Введение к работе
Актуальность темы.
Злокачественные новообразования и смертность от них являются одной из значимых проблем медицины. В мире, по данным ВОЗ (2008), онкологические заболевания имеют более 12 млн. чел. В России с 2009 г. активно реализуется государственная программа по совершенствованию онкологической помощи населению страны. Приоритетными направлениями являются изучение причин возникновения и рецидивирования опухолей, совершенствование методов ранней диагностики, разработка новых неинвазивных методов терапии [Дубенский В.В. и др., 2009; Катунина О.Р. и др., 2009; Перламутров Ю.Н. и др.,2009; Потекаев Н.Н. и др., 2010].
Неуклонный рост числа больных раком кожи регистрируется во всем мире [Двойрин В.В. и др., 1995; Галил-Оглы Г. и др., 2005; Давыдов М.И. и др., 2006; Кубанова А.А. и др.,2007; Fitzpatrick Т. et al., 1999]. В США ежегодно выявляется более 1 млн. новых случаев базально-клеточного (БКРК) и плоскоклеточного раков кожи. В структуре онкологической патологии в РФ злокачественные новообразования кожи составляют 10,7%, а среднегодовой прирост заболеваемости - 2-3%. Среди них наиболее часто встречается БКРК при интенсивном показателе 267,8 случая на 100 тыс. населения [Чиссов В.И. и др., 2006].
Отмечено более тяжелое течение БКРК в современных условиях [Хлебникова А.Н. и др., 2006; Садовская М.В. и др., 2008; Волгин В.Н., 2009; Дубенский В.В. и др., 2009; Asilian А., 2005; Mitropoulos P. et al., 2008]. Каждый десятый больной имеет множественные опухоли, в том числе достаточно крупных размеров. Нередко встречаются редкие варианты опухолей, дифференцировать которые можно только гистологически. Учащаются случаи сочетания плоскоклеточного и БКРК [Кулагин В.И. и др., 2001; Панова И.Е. и др., 2003; Хлебникова А.Н., 2007; Growson А., 2006].
Все актуальнее становится проблема рецидивов БКРК, встречаемость которых колеблется от 4,3 до 24,4% [Писклакова Т.П., 2004; Гладько В.В. и др., 2005; Панова И.Е. и др., 2006; Хлебникова А.Н., 2007; Rass К. et al., 2008]. В большинстве работ акцентируется внимание на том, что причиной рецидива является неадекватно выбранный метод лечения [Каплан М.А. и др., 2002; Волгин В.Н. и др., 2009]. В то же время целенаправленные клинико-эпидемиологические исследования по изучению причин возникновения и особенностей течения рецидивного БКРК практически отсутствуют. Отдельные публикации на эту тему имеются в офтальмологической практике [Ключарева СВ., 2005].
Преобладание БКРК на лице и шее часто приводит к серьезным косметическим дефектам и, как следствие, к психосоматической дезадаптации и ухудшению качества жизни больных [Панова И.Е. и др., 2003; Пальцев М.А. и др., 2005; Странадко Е.Ф. и др., 2008; Takenouchi Т., 2006]. В связи с этим внедрение в практику новых малотравматичных методов лечения актуально для медицины.
Одним из современных методов лечения БКРК является фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на лекарственной фотосенсибилизации опухолей с по-
следующим световым воздействием [Сухова Т. Е. и др., 2006; Таранец Т. А. и др., 2007; Странадко Е. Ф. и др., 2008; Волгин В.Н., 2009; Thissen М. et al., 2005; Szeimies R.M. et al., 2005; Tarstedt M. et al., 2007; Whitaker I.S. et al., 2007]. Наиболее распространена ФДТ с внутривенным введением фотосенсибилизатора (ФС). При высокой эффективности данного метода его недостатком является необходимость соблюдения больным светового режима на протяжении от 5 дней до 4 нед. В связи с этим перспективным направлением считается ФДТ с интерстициальным введением ФС [Капинус В.Н. и др., 2005; Ярославцева-Исаева Е. В., 2005; Странадко Е.Ф. и др., 2008; Лотти Т. и др., 2008; Коренев СВ. и др., 2010; Berroeta L. et al., 2007]. Однако в литературе имеются единичные публикации об использовании данного метода у небольшого контингента больных. Одним из самых эффективных ФС является фотодитазин. Однако исследования по отработке оптимальных доз этого препарата и плотности энергии лазерного излучения при ФДТ с интерстициальным введением ФС применительно к различным клиническим формам БКРК отсутствуют. Актуальна оценка клинической и экономической эффективности ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина (ФД).
Другой не менее важной проблемой при удалении опухолей, особенно на открытых участках кожного покрова, является скорость заживления язвенных дефектов [Хосева Е.Н., 2006; Странадко Е.Ф. и др., 2008; Fien S. et al., 2007]. Поэтому оценка эффективности новых препаратов, ускоряющих процессы регенерации кожи, в частности бальзама «Плацентоль», также актуальна.
Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель работы: изучить особенности возникновения, течения рецидивного базально-клеточного рака кожи и разработать алгоритм его лечения методом фотодинамической терапии с интерстициальным введением фотосенсибилизатора фотодитазина.
Задачи исследования:
-
Проанализировать возможные причины возникновения рецидивного БКРК после проведенной терапии.
-
Изучить особенности течения рецидивного БКРК в сравнении с первичным процессом.
-
Разработать оптимальные режимы ФДТ при интерстициальном введении ФС фотодитазина с учетом первичности и рецидивирования процесса, клинической формы опухолей и высоты очага опухолевого роста.
-
Оценить эффективность ФДТ при интерстициальном введении ФС фотодитазина.
-
Рассчитать экономические затраты на лечение больных БКРК методом ФДТ
с интерстициальным введением фотодитазина и сравнить их с таковыми при других методах лечения.
6. Дать оценку эффективности бальзама «Плацентоль» как средства для заживле
ния дефектов кожи после ФДТ в сравнении с гелем актовегин.
Научная новизна
-
Использование математического анализа позволило дать количественную оценку процессу рецидивирования БКРК. Впервые доказано, что частота его возникновения зависит пола больных, преобладая у женщин, особенно в зрелом возрасте. Рецидивы БКРК практически всегда регистрируются при множественных очагах опухолевого роста, чаще при поверхностной и сочетанных формах, наличии наследственной предрасположенности к опухолям, у больных с IV (АВ) группой крови и воздействии СВЧ в анамнезе 5 лет и более.
-
На большом однородном контингенте больных БКРК впервые выявлено более тяжелое течение рецидивных опухолей по сравнению с первичным процессом - преобладают множественные опухоли с более крупными размерами, чаще сочетаются различные клинические формы БКРК при локализации в нескольких анатомических областях.
-
Разработан алгоритм лечения больных БКРК на основе отработки индивидуальных доз фотодитазина и световой энергии лазерного излучения при первичном и рецидивном БКРК, поверхностной и опухолевидной формах с учетом высоты последней. Доказана высокая эффективность метода при минимальных осложнениях и высоком косметическом результате.
-
Экономическая оценка эффективности метода ФДТ с интерстициальным введением препарата в сравнении с другими видами лечения показала его существенные преимущества.
-
Впервые дана оценка эффективности бальзама «Плацентоль» как репаративно-го препарата для заживления ран после ФДТ БКРК в сравнении с гелем актове-гин. Разработана методика его применения. Эпителизация дефектов кожи при рецидивном БКРК наступает медленнее, чем при первичном.
Практическая значимость
Возникновение рецидивов БКРК на новом месте (45,8%) не может расцениваться онкологами поликлинического приема как показатель неэффективности проведенной ранее терапии. Опухоли могут развиваться метахронно и при перерождении доброкачественных опухолей кожи. Учитывая частое возникновение рецидивов БКРК при поверхностной, сочетанных формах БКРК и наличии множественных очагов опухолевого роста, необходимо в этих случаях выбирать наиболее оптимальный метод лечения. Более тяжелое течение рецидивного БКРК по сравнению с первичным процессом требует индивидуально подхода к ведению больных. Поздняя обращаемость больных с рецидивным БКРК к специалисту свидетельствует об отсутствии онкологической настороженности даже у лиц, имевших указанную патологию в прошлом. Почти половина (44,4%) больных обратились к врачу, имея рецидив более 6 мес.
При лечении больных БКРК методом ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина доза ФС и световой энергии должна подбираться индивидуально с учетом характера опухолевого процесса (первичный или рецидивный), формы опухоли (поверхностная или опухолевидная) и высоты очага поражения. Разрабо-
тайный алгоритм лечения позволяет достичь максимального эффекта при поверхностной и опухолевидной формах БКРК.
Метод ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина достоверно в 2,3 раза дешевле метода ФДТ с внутривенным введением ФС (р<0,05) и в 9,7 раза -хирургического иссечения опухолей (р<0,05). При относительно одинаковой стоимости с методами крио-, лазеродеструкции и электрокоагуляции он обладает существенными преимуществами - наименьшее число рецидивов, осложнений и хорошие косметические результаты.
Дано обоснование высокой репаративной активности бальзама «Плацен-толь» при заживлении дефектов кожи, возникающих после ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина. Эпителизирующий эффект в 1,6 раза выше, чем у геля актовегин.
Реализация результатов исследования
Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней ГИУВ МО РФ, используются в работе КВО ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, многопрофильного медицинского центра «Астери».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Частота возникновения рецидивного БКРК зависит от тендерных характеристик, эндо- и экзогенных факторов, особенностей клиники заболевания и предшествующих методов лечения.
Рецидивный БКРК по сравнению с первичным отличается более тяжелым течением с преобладанием множественных очагов, более крупных размеров, со-четанных форм опухолей с их локализацией в нескольких анатомических областях.
Фотодинамическая терапия БКРК с интерстициальным введением ФС фотодитазина должна базироваться на индивидуальном подборе доз фотодитазина и световой энергии лазерного излучения, при первичном и рецидивном БКРК, поверхностной и опухолевидной форме заболевания, с учетом размера последней. Учет этих показателей позволяет достичь максимального терапевтического эффекта.
Метод ФДТ с интерстициальным введением фотодитазина экономически выгоден. Его стоимость сопоставима со стоимостью лечения методами крио-, лазеродеструкции и электрокоагуляции и значительно ниже хирургического лечения и ФДТ с внутривенным введением ФС.
Бальзам «Плацентоль» имеет более выраженный репаративный эффект, чем гель актовегин при лечении БКРК методом ФДТ. Отработана тактика применения препарата.
Апробация диссертации
Основные результаты работы доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализиро-
ванной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационароза-мещающих технологий» (Москва, 2009); научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 2010); всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова «Комбинированная и сочетан-ная патология: проблемы диагностики и лечения в условиях крупных военных лечебных объединений» (Москва, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 3 научные работ, из них - 1 в журнале, рекомендуемом ВАК РФ. Подготовлены методические рекомендации «Фотодинамическая терапия с интерстициальным введением фотодитазина при БКРК» (Москва, 2010).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 207 источников (129 отечественных и 78 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 37 таблицами, 20 рисунками, 7 приложениями.
