Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Старение как общебиологическая и социальная проблема . 11
1.2. Характеристика теорий старения 11
1.3. Основные принципы геропрофилактической терапии 14
1.4. Современные представления о старении кожи 15
1.5. Инъекционные методы коррекции возрастных изменений кожи в эстетической медицине 24
1.6. Гиалуроновая кислота в антивозрастной терапии кожи 29
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2.1. Общая характеристика экспериментальных исследований 42
2.2. Общая характеристика обследованных пациенток 45
2.3. Неинвазивные методы оценки морфо-функциональных параметров кожи пациенток47
2.4. Методы введения модифицированной гиалуроновой кислоты 57
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 58
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 59
3.1. Результаты морфологического исследования подкожного введения гелей гиалуроновой кислоты, немодифицированной и модифицированной витаминами, аминокислотами и олигопептидами 59
3.1.1 Результаты макроскопии мест подкожного введения гелей 59
3.1.2.Гистологическое и гистохимическое изучение тканевой реакции и резорбции гелевых имплантатов 61
3.2. Результаты гистологического изучения внутрикожного введения гелей немодифицированной и модифицированной гиа луроновой кислоты 70
3.2.1. Результаты гистологического и гистохимического изучения 71
3.2.2. Результаты изучения полутонких срезов 76
3.2.3. Трансмиссионная электронная микроскопия 77
3.3. Исследование клинических и морфофункциональных параметров кожи у пациенток разного возраста до и после введения модифицированной гиалуроновой кислоты 84
3.3.1. Клиническая оценка эффективности и переносимости препаратов модифицированной гиалуроновой кислоты84
3.3.2. Влияние инъекций модифицированной гиалуроновой кислоты на эластическую способность кожи 87
3.3.3. Изменение функциональных характеристик кожи - уровня влажности, рН и сальности 88
3.3.4. Оценка изменений микротопографии кожи методом ультразвукового сканирования 93
3.3.5. Оценка изменений микрорельефа кожи 97
3.3.6. Оценка микротопографии кожи методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии 98
Заключение 108
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Инъекционные методы коррекции возрастных изменений кожи в эстетической медицине
- Неинвазивные методы оценки морфо-функциональных параметров кожи пациенток
- Гистологическое и гистохимическое изучение тканевой реакции и резорбции гелевых имплантатов
- Клиническая оценка эффективности и переносимости препаратов модифицированной гиалуроновой кислоты
Инъекционные методы коррекции возрастных изменений кожи в эстетической медицине
В современной косметологии применяется комплексный подход к профилактике и коррекции инволютивных изменений кожи, включающий инвазивные и неинвазивные методы, патогенетические и симптоматические способы лечения. Наиболее популярны, результативны и востребованы среди эстетических методов - инъекционные. Они включают аугументацию микронаполнителями, инъекции токсина ботулизма, мезотерапию. Показано, что правильное назначение методов с учетом индивидуальных особенностей старения кожи пациента может отложить или вовсе избежать пластических операций [12,22,27,81].
Для эстетической коррекции морщин, складок, рубцов и других небольших косметических дефектов по типу «минус ткань» в течение последних 30 лет используются инъекции микроимплантантов (препаратов для контурной пластики, или филлеров). Для аугументации (aHra.augumentation - увеличение, приращение) используются препараты, которые по длительности эффекта можно разделить на 3 группы:
- перманентные, или длительные (более 5 лет);
- пролонгированные (1,5-2 года);
- временные (4-15 месяцев).
Основные действующие компоненты препаратов могут быть природными (ГК, коллаген, аутологичная жировая ткань) синтетическими (полиакриламид-ный гель), или комплексными (ГК в сочетании с нерезорбируемыми субстанциями, например, акриловым гидрогелем). Глубина введения разных препаратов варьирует от дермального до периостального (более глубоко вводятся более вязкие препараты). Гистологические исследования показали, что в норме в месте введения любых небиодеградируемых препаратов для контурной пластики формируется фиброз, который за 1-2 года осложняется образованием капсулы. В результате образуется деформацию по типу «плюс-ткань». Следует отметить, что фиброзная капсула может оказаться небезопасной в дальнейшем и привести к развитию осложнений [39], причем, в связи с большой коммерциализацией данной области медицины, реальная частота осложнений, по-видимому, превышает данные статистики. Этих недостатков лишены биодеградируемые филлеры, однако, их эффект сохраняется не более года. Современные методики использования собственного коллагена, жировых клеток или фибробластов пациента многоэтапные, сложные в выполнении, трудно стандартизируемые, а значит, с трудом поддаются количественным исследованиям, многие препараты находятся еще на стадии клинических или доклинических испытаний и не внедрены в практику [98]. Наиболее изученными, физиологичными и безопасными на сегодняшний день являются филлеры на основе ГК. Однако даже такие гипо-аллергенные и нетоксичные препараты могут вызывать осложнения.
Помимо свойств самого филлера на ответную реакцию организма при его введении влияют также особенности пациента, правильность выполнения им рекомендаций врачей и грамотное выполнение самой процедуры, в первую очередь, глубина введения филлера. Осложнения при введении биодеградируемых филлеров бывают разными. Некроз в области переносицы, отек, аллергические реакции, появление герпетической инфекции проявляются в первые дни после введения препарата [101,153]. В более поздний период развиваются гранулемы, купероз, вторичное инфицирование [136,149]. Вопросы о том, обладают ли природные филлеры, например, стабилизированная ГК стимулирующим эффектом, и образуется ли капсула вокруг биодеградируемых имплантов, до сих пор остаются открытыми, причем, имеются исследования, как подтверждающие, так и опровергающие эти эффекты [22, 80, 113, 168].
Более 20 лет используется другое инъекционное направление - инъекции ботулотоксина (экзотоксина Clostridium botulinum) для снижения сверхэкспрессии мимических мышц и профилактики образования морщин. Высокая эффективность метода, быстрота наступления эффекта и его пролонгированность стали залогом широкого применения ботулинотерапии: число ежегодно проводимых процедур с 1995 года увеличилось примерно на 700%, в будущем по всей вероятности, эта тенденция сохранится. Разные исследователи, изучавшие осложнения в разные годы, называют одинаковый процент осложнений - 5-7%. Осложнения включают аллергические реакции, снижение чувствительности в месте введения препарата, птоз брови и верхнего века, отечность периорбиталь-ной области, диплопия [82].
Поскольку даже самые современные препараты ботулотоксина и микро-имплантов дают лишь симптоматический эффект, актуален поиск новых препаратов, дающий тот же внешний эффект, но более долговременный, основанный на активизации внутренних резервов самой кожи. А возможность развития достаточно серьезных осложнений при коррекции возрастных изменений кожи филлерами и ботулотоксином заставляет искать более безопасные и физиологичные методы.
К патогенетическим методам можно отнести мезотерапевтическую коррекцию возрастных изменений. Считается, что при интрадермальном введении препаратов происходит их медленная диффузия в окружающие ткани из места инъекции и постепенное попадание в кровеносную и лимфатическую систему, что может оказывать как местное воздействие на кожу, так и общее положительное влияние на организм [42,51] . Фармакологический эффект препарата усиливается пунктационным эффектом (от самого вкола иглы в биологически активную точку или рефлексогенную зону). Установлено, что уже через несколько минут после инъекции в месте введения препарата развивается слабая воспалительная реакция, вызванная выбросом биологически активных молекул (гистамина, серотонина, N0, свободных радикалов). Она имеет все основные стадии воспаления: спазм и расширение сосудов, диапедез форменных элементов и выход жидкой части крови в межклеточное пространство и отек. В результате этой активации в дерме накапливается фибрин, усиливается миграция форменных элементов, фибробласты начинают вырабатывать факторы роста, кислые мукополисахариды, коллагеновые и эластиновые волокна. Позже в дерме улучшаются обменные процессы, нормализуются пролиферация и апоптоз, улучшается микроциркуляция [4,53,78,159]. Исходя из описанного, мезотера-пия может действовать практически на все патогенетические механизмы старения кожи. Однако, несмотря на широкое применение данной технологии, научные исследования, посвященные изучению эффективности мезотерапии при коррекции возрастных изменений кожи довольно малочисленны, как, впрочем, и исследования, посвященные эффективности этой технологии, а результаты их достаточно противоречивы.
Неинвазивные методы оценки морфо-функциональных параметров кожи пациенток
Для оценки динамики морфофункциональных параметров кожи пациенток использовались неинвазивные методы диагностики функций и морфологии кожи (таблица 3).
Измерения проводили до начала курса лечения (исходное состояние кожи) и через 3-4 недели после завершения процедур.
Для неинвазивной оценки микротопографии кожи у пациенток с инволю-тивными изменениями кожи до и после введения препаратов модифицированной ГК применяли метод ультразвукового сканирования с использованием аппарата «DermaScan С ver.3» («Cortex Technology», Дания). Ультразвуковое сканирование - метод визуализации структуры кожи, имеющий высокое разрешение, что позволяет наблюдать структуру кожи вглубь до 10 мм с определением толщины эпидермиса, дермы, их акустической плотности и других параметров.
Комплектация аппарата включает:
1. Монитор
2. Системный блок
3. Ультразвуковой сканер
4. Специальный звукопроводящий гель
5. Рулон полиэтиленовой мембраны
6. Дозатор дистиллированной воды
7. Кольцо, фиксирующее полиэтиленовую мембрану Ультразвуковой сканер DermaScan С Ver.3 генерирует механическую волну с частотой 20 мГц. Скорость проникновения волны зависит от плотности и эластичности исследуемой среды, возникающий при этом акустический импеданс (ультразвуковые колебания) является результатом изменения скорости распространения волны в ткани. Разница в акустическом импедансе в прилегающих средах определяет эхогенность.
Источник ультразвука посылает сигнал в импульсном режиме. В паузе приемник ожидает прихода отраженной волны. Изображение на экране монитора отражает зависимость электрического напряжения, соответствующего посланному и зарегистрированному после отражения ультразвуковому сигналу.
Для проведения исследования использовали два режима сканирования кожи: А и В.
При режиме сканирования А узкий направленный ультразвуковой сигнал проходит через ткань, что бы получить снимок вдоль определенной оси. При этом измеряются расстояния между объектами и структурами ткани в горизонтальном направлении (в глубину), в вертикальном и произвольном. Результаты измерений отображаются в виде графического рисунка, создаваемого с помощью компьютерной программы аппарата.
При режиме сканирования В вибрирующий ультразвуковой сигнал проходит через ткань с целью получения снимка в определенной плоскости. Режим позволяет устанавливать толщину структур с помощью автоматического определения границ и разделения изображения на сегменты в зависимости от интенсивности цвета с последующим анализом снимка.
В качестве проводника высокочастотной ультразвуковой волны использовалась вода, чтобы ослабление звукового сигнала было минимальным. Поэтому внутри сканирующих головок имеется внутренняя водяная камера и устанавливается полиэтиленовая мембрана, предотвращающая утечку жидкости. Мембрана сделана из специальной полиэтиленовой пленки, которая пропускает ультразвуковой сигнал, делая рассеяние минимальным, в результате качество изображения остается высоким.
Изменение скорости звука при сканировании используется для расчета расстояний. Различные ткани имеют различную плотность, и скорость звука в них всегда будет разной. В человеческих тканях скорость распространения звука зависит от их структуры. Наиболее часто используемые цифры следующие: кожа - 1580 м/с, жировые ткани - 1450 м/с, ногти - 2470 м/с. Значение - 1580 м/с установлено в приборе по умолчанию, так как именно такой является скорость звука для большинства участков кожного покрова.
В ходе исследования проводилась оценка состояния эпидермиса - толщина, равномерность, прерывистость этого слоя; дермы - качество субэпидермально-го слоя, равномерность и величина структур данной зоны.
aИсследование конфокальной лазерной сканирующей микроскопии (КЛСМ) проводилось на аппарате Vivascope 1500 (Lucid, Inc., США). Данный метод позволяет получать изображения клеток в реальном времени, слой за слоем, как на живой, так и на иссеченной ткани и по разрешающей способности приближается к оптической микроскопии.
В качестве источника света в микроскопе используется диодный лазер с длиной волны 830 нм и мощностью не более 28 мВт на поверхности кожи. Для создания иммерсионной среды между линзой объектива и адгезивным окошком использовали плотный гель для ультразвука (Sonogel, Vertriebs, Германия), а между окошком и тканью — специальное косметическое масло (Contacting agent STS, Mavig, Германия) с оптимальным индексом рефракции. Прибор позволяет прижизненно сканировать кожу на глубину до 250 мкм. Размер каждого полученного изображения на экране составляет 500x500 мкм. Сканирование осуществляли с помощью 30-кратного иммерсионного объектива с фокусным расстоянием 5,3 мм.
Послойное изучение кожи проводили с помощью получения оптических срезов по оси Z микроскопа пошагово на глубину 2-5 мкм от поверхности рогового слоя (оптический «ноль») до первых клеток зернистого слоя с крупными ядрами, затем вглубь до верхушек дермальных сосочков, до основания сосочков и слоя коллагеновых волокон.
Гистологическое и гистохимическое изучение тканевой реакции и резорбции гелевых имплантатов
Гель №1 (немодифицированная гиалуроновая кислота) через 1 сутки после инъекции имел в основном рыхлую структуру, благодаря обводнению (ГК очень гидрофильна). Гель представлен редкими волокнами, сетью тончайших фибрилл и мелкогранулярного материала (рис.7).
Гель инфильтрирован нейтрофилами и макрофагами, которые участвуют в резорбции ГК: нейтрофилы и макрофаги секретируют ферменты типа гиалу-ронидаз, способствующих гидролизу ГК, а макрофаги, кроме того, фагоцитируют её. Окраска толуидиновым синим даёт метахромазию, характерную для кислых ГАГ, к которым относится и ГК (рис.8).
Фрагменты геля располагаются между клетками подкожной жировой клетчатки. Пропитывание жировой клетчатки гелем, по-видимому, связано со степенью молекулярного структурирования и большим содержанием жидкости в геле. В окружающих тканях отмечается умеренный отёк, полнокровие сосудов и слабая нейтрофильная инфильтрация, т.е. слабая тканевая реакция.
Через 3-е суток после имплантации макроскопически гель уже не обнаруживается, но при микроскопии в жировой ткани ещё видны отдельные его фрагменты. Как и в 1-е сутки он имеет волокнистую структуру, причём волокна переплетаются между собой, принимая войлокообразное строение (рис. 9). Общее содержание геля значительно уменьшено по сравнению с 1-ми сутками. Количество нейтрофилов также уменьшилось, но увеличилось содержание лимфоцитов и, особенно, макрофагов, которые резорбируют гель. Таким образом, биодеградация геля происходит как за счёт клеточной (в основном макро-фагальной) резорбции, так и путём бесклеточного ферментативного лизиса. В окружающей ткани видны немногочисленные новообразованные капилляры и фибробласты, однако соединительно-тканная капсула вокруг остатков геля не формируется. Фибробластическая реакция слабая.
На 7-е сутки гель в биоптате из области введения не обнаруживается. На этом участке остаётся лишь небольшая периваскулярная лимфомакрофагальная инфильтрация с единичными нейтрофилами и тучными клетками.
Гель №2 (ГК, модифицированная витамином «С»). Через 1 сутки гель макроскопически обнаруживали в клетчатке в виде мягких, прозрачных, компактных, свободно лежащих округлых образований объёмом около 2/3 от первоначального. Общее его количество в ткани на этот срок значительно больше, чем геля №1(немодифицированная ГК). Гистологически в отличие от геля №1 он представлял сплошной конгломерат с очень рыхлой тонко-фибриллярной структурой, граничащий с жировой клетчаткой либо с поверхностной фасцией.
В геле различаются два компонента: разрыхлённые беспорядочно переплетающиеся волокнистые структуры и сеть тончайших волокон и гранулярного материала. Гель инфильтрирован резорбирующими его нейтрофилами (в меньшей степени, чем гель №1) и макрофагами, (рис.10).
Частично гель пропитывал жировую клетчатку, в которой присутствовала слабая воспалительная реакция с небольшой пролиферацией фибробластов. Гель был инфильтрирован преимущественно нейтрофилами с примесью макрофагов и лимфоцитов.
На 3-й сутки макроскопически гель в зоне введения обнаруживали отдельными образованиями округлой формы, молочно белого цвета, мягкой консистенции. рофаги и нейтрофилы. ем сосудов, клеточной инфилътраци Окраска Г-Э. Увеличение х400 ей и пролиферацией фибробластов
Окраска Г-Э, увеличение X 400
Гистологически гель был представлен крупными и мелкими фрагментами в жировой клетчатке. Содержание волокнистых структур в нём уменьшились, а тонкофибриллярная сеть остаётся в том же объёме.
Гель инфильтрирован клетками, но уже преимущественно макрофагами, которые осуществляют его резорбцию и фрагментацию (рис.11). Лизис геля происходит также под влиянием гиалуронидазных ферментов, продуцируемых макрофагами и нейтрофилами.
Соединительно-тканная капсула не образовалась, но на границе геля и жировой клетчатки, в отличие от геля №1 (немодифицированная ГК) отмечалась повышенная пролиферация фибробластов и новообразование капилляров, что связано, по-видимому, с действием гиалуроновой кислоты.
К 7-ым суткам гель подвергался лизису в ещё большей степени. Между жировой и мышечной тканью остаются отдельные фрагменты геля. Местами составляющие его волокна резко разрыхлены, а в других участках они более компактны.
В отдельных местах отчетливых волокон практически не видно, или они единичны, но сохраняется сеть тонко-фибриллярных структур. В других участках, особенно вблизи жировой ткани сохраняются и волокна геля. Пространство геля инфильтрировано макрофагами и частично нейтрофилами в такой же степени, что и на 3-й сутки. Гель прорастает фибробластами и полнокровными капиллярами (рис.12), но соединительно-тканная капсула по-прежнему отсутствует.
Клиническая оценка эффективности и переносимости препаратов модифицированной гиалуроновой кислоты
Результаты субъективной оценки эффективности исследуемого препарата пациентками разных возрастных групп представлены в таблице 7. На основании полученных данных можно говорить о положительном влиянии введения препаратов модифицированной ГК в технике внутридермальных инъекций, на основные внешние признаки инволюционных изменений кожи. По результатам тестирования (критерии «Эластичность кожи» и «Уменьшение выраженности морщин») по окончании курса биорепарации все пациентки отмечали уплотнение кожи в зонах со сниженной эластичностью: улучшение контуров овала лица, уменьшение выраженности провисания тканей в центральной части (так называемые, «брыли»).
Положительное действие методики отмечено в периоральной области, а именно сглаживание носогубных складок с уменьшением выраженности области депрессии тканей в центральной их части. Морщины верхней губы (мимические и статико-динамические) после курса терапии стали менее выраженные.
В периорбитальной области, по оценке пациенток, отмечалось общее улучшение состояния тканей, что проявлялось в сглаживании различной степени радиальных морщин («гусиных лапок»). Помимо этого, большая часть пациенток отметила уплотнение кожи в области нижних век, что проявлялось в уменьшении выраженности «мешков под глазами» с улучшением цвета кожи в этой области.
Кожа латеральных областей лица в области околоушных морщин и складок, в зависимости от степени их выраженности, также улучшалась по визуальным оценкам пациенток.
В случае наличия мимических морщин лба пациентки отмечали улучшение состояния данной зоны - от нивелирования до значительного сглаживания. В общей массе, отмечалась тенденция перехода статико-динамических морщин в динамические, т.е все пациентки отметили в той или иной степени разглаживание мелких и уменьшение глубоких морщин. .
По результатам тестирования (критерий «Улучшение цвета кожи») все пациентки отметили значительное улучшение цвета и выравнивание тона кожи, т.е. уменьшение неоднородности цвета лица. Как уже отмечалось, данный эффект также отмечался в нижней части периорбитальной области в виде уменьшения выраженности «темноты» под глазами.
По результатам тестирования (критерий «Увлажняющий эффект») в ходе проводимой терапии отмечалось улучшение состояния кожи. Причем, данный эффект имел тенденцию к нарастанию и пролонгации по мере увеличения количества процедур. Пациентки также положительно характеризовали ощущение увлажненности и мягкости кожи, т.е. отсутствие или значительное уменьшение обычного чувства стягивания и практически полное отсутствие проявлений шелушения кожи (при наличии сухого типа кожи) наряду с тактильным улучшением текстуры кожи.
Общая оценка методики была достаточно высокой по окончании курса терапии. Наибольшие отклики были получены у пациенток в возрасте 40-55 лет
- улучшение эластичности кожи, однородности тона и цвета лица, снижение выраженности морщин и складок вплоть до разглаживания мелких и невыра женных дефектов кожи.
Пациентки в возрасте 35-40 лет с наличием умеренно выраженных признаков фото- и хроностарения отметили улучшение общего состояния кожи, проявляющегося в улучшении цвета лица, уменьшение реактивности на различные раздражающие факторы.
Старшая возрастная группа (56-62 года) отметила улучшение тонуса кожи, уменьшение выраженности морщин до менее выраженных, сглаживание носогубных складок, а также в области нижней части лица. Уменьшение выраженности деформационного типа старения («брыли») в данной группе было отмечено как «хорошее», но недостаточное.
Негативные оценки были связаны с особенностями проведения методики
- внутридермальными инъекциями (о чем пациентки были предупреждены за ранее). Применение обезболивающих аппликационных средств перед сеансом мезотерапии несколько уменьшало дискомфорт процедуры. Из негативных эффектов, отмеченных пациентами, были наличие постинъекционных гематом и болезненность процедуры (вкол иглы). Введение препарата, состояние кожи в зоне вколов в постинъекционный период, обусловленное наличием препарата, не приносили негативных последствий. Стоит отметить тот факт, что формирование и выраженность гематом вследствие повреждения сосудов при инъекциях уменьшалось по мере прохождения курса терапии, что возможно связано с благоприятным действием гиалу 87 роновой кислоты и комплекса биологических веществ, входящих в состав вводимого препарата. Аллергических реакций отмечено не было. Эпизодов шелушения, раздражения и покраснения кожи, а также отечности лица в ходе всего исследования отмечено не было. Некоторая отечность зон введения препарата отмечалась в течение первых, максимум вторых суток, в зависимости от исходной склонности тканей к задержке жидкости. Данное явление обусловлено гидро-фильностью гиалуроновой кислоты в составе препарата.
Таким образом, общая субъективная оценка пациентками результатов инъекционного внутридермального введения модифицированной ГК - положительная. Методика оценена подавляющим числом пациенток как очень эффективная. Побочных реакций и осложнений во время и после окончания курса лечения отмечено не было.
