Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Инфекционно - воспалительные заболевания органов малого таза у мужчин: клиника, диагностика, лечение 16
1.2. Онихомикоз и роль предрасполагающих факторов в его возникновении и развитии, методы исследования, обоснование лечения больных 31
1.3. Неинвазивные методы исследования кожи 37
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных больных 45
2.2. Методы исследования 49
2.3. Методика лечения 51
Глава 3. Результаты изучения характера клинических проявлений, скоростных и спектральных характеристик кровотока в венах простатического сплетения при урогенитальнымх инфекциях 53
3.1.Результаты изучения состояния сосудов и гемодинамики в венозном простатическом сплетении у больных после лечения 76
3.2. Результаты оценки эффективности ультразвукового скрининга при урогенитальных инфекциях 81
Глава4. Результаты изучения реактивности артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных грибковой инфекцией 92
Глава 5. Результаты ультразвукового исследования новообразований кожи 103
Глава б. Эффективность взаимодействия врача дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики при обеспечении лечебно - диагностического процесса 121
Заключение 126
Выводы 147
Практические рекомендации 149
Список литературы 150
- Онихомикоз и роль предрасполагающих факторов в его возникновении и развитии, методы исследования, обоснование лечения больных
- Неинвазивные методы исследования кожи
- Результаты оценки эффективности ультразвукового скрининга при урогенитальных инфекциях
- Результаты изучения реактивности артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных грибковой инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы.
За период 2003 - 2007 г. г. показатели заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, по данным официальной государственной статистики, снизились, однако в некоторых регионах Российской Федерации сохраняются повышенные показатели заболеваемости хламидийной инфекцией (Кубанова А. А., 2008).
Хламидии, уреамикоплазмы часто являются причиной возникновения воспалительного процесса урогенитального тракта у мужчин (Кубанова А. А. и соавт., 1997; Молочков В. А., Ильин И. И., 1998; Gotz H. et. al., 2000; Bartoletti R. et. al., 2007; Skerk V. еt. al., 2008, и др).
При длительно текущем инфекционно - воспалительном процессе могут происходить первичные венозные гемодинамические нарушения (Маянский Д. Н., 1991; Ковалев Ю. Н. и соавт., 1995; Мазо Е. Б. и соавт., 1991; Sarteschi L.M., 2002), с учетом роли которых изучение скоростных и спектральных характеристик кровотока в венах простатического сплетения приобретает практическую значимость.
Целесообразность исследования состояния сосудов микроциркуляторного русла у больных онихомикозом актуальна, так как в настоящее время наблюдается рост показателей заболеваемости грибковыми инфекциями, особенно растет число больных пожилого возраста. По данным некоторых авторов, доля онихомикоза составляет 25% от всей патологии кожи, а среди лиц старше 60 лет достигает 80% (Васенова В. Ю., Сергеев А. Ю., Бутов Ю. С., 2003; 2004; Кубанов А. А., Фриго Н. В , 2007; Pierard G., 2000, и др.).
Имеющиеся данные литературы по изучению сосудистых нарушений у больных онихомикозом с помощью ультразвуковой диагностики, в основном, касаются исследований при наличии видимой сосудистой патологии: диабетическая стопа, варикозное расширение вен, трофическая язва, облитерирующий атеросклероз; метаболического синдрома и другой сопутствующей патологии (Котрехова Л. П., 2008; Энхтур Ядамсурен, 2009; Shemer A. et. al., 2008, и др.), которые трудно поддаются излечению тербинафином и при включении в комплексную терапию ангиопрортекторов повышается его эффективность.
Ультразвуковое исследование кожи при различных дерматозах, в частности, новообразований, возможно только с использованием узкоспециализированных высокочастотных датчиков с частотной характеристикой от 20 МГц и выше. В амбулаторно - поликлинических условиях обследование больных с применением узкоспециализированной аппаратуры повышает стоимость исследования, поэтому разработка новых доступных методических приемов с использованием ультразвуковой аппаратуры с полифункциональным датчиком весьма актуальна.
Цель исследования
Разработка новых подходов к диагностике, оценке активности воспалительного процесса, реактивности микроциркуляторного русла при урогенитальных инфекциях и болезнях кожи с использованием ультразвуковых методов исследования.
Задачи исследования
1. Изучить характер клинических проявлений, скоростные и спектральные характеристики кровотока в венах простатического сплетения у мужчин урогенитальными инфекциями при трех режимах исследования: двумерной серошкальной эхографии, цветового допплеровского картирования и импульсном допплеровском режиме для оценки активности воспалительного процесса.
2./Изучить состояние сосудов и гемодинамики в венозном простатическом сплетении при урогенитальных инфекциях для обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов и оценки ее эффективности.
3.Изучить характеристики допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении для оценки эффективности ультразвукового скрининга при урогенитальных заболеваниях.
4.Для выявления скрытых нарушений гемодинамики и обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов изучить реактивность артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей при онихомикозе с использованием дуплексного сканирования и функционального теста с физической нагрузкой с учетом возраста больных, длительности, характера клинических проявлений заболевания.
5.Изучить возможность использования полифункциональной ультразвуковой аппаратуры с применением «гелевой подушки» для определения внутрикожных границ новообразований кожи при их дифференциальной диагностике.
6.Изучить эффективность взаимодействия дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики при обеспечении лечебно - диагностического процесса.
Положения, выносимые на защиту
1.Эффективность комплексной ультразвуковой диагностики заключается в выявлении у больных урогенитальными инфекциями хламидийной и уреамикоплазменной этиологии четырех типов нарушения гемодинамики в простатическом венозном сплетении с характерным расширением просвета вен и в установлении возможности их использования для оценки активности воспалительного процесса и результатов лечения.
2.Серошкальная трансректальная эхография у больных урогенитальными инфекциями выявляет изменение междолевой борозды в предстательной железе, степень выраженности внутрижелезистой дифференциации, наличие и характер очаговых образований. Использование трансректального дуплексного сканирования позволяет обнаружить в простатическом сплетении расширение просвета вен и изменение кровотока, которые могут являться основанием для включения в терапию ангиопротекторов.
3.Измененные характеристики допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, выявляемые при ультразвуковом скрининге мужчин старше 45 лет, являются основанием для направления больных на обследование с помощью гистологических и иммунологических методов исследования.
4. Ультразвуковое исследование с нагрузочной пробой у больных онихомикозом выявляет скрытые нарушения реактивности дистального микроциркуляторного русла нижних конечностей и обосновывает целесообразность включения в терапию больных ангиопротекторов.
5.Дифференциальная диагностика новообразований кожи возможна путем использования полифункционального линейного датчика частотой 6 - 12 МГц с «гелевой подушкой».
6. Обеспечение лечебно - диагностического процесса на современном уровне достигается при взаимодействии дерматовенеролога и специалистов ультразвуковой диагностики с использованием неинвазивных методов исследования с помощью полифункциональной ультразвуковой аппаратуры.
Научная новизна
Впервые установлено, что у мужчин урогенитальной инфекцией хламидийной и уреамикоплазменной этиологии трансректальное дуплексное сканирование кровотока в венах простатического сплетения позволяет выявить четыре типа патологического состояния гемодинамики. Первый тип - спектр кровотока монофазный, псевдопульсирующий, без взаимосвязи с актом дыхания пациента, максимальная скорость до 25 см/сек. - характерен для выраженного воспалительного процесса. Второй тип - спектр кровотока двунаправленный, псевдопульсирующий, не синхронизированный с актом дыхания, скорость кровотока повышена до 16 см/сек, может соответствовать сочетанию активного воспалительного процесса с клапанной недостаточностью вен. Третий тип - переходная форма кровотока, на фоне монофазной кривой наблюдается слабовыраженная псевдопульсация, имеется нечеткая взаимосвязь с актом дыхания. При этом скорость кровотока может быть снижена до 4 - 7 см/сек, характерен для стадии стихания воспалительного процесса. Четвертый тип - расширение вен с отсутствием спонтанного кровотока «венозный застой».
Выявлено, что для всех типов кровотока, как правило, характерно расширение просвета вен от 4 до 12 мм.
При сравнении результатов исследования ультразвуковой серошкальной трансректальной эхографии и трансректального дуплексного сканирования установлено, что при первом - удается выделить ряд неспецифических признаков при урогенитальных инфекциях хламидийной и уреамикоплазменной этиологии, основными из которых являются состояние междолевой борозды предстательной железы, степень выраженности внутрижелезистой дифференциации, наличие и характер очаговых образований, а при втором - выявляется два вида изменений вен простатического сплетения: расширение просветов и изменение характера кровотока.
Неизмененный тип венозного кровотока характеризуется шириной просвета вен в пределах 2 - 4 мм, скорость венозного оттока составляет 8 - 11 см/сек, спектр кровотока - монофазный с четкой взаимосвязью с актом дыхания. Такой тип кровотока регистрировался у лиц группы сравнения.
Выявление расширения вен простатического сплетения при урогенитальных инфекциях может служить обоснованием включения в терапию больных ангиопротекторов для коррекции скорости спонтанного кровотока и ширины просвета вен, при этом комплексное ультразвуковое исследование позволяет оценить эффективность проводимой терапии.
Впервые показана возможность использования измененных характеристик допплеровского спектра венозного оттока в простатическом сплетении, выявляемого при ультразвуковом скрининге, формирования групп больных для раннего направления их на обследование с применением гистологических и иммунологических методов исследования.
Впервые установлено, что у 83,9% больных онихомикозом в старшей возрастной группе дуплексное сканирование после нагрузочной пробы выявляет выраженные скрытые нарушения реактивности артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей, что обосновывает включение в терапию ангиопротекторов. Ультразвуковые признаки нарушения реактивности сосудов микроциркуляторного русла достоверно часто выявляются при длительном существовании грибковой инфекции и у большинства больных с поражением 2 - 3 ногтевых пластин по гипертрофическому типу в сочетании с микозом стоп.
Впервые для определения внутрикожных границ и дифференциальной диагностики новообразований кожи использовано ультразвуковое исследование полифункциональным датчиком с частотной характеристикой 6 - 12 мГц и с применением «гелевой подушки».
Впервые показана целесообразность взаимодействия дерматовенеролога и врача ультразвуковой диагностики для обеспечения лечебно - диагностического процесса с применением неинвазивных методов исследования.
Практическая значимость
Трансректальное дуплексное сканирование у мужчин урогенитальными инфекциями наряду с определением очерченных структурных изменений выявляют характерные нарушения кровотока и состояния вен, которые могут применяться в качестве косвенных, но достаточно чувствительных критериев для определения степени выраженности воспалительного процесса и оценки эффективности лечения.
Применение трансректального дуплексного сканирования в практике дерматовенеролога позволяет улучшить качество диагностики урогенитальных инфекций и обосновать включение в терапию больных ангиопротекторов.
Ультразвуковое исследование при онихомикозе с нагрузочной пробой выявляет скрытые изменения дистального артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей, которые могут быть использованы для обоснования включения в терапию больных ангиопротекторов.
Ультразвуковое сканирование полифункциональным датчиком частотной характеристикой 6 - 12 МГц и применением «гелевой подушки» позволяет определить истинные границы новообразований кожи, что может использоваться как критерии при их дифференциальной диагностике.
Комплексный ультразвуковой скрининг с учетом выявленных патологических типов венозного оттока позволяет формировать группы мужчин старше 45 лет для своевременного направления их на обследование с помощью лабораторных методов исследования.
Использование полифункциональной ультразвуковой аппаратуры, разработанных методических приемов при взаимодействии врача дерматовенеролога и специалистов ультразвуковой диагностики позволяет обеспечить лечебно - диагностический процесс на современном уровне.
Внедрение работы
Комплексная ультразвуковая диагностика внедрена в практику работы Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Росмедтехнологий», государственного учреждения «Городская поликлиника №220» Департамента здравоохранения г. Москвы, института аллергологии и клинической иммунологии, Федерального государственного учреждения «Медико-санитарная часть №7» Федерального медико-биологического агентства России.
Получено положительное решение после проведения формальной экспертизы трех заявок на изобретения: №2009105798 (007759) от 20.02.2009 «Способ лечения больных грибковыми заболеваниями ногтей», №2009114260 (019403) от 16.04.2009 «Способ оценки риска развития неопластического процесса в предстательной железе у мужчин старше сорока лет», № 2009108716 (011672) от 12.03.2009 «Способ дифференциальной диагностики язвенной формы базально - клеточного рака и старческой кератомы с изъязвлением».
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10 – летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы (Москва, 1999), VI – ой международной конференции к 200 – летию военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1999), конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней Московского государственного медико - стоматологического университета (Москва, 1999), научно-практической конференции «Совершенствование первичной профилактики среди групп риска. Опыт применения синдромного подхода к ведению больных ИППП. Современное состояние и перспективы развития лабораторной диагностики ИППП (Звенигород, 1999), научно-практической конференции ГУ ЦКВИ Минздрава Российской Федерации (Москва, 2004), II междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктиное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия (Москва, 2009), XIV междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2009), научно – практической конференции ИФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем (Москва, 2009).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 7 в изданиях и журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Онихомикоз и роль предрасполагающих факторов в его возникновении и развитии, методы исследования, обоснование лечения больных
Онихомикоз - очень распространенное заболевание, которое может встречаться у 10 - 20% населения (Сергеев Ю. В., Сергеев А. Ю., 1998). Число больных, за последние 10 лет, в России возросло в 2,5 раза, и каждый год увеличивается на 5% (Васенова В. Ю., Бутов Ю. С, 005).
Дерматофиты считаются основными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Возбудителей онихомикоза и микоза стоп в основном два: один из них - красный трихофитон - поражает все ногтевые пластины на стопах и кистях, второй -межпальцевый трихофитон - ногти на 1 и 5 пальцах стоп, 3 - и и 4 - е межпальцевые складки и область свода (Степанова Ж. В., 2008).
Здоровый человек онихомикозом не заболевает. Для присоединения грибковой инфекции необходимо наличие предрасполагающих факторов: наследственная предрасположенность, различные травмы опорно двигательного аппарата и кожи, плоскостопие, узкие межпальцевые складки, сосудистые заболевания нижних конечностей, эндокринопатии, заболевания печени, хронические инфекционные заболевания, системные поражения органов и тканей (Сундукова И. О., Курицын В. П., 2001; Дубенский В. В., Редько Р. В., 2004; Степанова Ж. В., 2008).
По данным общеевропейского исследования (1997 - 1998 г. г) под названием «Ахиллес» среди достоверно предрасполагающих к онихомикозу факторов у взрослых и пожилых людей на первом месте стоят заболевания сосудов (21%), на втором - ожирение (17%) и на третьем - патология стопы -15% (Сергеев А. Ю., 2001). Влияние состояния кровообращения пальцев на рост ногтей хорошо доказано. При улучшении кровоснабжения рост ногтевых пластинок ускоряется, при искусственно вызванной ишемии он замедляется (Шеклаков Н. Д., 1975).
При различных заболеваниях дыхательной, сердечно - сосудистой, пищеварительной систем поражение микроциркуляции приобретает распространенный характер с изменениями во всех ее компонентах (Чернух А. М., Александров П. Н., Алексеев О. В., 1984). При онихомикозе на фоне сопутствующих заболеваний сердечно -сосудистой и нервной систем и других, прежде всего, выявляются нарушения микроциркуляции и оксигенации тканей ногтевых валиков, наиболее выраженные при гипертрофическом и атрофическом клинических типах онихомикозов. Система микроциркуляторного русла формирует остроту и течение микоза стоп (Мельник А. П., 1994; Ляшко А. К., 2006). Выявление таких сосудистых поражений как хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей: облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, посттромботические и посттравматические окклюзии артерий, дибетическая ангиопатия и хроническая венозная недостаточность: варикозная болезнь, посттромбофлебитическая болезнь, посттромботические и посттравматические окклюзии вен осуществляется с помощью реовазографии, цветовой дуплексной сонографии (И. Тюрк, 2007). У больных онихомикозом среди предрасполагающих факторов часто встречается сосудистая патология конечностей: диабетическая стопа, варикозное расширение вен, трофическая язва, облитерирующий атеросклероз, диагностику которой обычно проводится с помощью ультразвуковой диагностики. Эти больные трудно поддаются излечению тербинафином (de Gentle L., 1995; Smith E. В. et. al., 2000; Kulac M. et. al., 2005; Brem H., 2006; Tunc S. E., 2007; Shemer A. et. al., 2008). Нередко у больных микотической инфекцией отмечается нарушение регионального кровообращения вблизи очагов поражения, а также при поражении ногтей при красном плоском лишае (Male О., 1970; Forck G., 1970; Daroczy P., Herpay Z., 1978). С появлением ультразвуковых методов, основанных на эффекте Допплера, стало возможным определение скорости и направления кровотока в периферических сосудах неинвазивным способом (Кунцевич Г. И. и соавт., 1996; Кунцевич Г. И., Шутихина И. В., 1997; Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 1997 Ugurluoglu A., Katzenschlager R et. al., 1997). Допплеровский эффект открыт физиком Кристианом Иоганом Допплером в 1842 году. Этот эффект означает: когда источник звука и отражатель двигаются по направлению друг к другу, звуковые волны достигают источника приемника с большей частотой, чем исходня частота их испускания. Этот же эффект объясняет увеличение звука сирены машины «скорой помощи» при ее приближении и уменьшение по мере удаления (М. Хофер, 2007). Диагностические возможности ультразвуковых методов в значительной степени зависят от опыта исследователя и могут дать достоверный результат только в опытных руках (Лелюк С. Э., Лелюк В. Г., 1996).
Неинвазивные методы исследования кожи
Прижизненное изучение кожи с помощью неинвазивных методов исследования в настоящее время привлекает внимание не только дерматовенерологов, но и других специалистов немедицинского профиля. Это, прежде всего, связано с появлением новой высокотехнологичной медицинской аппаратуры, возможностью реализации новых научных идей при финансовой поддержке как государственных, так и иных структур и другими положительными тенденциями в области медицины вообще, в дерматовенерологии - в частности. Существующие неинвазивные методы используются как для оценки физиологических параметров и их изменений, так и для изучения структурно - морфологических показателей кожи.
К методам оценки физиологических параметров кожи относятся: измерение трансэпидермальной потери воды (определение состояния липидного барьера), корнеометрия и определение диэлектрической постоянной рогового слоя с использованием соответствующих датчиков, ph -метрия (оценка состояния барьерной функции эпидермиса), себуметрия и визиосканирование (определение кожного сала), когезиометрия (оценка выраженности шелушения), кутометрия и акустическое сканирование (ревискозиметрия), эластометрия (оценка упругоэластических параметров кожи), пигментная колорометрия и мексаметрия (оценка содержания различных пигментов в коже), профилограмма мимических морщин, показатели микрорельефа. Эти методы исследования некоторые авторы называют еще аппаратными, и они позволяют оценить эффективность коррекции возрастных изменений кожи (Фаустова Е.Е., 1999; Санчес Е. А., 2002; Тимофеев Г., 2005; 2007; Ступина В. А. и соавт., 2006; Иванова Е. В., Ткаченко С. Б., Кошелева И. В., 2007; Кузьмина Т. С. и соавт., 2008; Serup J., Gregor В., Grove G. L., 2006). Методы, предназначенные для изучения структурно - морфологических изменений кожи можно разделить на оптические и звуковые. К оптическим методам, прежде всего, по своей информативности относится конфокальная лазерная микроскопия кожи, которая позволяет послойно оценивать структуру кожи без ее повреждения с разрешающей способностью фактически сравнимой с гистологическим исследованием. При этом происходит послойное сечение эпидермиса и дермы: роговой, зернистый, шиповатый, базальный слои, базальная мембрана, сосочковый и сетчатый слои дермы (Лукашева Н. Н., 2008; Варданян К. Л. и соавт., 2009).
Следующий оптический метод исследования по значимости оптическая когерентная томография, в основе которой лежит принцип, аналогичный ультразвуку, но использующий в качестве зондирующего излучения низкоинтенсивный свет ближнего инфракрасного диапазона мощностью до 1,5 мВт, неповреждающий ткани. Высокое разрешение (15мкм), хорошая контрастность изображений, оптимальная глубина исследования (1,5 мм), позволяют определить размеры исследуемого участка кожи (Петрова Г. А и соавт., 2005;2 008; Дерпалюк Е. Н. и соавт., 2006).
Применение прижизненной микроскопии кожи и ее различных вариантов (поверхностная микроскопия, микроскопия в падающем свете, эп и люминесцентная микроскопия (дерматоскопия), интравитальная микроскопия, также относящиеся к оптическим методам исследования), началось с работ Н. Hinselmann (Прохоренков В.И. и соавт., 2008).
С помощью дерматоскопа можно проводить дифференциальную диагностику между доброкачественными и злокачественными новообразованиями, дискоидной красной волчанки волосистой части головы, первичной идиопатической псевдопеллады Брока и декальвирующего фолликулита, можно осуществлять диагностику красного плоского лишая, псориаза, чесотки, контагиозного моллюска, дискоидной красной волчанки, новообразований (Богуш П. Г. и соавт., 2003; Стелиос Минас и соавт., 2007). Разновидностью дерматоскопии является контактная биомикроскопия, проводимая с применением контактных объективов, фронтальная линза которых соприкасается с поверхностью изучаемого в коже объекта, а освещение осуществляется в падающем свете в нескольких спектральных режимах с помощью опакиллюминатора, специальных светоделительных пластин и фильтров. Кроме изучения микроскопического изображения с увеличением от 50 до 600 раз, контактная биомикроскопия дает возможность провести витальную микрофлюорометрию выбранных в коже объектов в режиме ауто флюоресценции или после использования экзогенных флюорохромов. Метод является эффективным при диагностике некоторых буллезных дерматозов (Прохоренков В. И. и соавт., 2008).
К разновидностям оптических методов исследования можно отнести лазерную биофотометрию и флуоресцентный метод, при которых происходит измерение интенсивности отраженного тканью излучения на выбранных длинах волн. Лазерная биофотометрия, использованная при обследовании больных различными формами псориаза, склеродермии, экземы, атопического дерматита, вульгарной пузырчатки, показала диагностическую достоверность при этих заболеваниях (Алексеев Ю.В., Потекаев Н. Н., Макарова Ю. Б., 2003).
При флуоресцентном методе под воздействием лазерного излучения происходит возбуждение флюорохромов в биологическом объекте и по показателям отражения кожи можно судить о ее микрорельефе и типе (БаграмоваГ. Э., 2002). В условиях in vivo показана зависимость оптических параметров кожи (коэффициент поглощения, коэффициент светопроводности х10"3 , величина фотолюминесценции, частота просветления при воздействии на кожу источником света от 400 до 760 нм) от ее морфологии и функционального состояния кожи (Журавель В. Г., 1997; Утц С. Р., 1998). К звуковым методам исследования относится ультразвуковое сканирование кожи. Впервые ультразвуковое исследование кожи было применено в 1979 году. С этого времени постоянно происходило усовершенствование аппаратуры и высокочастотных датчиков, позволяющие визуализировать слои кожи (Kraus W., Narl - Elias A., Schramm P., 1985; Hoffmann К. et. al., 1989; 1990).
Для изучения кожи обычно применяют ультразвуковые сканеры от 20 МГц и выше. Использование приборов с частотой 50 МГц подходит только для оценки эпидермиса. Ультразвуковая техника с частотой 20 МГц применяется для исследования эпидермиса, дермы и подкожно - жировой клетчатки (Rallan D., 2003).
Результаты оценки эффективности ультразвукового скрининга при урогенитальных инфекциях
Имеющиеся данные литературы свидетельствуют, что возбудители негонококковых уретритов (Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum Mycoplasma hominis) являются частой причиной возникновения хронических простатитов, инфекционная теория их происхождения предполагает развитие заболевания вследствие внедрения микроорганизмов (вышеперечисленных и других) в ткань предстательной железы (Молочков В. А., Ильин И. И., 1998; Бутов Ю. С, 2002)
По конгестивной теории возникновения воспалительного процесса в предстательной железе первичным являются нарушения гемодинамики в области мочеполового венозного сплетения и дренирования ацинусов в силу анатомических особенностей сосудистой системы и предрасполагающих внешних факторов. При этом микроорганизмы реализуются в условиях нарушения гемодинамики, что подтверждается экспериментальными данными (Васильев М. М. и соавт, 1991; Ковалев Ю. Н., 1995). Таким образом, целесообразность исследования характеристик венозного коллектора малого таза у больных урогенитальными инфекциями очевидна.
Результаты наших исследований, изложенные в главе 3, показали, что клинико - ультразвуковая оценка венозного кровообращения в простатическом сплетении при урогенитальных инфекциях позволяет выявить четыре типа патологического кровотока. Известно, что показатели заболеваемости хроническими простатитами возрастают по мере увеличения возрастного ценза и больные требуют постоянного диспансерного наблюдения. Наибольшее количество патологии выявляется при скрининге ультразвуковыми методами, последние занимают в клинике ведущее место в постановке диагноза (Абашев Р. 3., Тухбатуллин М. Г., 2002).
Из общей группы больных была выделена группа мужчин (350 чел.) в возрасте от 45 до 68 лет (средний возраст 65,8 года) при обследовании которых в рамках диспансерного наблюдения, обнаружен различного уровня простатический специфический антиген в периферической крови. Кроме того, у них была выявлена гиперплазия предстательной железы.
В группу сравнения вошли 40 мужчин от 55 до 68 лет хроническим простатитом при наличии различной степени выраженности гиперплазии и простатического специфического антигена до 2 нг/мл и отсутствием «подозрительных участков» при трансректальном ультразвуковом исследовании. При этом, кровоток в простатическом венозном сплетении характеризовался монофазностью и с четкой взаимосвязью с актом дыхания, что соответствовало спектральным характеристикам кровотока в простатическом венозном сплетении у лиц группы сравнения, изложенным в главе 3.
Всем больным было проведено комплексное обследование с применением клинико - лабораторных методов исследования, включавшее изучение жалоб и анамнеза, физикальное обследование, в том числе пальцевое ректальное обследование, лабораторное исследование крови с определением уровня простатического специфического антигена, ультразвуковые исследования с включением трансректальной допплерографии.
Трансректальное допплеровское исследование предусматривало трансректальную ультрасонографию кровотока в венах простатического сплетения, цветовое допплеровское картирование, регистрацию и анализ характеристик кровотока в режиме спектрального допплера. Трансректальное ультразвуковое исследование выполнялось по общепринятой методике в положении больного на левом боку.
При исследовании венозного простатического сплетения у обследованных пациентов с различным уровнем простатического антигена выявлялись «атипичный» венозный отток, характеризующийся наличием «псевдопиков» и отсутствием взаимосвязи с актом дыхания и «переходный» - наличием «псевдопиков» с нечетко выраженной связью с актом дыхания, при этом клинико-лабораторных данных за наличие воспалительного процесса в органах малого таза не было. Аналогичные изменения обнаруживались у больных урогенитальными инфекциями, которые изложены в главе 3. Кроме того, регистрировался «выраженно-атипичный» тип кровотока, не выявляемый у мужчин урогенитальными инфекциями при инфекционно -воспалительных процессах органов малого таза, и он характеризовался отсутствием «псевдопиков» и невозможностью определения взаимосвязи с актом дыхания. Результаты исследования уровня простатического специфического антигена в циркулирующей крови показали, что у 212 (60,6%) пациентов он определялся от 4,2 до 4,7 нг/мл, у 108 (30,8%) - от 4,8 до 6,7 нг/мл, у 30 (8,6%) - от 6,8 до 7,5 нг/мл (Рис. 19). В таблице 5 приведены данные уровня простатического антигена, отклонения параметров спектра венозного оттока в простатическом сплетении, полученные в результате определения методами трансректального ультразвукового исследования и дуплексного сканирования. Таблица демонстрирует, что измененный допплеровскии спектр венозного оттока выявлен у всех обследованных мужчин гиперплазией, при этом «переходный» тип определялся у 212 (60,6%), «атипичный» - у 108 (30,8%), «выраженно-атипичный» - у 30 (8,6%).
Пациенты с отсутствием атипичных клеток в биопсийном материале и пациенты, не имевших серошкальных признаков возможного неопластического процесса составили группу диспансерного наблюдения, которым ультразвуковой скрининг, исследование уровня простатического антигена, пальцевое исследование предстательной железы проводились один раз в три месяца.
Пациенты (212 чел.) с «переходным» типом кровотока наблюдались не реже одного раза в год. У 184 (86,8%) из них отмечалась нормализация спектральных характеристик кровотока в венозном простатическом сплетении, снижение уровня простатического антигена до 4,0 нг/мл и ниже, при отсутствии прогрессирования гиперплазии. Остальным 28 (13,2%) пациентам, у которых в процессе динамического наблюдения отмечался рост уровня простатического антигена относительно ранее выявленных показателей, изменение параметров кровотока в венозном простатическом сплетении по «атипичному» типу ультразвуковой скрининг проводился один раз в три месяца и при выявлении серошкальных признаков неопластического процесса в предстательной железе направлялись на биопсию органа.
По данным литературы (Михеев Н.Н.. 2000; Пушкарь Д.Ю., 2003; Ohori М. et.al.,1995, и др.) простатический антиген не является специфическим маркером рака предстательной железы, что обусловливает одинаковые показатели маркера у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и начальными формами рака. Частота ложно положительных значений при доброкачественной гиперплазии железы при порогом уровне 4 нг/мл колеблется от 20 до 55%, в связи с этим определяют плотность простатического антигена, представляющая собой отношение концентрации общего антигена к объему предстательной железы, определяемому с помощью трансректального ультразвукового исследования. Учитывая более высокие концентрации простатического антигена при раке по сравнению с доброкачественной гиперплазией при одинаковом объеме железы плотность простатического антигена теоретически может быть использована для определения вероятности наличия аденокарциномы в нормальной при пальцевом исследовании железе при значениях антигена 4 -10 нг/мл, и, соответственно, для принятия решения о показаниях к биопсии. Некоторые авторы полагают, что при нормальных данных пальцевого исследования и плотности простатического антигена меньше 0,15 нг/мл больного можно оставить под наблюдением. Однако ряд других исследователей указывают на ненадежность данного показателя, особенно при учете возрастных колебаний антигена.
Точность диагностики рака предстательной железы при ректальном пальцевом исследовании составляет 30 - 50%. Об ограниченности метода при выявлении ранних форм заболевания говорит тот факт, что в 85% случае локального рака предстательной железы при уровне простатического антинена в диапазоне 3-4 нг/мл опухоль не пальпируется, а две трети новообразований не визуализируется при трансректальном ультразвуковом исследовании. Около половины узлов рака предстательной железы размерами 1 см не видны при трансректальном ультразвуковом исследовании, чувствительность метода в оценке стадии составляет 66%, специфичность - 46%.
Результаты изучения реактивности артериального микроциркуляторного русла нижних конечностей у больных грибковой инфекцией
Новообразования эпидермиса, дермы и придатков кожи как доброкачественные (например: старческая кератома - первичный элемент папула, возвышающаяся над уровнем кожи, кератоакантома - узел, дерматофиброма - папула или узел, чаще выпуклые, мягкая фиброма - мягкий полип на ножке, трихоэпителиома - доброкачественная опухоль волосяных фолликулов, папула, узел, бляшкахирингома - доброкачественная опухоль внутриэпидермального отдела протока мерокриновой потовой железы -папула, гиперплазия сальных желез - похожа на базальноклеточный рак, липома - доброкачественная опухоль подкожной клетчатки,невус сальных желез - бляшка, приподнятая над уровнем кожи), так и злокачественные (в частности, базальноклеточный рак - узел или папула, язва, плоскоклеточный рак и другие) имеют несколько синонимов (Фицпатрик Т. И соавт., 1999).
Несмотря на ряд спорных вопросов, касающихся терминологии и систематизации опухолей кожи, все они по своей клинической и биологической сущности подразделяются на доброкачественные и злокачественные, в том числе с местно - деструирующим ростом. Такой подход к оценке опухолей кожи получил признание отечественных и зарубежных ученых и нашел отражение в Международной гистологической классификации опухолей кожи (Скрипкин Ю. К., Мордовцев В. Н., 1999)
Новообразования кожи занимают одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний со среднегодовым приростом на 2 - 3%. Ожидается сохранение этой тенденции и в ближайшие годы. Развитие опухолей отмечается преимущественно в пожилом возрасте, что связано с сенильными, дистрофическими изменениями кожи. Между тем, снижается активность их выявления при профилактических медицинских осмотрах: их число не превышает 7 - 8% от всех регистрируемых случаев (Богуш П.Г. и соавт. 2003).
В клинической практике при диагностике таких доброкачественных новообразований как кератоз себорейный, кератоакантома, сирингоцистаденома сосочковая, порома эккринная, кератома фолликулярная, трихоэпителиома возникает необходимость дифференцировать от базально-клеточного рака кожи. Неотъемлемым дифференциально - диагностическим инструментом наряду с клиническими признаками являются дерматоскоп, гистологическое исследование биопсийного материала.
Следует отметить, что такие доброкачественные опухоли как порома эккринная, кератома фолликулярная, трихоэпителиома иногда изъязвляются, тогда приходиться их дифференцировать от язвенной формы базально-клеточного рака путем взятия биопсийного материала для гистологического исследования. Недостатком имеющегося дифференциально - диагностического инструментария является то, что дерматоскоп позволяет наблюдать исследуемое образование лишь с поверхности в десятикратным увеличении. Гистологическое исследование, несомненно, является важным дифференциально - диагностичесим методом, но метод по времени выполнения длителен, инвазивен и для определения внутрикожных границ может потребоваться несколько биопсий. Разработка неинвазивного метода исследования при обследовании больных в условиях амбулаторно - поликлинической помощи является весьма актуальной задачей с учетом роста показателей заболеваемости новообразованиями кожи и увеличением возрастного ценза населения. Среди неинвазивных методов исследования кожи при различных заболеваниях кожи в настоящее время внимание исследователей привлекает ультразвуковые методы. При этом следует отметить, что ультразвуковая аппаратура для исследования кожи имеет свои отличительные черты, заключающиеся в использовании узкоспециализированных датчиков с частотной характеристикой от 20 МГц и выше, что обусловливает 104 экономическую нецелесообразность в приобретении подобной аппаратуры для обследовании больных в условиях амбулаторно - поликлинической помощи. С целью изучения возможности использования многофункциональной ультразвуковой аппаратуры для определения характера роста опухолей и дифференциальной диагностики при обследовании больных Рис.32.Датчик с «гелевой подушкой» новообразованиями кожи использовали ультразвуковой сканерНОІЗЗОО, Voluson 730 PRO, Voluson 730 Expert с линейным датчиком частотой сканирования 6-12 МГц с «гелевой подушкой» (Рис,32). В зависимости от места поражения пациента укладывали в соответствующем положении. На участок поражения кожи наносили предварительно охлажденный гель для повышения вязкости. Гель охлаждали в течение 20 - 30 минут (туба) при температуре плюс 4С. Слой геля должен составить не менее 10 мм и длиной на всю сканирующую поверхность датчика, в среднем длина 40 мм. Датчик устанавливали под углом 90 градусов к исследуемой области. Без механической компрессии на «гелевую подушку» (чуть касаясь) получали изображение в «В» - режиме (серошкальная эхография), оценивали эхогенность структуры новообразования и глубину его инвазии.
