Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Эпидемиология псориаза 11
1.2 Этиология и патогенез псориаза 13
1.3 Классификация и клиническая картина псориаза 17
1.4 Изменения морфофункционального состояния кожи у больных псориазом 21
1.5 Современные методы лечения псориаза
1.5.1 Системная терапия 23
1.5.2 Наружная терапия 30
1.5.3 Физиотерапия псориаза 34
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование 40
2.2. Дизайн исследования 43
2.3. Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование 44
2.4. Лабораторные и инструментальные методы исследования
2.4.1. Оценка гематологических показателей 52
2.4.2. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия. 53
2.4.3. Ультразвуковое исследование очагов псориаза 56
2.4.4. Лазерная допплеровская флоуметрия 58
2.5. Метод терапии основной группы пациентов 60
2.6. Методы статистической обработки данных 61
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая эффективность местной терапии такролимусом ограниченных форм псориаза. 63
3.2. Оценка динамики гемограммы и биохимических показателей крови больных псориазом .
3.2.1. Результаты клинического исследования крови. 65
3.2.2. Результаты биохимического исследования крови. 66
3.3. Изучение методом лазерной сканирующей конфокальной микроскопии ультраструктурных особенностей в очагах псориаза и их динамики в ходе местной терапии такролимусом 68
3.4. Оценка влияния местной терапии такролимусом на динамику псориаза методом ультразвукового сканирования. 71
3.5. Результаты влияния местного применения такролимуса на состояние микроциркуляции кожи у больных псориазом. 75
3.6. Отдаленные результаты длительной интермиттирующей терапии мазью такролимус. 77
3.7. Примеры клинических случаев. 80
Глава 4. Заключение 93
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- Классификация и клиническая картина псориаза
- Системная терапия
- Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
- Оценка динамики гемограммы и биохимических показателей крови больных псориазом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на многолетнюю историю изучения и разработки методов лечения псориаза, проблема эффективного и безопасного воздействия на патологический процесс при данной нозологии имеет важное медико-социальное значение, что связано со значительной его распространенностью. В разных странах частота встречаемости псориаза колеблется в широких пределах — от 0,1 до 7% (Владимиров В.В., 2002; Мордовцев В.Н. и др., 2002; Олисова О.Ю., 2004). До сих пор не сложилось однозначного представления об этиологии и патогенезе этого дерматоза. В последние годы большое внимание уделяется иммунологической концепции развития псориаза. Выявлены нарушения регуляции иммунных процессов оказывающих влияние на состояние кожи, обусловленные, в свою очередь, взаимодействием многих генов друг с другом, и воздействием на них окружающей среды. Это способствует активации кератиноцитов, лимфоцитов, макрофагов и резидентных клеток дермы, что приводит к выработке ими медиаторов иммунного ответа и воспаления, усиливающих пролиферацию неполноценных кератиноцитов и стимулирующих развитие характерных для псориаза воспалительных изменений в коже (Пинсон И.Я., 2006; Menter A. et al., 2009). Исследования показали, что псориаз является типичным комплексным заболеванием - мультигенным и многофакторным с гетерогенным генетическим наследованием. До сих пор не существует единого подхода к лечению данного дерматоза (Владимиров В.В., 2002; Короткий Н.Г., 1998; Косухин А. Б., 1999; Олисова О.Ю., 2004).
Современные методы терапии псориаза направлены на достижение ремиссии, удлинение ее сроков, сокращение частоты рецидивов и избежание осложнений. Широко используются системные и местные препараты, обладающие противовоспалительным и антипролиферативным действиями: кортикостероиды, цитостатики, иммунномодуляторы (Скрипкин Ю.К., 1993; Koo J. et al., 2004).
Значительная роль в комплексной терапии больных псориазом принадлежит наружному медикаментозному лечению. В настоящее время предложено большое число средств наружного лечения данного дерматоза. Однако, нередко они, особенно кортикостероидные препараты, вызывают различные побочные явления и осложнения, а также зачастую обладают недостаточной эффективностью и весьма низкой комплаентностью.
В этой связи, остаются актуальными разработка и использование новых средств наружного лечения псориаза, действующих на патогенез заболевания; дающих быстрый и выраженный эффект при минимуме побочных явлений. Одними из современных препаратов для местной терапии выступают такие иммуносупрессивные средства, как такролимус и пимекролимус из группы макралактамов, которые, по мнению ряда иностранных ученых, могут открыть новую эру в лечении псориаза (Lazarous M.C. et al., 2002; Ruzichka T. et al., 1999). Соответствуя иммунопатогенетической сущности псориаза, применение этих препаратов логично.
В отечественной научной литературе практически отсутствуют сведения о результативности длительного местного применения такролимуса при ограниченных формах псориаза с учетом морфофункциональных изменений в коже.
Bыяснение характера изменений морфофункционального состояния кожи у больных псориазом на фоне длительной терапии с использованием мази такролимус представляет существенный научно-практический интерес и является необходимым условием для понимания патогенеза этого заболевания, поиска путей его успешной терапии и профилактики.
Цель работы состояла в оценке с помощью неинвазивных методов характера морфофункциональных изменений кожи у больных ограниченными формами псориаза под влиянием мази такролимуса.
В соответствии с целью исследования были определены следующие задачи:
-
Изучить характер морфофункциональных изменений в коже больных псориазом на фоне местного применения такролимуса при помощи лазерной конфокальной микроскопии.
-
Методом ультразвукового исследования оценить влияние такролимуса на динамику структурных изменений в коже при псориазе.
-
Определить влияние местного применения такролимуса при псориазе на микроциркуляцию кожи методом лазерной допплеровской флоуметрии.
-
Провести оценку эффективности и переносимости местной терапии такролимусом и анализ отдаленных результатов длительного применения 0,1% мази такролимус у больных ограниченными формами псориаза.
Научная новизна:
Впервые проведена оценка результативности длительного местного применения такролимуса в терапии псориаза.
Применен ультразвуковой метод исследования кожи у больных псориазом для изучения ультраструктурных изменений в очагах заболевания на фоне терапии 0,1% мазью такролимус.
Впервые проведена оценка эффективности местной терапии такролимусом ограниченных форм псориаза методом лазерной конфокальной микроскопии.
Впервые с целью оценки влияния местного применения такролимуса на состояние микроциркуляции кожи у больных псориазом применен метод лазерной допплеровской флоуметрии.
Результаты неинвазивных методов исследования объективно свидетельствуют о том, что местное применение 0,1% мази такролимус способствует восстановлению нормальной морфологической структуры и функций кожи больных ограниченными формами псориаза.
Практическая значимость работы.
Решаемая в исследовании проблема является научным обоснованием перспективного метода лечения псориаза. С помощью клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования показана эффективность и безопасность использования в терапии ограниченных форм псориаза 0,1% мази такролимус.
Важным в практическом отношении является полученная в исследовании возможность применения комплекса неинвазивных методов диагностики для оценки эффективности терапии дерматозов. Установленные в работе сведения о закономерностях и механизмах влияния местной терапии такролимусом на морфофункциональное состояние кожи больных псориазом могут быть использованы в лекционных курсах на кафедрах кожных и венерических болезней, а также в соответствующих пособиях и руководствах.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Терапия псориаза с применением мази такролимус приводит к положительным ультраструктурным изменениям в очагах псориаза, отмеченным при лазерной сканирующей конфокальной микроскопии и ультразвуковом исследовании.
-
Исследование методом лазерной допплеровской флоуметрии подтвердило положительные изменения в системе микроциркуляции под влиянием местного применения такролимуса у больных псориазом.
-
Клиническое наблюдение пациентов на фоне терапии псориаза 0,1% мазью такролимус показало его высокую эффективность и безопасность.
-
Длительная интермиттирующая местная терапия такролимусом приводит к удлинению сроков ремиссии.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены на XXX юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Рахмановским чтениям – 30 лет: достижения и перспективы в дерматовенерологии» (Москва, 2013г.), Российской научно-практической конференции с международным участием «Междисциплинарные аспекты дерматовенерологии, косметологии и эстетической гинекологии» (Москва, 2013г.), научно-практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2013г.). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней им. В.А.Рахманова лечебного факультета и лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ Первого МГМУ им.И.М.Сеченова 19 ноября 2013 года.
Личный вклад автора.
Автором проведено углубленное клинико-лабораторное исследование больных псориазом, выполнен весь объем инструментальных исследований, организовано ведение пациентов по индивидуально разработанному плану, сформирована база данных. Интерпретированы данные лабораторных исследований, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и даны практические рекомендации.
Внедрение результатов исследования.
Результаты работы внедрены в научно-практическую деятельность кафедры и клиники кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова лечебного факультета и лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова.
Публикации.
Результаты диссертационной работы отражены в 7 печатных работах, 4 из них опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, главы собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 154 источника, из них 43 отечественных и 111 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 14 таблицами.
Классификация и клиническая картина псориаза
Согласно международной классификации выделяют следующие основные формы псориаза: обычный (бляшечный) - psoriasis vulgaris (plague); каплевидный - guttate; псориатическая эритродермия — generalized erythrodermic; пустулезный - pustular; интертригинозный - flexural; эксфолиативный — exfoliative и инверсный - in verse [37, 90, 144]. В России принята следующая классификация псориаза: вульгарный (обычный), экссудативный, псориатическая эритродермия, артропатический, псориаз ладоней и подошв, пустулезный (ограниченный Бербера и генерализованный Цумбуша) [10, 14, 23]. По распространенности псориатическое поражение может быть: ограниченным - занимает менее 30 % поверхности кожи; распространенным - более 30 % кожи; универсальным - весь или почти весь кожный покров. В настоящее время различают 2 типа псориаза: 1-ый (ранний) -возникающий до 25 лет, склонный к более тяжелому течению и 2-ой (поздний) - с дебютом заболевания в возрасте старше 50 лет, имеющий доброкачественное течение [10, 14, 23, 144]. Наиболее частой клинической формой псориаза является обычная (Psoriasis vulgaris), составляющая около 90% всех случаев, хотя у одного пациента возможно сосуществование двух и более форм заболевания. Высыпания при обычном псориазе мономорфны, представлены папулами розово-красного цвета, четко отграниченными от здоровой кожи и покрытыми рыхлыми чешуйками серебристого цвета. При поскабливании папул последовательно выявляется триада характерных для данного заболевания феноменов: «стеаринового пятна» - усиление шелушения и уплотнение, «терминальной пленки» - влажной, тонкой, просвечивающейся поверхности элемента и «кровяной росы» - точечного кровотечения (феномен Auspitz —Полотебнова). Клиническая картина может быть чрезвычайно разнообразной или атипичной и зависит от степени распространенности, воспалительной реакции и шелушения, локализации, характера прогрессирования и исчезновения сыпи, конституциональных особенностей больного [14, 17, 60, 125].
Дебют псориаза может быть различным. Чаще всего в начале заболевания высыпаний немного, они длительное время могут сохраняться на одних и тех же местах, особенно на волосистой части головы и крупных суставах, постепенно прогрессируя, обычно под влиянием каких-либо провоцирующих факторов. После инфекционных заболеваний (грипп, ангина и др.), нервных потрясений, при лекарственной непереносимости может развиться, чаще в детском и молодом возрасте, обильная сыпь с множеством элементов, чаще мелких, величиной от булавочной головки до чечевицы, отечных, усеивающих весь кожный покров, особенно туловище, проксимальные отделы конечностей, а нередко и лицо, волосистую часть головы. Цвет высыпаний яркий, шелушение наблюдается не на всех элементах, но оно может быть легко обнаружено при поскабливании. Для псориаза характерна изоморфная реакция (так называемый травматический псориаз), характеризующаяся тем, что на месте травмы (расчесы, укусы насекомых, операции, ожоги, уколы и т.д.), повторяя очертания травмы, возникают псориатические высыпания. Обычно они появляются через 10-14 дней, однако этот период может быть короче (1-3 дня). Такая реакция впервые описана Н. Kobner и называется феноменом Кёбнера. Следует отметить, что феномен Кёбнера не является специфичным для псориаза, а может наблюдаться при острых и хронических дерматозах [37, 52, 90, 91].
Псориаз ладоней и подошв может наблюдаться в виде изолированного поражения, но может проявляться и одновременно с высыпаниями на других участках кожного покрова, возникает чаще у лиц, занятых физическим трудом, а также при обострении распространенного псориаза. Одним из частых симптомов псориаза является поражение ногтевых пластинок. С большим постоянством поражение ногтей наблюдается при пустулезном псориазе [23, 43, 56, 87].
Наиболее тяжело протекающими формами псориаза являются пустулезный псориаз и псориатическая эритродермия. Пустулезный псориаз может быть генерализованным или локализованным, характеризуется стерильными пустулами на эритематозной коже. При генерализованном псориазе пустулезные высыпания развиваются остро: на фоне яркой эритемы и отечности кожных покровов появляются множественные поверхностные пустулы, сопровождаясь лейкоцитозом, лихорадкой, слабостью. Развитию и обострению пустулезного псориаза способствуют инфекции, резкие стрессовые воздействия, применение в прогрессирующей стадии препаратов мышьяка, антималлярийньгх средств и целого ряда других медикаментов. Существенным фактором для развития пустулезного псориаза является гормональный дисбаланс. Об этом свидетельствуют описания случаев возникновения генерализованного пустулезного псориаза в процессе лечения кортикостероидными препаратами или после их отмены [17, 37, 43], а также после применения больших доз прогестерона или при сахарном диабете [37, 128]. Генерализованный пустулезный псориаз чаще встречается в возрасте 40-60 лет, развиваясь через 1-2 года после дебюта обычного псориаза. Псориатическая эритродермия, являясь наиболее тяжело протекающей формой псориаза, может развиваться на фоне постепенного прогрессирования псориатического процесса в результате слияния бляшечных элементов под влиянием провоцирующих факторов, среди которых наиболее неблагоприятны избыточная инсоляция, передозировка УФ-облучения или применение его в прогрессирующей стадии псориаза [37, 129, 139]. К развитию псориатической эритродермии могут привести также инфекции, тяжелые психические переживания, нерациональная терапия, применение некоторых препаратов (антималлярийных, мышьяка, новокаина, противотуберкулезных средств и других), а также резкая отмена кортикостероидных препаратов. В редких случаях эритродермия может развиться уже в начале заболевания при бурно прогрессирующем псориазе, в том числе пустулезном. Происходит быстрое слияние очагов поражения, кожные покровы приобретают ярко-красный «обожженный» цвет, отечны, инфильтрированы. Заболевание сопровождается сильным зудом, обильным шелушением, нарушением терморегуляции и общего состояния больного. Длительное течение, в целом свойственное этой клинической форме псориаза, сопровождается системными метаболическими изменениями — нередко нарушается гемодинамика, развиваются признаки сердечной недостаточности, гипоальбуминемия, железодефицитная анемия, гипотрофия мышц, нарушение функции почек и печени. По данным медицинской статистики, в последние годы эритродермическая форма псориаза встречается несколько чаще, не исключено, что за счет слишком широкого применения высокоактивных препаратов, таких как цитостатики и кортикостероиды [17, 37, 90, 112].
Псориаз редко приводит к летальному исходу, однако неблагоприятно сказывается на качестве жизни больного. По данным ВОЗ, в последнее время наблюдается не только рост заболеваемости псориазом в мировой популяции, с преобладанием тяжелых форм (пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия, псориатический артрит), а также увеличение частоты трудно поддающихся лечению случаев, приводящих к инвалидности [37, 119]. Современные исследования показывают, что псориаз существенно ухудшает качество жизни человека, что может сравниться со снижением качества жизни при гипертензии, сахарном диабете, депрессии и артрите. Около 25% пациентов, страдающих псориазом, отмечают снижение нормальной жизненной активности, , у 36% пациентов отмечается нарушение сна, у 40% заболевание влияет на выбор одежды [8, 23, 100, 123]. Национальная организация по изучению псориаза в США предлагает стандартные критерии, определяющие степень выраженности псориаза в соответствии с качеством жизни пациентов. Оценка выраженности болезни должна дополняться оценкой качества жизни пациентов по общему объему (The Dermatology Life Quality Index, DLQI) и специализированным опросникам (Psoriasis disability Index, PDI, Psoriasis Life Stress Inventory, PLSI) [12, 64]. Для клинической оценки эффективности лечения разработан и применяется в большинстве исследований индекс PASI [12, 107].
Системная терапия
За последние десять лет многое изменилось в нашем понимании псориаза, что естественно оказывает существенное влияние на подходы к его терапии. Современные возможности лечения включают четыре направления: системное лечение, наружная терапия, физиотерапевтическое воздействие и использование комбинированных методик. Выбор метода лечения зависит от формы, типа, стадии процесса, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. [141].
Системная терапия в основном применяется для лечения тяжелых форм псориаза (эритродермия, пустулезный псориаз, псориаз ладоней и подошв) особенно при наличии противопоказаний к проведению фототерапии.
Одним из основных препаратов для системной терапии псориаза является метотрексат. Дозы метотрексата варьируют от 7,5 до 25 мг один раз в неделю. Пациенты также должны принимать препараты фолиевой кислоты от 1 до 5 мг ежедневно, кроме дня приема метотрексата. Фолиевая кислота назначается с целью профилактики развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, костного мозга, печени, что связано с токсичностью метотрексата. К возможным побочным эффектам метотрексата также относятся фиброз легких, стоматит. Противопоказаниями к назначению метотрексата являются: беременность, кормление грудью, алкоголизм, хронические заболевания печени, иммунодефицит, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, гипоплазия костного мозга и повышенная чувствительность к препарату.
Согласно рекомендациям Национального фонда псориаза США от 2009 года полное исследование крови, включая креатинин, азот мочевины крови, тромбоциты, функциональные печеночные пробы, необходимо проводить до начала терапии и каждые 1-3 месяца после начала терапии метотрексатом.
Также рекомендуется проведение диагностической биопсии печени при длительном применении метотрексата, когда кумулятивная доза достигает 1,5 г у пациентов с высоким риском гепатотоксичности (ожирение, диабет, гиперлипидемия, гепатит, употребление алкоголя) и 3,5-4 г у пациентов с низким риском гепатотоксичности. В качестве альтернативы, можно продолжить лечение и без проведения диагностической биопсии печени или перейти на терапию другим препаратом. Однако, следует учитывать, что на сегодняшний день не существует достоверного неинвазивного метода оценки фиброза печени. [108, 141]. Наряду с метотрексатом для системной терапии псориаза также широко применяется циклоспорин, который показал свою высокую эффективность в лечении данного дерматоза, особенно эритродермической формы. Он как правило, назначается короткими курсами или в качестве этапа перед другим методом терапии. Это связано с высоким риском развития гломерулосклероза при длительной терапии данным препаратом. [67, 103]. Циклоспорин уменьшает активацию Т-клеток путем связывания циклофилина, что приводит к ингибированию транскрипции кальциневрина и ядерного фактора активированных Т-клеток. [67, 151]. Исследования показали, что при назначении циклоспорина в дозах 2,5- 5мг/кг/сут отмечается быстрое улучшение у 80-90% больных псориазом. [136, 141]. Среди наиболее серьезных побочных эффектов циклоспорина следует выделить гипертензию и нефротоксичность. Азот мочевины крови, креатинин и артериальное давление должны оцениваться до начала лечения, 2 раза в месяц первые 3 месяца терапии, затем 1 раз в месяц. Общий анализ крови, функциональные печеночные пробы, определение липидного профиля, магния, калия, мочевой кислоты также должны проводиться ежемесячно. Циклоспорин также повышает риск развития плоскоклеточного рака кожи, особенно у пациентов, которые получали терапию ультрафиолетом А и псораленом. [108]. Циклоспорин не назначается больным с гиперчувствительностью к препарату, хронической инфекцией в анамнезе (туберкулез, гепатит В, гепатит С и т.д.), почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями в анамнезе. Среди системных ретиноидов, применяемых для лечения псориаза, можно выделить ацитретин. Эффект от терапии ацитретином является дозозависимым и развивается медленно, как правило, в течение 3-6 месяцев. Он наиболее эффективен в качестве поддерживающей терапии после того, как дерматоз из прогрессирующей стадии переведен в стационарную путем применения таких препаратов как циклоспорин, или в комбинации с другими методами лечения, например, фототерапией [53, 108]. Ацитретин также показал эффективность в терапии пустулезного псориаза [141]. Данный препарат не влияет на иммунную систему. Кумулятивной токсичности обнаружено не было. В процессе терапии ацитретином необходим контроль над уровнем триглицеридов, так как он может вызывать гиперлипидемию. Как и у всех ретиноидов, у данного препарата отмечается тератогенный эффект. В связи с этим, он не назначается в период беременности. Период полураспада ацитретина составляет 49 часов, но он может спонтанно или под воздействием алкоголя трансформироваться в этретинат. Период полураспада этретината составляет 168 дней, а время полного его выведения из организма может занять до 3 лет. Поэтому ацитретин не назначается женщинам планирующим беременность или не согласным использовать адекватную контрацепцию во время лечения и в течение трех лет после окончания терапии данным препаратом [97,141].
Прогресс в понимании патогенеза псориаза привел к появлению более прицельной, таргетной терапии биологическими препаратами. Несмотря на то, что кортикостероиды и фототерапия остаются основными методами лечения, применение биологических препаратов дало новую надежду пациентам с особенно тяжелыми формами псориаза.
Клиническая характеристика пациентов, включенных в исследование
Под нашим наблюдением находились 60 больных обоего пола в возрасте от 21 до 65 лет с диагнозом вульгарного псориаза в стационарной стадии, ограниченной формы с площадью поражения кожных покровов до 30%. Высыпания были представлены бляшками с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей (в области коленных и локтевых суставов), носили симметричный характер. В зависимости от метода лечения больные были разделены на две группы: основную (30 пациентов) и контрольную (30 пациентов). Одним из критериев в оценке степени тяжести заболевания является частота обострений данного заболевания. Кроме этого, принималась во внимание продолжительность текущего обострения. Выявлено, что у наибольшего количества обследуемых пациентов длительность обострения составляла от 2-х недель до 1-го месяца: 25% - в основной группе; 18,33% - в контрольной (таб.5). У 37 пациентов выявлено наличие псориаза у близких родственников: 30% - в основной группе; 31,67% - в контрольной. Из факторов, провоцирующих возникновение псориаза, наиболее часто отмечался психотравмирующий фактор — 55% и инфекционный фактор – 23,33%. Физическая травма, как фактор, послуживший «толчком» для обострения заболевания, выявлена у 10% обследованных. В ходе обследования пациентов основной и сравнительной групп внимание уделялось, также, сопутствующим заболеваниям, среди которых преобладали болезни органов пищеварения, болезни эндокринной и сердечно-сосудистой систем (рис.2). Рисунок 2. Сопутствующие заболевания у больных псориазом. Из данных анамнеза следовало, что предшествующее лечение имело место у 85% пациентов, включенных в исследование. Подавляющее большинство больных в прошлом применяли такие методы лечения как традиционная местная мазевая терапия, УФ - терапия (ПУВА-терапия, селективная фототерапия), санаторно-курортное лечение. У пациентов, имеющих более 4 обострений в год, в анамнезе заболевания имелись сведения о назначении цитостатиков, иммунносупресоров, системных ретиноидов, системных кортикостероидов, плазмафереза. Клиническая эффективность терапии в основной и контрольной группах пациентов оценивалась по «состоянию псориаза» при помощи индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Для этого, для каждой из частей тела: головы, рук, туловища и ног (доля которых составляет 0,1; 0,2; 0,3 и 0,4 соответственно) по таблице А определяли параметр «охват» и заносили его в таблицу Б. Таблица А %Поражения Нет 10% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% 90% Охват 0 1 2 3 4 5 6 Затем, независимо для каждой из частей тела по 4-х бальной шкале определяли параметры: «зуд», «краснота», «шелушение», «утолщение» (0=нет; 1=слабо; 2=умеренно; 3=тяжело; 4=максимально) и также заносили их в таблицу Б. Таблица Б Часть тела Доля охват Зуд Краснота Шелушение Утолщение PASI Голова Руки Туловище Ноги Итого Затем для каждой части тела вычислялся локальный PASI по формуле: PASI = доля х охват х (зуд + краснота + шелушение + утолщение) и заносился в последний столбец таблицы. Суммарный итоговый PASI равнялся сумме локальных PASI и мог изменяться в диапазоне от 0 до 96. Регистрацию данного индекса проводили больным при первичном скрининговом обследовании и после завершения курса терапии. За клиническую ремиссию принималось полное очищение кожного покрова от псориатических высыпаний (на месте патологических очагов могли оставаться участки гиперпигментации). При этом отмечалось уменьшение PASI на 75% и более от исходного показателя. Значительное улучшение регистрировалось в случаях, когда псориатические очаги значительно уменьшались в размерах, разбивались на мелкие плоские элементы, а также наблюдались другие признаки регресса заболевания (уменьшение PASI на 74-50%).
За улучшение принимались результаты, когда удавалось добиться сокращения патологического шелушения и некоторого уменьшения очагов псориаза. При этом происходило уменьшение PASI на 49-25%. Если при лечении не удавалось добиться положительной терапевтической динамики, PASI уменьшался менее, чем на 24% -результат считался неудовлетворительным, и оценивался «без эффекта». Также, у пациентов обеих групп, проводилось наблюдение за скоростью наступления положительной терапевтической динамики и контроль за возникновением рецидивов в течение 24 месяцев. В соответствии с задачами исследования лабораторно инструментальпое обследование пациентов включало: определение клинических и биохимических параметров крови, лазерную допплеровскую флуометрию, лазерную конфокальную микроскопию и ультразвуковое исследование in vivo кожи больных. Гематологическое исследование крови выполнялось автоматическим методом на гематологическом анализаторе JENSKulter (США) со стандартным набором реактивов в клинической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Определялись следующие показатели: количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобин, гематокрит, лейкоцитарная формула (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы, базофилы), СОЭ, цветной показатель. В ходе проведения биохимического анализа нами были изучены следующие показатели: общий белок, альбумин, глюкоза, креатинин, общий билирубин, холестерин, мочевая кислота, АЛТ и АСТ, общая лактатдегидрогиназа. Все эти показатели исследовались на автоанализаторе «Konelab ЗОі» (фирмы Thermoelectron, Швейцария) в биохимической лаборатории Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
В настоящее время одним из приоритетных направлений в дерматологии является развитие неинвазивных методов оценки морфофункционального состояния кожи. Одним из последних достижений в этой области является конфокальная сканирующая лазерная микроскопия (CSLM). Этот метод позволяет просматривать структуру тканей без повреждения кожи с высокой разрешающей способностью, сравнимой с гистологическим исследованием. Отличительными особенностями лазерной сканирующей микроскопии от традиционной гистологии являются: Исследования выполняются без повреждения кожных покровов; Быстрое (в течение нескольких минут) получение результата; Послойное сканирование кожи выполняется в режиме реального времени; Возможность многократного исследования одного и того же участка кожи; Срезы ориентированы параллельно поверхности кожи; Конфокальная сканирующая лазерная микроскопия позволяет исследовать структуру ткани на клеточном уровне в состоянии физиологичекой жизнедеятельности и демонстрирует результаты исследований в четырех измерениях: высота, ширина, глубина и время. В нашем исследовании использовался конфокальный лазерный микроскоп Vivascopе 1500 (Lucid Inc, США) (рис . 3). Рисунок 3. Конфокальный лазерный микроскоп Vivascopе 1500 (Lucid Inc, США) При использовании конфокального лазерного микроскопа Vivascope 1500, Lucid Inc. лазерное сканирование осуществляется на длине волны 830 нм с оптической мощностью не более 16 мВт, которое не вызывает повреждения ткани или поражение глаза. Линза объектива дает 30-кратное увеличение при этом боковое разрешение составляет приблизительно 1 мкм и осевое разрешение (сечение толщины) 5 мкм. В микроскопе используется водная иммерсионная линза, так как коэффициент преломления воды близок к коэффициенту преломления эпидермиса, и это сводит к минимуму сферическую аберрацию, вызванную поверхностными эпидермальными слоями клеток, когда воспроизводится изображение глубже в дерме. Сканирование производится в плоскостях XY 44 мм с размером кадра 0,50,5 мм, частотой 9 кадров в секунду. С помощью этой системы можно получить изображение нормальной кожи на глубине от 200 до 400 мкм, достаточной для изображения эпидермиса и верхней части дермы (сосочковой и верхней ретикулярной). Отсканированное через иммерсионный объектив Lucid Stable View изображение с разрешением 10001000 точек обрабатывается программойVivascope Ver.7,0 и передается на цветной монитор 19, имеющий максимальное разрешение 12801024 точек. При использовании микроскопа Vivascope 1500 не нужно применять контрастные вещества. Получение изображений возможно благодаря естественному контрасту и различиям в коэффициенте рефракции компонентов кожи, таких как меланин и кератин.
Оценка динамики гемограммы и биохимических показателей крови больных псориазом
Результаты общего клинического исследования крови представлены в таблице 9. Анализ полученных данных свидетельствует, что динамика гематологических показателей к завершению терапии была незначительной и существенно не различалась в обеих группах. Следует отметить, что статистически значимых изменений показателей в пределах времени исследования зарегистрировано не было, все значения не выходили за границы референтных интервалов.
Данные результатов биохимического исследования сыворотки крови больных псориазом, включенных в исследование, представлены в таблице 10. При анализе показателей, полученных в ходе исследования, стоит отметить, что их динамика, к завершению терапии была незначительной и существенно не различалась в обеих группах. Статистически значимых изменений показателей в пределах времени исследования зарегистрировано не было, все значения не выходили за границы референтных интервалов.
Исследование методом конфокальной лазерной сканирующей микроскопии пациентам основной и контрольной групп проводилось в очагах поражения, на одних и тех же участках, до начала терапии, через 2 недели после начала лечения и по его окончании. У пациентов основной группы также проводилась оценка морфологических изменений методом конфокальной микроскопии на фоне длительной интермиттирующей терапии мазью такролимус через 6, 12 и 24 месяца.
По данным конфокальной лазерной сканирующей микроскопии у большинства пациентов с диагнозом псориаза в эпидермисе до начала лечения наблюдалась следующая картина: значительно утолщенный роговой слой эпидермиса, паракератоз, микроабсцессы Мунро, отсутствие зернистого слоя, изменение структуры шиповатого слоя (утолщение цитоплазмы кератиноцитов), нарушение строения базального слоя (клетки неплотно прилегают друг к другу), единичные сосочки дермы в поле зрения, вытянутые петли заметно расширенных капилляров в дерме (рис.7). Рисунок 7. Конфокальная микроскопия. На уровне базального слоя клетки неплотно прилегают друг к другу, над верхушками сосочков ткань рыхлая, петли капилляров заметно расширены (отмечено стрелками). В псориатических бляшках на второй неделе лечения у пациентов обеих групп отмечались утолщенный роговой слой эпидермиса, нормальная структура шиповатого слоя, восстановление строения зернистого и базального слоёв эпидермиса, сохранялся незначительный паракератоз. Петли капилляров были ориентированы параллельно и перпендикулярно поверхности кожи. После четырёх недель лечения по результатам исследования кожи с помощью Vivascope 1500 у большинства пациентов были отмечены восстановление нормальной структуры кожи, в том числе рогового слоя эпидермиса, отсутствовал паракератоз, однако сохранялось утолщение эпидермиса в целом и отсутствие расширенных и удлиненных капилляров (рис.8). Рисунок 8. Конфокальная микроскопия. Восстановление зернистого слоя в структуре эпидермиса у больного псориазом после 4 нед лечения
Ультразвуковое исследование проводилось до начала терапии, через две недели после начала и по окончании лечения. Полученные в ходе исследования изображения обрабатывались при помощи специальной программы в 2-х режимах измерения на аппарате Dermascan С Ver.3. Неинвазивная оценка морфологии кожи в очагах псориаза и характера влияния на нее местной терапии при ультразвуковом дермасканировании осуществляется на основании показателей эхогенности тканей с различной плотностью. Принципиально важным при использовании данного метода является то, что УЗ метод позволяет проводить не только визуальную оценку изменений в коже, но и количественную: измерять толщину эпидермиса, дермы, подкожно-жировой клетчатки; измерять объем определенных структур in vivo. В ходе изучения морфологических изменений в псориатических очагах до лечения нами было выявлено усиление эхоплотности верхнего пограничного участка кожи с его расширением и выраженным уплотнением, свидетельствующее о нарушении динамического равновесия структурных процессов в эпидермисе, характерных для псориаза. В верхней трети сосочкового слоя дермы регистрировалась диффузная зона пониженной эхогенности, соответствующая лимфоцитарно-гистиоцитарному инфильтрату. В более глубоких слоях дермы, за счет увеличения количества гистамина в межклеточном пространстве при хроническом воспалении, свойственном псориазу, отмечалось изменение нормальной архитектоники, «расплывчатость» структурных единиц. В области базальной мембраны наблюдалась «разрыхленность» эпидермо-дермального сочленения, его фрагментированность. Данные признаки свидетельствовали о повышенной проницаемости и нарушении барьерной функции кожи в очаге поражения. Рисунок 9. Визуализация ультразвукового дермасканирования. Структурные изменения кожи в очаге псориаза до терапии.
После проведения терапии с положительным клиническим эффектом наблюдалось значительное изменение УЗ картины: выраженно уменьшалась толщина и плотность эпидермиса, появлялись признаки уплотнения базальной мембраны и структуризации эпидермо-дермального сочленения. Отмечалось значительное уменьшение гипоэхогенного участка в верхнем слое дермы, соответствующего нейтрофильно-лимфоцитарному инфильтрату и некоторое усиление эхогенности структур дермы.
Исследования микроциркуляции в области псориатических бляшек проводилось методом лазерной допплеровской флоуметрии до лечения и по окончании терапии. До лечения были выявлены нарушения по застойному типу: показатель амплитуды АLF/СКО 100% составил 153,6±12,4% при норме 135,2 ±13,6% (p 0,01), что подтверждает наличие гипертонуса артериол. Показатель амплитуды АНF/СКО 100%, характеризующий высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венозном отделе микроциркуляторного русла, вызываемого дыхательными экскурсиями составил: 81,13±5,6% при норме 62,4±4,2%, (p 0,01), что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Показатель амплитуды АCF/СКО 100% составил 41,4 ± 4,3% при норме 28,8±3,9% (p 0,01), что указывает на явления стаза на уровне капилляров. Застойный характер МЦ нарушений подтверждают отклонения от нормы индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), характеризующего соотношение активных и пассивных процессов в микроциркуляторном русле. ИЭМ составил 1,63 ± 0,06 против 1,03±0,13 (р 0,05), что достоверно в 1,6 раз выше нормальных значений. Это свидетельствует об изменении нормального соотношения активных и пассивных процессов в микроциркуляторном русле.
После проведенной терапии как в основной, так и в контрольной группах отмечалась значительная коррекция всех показателей микроциркуляции. Так основной показатель артериолярного кровотока ALF/CKO снизился на 10,7% и составил в основной группе - 138,12±3,23%, в контрольной – 136,4±3,23% (р 0,01). Общий показатель, отражающий венулярный кровоток AHF/CKO снизился на 12,38% и составил в основной группе – 72,3±1,28%, в контрольной 69,9±1,28% (р 0,01). Отношение ACF/CKO, отражающее состояние микроциркуляторного русла на. уровне капилляров, снизилось на 23,3% и составило в основной группе – 32,71±3,78%, в контрольной группе - 30,86±3,78% (р 0,01). Интегральный показатель ИЭМ снизился в 1,5 раза и составил 1,06± 0,05 в основной группе и 1,03± 0,05 в контрольной группе (р 0,01).
