, эозинофильная инфильтрация и воспаление, усиливаемые повреждением кератиноцитов вследствие расчесов, — все это приводит к хроническому воспалению в коже при АД, которое играет важнейшую роль в патогенезе кожной гиперреактивности [153].
Некоторые особенности клинических проявлений атопического дерматита и их влияние на качество жизни больных
Важно отметить, что течение АД сопровождалось существенными субъективными ощущениями, снижающими качество жизни больных. Практически всех пациентов (94%) беспокоили чувство жжения, болезненности, зуда, причем 34,6% в очень сильной степени, 42,6% - в умеренной и 16,8% - в небольшой. Среди женщин доля отметивших сильные проявления почти вдвое больше, чем среди мужчин (41,5%) и 22,2%). Среди пациентов разных возрастных групп в максимальном проценте случаев (100%) отмечали у себя значительную выраженность данных явлений больные 35-39 лет (в остальных возрастных группах показатель не превышал 50%).
В большей степени испытывали неприятные ощущения пациенты, работающие в закрытых помещениях (у 33,8% они были выраженными), по сравнению с теми, кто работал на открытом воздухе (20%). Среди лиц с разным графиком работы минимальной (29,5%) была доля отметивших, что зуд, жжение были выражены в значительной степени среди тех, кто работает в дневную смену (среди работающих в ночную смену показатель составляет - 40%, посменно — 45,5%, при суточном графике работы - 50%). Важно отметить, что анализируемый показатель увеличивается с 12,5% при шестичасовом рабочем дне до 44,8% при продолжительности рабочего дня более восьми часов.
Указанные проявления зависели и от целого ряда других факторов. Например, если среди больных, которые мылись несколько раз в день, доля пациентов с весьма выраженным зудом и другими неприятными ощущениями составила 62,5%, то среди пациентов, которые моются один раз в неделю, - 43,8%.
Выше (39,5%) была доля больных, отмечавших значительную выраженность указанных ощущений, среди курящих, по сравнению с теми, кто не курит (32%). Если среди не употреблявших алкоголь, только 38,1% больных указали, что их существенно беспокоит зуд, то среди употреблявших алкоголь ежедневно данный показатель увеличивается до 50% (р 0,05).
Вдвое выше была доля больных с выраженными субъективными ощущениями при наличии профессиональных вредностей, по сравнению со случаями отсутствия таковых (43,5% и 22,2% соответственно).
Проблемы с кожей мешали заниматься покупками и уборкой дома большей части пациентов (60,4%): очень сильно-15,8%, умеренно-24,6%, немного-19,8%. Данная проблема была более актуальна для женщин, среди которых доля указавших, что испытывают соответствующие затруднения в очень сильной степени была достоверно (р 0,05) выше, чем среди мужчин (соответственно 50,7% и 22,2%).
Кроме того, состояние кожи 68,3% больным мешало носить одежду: очень сильно-16,8%, умеренно-29,7%, немного-21,8%. Среди лиц разных возрастных групп доля отметивших значительные затруднения была наибольшей (33,3%) в возрасте 35-44 года, а среди пациентов с разным уровнем образования - при незаконченном среднем (40%). Если среди состоящих в браке данный показатель составил 9,55%, то среди разведенных - 20%, среди никогда не состоявших в браке - 22,5%.
Состояние кожи влияло также на общественную деятельность или личные занятия у 70,3% обследуемых (в равной доле у мужчин и у женщин). Среди пациентов разных возрастных групп доля отметивших очень сильное влияние на занятия общественной деятельностью их заболевания была наибольшей среди пациентов 35-39 лет (33,3%), притом, что в остальных возрастных группах показатель не превышал 25%. У лиц с разным социальным положением анализируемый показатель максимален (35%) среди рабочих.
Особенно мешало заниматься общественной деятельностью их заболевание лицам никогда не состоявшим в браке, среди которых доля отметивших очень сильное негативное влияние составила 30,6% (среди разведенных - 20%, среди состоящих в браке - 9,5%). В меньшей степени отмечают это влияние пациенты с высшим образованием (10,5% считали его сильным) по сравнению с пациентами, имеющим более низкий образовательный ценз (например, при уровне образования ниже среднего показатель увеличивается до 40%).
39,6% пациентам состояние кожи мешало заниматься спортом: очень сильно-20,8%, умеренно-15,8%, незначительно-2,9%.
37,7% больных заболевание мешало заниматься работой или учебой (41,6% - мужчин и 64,6% женщин): очень сильно-30,7%, умеренно-5%, немного-2%. Лица разных возрастных групп примерно в равной степени оценивали влияние своего заболевания на работу или учебу. В частности, доля считавших его очень сильным колебалась от 36,7% до 33,3%. В то же время указанный показатель отличался среди разных социальных групп (варьируя от 20%) у неработающих до 42,2% у работающих), а также у лиц с разным уровнем образования (изменяясь от 16% при незаконченном высшем образовании до 80% при уровне образования ниже среднего). Если разведенные в большем проценте случаев (80%) не отмечали влияния их заболевания на работу или учебу, то среди состоящих в браке доля считавших его достаточно сильным составила 23,8%, среди никогда не состоящих в браке - 38,8%.
Состояние кожи негативно влияло на взаимоотношения с партнерами, близкими друзьями, родственниками у большей части пациентов (52,5%) (50% мужчин и 53,8% женщин): в сильной степени - у 9,1%, умеренно или немного - у 21,7%. В наибольшей степени осложняло отношения с родственниками их заболевание лицам 35-39 лет (33,3% из них отметили, что это влияние достаточно сильное), в то время как среди пациентов других возрастных групп показатель не превышал 20%. Уровень образования практически не влиял на анализируемые обстоятельства. Среди больных разных социальных категорий доля отметивших значимое влияние была наибольшей среди неработающих (13,3%) и служащих (12%), а среди лиц с разным семейным статусом — среди разведенных (20%).
У 32,7% пациентов возникали сексуальные проблемы из-за состояния кожи: очень сильные - у 6,9%, умеренные - у 10,9%, незначительные - у 14,9%о. Очень сильно это влияло только на женщин (что отмечали из них 10,7%).
Таким образом, большинство пациентов с АД составили женщины (64,3%). Основная доля пациентов приходится на учащихся (31%), служащих (25% ) и рабочих (26%). Образовательный ценз достаточно высок: у 90%) образование среднее специальное, незаконченное высшее и высшее. 95% больных имеют уровень среднемесячного дохода не превышающий 5000 рублей.
Генетическая предрасположенность регистрировалась у значительного числа пациентов. В частности, почти в трети случаев (26,7%) у обоих родителей больных имелись аллергические заболевания, у матерей больных имелась аллергическая патология в половине случаев, а у отцов - в 40,1%.
У большинства пациентов (83,2%) поражение кожи сочеталось с поражением верхних и/или нижних дыхательных путей.
Практически все пациенты имели длительный анамнез заболевания (у 93,1% из них заболевание началось в возрасте до 14 лет). В большинстве случаев имело место классическое начало болезни - в раннем детском возрасте, в то же время у 6,9% процента заболевание дебютировало в возрасте старше 14 лет.
Основными непосредственными причинами, провоцирующими начало заболевания, являлись введение прикорма (при проявлении патологии в возрасте до года). Представляется важным, что в каждом третьем случае дебюту заболевания предшествовала антибактериальная терапия и только менее 10% (9,5%) указали на провоцирующую роль профилактических прививок.
Среди факторов, влияющих на течение заболевания, большинство пациентов отметило стрессовые ситуации (несколько чаще на этот провоцирующий фактор указывали женщины).
При анализе сезонности обострений болезни была выявлено, что «классические» обострения АД весной и осенью регистрировались лишь у небольшого числа больных (5,3%). В большинстве случаев пациенты отмечали улучшение состояния кожи только в летнее время, а более трети больных хуже всего себя чувствовали зимой. Подавляющее большинство пациентов имели сопутствующую соматическую патологию. Преобладала патология желудочно-кишечного тракта, а также отмечались заболевания мочеполовых органов (у женщин в 1,5 раза чаще, чем у мужчин). Практически у всех больных имелись различные вегето-сосудистые нарушения.
Характеристика влияния заболевания на социальную активность больных
Следующий блок вопросов касался физических нагрузок, которые выполняет больной, и влияния заболевания на эффективность их выполнения. Так, только 38,4% опрошенных отметили, что их заболевание не ограничивало выполнение тяжелых физических нагрузок (43,7% женщин и 28,6% мужчин), в то время как почти у трети больных это ограничение было значительным (рис.5.1).
В меньшей степени заболевание ограничивало выполнение умеренных физических нагрузок, на что указывало 19,2% опрошенных (16,7% - мужчин и 29,7%-женщин). Ограничения в выполнении тяжелых физических нагрузок проявлялись примерно в равной степени среди разных возрастных групп. Ограничения при выполнении умеренных нагрузок имелись только у пациентов старше 30 лет (табл.5.7)
С утяжелением заболевания ограничивается возможность пациентов в выполнении как тяжелых, так и умеренных физических нагрузок (табл.5.8).
Отдельно нами были выделены различные физические нагрузки, с необходимостью которых пациенты сталкиваются ежедневно. Выполнение такой нагрузки, как подъем на несколько лестничных пролетов, в некоторой степени было затруднительным для каждого четвертого (25%) пациента (23,4% женщин и 5,7% мужчин). Некоторые ограничения отмечались среди пациентов всех возрастных групп: лиц 15-19 лет- в 8,3% случаев, 20-24 лет — в 11,7%, 24-29 лет - в 21,4%, 30-39 лет - в 35,7%, старше 40 лет - в 27,2%. Данный показатель увеличивается с 6,5% у больных с нетяжелым течением заболевания до 26,9% при тяжелом течении заболевания.
2,8% мужчин и 3,2% женщин испытывали определенные затруднения даже при подъеме на один лестничный пролет. Незначительные ограничения возникали у пациентов в возрасте 25-29 лет, на что указали 7,1% из них, 30-39 лет (6,6 %) и старше 40 лет (9%). Если при среднетяжелом течении этот показатель составляет 2,4%, то при тяжелом он втрое выше (7,7%).
Каждый пятый (19,8%) пациент испытывает определенные трудности при выполнении таких физических нагрузок, как необходимость наклониться, встать на колени. Причем, среди женщин этот показатель вдвое выше, чем среди мужчин (соответственно 23,8% и 11,1%). Незначительные ограничения возникали даже в возрасте 15-19 лет ( 12%), в остальных возрастных группах показатель составил: в 20-24 года - 17,7%, в 25-29 лет — 21,4%, 30-39 лет - 33,3% и в возрасте старше 40 лет - 18,1%. Выполнение данного упражнения ограничивало больных с тяжелым течением заболевания в 38,4%) случаев, а больных с нетяжелым и среднетяжелым течением - только в 12%) (р 0,01). У каждого третьего (33,3%) разведенного, 16,7% находящихся в браке и 20,4% холостых (не замужних) имелись ограничения в выполнении данной нагрузки.
В определенной степени сказывалось заболевание пациентов и на их возможности пройти то или иное расстояние. Так, 5,7% мужчин и 7,2%) женщин указали на то, что их патология ограничивает возможность пройти расстояние более одного километра. Указанное ограничение испытывали 4% пациентов 15-19 лет, 5,6% - 20-24 года, 14,3% -25-29 лет, 20% - 30-39 лет и 18,1% лиц старше 40 лет. Данный показатель увеличивается с 6,5% у больных с нетяжелым течением до 26,9% у больных с тяжелым течением (р 0,01).
На ограничение возможности пройти расстояние в несколько кварталов указали 14,3% опрошенных (8,6% мужчин и 17,5% женщин). Данный показатель составил 16% среди пациентов в возрасте 15-19 лет, 8,8% в 20-24 года, 15,3% в 25-29 лет, 20% в 30-39 года и 9% в возрасте старше 40 лет. При тяжелом течении заболевания он был в 4,5 раза выше, чем при нетяжелом (15,4% и 3,3% соответственно).
Выполнение такой процедуры, как возможность самостоятельно вымыться и одеться, в значительной степени было ограничено только у мужчин (в 2,9% случаев). Затруднения с выполнением данных упражнений возникали у каждого пятого пациента в возрасте 30-39 лет и у каждого десятого пациента старше 40 лет. У пациентов с нетяжелым течением заболевания показатель составлял 3,3%, в то время как при тяжелом течении он увеличивается более чем втрое (достигая 11,5%). Выполнение данных процедур в незначительной степени ограничивало холостых (7,1%) и разведенных (4,7%) пациентов.
Ряд вопросов был посвящен и тому, насколько физическое состояние пациентов затрудняет выполнение ими повседневных бытовых обязанностей. Около трети больных отметили определенные трудности, требующие дополнительных усилий со стороны пациентов, уменьшение объема выполненной работы и сокращение времени, на выполнение какой-либо работы. Причем, в существенно (р 0,05) большем проценте случаев данные явления отмечали женщины (табл.5.10).
Определенные проблемы с выполнением повседневных бытовых дел возникали у пациентов всех возрастных групп примерно в равном проценте случаев (приложение 3), а из числа пациентов с разным семейным статусом большие ограничения возникали у состоящих в браке и разведенных (приложение 4). В большей степени указанные ограничения были свойственны больным с тяжелым течением заболевания (табл.5.11).
Поскольку наличие заболевания и соответствующий физический статус непосредственно отражались на эмоциональном состоянии пациентов, большинство из них отметили, что именно в силу изменения психологического статуса они не могли выполнять работу в прежнем объеме и с надлежащим качеством. В несколько большей степени это проявлялось среди женщин. Так, больные отметили, что в силу эмоционального дискомфорта сократилось время, затрачиваемое ими на работу (что подчеркнули 50% мужчин и 57,1% женщин), уменьшился объем работы (на что указали 40% мужчин и 60,3% женщин), что стали выполнять работу менее аккуратно (отметили 48,6% мужчин и 52,4% женщин). В большей степени эмоциональный статус ограничивал в выполнении работы пациентов в возрасте до 25 лет (по сравнению с лицами старшего возраста) (приложение 5). Указанные ограничения возникали примерно у каждого второго пациента независимо от их семейного положения (приложение 6).
Только четверть (23%) больных считала, что их эмоциональное и физическое состояние не мешает им общаться с семьей или друзьями. Основная же масса пациентов испытывала определенные затруднения, в том числе достаточно сильные (на что указывали 35% пациентов; 16,7% мужчин и 26,5% женщин) (рис.5.2).
Процент пациентов, которым их эмоциональное и физическое состояние мешало проводить время с семьей и друзьями, в возрасте 15-19 лет составляет 16,7% и увеличивается в три раза (до 54,6%) у больных старше 40 лет (табл.5.12).
Очень сильно мешало общению с семьей и друзьями состояние их здоровья каждому второму больному с тяжелым течением заболевания. При среднетяжелом и нетяжелом течении у каждого пятого также имелись определенные затруднения, однако, они были менее выраженными (табл.5.13).
Пациентам, находящимся в разводе (33,2%), данная патология в большей степени мешала общению с семьей и друзьями, по сравнению с теми, кто проживает с семьей (19,1%) (рис. 5.3).
Характеристика методов лечения больных
Отдельно нами изучался вопрос об использовании различных медикаментозных средств для лечения атопического дерматита. В частности, проведенный анализ показал, что антигистаминные препараты использовались двумя третями больных (65,9%), в том числе, 29,6% -препаратами первого поколения, 20,5% - второго, 15,8% - второго и третьего поколения вместе. При этом характер терапии отличался среди лиц, лечившихся у разных специалистов. Доля случаев назначения антигистаминных препаратов колебалась от 0% - при лечении у других специалистов до 83,3% - при лечении у одного дерматолога (а также в случаях, когда наряду с лечением у одного дерматолога пациенты обращаются к другим специалистам). Более рациональным, на наш взгляд, было лечение у одного дерматолога, который в наибольшем проценте случаев (37,9%) назначал препараты второго поколения (табл.6.16).
Указанный вывод подтверждается тем обстоятельством, что доля госпитализированных больных была наименьшей именно среди пациентов, которым назначались антигистаминные препараты второго поколения (рис.6.5).
Отличалась у разных специалистов и тактика в назначении топических стероидов. В частности, доля случаев назначения «синафлана» была наибольшей при лечении у одного или разных дерматологов, «целестодерма» - у одного дерматолога в сочетании с методами нетрадиционной медицины, «элокома» - у одного дерматолога и врачей других специальностей (табл.6.17).
Отчасти характер лечения, в том числе, назначение или не назначение различных стероидных препаратов, определяется кратностью обращений в год (то есть, по существу, тяжестью заболевания). В частности, доля случаев совместного назначения «элокома» и «синафлана» была наибольшей (43,8%) у больных, обращавшихся более четырех раз в течение года (табл.6.18).
Кроме того, у больных, получающих сочетанное лечение («элоком» и «синафлан»), была наибольшей (22,3%) доля случаев четырех и более госпитализаций за последние пять лет.
Таким образом, несмотря на значительное число обращений пациентов с АД за медицинской помощью, в большинстве случаев необходимое врачебное наблюдение отсутствует. Почти половина больных обращаются к разным врачам дерматологам, многие - к другим специалистам, используют нетрадиционные методы лечения (лица старших возрастных групп).
При этом установлено, что наиболее легко заболевание протекало в тех случаях, когда пациент лечился у одного дерматолога и (при необходимости) консультировался у других специалистов. С одной стороны, это может быть связано с обеспечением преемственности в лечении, его непрерывности и последовательности. Однако возможно, более частые обращения к другим специалистам у лиц с тяжелым течением заболевания, обусловлено неэффективностью лечения и неудовлетворенностью больных лечением у одного врача.
В европейских странах большинство больных с АД находятся на амбулаторном лечении. Как показали результаты нашего исследования более 80% госпитализировались за последние пять лет. Это отчасти обусловлено отсутствием системы дневных стационаров, должной координации с другими специалистами, а также в ряде случаев недостаточной финансовой обеспеченностью больных и невозможностью приобретения современных препаратов, которые, являясь более эффективными, в тоже время достаточно дорогостоящими.
Приведенные данные свидетельствуют как о высокой потребности большей части больных с АД в амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, так и об отсутствии должной системности в их наблюдении. Следует отметить также отсутствие единой тактики ведения больных АД, что затрудняет оценку эффективности проведенной терапии и ее сопоставительный анализ у различных специалистов.
