Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Возрастные изменения кожи 12
1.1. Структурно-функциональные изменения кожи при старении 13
1.2. Клинические проявления возрастных изменений кожи, особенности течения дерматозов 17
1.3. Особенности возрастных и патологических процессов в коже
на фоне соматических заболеваний, сцепленных со старением 30
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 41
2.2. Методы клинического обследования 44
2.3. Лабораторные методы исследования 46
2.4. Биохимические методы исследования 47
2.5. Инструментальные методы обследования 48
2.6. Методы комплексного морфологического исследования биоптатов кожи 48
2.7. Статистические методы исследования 49
Глава 3. Закономерности развития возрастных изменений кожи при воздействии техногенного загрязнения окружающей среды 51
3.1. Выявление основных маркеров возрастных изменений кожи в условиях техногенного загрязнения окружающей среды 51
3.2. Влияние экзогенных факторов на процессы старения кожи 56
3.3. Влияние эндогенных факторов на процессы старения кожи 61
Глава 4. Региональная популяционная структура дерматозов у пациентов пожилого возраста в условиях промышленного центра западной Сибири 66
4.1. Распространенность кожной патологии в условиях техногенного загрязнения окружающей среды 66
4.2. Особенности состояния полиморбидности у лиц пожилого возраста с кожной патологией в условиях Западной Сибири 71 з
4.3. Особенности состояния полиморбидности при дерматозах в пожилом возрасте на фоне сцепленной с возрастом соматической патологии 77
4.4. Корреляционный анализ дерматозов в пожилом возрасте 97
Глава 5. Клинико-морфологические особенности воспалительных заболеваний кожи в пожилом возрасте 103
5.1. Клинические варианты развития альтеративно-экссудативного
воспаления в коже на фоне возрастных изменений (на примере экземы) 103
5.2. Патоморфологическая характеристика кожи при экземе в возрастной динамике 112
5.3. Клинические варианты развития пролиферативного воспаления
в коже на фоне возрастных изменений (на примере псориаза) 129
5.4. Патоморфологическая характеристика кожи при псориазе в
возрастной динамике 135
Глава 6. Клинико-диагностические параллели и алгоритм выбора рациональной терапии при микозах стоп с онихомикозом в пожилом возрасте
6.1. Клинические особенности течения МИКОЗОВ СТОП С ОНИХОМИКО ЗОМ в пожилом возрасте 148
6.2. Региональные особенности выявления возбудителей микозов стоп и кистей в условиях промышленного города Западной Сибири 155
6.3. Оптимизация системной терапии микозов стоп с онихомикозом в пожилом возрасте 159
Глава 7. Интегральный подход к оценке течения дерматозов у пациентов пожилого возраста (обсуждение результатов исследования) 169
Выводы 191
Практические рекомендации 193
Список литературы 195
- Клинические проявления возрастных изменений кожи, особенности течения дерматозов
- Биохимические методы исследования
- Влияние экзогенных факторов на процессы старения кожи
- Особенности состояния полиморбидности при дерматозах в пожилом возрасте на фоне сцепленной с возрастом соматической патологии
Введение к работе
Актуальность темы
Постарение населения Земли является сегодня общепланетарной тенденцией, представляет собой важнейший социально-демографический процесс, которому в большинстве экономически развитых стран мира уделяется самое пристальное внимание. В этом отношении для Российской Федерации, еще в XX веке вступившей в эпоху демографической старости, также актуальным является решение проблем, связанных с ростом численности пожилых людей и удельного веса лиц престарелого возраста [Крупенко М.И. и др., 1997; Перфильева Г.М., 1998; Галкин Р.А. и др., 1999; Ахтямов С.Н., Кягова А.А., 2005].
Важность решения проблем, касающихся жизнедеятельности стариков, их роли и места в обществе, все острее ощущается не только на государственном, но и на региональном и локальном уровнях [Платонов А.В. и др., 2007]. В этом аспекте особняком стоят крупные мегаполисы, которые сосредотачивают заметную и весомую часть населения страны.
По данным Госкомстата России, в 2003 г. пенсионеры составляли более 35% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышала аналогичный показатель для всего населения.
Увеличение числа больных пожилого и старческого возраста порождает многие этические, социальные, экономические и медицинские проблемы во всех развитых странах, здоровье людей пожилого возраста привлекает все большее внимание клиницистов. Урбанизация населения, имевшая место на протяжении ХХ века, также оказывает влияние на особенности состояния здоровья и течения заболеваний у пожилых людей, испытывающих техногенные загрязнения окружающей среды на протяжении многих лет жизни.
Е.С.Введенская и соавт. (1999) при оценке общей заболеваемости городского пожилого населения отмечают ее высокий уровень, в котором болезни кожи и подкожной клетчатки занимают одиннадцатое место, в структуре первичной патологии болезни кожи выходят на шестое место. Показано увеличение первичной заболеваемости дерматозами у пожилых людей старше 70 лет [Фитцпатрик Д.Е., Эллинг Д.Л., 1999]. При этом вопросы патологии кожи у пожилых людей изучены недостаточно [Rubegni et al., 2007].
Медицинские аспекты состояния здоровья людей пожилого и старческого возраста определяются физиологическими проблемами основ старения организма и различными сопутствующими заболеваниями [Смирнов А.В. и др., 1999; Bernstein et al., 1996; Gniadecka et al., 1998].
Процессы постарения населения и изменения структуры заболеваемости с преобладанием хронической дегенеративной патологии взаимосвязаны и приводят к увеличению числа пациентов с тяжелыми хроническими расстройствами [Симонова Н., Михайлова С., 1996; Воробьев П.А., 2001]. Около 75% пациентов пожилого возраста хронически пребывают в состоянии декомпенсации, что приводит к снижению качества жизни, инвалидизации и смерти [Комиссаренко И.А., 2001; Либов И.А. и др., 2001; Александрова Г.Ф. и др., 2002; Демидова И.Ю., 2002]. Учитывая высокую частоту кожной патологии в пожилом возрасте [Довжанский С.И., 2002], дерматолог часто является единственным специалистом, к которому обращается пациент, и первым, кто может выявить наличие соматической патологии. При этом «переплетение» симптомов дерматоза с признаками сопутствующих заболеваний, число которых по мере старения увеличивается (до 3 – 5 и более), создает значительные диагностические затруднения [Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2001; Александрова Г.Ф. и др., 2002].
В целом, несмотря на достаточно большое количество публикаций [Полканов В.С., Генералова Н.А., 1998; Альбанова В.И., 2002; Самсонов В.А. и др., 2002], в России достаточно малочисленны эпидемиологические исследования распространенности дерматозов в пожилом и старческом возрасте, недостаточно изучена взаимосвязь заболеваний кожи у пожилых со сцепленной с возрастом соматической патологией, не для всех заболеваний кожи разработаны алгоритмы оказания дерматологической помощи в пожилом возрасте.
При изучении старения кожи зачастую не рассматриваются региональные особенности состояния кожи пожилого человека, влияние на процессы возрастного развития экзо- и эндогенных факторов, кроме ультрафиолетового облучения [Ries et al., 1990; Ткаченко С.Б., Потекаев Н.Н., 2003]. Малочисленны медико-социальные исследования, направленные на разработку научно-обоснованных подходов к решению сложных научных проблем (профилактика и лечение новообразований кожи, пигментаций, включая возрастные изменения кожи) с учетом комплексного воздействия и приоритетности влияния многочисленных факторов с использованием медико-математического моделирования, позволяющих подойти к более точному прогнозированию уровня и оценке эффективности мероприятий [Глубокова И.Б. и др., 2007].
Несмотря на важность морфологических исследований в дерматологии, мало изучены особенности патоморфологического состояния кожи при распространенных дерматозах в пожилом возрасте.
Не полностью разработаны методы лечения многих распространенных в пожилом возрасте заболеваний кожи в аспекте теории полиморбидности и риска полипрагмазии, характерных для данной возрастной группы. На сегодняшний день одной из наиболее сложных проблем по оказанию микологической помощи населению является лечением микозов стоп с поражением ногтей у лиц пожилого возраста. Платонов А.В. и соавт. (2007) отмечают, что в современных условиях для успешного решения этой проблемы необходима не только тесная взаимосвязь лечебных учреждений и аптечных организаций, но и, что особенно важно, мониторинг потребностей данного контингента больных.
Учитывая отмеченные выше трудности в исследовании заболеваний кожи в пожилом возрасте, необходимыми являются получение и анализ комплексных данных о состоянии кожных покровов пожилого человека в современных экологических и социальных условиях и поиск наиболее рациональных для данного возраста путей оказания дерматологической помощи.
Цель работы: выявить региональные закономерности развития возрастных и патологических изменений кожи в процессе геронтогенеза в условиях техногенных загрязнений и разработать интегральный подход к диагностике, лечению и профилактике дерматозов в пожилом возрасте.
Задачи исследования:
-
Изучить популяционную структуру и распространенность кожной патологии в условиях промышленного города Западной Сибири у лиц пожилого возраста.
-
Выявить основные маркеры старения кожи в условиях техногенных загрязнений окружающей среды, воздействия дерматотропных антропогенных факторов, наличия дерматологической патологии и сцепленных с процессом старения соматических состояний.
-
Выявить характер полиморбидности и особенности течения хронических дерматозов в пожилом возрасте на фоне сцепленных со старением соматических состояний.
-
Провести сравнительное клинико-морфологическое исследование возрастной динамики влияния инволютивных изменений на развитие альтеративных и пролиферативных процессов в коже.
-
Оптимизировать тактику ведения и лечения микозов у пациентов пожилого возраста на фоне сцепленной с возрастом соматической патологии.
-
На основе предложенных критериев разработать основу интегрального подхода к оценке течения дерматозов у пациентов пожилого возраста с учетом возрастных и патоморфологических изменений кожи.
Научная новизна
-
Впервые изучены региональные особенности популяционной структуры заболеваний кожи и распространенности дерматозов среди лиц пожилого и старческого возраста в условиях техногенного загрязнения окружающей среды на территории промышленного города Западной Сибири, показано преобладание микозов стоп и доброкачественных новообразований кожи.
-
Для характеристики возрастных изменений кожи предложено использовать в качестве маркеров 4 дерматоза (сенильные ангиомы, сенильные лентиго, себорейные кератомы, папилломы), доминирующих в структуре кожной патологии, установлена зависимость распространенности данных состояний от экзогенных (техногенные и ятрогенные) и эндогенных (сцепленная с возрастом соматическая патология) воздействий.
-
Выполнено изучение коэффициентов полиморбидности для лиц пожилого и старческого возраста в условиях Сибирского региона по дерматологической и соматической патологии. Впервые отмечено, что полиморбидность по дерматозам не зависит от наличия сцепленной с возрастом патологии, изменяется только семиотика составляющих полиморбидность заболеваний. Проведено изучение влияния у пациентов с дерматозами на полиморбидность по соматической патологии нарушений липидного обмена, сахарного диабета и гипотиреоза.
-
Проведено комплексное клинико-морфологическое сравнительное исследование возрастной динамики взаимовлияния патологических и инволютивных изменений кожи на моделях альтеративного и пролиферативного воспалительных процессов, что в подобном аспекте выполнялось впервые. Изучены взаимоотношения типичных нарушений тканевого гомеостаза в эпидермисе при экземе и псориазе с возрастными изменениями кожи. Показано, что общими процессами при воспалительных дерматозах в пожилом возрасте являются атрофия, дистрофия, гиперплазия, реакция сосудистого компонента дермы и фиброз; при экземе в стадии обострения дистрофия, гиперплазия и реакция сосудов маскируют сенильные процессы (атрофия, фиброз), а при псориазе воспалительные изменения сглаживаются атрофическими, в результате чего формируется мозаичность морфологических изменений в коже.
-
Проведено выделение ведущих клинико-лабораторных показателей, определяющих тактику ведения пациентов пожилого возраста с микозами в зависимости от сопутствующей патологии, что позволило оптимизировать терапевтические воздействия, избежать полипрагмазию и разработать алгоритм оказания рациональной дерматологической помощи пациентам пожилого возраста с микозами стоп в условиях страховой медицины. Разработан и предложен интегральный подход к оценке течения дерматозов у пациентов пожилого возраста с учетом наличия маркеров возрастных изменений кожи и клинико-морфологической характеристики течения дерматозов.
Практическая значимость
Показана необходимость учета полиморбидности и клинических особенностей заболеваний кожи, а также связи соматической патологии и развития процессов старения в коже для коррекции назначаемой терапии и достижения состояния ремиссии или выздоровления.
Проведен дерматологический мониторинг, позволяющий определить спектр потребностей оказания помощи при дерматозах в пожилом возрасте. Определены рациональные адресные пути работы с пациентами этого возраста по выявлению и лечению кожных заболеваний, тактика ведения пациентов с микозами стоп в пожилом возрасте.
Разработаны критерии оценки состояния кожи пациента пожилого возраста для осуществления дифференцированного подхода к проведению клинико-лабораторного обследования при определении прогноза течения и возможностей профилактики кожных заболеваний.
Реализация результатов исследования
Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы дерматологических кабинетов кожно-венерологических диспансеров (Новосибирск), используются в лекционном курсе, на практических занятиях со студентами, обучающих школах для дерматологов Новосибирского государственного университета, Иркутского государственного медицинского университета.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
В условиях техногенных загрязнений окружающей среды формируется определенная структура кожной патологии в пожилом возрасте, отражающая характер эндогенных и экзогенных воздействий. Популяционный анализ показал преобладание микозов стоп (у 60% пациентов), ангиом (доброкачественная сосудистая неоплазия) - у 46,3%, лентиго (очаговое нарушение пигментообразования) – у 39%, кератом (доброкачественные очаговые нарушения дифференцировки клеток эпидермиса) – у 32,3%, папиллом (очаговая патологическая пролиферация) – у 20,1%.
Установлены некоторые закономерности возрастной динамики морфологических изменений кожи. При экземе нарушения тканевого гомеостаза эпидермиса преобладают над возрастными процессами в коже пациентов, приводя к стереотипности морфологической картины в разных возрастных группах. При псориазе инволютивные процессы уменьшают выраженность основных воспалительных изменений, что определяет стертость морфологической картины.
Выдвинута концепция, определяющая этиопатогенетические механизмы развития и семиотику кожной патологии в пожилом возрасте в условиях Западной Сибири в зависимости от сцепленной с возрастом соматической патологии. Разработанный интегральный подход к оценке состояния пациентов пожилого возраста с кожной патологией позволяет выявлять изменения в метаболизме, группы риска по онкопатологии, закономерности между клинической картиной, метаболическим статусом и индивидуальными особенностями старения кожи.
Предложенные критерии оценки полиморбидности заболеваний у пожилых пациентов позволяют оптимизировать оказание медицинской помощи при наиболее распространенных дерматозах в регионе Западной Сибири (микозы стоп).
Апробация диссертации
Материалы диссертации были представлены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Томск, 2002); «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Красноярск, 2003); III научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, 2003); «Краевой день специалиста-дерматовенеролога» (Барнаул, 2003); II Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2004); «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), XXV городской научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 2005); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию Новосибирского государственного медицинского университета «Инновационные технологии в медицине и пластической хирургии» (Новосибирск, 2005); областной конференции врачей-дерматологов (Новосибирск, 2006); Обществе врачей-дерматовенерологов в рамках заседания Сибирской Ассоциации дерматовенерологов (Новосибирск, 2006); IV межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов (Хабаровск, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2006); XVI конференции дерматовенерологов Красноярского края «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Красноярск, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии Омской государственной медицинской академии (Омск, 2006); научно-практической конференции сибирского филиала Национальной академии микологии «Актуальные вопросы медицинской микологии» (Новосибирск, 2006); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Кемерово, 2006); II Всероссийской конференции «Инновационные технологии в эстетической медицине и пластической хирургии 2006» (Новосибирск, 2006); областной конференции врачей-дерматологов (Новосибирск, 2007).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ГВКГ им. Н.Н. Бурденко 28 января 2008 г.
Публикации. По теме диссертации, опубликовано 63 работы, из них 13 – в журналах, рецензируемых ВАК, 2 монографии.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 253 источников (111 отечественных и 142 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 34 таблицами и 51 рисунками.
Клинические проявления возрастных изменений кожи, особенности течения дерматозов
Морфологические и функциональные изменения, происходящие в здоровой коже при старении, являются наиболее изученными в литературе, посвященной геронтологическим вопросам.
Старение кожи представляет собой комплекс биологических феноменов, связанных с внутренними и внешними факторами [141]. Механизм старения универсален - это системный процесс, базирующийся на взаимодействии стареющих клеточных ансамблей [9, 86, 102]. Возрастное развитие является результатом взаимодействия двух противоположных процессов - старения, ведущего к снижению активности организма, и витаукта - процесса, стабилизирующего жизнеспособность организма и увеличивающего продолжительность жизни [102].
По мнению геронтологов, в основе возрастных процессов в любых органах и тканях лежит физиологическая и биологическая реконструкция [24], приводящая к совокупности процессов, сокращающих адаптационные возможности организма и повышающих вероятность смерти [1]. Наиболее характерным морфологическим признаком старения является уменьшение числа клеток, приводящее к снижению потенциальных возможностей функции органа при сохранении ее определенного базального уровня функционирования [101].
На сегодняшний день множественные проведенные исследования показали, что процессы старения кожи развиваются в четырех направлениях.
Миостарение является первым этапом старения кожи в 30-40-летнем возрасте, причиной миостарения является деформация кожи вследствие регулярно повторяющихся мимических нагрузок, что проявляется появлением мимических морщин. Хроностарение, развивающееся в 40-50 лет, представляет собой отражение общего биологического процесса старения, охватывающего все органы и ткани, и в коже проявляется снижением упругости, морщинами, потерей эластичности.
Гормональное старение начинается во время менопаузы (обычно в 50 - 60 лет) и связано с изменением гормонального влияния на кожу, характеризуется явлениями старческой деформации, появлением пастозности кожи. Фотостарение, которое развивается вследствие кумулятивного действия ультрафиолетовых лучей, полученных в течение жизни, клинически проявляется развитием лентиго, неоднородностью цвета кожи, этот тип старения усугубляет предыдущие [119].
Таким образом, начиная с 30-летнего возраста в коже развиваются процессы клеточного и тканевого старения, проявляющиеся косметически- значимыми нарушениями.
По современным данным, фундаментальной основой инволюции клетки являются изменения в системе синтеза белка, накопление повреждений ДНК, индукция генетической нестабильности и изменение энергетических процессов [19, 46, 62, 92]. Особую роль играют митохондрии старых клеток, которые являются генераторами свободных радикалов, вызывающих повреждение мембран, коллагена, ДНК, ядерных белков [210, 246], окислительный стресс более выражен при воздействии ультрафиолетовых лучей [209].
Морфологическая характеристика старения кожи достаточно хорошо изучена, т.к. большинство гистологических исследований кожи пожилых людей посвящено вопросам возрастного изменения здоровой кожи и кожи, подвергающейся воздействию ультрафиолетовых лучей [155, 159, 189].
Старение характеризуется значительными повреждениями эпидермиса и дермы, кроме того, процесс фотостарения сопровождается увеличением риска развития рака кожи. Показано, что главную роль в повреждении эпидермиса при фотостарении играют ультрафиолетовые лучи спектра В, дермы - спектра А [124].
Основными процессами при возрастных изменениях в коже являются атрофия всей ее составных частей и эластоз дермы. Эпителиальные компоненты кожи атрофируются раньше дермы. По степени выраженности атрофии кожи и придатков кожи и скорости ее возникновения на первом месте находятся сальные железы, на втором - эпидермис и волосяные фолликулы, на третьем - потовые железы [72, 104, 220, 233, 238]. Строение некоторых клеточных популяций, например, клеток Лангерганса с возрастом не меняется [132].
Большое количество исследований посвящено изучению волокнистого аппарата дермы. В ранних работах было показано, что процентное соотношение коллагена и эластина с возрастом остается постоянным [247], но наблюдаются изменения волокнистых структур, проявляющиеся в развитии базофильной дегенерации коллагена и старческого эластоза, которые в большей степени выражены в верхней трети дермы - сосочковом слое [125, 140, 141,200, 249].
Ряд работ рассматривают изменения различных структур кожи в зависимости от типичных для старения метаболических нарушений. Обнаружена корреляция между степенью изменения сосудистой стенки в арте- риолах субэпидермального слоя кожи и атеросклеротическим поражением аорты и коронарных артерий [127]. При повышении уровня глюкозы крови у пожилых увеличивается количество связей в коллагене, что приводит к изменению его свойств, снижению эластичности коллагена и изменению структур, построенных из коллагеновых волокон, в том числе к утолщению базальной мембраны, влияя на ее функции [159, 186, 228].
Возрастные изменения захватывают и микроциркуляторное русло кожи, которое подвергается дезорганизации с утолщением стенок сосудов, особенно венул, что значительно изменяет сосудистую проницаемость, оказывая влияние на доставку и удаление веществ, необходимых для правильного функционирования кожного покрова [176, 188].
Изменение рецепторной функции кожи, наблюдающееся с возрастом, имеет морфологическую основу и связано с уменьшением количества нервных окончаний, при этом их морфологическое строение сохранено [199]. Подкожная жировая клетчатка с возрастом замещается коллагеновыми и эластическими волокнами, прогрессивно снижается количество потовых и сальных желез [38].
Морфологические изменения структур кожи создают предпосылки для изменения ее функций и характера протекающих физиологических и патологических процессов.
Несмотря на разнообразие патологических процессов в коже пожилых людей, морфологические исследования возрастных особенностей дерматозов единичны и затрагивают в основном различные варианты экземы. В работах А.Я.Браиловского (1970) показано, что для экземы на фоне инво- лютивных процессов типичным является меньшая степень выраженности воспаления, акантоза, значительная дезорганизация волокнистых структур дермы, увеличение содержания гликогена в эпидермисе, более сильная PAS-реактивность базальной мембраны, увеличение доли сульфатирован- ных кислых мукополисахаридов в межуточном веществе дермы.
При световой микроскопии очагов характерной для пожилого возраста хронической астеатотической экземы обнаружены следующие изменения: гиперкератоз с плотным роговым слоем эпидермиса, снижение образования гранул кератина в процессе ороговения, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация сосудов дермы [99, 236]. Изменения связаны с биохимическими изменениями, так показано типичное изменение содержания кератинов (уменьшение К1 и К10 и увеличение К5 и К14) в базальных клетках эпидермиса [143].
Изученные морфологические изменения кожи при старении предполагают включение симптомов возрастных изменений в морфологическую картину дерматозов, развивающихся в пожилом возрасте, что приводит к изменению типичной гистологической картины.
В современной литературе продолжают отмечать, что морфологическое исследование является важной составляющей постановки дерматологического диагноза. При этом часто определяющими в правильной интерпретации результатов гистологического исследования являются анамнестические данные (возраст, длительность течения дерматоза, варианты применяемой терапии), что делает необходимым сотрудничество клиницистов и патологоанатомов, чтобы избежать термина «неспецифическое воспаление». При невозможности постановки морфологического диагноза оптимальным является описание морфологической картины и предложение дифференциальной диагностики [129].
В настоящее время морфологические особенности кожи при многих распространенных в пожилом возрасте дерматозах недостаточно изучены, нет сравнительных исследований изменения кожи при дерматозах с различным характером воспалительной реакции в возрастной динамике, что в практике приводит к недооценке возрастных особенностей кожи и затрудняет постановку диагноза.
Биохимические методы исследования
Новосибирск относится к крупнейшим промышленным городам России. По наблюдениям Центра мониторинга загрязнения природной среды Западно-Сибирского гидрометеоцентра, категория загрязнения атмосферы Новосибирска высокая. Начиная с 1991 г., по данным статистической отчетности, отмечается снижение валовых выбросов загрязняющих веществ в атмосферу Новосибирска. Это связано как с общим снижением уровня промышленного производства, так и с мерами, принимаемыми предприятиями, направленными на снижение уровня выбросов в атмосферу. К концу 1999 г. уровень загрязнения уменьшился вдвое. К 2008 г. Новосибирск уже не занимает первые места в рейтинге самых загрязненных городов России.
Во время проведения данной части исследования (1997 - 1998) индекс загрязнения атмосферы по пяти приоритетным веществам (ИЗА 5) составил 8,23 и 7,67 соответственно по годам. Для Новосибирска было характерно уменьшение выбросов загрязняющих веществ в атмосферу стационарными источниками загрязнения с 1993 по 1998 г. более чем на 60 тыс. т/год, что составило приблизительно 40%, но загрязнение атмосферы города продолжало оставаться высоким.
Воздух Новосибирска в 1998 г. был более всего загрязнен формальдегидом (среднегодовая концентрация 2,4 ПДК), пылью (1,1 ПДК), фенолом (ИЗА = 1,11), аммиаком (1,3 ПДК). Подавляющий вклад в загрязнение воздуха вносили: автотранспорт, выбросы которого составляли 187 тыс. т, городские электростанции (77,739 тыс. т), котельные (11,7 тыс. т), предприятия (около 14,0 тыс. т). Дополнительно выбросы от печей частных домовладений (12 - 15 тыс. т/год). Выбросы вредных примесей источниками теплоснабжения составляли около 85% от массы загрязняющих веществ. В 1998 г. для большинства предприятий города было характерно наличие устаревшего и физически изношенного газоочистного оборудования, что способствовало дополнительному загрязнению воздуха.
Уровень загрязнения атмосферы Новосибирска зависит не только от количества выброшенных загрязняющих веществ, но и от неблагоприятных метеорологических условий - штилей, инверсий температур, туманов, способствующих накоплению вредных примесей в приземном слое воздуха, определяя ассимилирующие способности атмосферы. При этом происходит рост концентраций окислов азота, оксида углерода, сажи, пыли. При температуре воздуха свыше 22 - 24С и ее незначительном изменении в течение суток происходит увеличение содержания формальдегида в городской атмосфере. В Новосибирске метеопотенциал загрязнения атмосферы повышен и составляет 2,7 - 3,6.
Для определения регионального фенотипа старения кожи 328 человек в возрасте 61-96 лет были осмотрены методом активной диспансеризации. Сравнительную оценку состояния кожных покровов проводили в еле- дующих возрастных подгруппах: 139 человек в возрасте 61 - 70 лет, 139 - в возрасте 71-80 лет, 50 - в возрасте 81 год и старше.
Главные признаки старения кожи (по И.И. Кольгуненко, 1974) были выражены во всех наблюдениях. При понижении упругости мягких тканей отмечали их атонию, увеличение смещаемости по отношению к костному скелету, дряблость отдельных участков колеи. Морщинистость развивалась преимущественно на лице и была особенно выралеена у пациентов с сухой, тонкой кожей. Старческая деформация в виде нависающих складок па веках и вертикальных - в околоушной области была интенсивнее у больных с тонкой подкожной жировой клетчаткой.
В результате проведенного исследования нами было обнаружено, что в популяции людей пожилого и старческого возраста, пролеивающих на урбанизированной территории Западной Сибири, распространены 4 дерматоза, которые могут быть отнесены к возрастным изменениям колеи: сенильные ангиомы Дюбрея, сенильные лентиго, себорейные кератомы и папилломы. Данные состояния в общей слолености встречали у 315 (96,0%) пациентов, что позволило отнести их к маркерам старения кожи в данных условиях. Важно отметить небольшую распространенность признаков фотостарения колеи, так синдром Фавра-Ракушо обнарулеен только в 4 (1,1%) наблюдениях, актинический кератоз - у 2 (0,6%) пациентов.
Изучение популяционной структуры выявленных нами 4 маркерных изменений колеи показало следующие результаты (табл. 2). Сенильные ангиомы были наиболее часто встречаемым изменением колеи, различия ме- леду возрастными группами являлись недостоверными (р 0,05). Следовательно, после 60 лет популяционная частота сенильных ангиом не увеличивается. Начальную стадию развития ангиом Дюбрея наблюдали у 40 (26,3%) из 152 человек с ангиомами. Промелеуточную стадию - ангиомы в виде полусферических узелков диаметром до 5 мм с гладкой поверхностью - в 104 (68,4%) наблюдениях, кавернозную стадию - в 8 (5,3%).
Популяционная распространенность маркеров возрастных изменений кожи в условиях техногенного загрязнения окружающей среды Вторым по частоте дерматозом были сенильные лентиго, которые встречали немного реже ангиом, при этом достоверной разницы между показателями не отмечено (р 0,05). Преимущественно лентиго были расположены на коже спины, представляли собой гиперпигментированные пятна до 5 мм в диаметре. Достоверного увеличения количества лентиго в популяции после 60 лет также не отмечено (р 0,05).
Третьим дерматозом по распространенности в популяции являлись себорейные кератомы, частота которых в данной группе пациентов была ниже, чем сенильных ангиом (р 0,05). Обнаружены различия в частоте встречаемости себорейных кератом между возрастными группами 61-70 и 71 - 80 лет, с увеличением лиц-носителей этого признака с увеличением возраста (р 0,05) и сглаживания различия между частотой ангиом и кератом к 80 годам (р 0,05). Местом излюбленной локализации кератом была кожа межлопаточной области, у тучных женщин - кожа складок под молочными железами. Размеры и характер кератом варьировали от небольших пятен с тонкими кофейного цвета корочками, чуть возвышающимися над поверхностью кожи, до крупных бляшек около 2 см в диаметре.
Четвертым дерматозом, распространенным реже, чем ангиомы, являлись папилломы (р 0,05), они располагались в подмышечных складках и на коже в области шеи. С возрастом количество пациентов, имеющих папилломы, уменьшалось. Папилломы были представлены мягкими узлами цвета кожи на узком в виде ножки основании, до 5 мм диаметром.
У большинства пациентов одновременно выявляли несколько заболеваний, рассматриваемые как маркеры старения кожи. Сочетание сенильных лентиго и ангиом - у 50 (15,2%) обследованных, особенно часто в возрасте до 70 лет- у 30 (21,6%), по сравнению с 14 (10,1%) и 6 (12,0%) во 2й и 3-й группах соответственно (р 0,05). Одновременно себорейные кера- томы и ангиомы Дюбрея наблюдали в 34 (10,4%) случаях, из них в 1-й группе - у 5 (3,6%), во 2-й - у 21 (15,1%), в 3-й - у 8 (16%) больных (р 0,05). Сочетание кератом, ангиом и папиллом выявлено у 7 (5,0%) человек в 1-й группе и у 12 (8,6%) - во 2-й, в 3-й группе пациенты с подобным сочетанием возрастных изменений кожи отсутствовали.
По результатам исследования нами было выделено 3 варианта возрастной динамики изменения популяционной частоты маркеров старения кожи в пожилом и старческом возрасте (рис. 2).
Влияние экзогенных факторов на процессы старения кожи
Среди 328 пациентов, проживающих на территории Новосибирска, хронические дерматозы были диагностированы в 272 (83%) наблюдениях, что показывает большую распространенность кожной патологии в данных условиях проживания и актуальность оказания дерматологической помощи для данной группы населения.
Нами отмечены значительные различия популяционной частоты выявленных дерматозов. Проведенное исследование показало, что наиболее распространенным заболеванием кожи и ее придатков в пожилом возрасте является микоз стоп, выявленный у 197 (60%) человек, другие дерматозы встречали в 8% случаев и реже. Частота микозов стоп не увеличивалась в группах 61-70, 71-80 и 81 года и старше, составляя 81 (58,3%) случаев, 84 (60,4%) и 32 (64%) соответственно, что свидетельствует о существовании устойчивости к развитию данного инфекционного заболевания, позволяющей определенному количеству людей оставаться здоровыми. По данным анамнеза, первые признаки дерматофитии были отмечены в возрасте до 25 лет у 182 пациентов. В период манифестации процесс проходил через ин- тертригинозные и дисгидротические формы, затем острота заболевания стихала, развивались онихомикоз и гиперкератоз, которые в большинстве случаев оставались незамеченными пациентами.
Микоз стоп был представлен следующими клиническими формами: онихомикоз - у 167 (50,9%) пациентов, эритемато-сквамозная форма - у 100 (30,5%), интертригинозная - у 3 (0,9%) и дисгидротическая - у 2 (0,6%). Поражение гладкой кожи стоп у остальных пациентов было в скрытой форме. Среди пациентов с онихомикозом у 13 больных развивался выраженный подногтевой гиперкератоз, ногти приобретали вид «птичьего клюва» (онихогрифоз).
Распространение процесса на ногтевые пластинки кистей встречалось только в 6 (1,8%) наблюдениях. В этих случаях развивались легкая эритема и муковидное шелушение ладоней, подногтевой гиперкератоз.
Следующим по распространенности заболеванием являлась хроническая экзема, диагностированная в 27 (8,2%) наблюдениях. Клинические формы экземы были представлены: астеатотической (10 человек), истинной (6 случаев), варикозной (5 человек), себорейной (4 человека) и микробной паратравматической (2 наблюдения).
Кандидоз кожи наблюдали у 19 (5,8%) больных, процесс протекал с преимущественным поражением крупных складок (подмышечных, паховых и под молочными железами). Очаги были представлены яркими эритематозными пятнами с четкими границами, блестящей поверхностью и белым творожистым налетом в глубине складок. Пациентов беспокоил интенсивный зуд. У 16 (4,9%) больных крупные складки были поражены ко- ринебактериями эритразмы, в этих случаях очаги отличались кирпичным цветом и отсутствием шелушения на поверхности.
Диагноз псориаза был выставлен в 13 (3,9%) случаях, важно отметить, что среди пациентов старше 80 лет не было ни одного больного псориазом. Из 13 человек женщин было 11, мужчин - 2. Процесс протекал в вульгарной форме у 9 человек, экссудативной - у 2, в единичных случаях - в ги- перкератотической и артропатической.
Генерализованный кожный зуд наблюдали в 7 (2,1%) случаях. У 2 пациентов его развитие было связано с терминальной стадией опухолевых процессов во внутренних органах. У 4 больных выявлены выраженные изменения гепатобилпарной системы.
Злокачественные новообразования кожи диагностированы у 3 (0,9%) больных: у 2 - базалиома и у 1 - плоскоклеточный рак с метастазами во внутренние органы. Актинический кератоз наблюдали у 2 (0,6%) пациентов. Очаги кератоза, представленные одиночными сухими гиперкератоти- ческими бляшками серовато-желтого цвета с бородавчатой поверхностью, были расположены на коже лица. Наличие злокачественных новообразований в коже преимущественно связано с влиянием хронической инсоляции в течение длительного времени. Учитывая низкую частоту инволютивных признаков, связанных с фотостарением (синдром Фавра-Ракушо), проживанием в городских условиях, для которых характерен не избыток, а недостаток солнечного света у пожилых людей, можно объяснить невысокую частоту злокачественных и предраковых образований кожи.
В единичных случаях встречали паховую эпидермофитию, розацеа, псевдорубцовую звездчатую атрофию кожи предплечий, развившуюся при длительном приеме системных кортикостероидов, отрубевидный лишай, линейную атрофию кожи.
Таким образом, несмотря на значительную распространенность кожной патологии в популяции городских пожилых жителей Западной Сибири, структура дерматозов представлена небольшим количеством заболеваний (рис. 3), среди которых значительное место занимают рассматривае
Особенности состояния полиморбидности при дерматозах в пожилом возрасте на фоне сцепленной с возрастом соматической патологии
Инфильтрация носила периваскулярный характер, была представлена лимфоцитами и макрофагами с небольшим количеством нейтрофилов и эозинофилов. Степень выраженности воспалительной инфильтрации варьировала от умеренной до значительной, в большинстве случаев встречали умеренные инфильтраты. На протяжении биоптатов были участки, где небольшое количество лимфоцитов и нейтрофилов мигрировало через эпидермис в роговой слой.
Капиллярные петли сосочков дермы расширены с пустыми просветами или спавшиеся, стенки сосудов не утолщены и содержали умеренное количество ШИК-позитивного материала.
В большинстве наблюдений коллагеновые и эластические волокна сетчатого слоя дермы имели типичную структуру, межуточное вещество содержало умеренное количество ШИК-положительной субстанции и незначительное количество клеточных элементов фибробластного ряда.
После лечения уменьшалась толщина эпидермиса, сглаживались со сочки дермы. В роговом слое сохранялись участки разрыхления и паракератоза, но на большем протяжении он сохранял свою обычную структуру. Зернистые и шиповатые кератиноциты имели обычную форму, значительно уменьшалось количество дистрофически измененных клеток. В базальном слое среди кератиноцитов с типичными овальными вертикально вытянутыми ядрами появлялись клетки с ядрами округлой формы.
В дерме участки фибриноидного изменения замещались грануляционной тканью. Периваскулярная лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация вокруг сосудов поверхностного сплетения сохранялась, но количество и степень выраженности инфильтратов значительно уменьшались. В дерме определяли участки очагового фиброза.
При светооптическом исследовании биоптатов кожи пациентов пожилого возраста выделены значительные изменения, отражающие развитие патологического процесса в коже, сочетающиеся с дегенеративными изменениями эпидермиса и дермы, отражающими возрастную динамику.
В эпидермальном пласте сохранялись все слои многослойного плоского ороговевающего эпителия, со значительной неравномерностью толщины эпидермиса на протяжении одного препарата и сглаженностью сосочков дермы. Очаговый акантоз чередовался с участками атрофических изменений эпидермиса. Чем более удалены участки эпидермиса от патологического очага, тем более доминировали процессы атрофии. Сосочки дермы отличались неравномерностью и неправильностью формы (рис. 30).
В эпидермисе путем спонгиоза формировались пузыри значительных размеров, заполненные фибринозным содержимым и лимфоцитами. В целом, очаги спонгиоза и пузырьки встречались значительно реже, чем в биоптатах кожи у лиц более молодого возраста.
Для рогового слоя характерен гиперкератоз, толщина которого на отдельных участках превышала толщину эпидермиса. Гиперкератоз чередо Рис. 30. Биоптат кожи руки пациента X., 62 лет. Акантоз, мононукле- арная инфильтрация в дерме, лейкодиапедез. Окраска гематоксилином и эозином. (Ув. 100) вался с очагами паракератоза. В ряде наблюдений под роговым слоем располагались множественные пузырьки, заполненные фибринозным содержимым с большим количеством нейтрофилов.
Зернистый слой в большинстве препаратов был сохранен и представлен веретеновидными клетками типичной формы.
В шиповатом слое уменьшение количества клеточных слоев и размеров клеток приводило к уменьшению общей толщины эпидермиса. Клетки шиповатого слоя имели уплощенную форму, пикнотичные ядра и плотную цитоплазму. На отдельных участках эпидермиса сохранялись шиповатые кератиноциты типичной полигональной формы, но среди них встречали большое количество клеток в состоянии дистрофии с вакулолями в цитоплазме. На протяжении шиповатого слоя участки сохраненных межклеточных промежутков чередовались с многочисленными очагами спонгиоза и деструкции межклеточных контактов. В области очагов спонгиоза было наибольшее количество дистрофически измененных кератиноцитов.
В дерме формировались распространенные пери васкулярные инфильтраты, представленные мононуклеарными клетками. В отдельных случаях в инфильтратах присутствовали нейтрофилы и эозинофилы, мигрирующие в эпидермис. Сосуды имели тонкие стенки, расширенные пустые просветы, эндотелиоциты были дистрофически изменены. Вокруг сосудов встречали умеренное количество тучных клеток.
В верхних отделах дермы выражен отек (рис. 31), на границе эпидермиса и дермы располагались пузыри, заполненные фибринозным содержимым и лимфоцитами. Под пузырями участки грануляционной ткани с большим количеством расширенных кровеносных сосудов, отеком и густым мононуклеарным инфильтратом.
Изменение волокнистого аппарата дермы было выражено в сосочковом и сетчатом слоях. Сосочковый слой склерозирован, истончен, сосочки дермы сглажены, количество капиллярных петель уменьшено, на отдельных участках сосочковый слой фиброзирован.
В сетчатом слое развивалась базофильная дегенерация коллагена, средней степени выраженности эластоз. Эластическая ткань представлена волокнами в состоянии дистрофии — утолщенными, фрагментированными или спутанными в клубки. Очаги эластоза чередуются с участками эласто- лизиса. Коллагеновые волокна представлены пучками, состоящими из тонких нитевидных структур. Тинкториальные свойства коллагеновых волокон изменены.
После лечения отмечали восстановление организации эпидермиса с сохранением очагового акантоза и периваскулярной инфильтрации. В дерме выражены явления фиброза и эластолиза. Биоптат кожи руки пациента Н., 65 лет. Спонгиоз. Отек сосочкового слоя. Расширение кровеносных сосудов. Окраска гематоксилином и эозином. (Ув. 250)
Таким образом, проведенное морфологическое исследование при экземе в возрастной динамике показало, что, несмотря на наличие возрастных изменений в структуре эпидермиса и дермы (атрофия, изменение волокнистого аппарата), развитие альтеративно-экссудативного воспаления происходит с типичными морфологическими проявлениями, ярко выраженными во всех возрастных группах (спонгиоз, акантоз, дистрофия клеток, паракератоз, формирование пузырей и пустул, периваскулярных инфильтратов). Выраженность воспалительных проявлений «стирает» морфологическую картину возрастных особенностей кожи.
После лечения, когда наблюдается нормализация в строении всех клеточных слоев, возрастные изменения становятся определяющими в морфологической картине. Для пожилого возраста характерно сохранение очагов воспалительных изменений, в молодом и среднем возрастах воспалительные изменения полностью регрессируют.
Клинические варианты развития пролиферативного воспаления в коже на фоне возрастных изменений (на примере псориаза)
Для оценки особенностей течения псориаза в пожилом возрасте в регионе Западной Сибири было проанализировано течение дерматоза у 104 пациентов пожилого возраста. Все случаи разделили на две группы: 55 человек, имеющих легкое и средней тяжести течение дерматоза, получающие терапию в амбулаторных условиях, и 49 пациентов с тяжелым течением заболевания, которым потребовалась госпитализация в кожное отделение стационара (табл. 25). Все пациенты находились в возрасте от 60 до 79 лет (средний возраст 68,4 ± 4,6 лет). Соотношение мужчин и женщин при легкой и средней тяжести формах было 1:1, при тяжелой - 5: 1.
