Введение к работе
Актуальность темы
Онкологические заболевания являются одной из актуальных проблем медицины. Это обусловлено постоянным ростом заболеваемости. По данным ВОЗ в мире проживает более 60 млн. онкологических больных и ежегодно регистрируется до 9 млн. новых случаев, в России - 2,3 млн. и 0,5 млн., соответственно. Онкологические заболевания по уровню смертности занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Этот показатель в РФ в 2008 году составил 13,7%. Доля злокачественных опухолей кожи в структуре онкологической заболеваемости в России составляет 13,6% при интенсивном показателе 38%о. Они занимают 2 место после рака легких [Чиссов В.И. и др., 2009]. Показатель заболеваемости немелапомным раком кожи с 1996 по 2006 г. возрос на 34,3% [Малишевская Н.П., Бакуров Е.А., 2008]. Среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи лидирует БКРК, его доля составляет от 75 до 97% [Снарская и др., 2003; Дубенский В.В., Гармонов А.А., 2004; Романко Ю.С. и др., 2004; Матвеева О. В., 2009; Побилат А. Е., 2010].
Общеизвестно, что одной из причин возникновения БКРК является повышенная инсоляция [Гармонов А. А., 2002; Дубенский В. В., 2004; Волгин В. Н., 2009; Chung, С. Н., 2003]. Имеются данные, свидетельствующие о более высокой заболеваемости БКРК лиц с I и II фототипами кожи [Побилат А. Е., 2010]. В то же время, данные о встречаемости БКРК с учетом этого критерия в доступной литературе отсутствуют. Группой риска в возникновении БКРК являются лица с наследственной предрасположенностью [Денисов А.П., 1995; Важенин, А. В., 2000; Волгин В. Н., 2009; Padgett, J. К., 2003; Parlette Н. L., 2003]. Однако отсутствуют сведения о ее зависимости с учетом топики опухолевого процесса у родственников. Имеются отдельные публикации описательного характера, указывающие на развитие БКРК вторично при наличии у больного онкологической патологии других органов и систем [Денисов А. П., 1995; Важенин А. В., 2000]. Анализ частоты возникновения БКРК с учетом данного фактора позволит более целенаправленно осуществлять профилактические мероприятия.
Актуальной проблемой медицины является совершенствование диагностики БКРК [Молочков В.А. и др., 2004; Bower СР. et al, 2001]. Одним из современных неинвазивных методов является дерматоскопия [Дубенский В.В., Дубенский Вл.В., 2008; Малышев А. С. и др., 2009; Побилат А. Е., 2010]. Однако данные литературы отражают дерматоскопическую характеристику БКРК в целом без учета клинических форм заболевания.
Частота рецидивирования БКРК напрямую зависит от выбранного метода лечения [Писклакова Т.П., 2004; Лотти Т. и др., 2008; Соколовская А.А., 2010; Roewert-Huber J. et al., 2007]. При первичном БКРК рецидивы регистрируются в 1,2-42,9% случаев, рецидивном чаще - в 4,8-80,0% [Сухова Т.Е., 2001; Молочков В.А. и др., 2005; Кондратьева Е. Г., 2009]. Преимущественная локализация БКРК на коже головы и шеи, увеличение случаев множественных
очагов опухолевого роста определяют поиск органосберегающих методов лечения, позволяющих избегать серьезных косметических дефектов.
Одним из перспективных современных методов лечения БКРК является фотодинамическая терапия (ФДТ) [MacDonald, I.J., 2001; Korbelic М., Cede I., 2003; Sheleg S.V., 2004; Babilas P. et al., 2006;], применяемая в России с 1992 года [Странадко Е.Ф. и др., 2002; Ярославцева-Исаева Е.В, 2005; Таранец Т. А., 2007; Матвеева О. В., 2009]. Известны несколько способов введения ФС - системный (внутривенный и per os) и местный (интерстициальный и аппликационный). Существенными недостатками системного способа введения ФС является его накопление, помимо опухоли, в почках, легких, печени, поджелудочной железе и селезенке [Ярославцева-Исаева Е.В, 2005; Leman J.A., Morton С.А., 2002; Jori G., 1995], что ограничивает возможность его использования у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией. Необходимость их тщательного обследования удлиняет сроки госпитализации и увеличивает материальные затраты на бюджетную группу пациентов. Данный метод введения ФС требует строго соблюдения светового режима [Евтушенко В.А., 2007].
Исследования последних лет посвящены внутритканевому и аппликационному введению ФС. Для этой цели использовались ФС — производные гема-топорфирина, фталоцианинов [Странадко Е.Ф. и соавт., 2002; Wilson В. D. et al.,1998], аминолевулиновая кислота в форме крема [Kelty C.J. et al., 2002, Gupta A.K., Ryder J.E., 2003; Tsai T. S. et al, 2004], фотолон [Таранец T.A., 2007], pa-дахлорин [Матвеева О. В, 2009]. Одним из современных ФС является фотоди-тазин. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2006 году зарегистрирована и разрешена для применения в клинической практике его аппликационная форма. Однако все исследования посвящены оценке эффективности данного ФС при его внутривенном [Странадко Е.Ф. и соавт, 2002; Волгин В. Н, 2009] и интерстициальном [Соколовская А.А, 2010] введении. Актуально проведение исследований по разработке оптимальных схем лечения БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотоди-тазина и оценке эффективности данного метода лечения.
Выраженный болевой синдром при проведении ФДТ указывает на необходимость использования анестетиков. В косметологической практике широко применяется современный препарат ЭМЛА в виде крема и пластыря. Использование визуально-аналоговой шкалы при ФДТ БКРК позволит объективно оценить результаты обезболивающего эффекта обеих лекарственных форм. Все это определило цель настоящего исследования.
Цель работы
Изучить роль эндогенных факторов в формировании БКРК, дерматоско-пические критерии диагностики и разработать алгоритм лечения методом фотодинамической терапии с применением аппликационной формы фотосенсибилизатора фотодитазина.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту БКРК в зависимости от фототипа кожи, наследственной предрасположенности и наличия опухолей других органов и систем у больного.
-
Изучить фотодерматоскопическую картину поверхностных и опухолевидных форм БКРК для определения диагностических критериев данной патологии.
-
Разработать режимы ФДТ БКРК с применением аппликационной формы фо-тодитазина с учетом первичности и рецидивирования процесса, клинической формы заболевания и площади очага поражения.
-
Оценить эффективность ФДТ при аппликационном нанесении фотосенсибилизатора фотодитазина и объективизировать результаты исследований (протокол ФДТ и фотопланшет).
-
Оценить эффективность местного анестетика ЭМЛА в двух лекарственных формах (крем и пластырь) при проведении ФДТ с аппликационным использованием фотодитазина.
-
Рассчитать экономические затраты на лечение больных базально-клеточным раком кожи методом ФДТ с местным и системным введением фотодитазина и сравнить их с таковыми при других методах лечения.
Научная новизна
-
Установлено, что БКРК в 2,2 раза чаще формируется при наличии наследственной предрасположенности к опухолевому процессу, особенно у родственников I степени родства. Опухоли часто возникают как вторичный процесс при наличии онкологических заболеваний других органов и систем (76,3%), чаще мочеполовой (43,7%) и желудочно-кишечного тракта (31%). Впервые показано, что БКРК наиболее часто возникает у больных со II (62,4%о) и I (24,7%) фототипами кожи. При наличии указанных эндогенных факторов в 1,4 раза чаще возникают множественные опухоли.
-
Определены впервые диагностические фотодерматоскопические критерии поверхностной и опухолевидной форм БКРК. Выделены 3 варианта изображений поверхностной формы, отличающиеся по количеству зон, интенсивности окраски и структуре наружной и центральной зон, коррелирующие с площадью очагов поражения (до 10 мм и более). Для опухолевидной формы БКРК характерны длинные ветвистые древовидные телеангиоэктазии с различной степенью выраженности. Их количество и диаметр увеличивались с давностью заболевания (до 6 мес, до года, более года).
3. Впервые разработан алгоритм лечения больных поверхностной и опухоле
видной форм БКРК методом фотодинамической терапии с аппликационным
нанесением фотодитазина на основе отработки индивидуальных доз ФС и
световой энергии лазерного излучения. Доказана высокая эффективность
метода при минимальных осложнениях и высоком косметическом результа
те.
-
Экономическая оценка эффективности метода ФДТ с аппликационным нанесением фотоднтазина в сравнении с другими видами введения данного фотосенсибилизатора и разрушающими методами лечения показала его существенные преимущества.
-
Впервые при проведении фотодинамической терапии БКРК дана оценка эффективности местного анестетика ЭМЛА в двух лекарственных формах с использованием визуально-аналоговой шкалы. Более сильным обезболивающим эффектом обладает пластырь ЭМЛА по сравнению с 5% кремом.
Практическая значимость
Онкологическая настороженность должна быть особенно высокой у лиц со II и I фототипами кожи, при наличии наследственной предрасположенности, особенно у родственников I степени родства. При наличии онкологических заболеваний других органов и систем, особенно мочеполовой и желудочно-кишечного тракта, врачи онкологи в процессе диспансерного наблюдения особое внимание должны уделять осмотру кожного покрова.
Обнаружение при фотодерматоскопии опухолевидных форм БКРК выпячиваний в неизменешгую кожу длиной до 8 мм дает возможность предполагать возникновение рецидива опухоли после ее удаления различными методами с захватом только 5 мм окружающей внешне неизмененной кожи.
При лечении больных БКРК методом ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина доза ФС и световой энергии должны подбираться индивидуально с учетом формы (поверхностная или опухолевидная) опухоли, характера процесса (первичный или рецидивный) и площади поверхностных очагов.
Использование местного анестетика ЭМЛА в виде пластыря и 5% крема резко снижает у пациента субъективное ощущение боли как на протяжении сеанса ФДТ, так и после него. Это позволяет проводить одномоментное облучение очага, а не фракционное (без анестезии).
Разработан авторский вариант протокола проведения сеанса ФДТ. Модифицирована международная шкала CMYK для цифровой фотосъемки клинических проявлений на коже. Фотопланшет, включающий комбинацию цифровой линейки, цветовую гамму из 4 цветов и спектральный анализ синего, розового, желтого и черного цветов позволяет объективизировать клинические данные и исключает возможность их фальсификации при фотосъемке.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней ГИУВ МО РФ, используются в работе ГВКГ им. Бурденко.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. В патогенезе БКРК значимая роль отводится таким факторам, как фототип кожи больного, наличие наследственной предрасположенности, особенно у родственников I степени родства. БКРК часто возникает как вторичный про-
цесс при наличии у больного онкологической патологии других органов и систем, чаще мочеполовой и желудочно-кишечного тракта. При этом чаще формируются множественные опухоли.
-
Фотодерматскопическая картина различных клинических форм БКРК имеет существенные отличия. Изображения поверхностной формы БКРК имеют 3 вида, цвет и структура которых изменяются по мере увеличения площади опухоли. Характерные для опухолевидной формы длинные ветвистые древовидные телеангиоэктазии имеют различную степень выраженности, коррелирующую с давностью заболевания.
-
ФДТ БКРК с аппликационным нанесением фотодитазина должна базироваться на индивидуальном подборе доз ФС и световой энергии лазерного излучения при различных клинических вариантах течения заболевания. Учет этих показателей позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Использование данного метода в амбулаторных условиях экономически выгодно. Он дешевле, чем ФДТ с системным или интерстициальным введением фотодитазина и сравним с традиционными разрушающими методами (крио - и лазеродеструкция, электрокоагуляция).
-
Использование местного анестетика ЭМЛА у больных БКРК при проведении ФДТ с аппликационным нанесением фотодитазина позволяет резко снизить болевой синдром и проводить одномоментный сеанс лазерного облучения при множественных опухолях. Применение модифицированной международной шкалы CMYK дает возможность объективизировать клинические данные и исключает их фальсификацию при фотосъемке.
Личное участие автора в исследованиях
Автор лично провел отбор пациентов для исследования, выполнил весь объем клинического обследования, лечения с использованием ФДТ с аппликационным нанесением ФС, оценил их эффективность после курса лечения и в течении 12 мес. наблюдений, сформировал базу данных для анализа материала, осуществил фотодокументацию результатов терапии, провел статистическую обработку и обобщение полученных данных.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа МО РФ (М., 2010); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н. И. Пирогова «Комбинированная и сочетанная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (М., 2010); IX Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Противоопухолевые препараты» (Нижний Новгород, 2010); III Международном Форуме Национального альянса дерматологов и косметологов (М., 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 1 методические рекомендации.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 139 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 91 отечественных и 79 зарубежных источников. Материалы диссертации иллюстрированы 33 таблицами и 17 рисунками.
