Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Методы объективной оценки состояния кожи в дерматологии. 16
1.1.2. Инвазивные методы исследования морфологии кожи 20
1.1.3. Неинвазивные методы исследования морфологии кожи 21
1.2. Методы исследования морфологии для оценки индивидуальных особенностей кожи 29
1.3. Методы исследования функциональных параметров кожи 35
1.4. Современные возможности изучения эффективности и безопасности терапии дерматозов 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Характеристика объекта исследования 49
2.2. Методы исследования 50
2.3. Методика исследования 57
2.4. Методика анализа результатов исследования 61
Глава 3. Идентификация компонентов ОКТ-изображения тонкой и толстой кожи методом математического моделирования 62
Глава 4. Результаты использования ОКТ для определения морфологических особенностей кожи здоровых добровольцев в зависимости от анатомической принадлежности, пола, возраста и этнической принадлежности 79
4.1. Результаты использования ОКТ для определения морфологических особенностей кожи различной анатомической принадлежности 79
4.2. Результаты использования ОКТ для выявления гендерных отличий морфологических параметров здоровой кожи различной анатомической принадлежности 92
4.3. Результаты использования ОКТ для выявления особенностей здоровой кожи различной анатомической принадлежности в зависимости от возраста 101
4.4. Результаты использования ОКТ для выявления особенностей здоровой кожи новорожденных различной анатомической принадлежности 133
Глава 5. Результаты использования ОКТ для контроля морфофункционального состояния кожи различной этнической принадлежности под влиянием локальной кортикостероидной терапии и такролимуса. Оптимизация и индивидуализация наружной противовоспалительной терапии в зависимости от этнических особенностей кожи 157
Глава 6. Возможности ОКТ в оценке морфофункциональных изменений кожи под воздействием УФО и в оценке эффективности фотозащитных средств 170
Глава 7. Возможности ОКТ в оценки морфофункционального состояния кожи больных атопическим дерматитом, вовлеченной и невовлеченной в патологический процесс. оптимизация и индивидуализация терапии на основании результатов мониторинга морфофункционального состояния кожи 191
7.1. Результаты использования ОКТ для оценки морфофункционального состояния кожи больных атопическим дерматитом, свободной от высыпаний, различной анатомической принадлежности 191
7.2. Результаты ОКТ-мониторинга морфофункционального состояния кожи больных атопическим дерматитом, свободной от высыпаний и с клиническими проявлениями в процессе воздействия УФ-облучения 199
Глава 8. Возможности ОКТ в оценки морфофункционального состояния кожи больных псориазом, вовлеченной и не вовлеченной в патологический процесс. Оптимизация и индивидуализация терапии на основании результатов мониторинга морфофункционального состояния кожи 234
8.1. Результаты использования ОКТ для оценки морфофункционального состояния кожи больных псориазом, свободной от высыпаний различной анатомической принадлежности 234
8.2. ОКТ-мониторинг морфофункционального состояния кожи больных псориазом, свободной от высыпаний и с клиническими проявлениями, в процессе ПУВА-терапии 241
8.3. ОКТ-мониторинг морфофункционального состояния очагов псориаза в процессе ПУВА 250
8.4. Результаты ОКТ-мониторинга морфофункционального состояния очагов псориаза в процессе наружной противовоспалительной терапии 252
Практические рекомендации 305
Выводы 308
Список литературы 311
- Инвазивные методы исследования морфологии кожи
- Методика анализа результатов исследования
- Результаты использования ОКТ для выявления гендерных отличий морфологических параметров здоровой кожи различной анатомической принадлежности
- Результаты ОКТ-мониторинга морфофункционального состояния кожи больных атопическим дерматитом, свободной от высыпаний и с клиническими проявлениями в процессе воздействия УФ-облучения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Модернизация российского здравоохранения, предусматривающая
интенсивное развитие высокотехнологичных и высокоэффективных методов
диагностики и лечения, а также оперативное внедрение научных разработок
в практическое здравоохранение, в том числе и в области дерматологии,
диктует необходимость развития методов, способных обеспечить
индивидуализацию терапии на основе объективных представлений о морфофункциональных особенностях кожи пациента, гарантирующих сочетание ее эффективности и безопасности (Скворцова В.И., 2011; Стародубов В.И., 2012; Резайкин А.В., 2009).
Не менее важной проблемой современной дерматологии является повышение ответственности врача и производителей дерматологических препаратов и технологий, решить которую может только развитие методов объективной оценки эффективности и безопасности терапевтического воздействия.
Современная дерматология испытывает настоятельную потребность в прижизненных методах морфофункционального исследования кожи, позволяющих осуществлять мультиочаговое и динамическое наблюдение за состоянием кожи в очагах и вне очагов поражения до и в процессе терапии.
Оптическая когерентная томография (ОКТ) – высокоразрешающий (от 3–5 до 25 мкм) метод визуализации структуры биотканей, приближающийся по информативности к традиционной биопсии, позволяет получать информацию о морфологическом состоянии здоровой и патологически измененной кожи в реальном времени.
Высокое разрешение, хорошая контрастность изображений,
оптимальная для дерматологических исследований глубина визуализации (1,5 мм), обеспечивающие оптимальную визуализацию зоны эпидермиса и дермоэпидермального соединения, представляющую особый интерес при
решении большинства дерматологических проблем, доступное, легко управляемое портативное оборудование определяют преимущества ОКТ перед другими методами визуализации в дерматологии.
Публикации, посвященные возможностям неинвазивных методов исследования кожи с целью персонализации терапии, оценки ее эффективности и безопасности, носят единичный характер. Исследований по использованию ОКТ для оценки морфофункционального состояния кожи в норме и при патологии, а также в процессе терапевтических воздействий не проводилось.
Цель исследования
Определение возможностей метода ОКТ в оценке
морфофункционального состояния кожи, индивидуализации, контроля эффективности и безопасности терапии дерматозов
Задачи исследования
-
Осуществить идентификацию компонентов полученных ОКТ-изображений тонкой и толстой кожи с использованием метода математического моделирования Монте-Карло.
-
Изучить особенности ОКТ-изображений здоровой кожи различной анатомической принадлежности в зависимости от пола, возраста и этнического типа.
-
Изучить возможность использования ОКТ для мониторинга морфофункционального состояния здоровой кожи в процессе воздействия УФО без и с предварительным нанесением фотозащитных средств и топических кортикостероидных препаратов, в том числе у представителей различных этнических типов.
-
Изучить возможность использования ОКТ для прижизненного исследования морфофункциональных особенностей клинически здоровой кожи больных атопическим дерматитом и псориазом.
-
Изучить возможность использования ОКТ для оценки влияния терапевтического воздействия (УФО при атопическом дерматите, ПУВА-
терапии при псориазе) на морфофункциональные показатели клинически здоровой кожи, свободной от высыпаний, при атопическом дерматите и псориазе. 6. Изучить возможность использования ОКТ для прижизненной оценки морфофункционального состояния кожи в очагах поражения в процессе терапии (УФО и топические кортикостероиды при атопическом дерматите и ПУВА-терапия и противопсориатические наружные средства при псориазе) с целью ее индивидуализации, оптимизации и контроля ее эффективности и безопасности.
Научная новизна
Впервые с использованием метода математического моделирования Монте-Карло (МК) созданы модельные ОКТ-изображения, позволившие провести идентификацию и сопоставление оптических компонентов толстой, тонкой кожи и зоны перехода толстой кожи в тонкую.
Проведена оценка структурного и функционального состояния кожи в зависимости от анатомической принадлежности, пола, возраста и конституциональной пигментации с использованием ОКТ, впервые установлена корреляция структурных и функциональных параметров здоровой кожи.
Метод ОКТ позволяет установить, что нанесение топических глюкокортикостероидов (ГКС) вызывает уменьшение толщины эпидермиса у представителей афроамериканского этнического типа в более ранние сроки, чем у представителей германского этнического типа.
Впервые изучены морфофункциональные изменения здоровой кожи под влиянием ультрафиолетового излучения и описаны критерии эффективности фотозащитных средств.
Установлено, что метод ОКТ позволяет выявлять
морфофункциональные отличия кожи больных атопическим дерматитом и псориазом, свободной от высыпаний.
Впервые с использованием метода ОКТ и функциональных методов
исследования изучено влияние ПУВА-терапии и УФО на
морфофункциональное состояние кожи, не вовлеченной в патологический процесс, а также очаги псориаза и атопического дерматита.
Разработана методика ОКТ-исследования кожи больных хроническими дерматозами, позволяющая при кратковременном наблюдении косвенно оценивать фармакодинамические характеристики наружных средств, а при длительном мониторинге – оценивать контроль эффективности терапии.
Практическая значимость
Проведенное комплексное морфофункциональное исследование кожи здоровых добровольцев, кожи больных хроническими дерматозами, свободной от высыпаний, а также с типичными высыпаниями создало предпосылки использования результатов исследования в клинической практике.
Разработаны доклинические критерии развития побочных эффектов наружной кортикостероидной терапии, позволяющие персонализировать топическое лечение.
Результаты комплексного исследования структурного и
функционального состояния кожи, подвергнутой ультрафиолетовому излучению с использованием фотозащитных средств, дают возможность разработки новых критериев эффективности наружной фотопротекции.
Определены возможности ОКТ и методов функционального
исследования в оценке эффективности и безопасности физиотерапевтических методов воздействия, а также топической терапии хронических дерматозов.
Реализация результатов исследования
ОКТ-исследование морфофункционального состояния кожи в норме и
при патологических состояниях в процессе терапевтических воздействий
внедрено в практику диагностического обследования пациентов
дерматологического отделения медицинской клиники «Академия Здоровья»
и дерматологического отделения «Клиника эстетической медицины» Нижнего Новгорода.
Результаты исследования используются в педагогической практике на
кафедре кожных и венерических болезней, на курсах общего
усовершенствования и первичной специализации Института повышения
квалификации и переподготовки специалистов государственного
бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава РФ).
Положения диссертации, выносимые на защиту
Метод математического моделирования ОКТ-изображения Монте-Карло позволяет установить отсутствие идентичности оптических слоев ОКТ-изображения тонкой и толстой кожи и провести на основании оптических параметров структурных единиц кожи и их размеров идентификацию слоев в тонкой, толстой кожи, а также на уровне перехода тонкой кожи в толстую.
ОКТ и методы функциональной диагностики позволяют получать
информацию о топографических, возрастных, половых и
конституциональных особенностях здоровой кожи.
Кожа больных хроническими дерматозами, свободная от высыпаний, имеет структурные и функциональные отличия от здоровой кожи, что наиболее выражено для пациентов, страдающих атопическим дерматитом.
УФО и ПУВА-терапия изменяют параметры ОКТ-изображения и функциональные параметры очагов псориаза и атопического дерматита, а также кожи, свободной от высыпаний, что позволяет рекомендовать неинвазивные методы исследования морфофункционального состояния кожи для оценки эффективности и безопасности данных методов лечения.
ОКТ-мониторинг в течение 100 минут от момента нанесения наружного лекарственного средства на поверхность кожи позволяет
фиксировать динамические изменения оптического изображения
исследуемого участка кожи, что позволяет косвенно судить о
фармакодинамических свойствах основы топического средства.
Длительный мониторинг морфофункционального состояния кожи в процессе наружной терапии позволяет оценить сроки наступления нормализации морфофункциональных параметров пораженной кожи и сроки появления доклинических признаков побочных эффектов наружной кортикостероидной терапии.
Личный вклад
Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной
литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования,
обоснованы цель и задачи, сформулированы основные положения
диссертации, составляющие ее новизну и практическую значимость,
написаны статьи, настоящая диссертация и представлены основные
результаты на научных конференциях регионального, общероссийского и
международного уровня. Автор лично осуществлял курирование всех
пациентов, сбор и анализ клинической информации и результатов
дополнительных методов исследования, получаемых в ходе исследования
пациентов. Диссертанту принадлежит идея использования метода
математического моделирования Монте-Карло с целью идентификации компонентов ОКТ-изображения и разработки методики ОКТ-мониторинга патологически измененной кожи больных псориазом и атопическим дерматитом в процессе наружной терапии.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены и обсуждены на
научно-практической конференции «Инновационные технологии в
медицине». (Саров, 2006 г.), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов
(Санкт-Петербург, 2007 г.), научно-практической конференции
«Антивозрастная и восстановительная медицина» (Москва, 2008 г.),
международной научно-практической конференции «Доказательная
косметология: методы, критерии, перспективы» (Москва, 2008 г.), заседании
Нижегородского научного общества дерматовенерологов (Нижний Новгород,
2009 г.), 3-м Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии
«Медицинская физика – 2010» (Москва, 2010 г.), конгрессах Европейской
академии дерматологии и венерологии (Congress of the European Academy of
Dermatology and Venereology, Rhodes, 2006, Vienna, 2007, Istambul, 2008,
Berlin, 2009,Czech Republic, 2011, Italy, 2012, Istambul, 2013), Всероссийском
съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010 г.), XXVII
научно-практической конференции с международным участием
Рахмановские чтения «Дермадромы» (Москва, 2010 г.), XII Всероссийском
съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012 г.),
интернациональном симпозиуме Topical problems of biofotonics (Нижний Новгород, 2007, 2013 гг.), VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва 2013 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, из них 17 – в изданиях, рекомендованных ВАК, и 13 – в иностранных изданиях.
Объем и структура диссертации
Инвазивные методы исследования морфологии кожи
Современные тестовые системы оценки тяжести псориаза или атопического дерматита, ориентируясь на динамику клинических проявлений болезни, не несут информации о состоянии кожи, свободной от высыпаний, которая, в свою очередь, имеет структурные и функциональные особенности строения, и не способны решить проблемы оценки безопасности терапии. Предварительные результаты изучения морфологического состояния кожи больных хроническими дерматозами к моменту регресса клинических проявлений и окончанию терапии демонстрируют резидуальные признаки патологического процесса [33], что может служить причиной ранних рецидивов при несвоевременном окончании проводимого лечения.
Задача персонализации терапии, оценки ее эффективности и безопасности с учетом объективного состояния кожи, свободной от высыпаний, может быть решена только на основе использования инструментальных методов оценки морфофункционального состояния кожи [42, 46].
Методы исследования морфологии кожи делятся на инвазивные и неинвазивные. Инвазивные методы исследования морфологии кожи Общепринятым методом изучения морфологии кожи остается эксцизионная или инцизионная биопсия, позволяющая изучать морфологию ткани на уровне клетки с различными способами окрашивания структур эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки в диагностических целях. При высокой информативности метод имеет существенные недостатки, исключающие его многократное и мультиочаговое использование. Ограниченные возможности морфологических исследований, очевидно, послужили причиной недостаточного объема информации о морфофункциональных особенностях клинически здоровой кожи больных хроническими дерматозами, отсутствие которой, с одной стороны, не позволяет составить полного представления о механизмах развития заболевания, а с другой – в полной мере оценить эффективность, а самое главное – безопасность существующих методов лечения.
Неинвазивные методы исследования морфологии кожи Современные неинвазивные методы исследования отличаются разрешающей способностью и глубиной проникновения.
Одним из наиболее информативных методов, приближающихся по информативности к традиционной биопсии, является конфокальная сканирующая лазерная микроскопия кожи, которая позволяет послойно оценивать структуру кожи без ее повреждения. Метод впервые был внедрен в 1957 г. M. Мinsky [229] с целью исследования нейронной сети в нативном препарате без предварительного окрашивания. Технический прогресс 90-х годов в области оптики и электроники позволил создать мощные лазеры, сканирующие зеркальные элементы с высоким коэффициентом полезного действия, высокопроизводительную волоконную оптику и другие высокотехнологичные материалы, позволяющие увеличить объем полезной информации, уменьшив фоновый шум [325, 158, 247]. Революционного развития метод конфокальной микроскопии в дерматологии достиг благодаря работам M. Rajadhyaksha и соавт. С 1995 года опубликованы результаты исследования здоровой кожи с описанием морфологических структур рогового слоя, эпидермиса, верхней дермы и слизистых оболочек полости рта в сравнении с данными гистологического исследования [256, 321], в комбинации (2013) и в сравнении с другими методами неинвазивного исследования кожи [239]. Изучены топографические и возрастные особенности здоровой кожи [269], а также возможности конфокальной микроскопии в изучении псориаза [151], болезни Дарье–Уайта [152], немеланоцитарных и меланоцитарных опухолей [84, 85], гиперплазии сальных желез [48], фолликулитов [150] и других патологических состояний [153, 270]. Дальнейшее развитие неинвазивных методов в дерматологии позволило Neerken и Lademann провести сравнительный анализ морфологического строения здоровой кожи по данным конфокальной микроскопии, оптической когерентной микроскопии и гистологии [196, 239].
Отечественная научная школа, занимающаяся проблемами использования прижизненной конфокальной лазерной сканирующей микроскопии в дерматологии, представлена группой ученых российской Лаборатории по изучению репаративных процессов в коже Научно-исследовательского института молекулярной медицины ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова. Проводятся исследовательские работы по изучению возможностей КЛСМ в оценке морфофункционального состояния кожи, изучению маркеров возрастной инволюции кожи [10, 16, 18], в диагностике диффузных заболеваний соединительной ткани [4], при оценке морфологической структуры кожи больных атопическим дерматитом [19].
Несмотря на очевидные достоинства прижизненной КЛСМ, существуют также некоторые ограничения и сложности в применении данного метода. Высокая стоимость оборудования, безусловно, накладывает основные ограничения на широкое использование метода клиницистами. В настоящее время делаются попытки разработки менее затратных и более компактных сканирующих технологий, что, возможно, сделает данный метод обследования доступным. Небольшая глубина исследования [285], ограниченная сосочковым слоем дермы, а также горизонтально ориентированная визуализация не позволяют воссоздавать морфологический образ ткани сходный с привычной для клинициста гистологической картиной. Необходимо время и значительные усилия по созданию учебных программ для обучения специалистов интерпретации полученных изображений их трактовки с целью получения полезной клинической и гистологической информации.
Методика анализа результатов исследования
Для получения ОКТ-изображения рассчитываются последовательные А-сканы при перемещении точки ввода зондирующего излучения с заданным шагом вдоль выбранного направления. Полное количество А-сканов и шаг задаются заранее, шаг обычно выбирается равным диаметру зондирующего пучка (FWHM). ОКТ-изображения могут быть рассчитаны как с учетом спекл-структуры, так и без него.
При моделировании ОКТ-изображений многослойной модели кожи параметры ОКТ-системы выбирались в соответствии с параметрами установки, описанной в работе [183] и в главе 2: длина волны зондирования = 910 нм, длина когерентности lcoh = 10 мкм. Для моделирования двумерного изображения рассчитывались 50 А-сканов с поперечным шагом в 20 мкм. Типичное время расчета одного ОКТ-изображения кожи составляло 10 часов на ПК с процессором AMD Athlon 3000.
Для исследования функциональных параметров кожи использовали многофункциональный комбайн Multi Skin Test Center MC 750, оснащенный программным обеспечением DermaCheck. Определяли:
- влажность рогового слоя; принцип – измерение емкостных характеристик, измерительная частота 0,9–1,2 МГц, время измерения 1 сек, диапазон измерений: 0–99 CM (корнеометрических единиц);
- трансэпидермальную потерю воды (ТЭПВ-индекс); принцип измерения: метод открытой ячейки, время измерения 15 сек. Диапазон значений: от 1 до 20 ИЕ (индексных единиц ТЭПВ);
- пигментацию и эритему кожи; принцип: измерение поглощения света длины волн: зеленая = 568 нм; красная = 660 нм; инфракрасная = 870 нм, время измерения: 1 сек, единицей измерения служат индекс меланина ИМ и индекс эритемы ИЭ (обозначающие условные единицы измерения принятые для результатов полученных данным приборным устройством);
- эластичности кожи, принцип измерения: метод всасывания, время измерений: 10 сек, эластичность кожи оценивалась в %.
Исследование морфологического состояния кожи методом ОКТ с параллельным определением функциональных параметров осуществляли: - в 19 анатомических областях, в точках, имеющих четкие координаты по отношению к костным структурам. В исследование были включены: граница роста волос, центр лба, скула, угол глаза, угол рта, шея, яремная ямка, межлопаточная область, плечо, пупок, сгибательная и разгибательная поверхность предплечья, тыл кисти, ладонь, бедро, голень, тыл стопы, свод, пятка;
- на коже сгибательной поверхности предплечья в 3 идентичных зонах, границы которых были зафиксированы путем использования жесткого трафарета, имеющего окна размером 2 х 3 см, расстояние между окнами составляло 1 см, что исключало смешивание препаратов. На кожу первой зоны наносили клобетазола пропионат 0,05%-ная мазь, на кожу второй зоны – гидрокортизона 17-бутират 0,1%-ная мазь, на кожу третьей зоны – такролимус 0,1%-ная мазь. Препараты наносили один раз в день очень тонким слоем. Рекомендовалось после нанесения в течение 2 часов исключить контакт с одеждой. Исследование проводили ежедневно до нанесения препаратов с целью исключения их иммерсионного эффекта;
- на коже сгибательной поверхности предплечья до и в процессе воздействия УФО без и с предварительным нанесением фотозащитных средств. Участки кожи на левом и правом предплечье при помощи трафарета были поделены на четыре равные части. В общей сложности было получено 8 равнозначных участков. На 7 участков за 30 минут до облучения наносилось одно из используемых фотозащитных средств, 8-й участок подвергался УФ-излучению без использования фотозащиты. Было проведено 14 процедур УФО с длиной волны 240–320 нм, продолжительностью от 45 секунд до 2 минут. Облучение проводилось ежедневно, за исключением выходных дней. Параметры фиксировались на 1, 2, 8, 15-й день и после окончания процедур. Регистрация структурных и функциональных параметров происходила до нанесения средства, для исключения непосредственного воздействия солнцезащитного средства на кожу;
- на участках кожи больных атопическим дерматитом, свободных от высыпаний, в 19 анатомических областях. При наличии высыпаний регистрация параметров происходила на расстоянии 5–10 см от участка кожи указанной локализации с клиническими проявлениями атопического дерматита. Исследование проводилось до и после УФО терапии. УФО проводилось с использованием ртутно-кварцевого облучателя на штативе типа ОРК-21М1, с длиной волны 240–320 нм, в режиме 5 раз в неделю. Противопоказаниями для проведения фототерапии являлись злокачественные и доброкачественные новообразования, диспластические и множественные врожденные невусы, заболевания связанные с повышенной чувствительностью к действию света, беременность и период лактации, возраст до 16 лет, заболевания печени и почек, патология сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, декомпенсированный сахарный диабет, эпилепсия, заболевания щитовидной железы, клаустрофобия;
- на типичных участках атопического дерматита, представленных эритематозно-сквамозными высыпаниями в процессе наружной терапии. На коже спины пациентов были выбраны однотипные очаги атопического дерматита, которые разделяли на 5 идентичных зон в соответствии с нанесением одного из топических противовоспалительных средств.
Результаты использования ОКТ для выявления гендерных отличий морфологических параметров здоровой кожи различной анатомической принадлежности
Анализ ОКТ-изображений толстой кожи представителей разных возрастных групп позволил выявить и качественные отличия изображений.
При сравнении ОКТ-изображений толстой кожи центра пятки представителей 1-й и 5-й возрастных групп (рис. 44) обращает на себя внимание большее число и частота эпидермальных выростов в пределах изображения, а также меньшая толщина сосочков дермы на ОКТ-изображениях кожи 1-й группы.
Минимальные показатели контраста между 2-м и 3-м слоями ОКТ-изображений были зарегистрированы в первой возрастной группе, с последующим увеличением данного показателя с максимальным значением в 5-й возрастной группе.
Минимальные показатели ГПС были установлены в 1-й возрастной группе, при наименьшей толщине рогового слоя толстой кожи, характерной для данного возраста. Во 2-й, 3-й и 4-й возрастных группах на фоне увеличения толщины рогового слоя и клеточных слоев эпидермиса ГПС ОКТ-изображений возрастала (табл. 23). Выявленная закономерность позволила сделать предположение, что ГПС в большей степени зависит от качественных характеристик слоев кожи (вариантов упаковки роговых чешуек, количества рассеивающих центров и т. д.), чем от непосредственной толщины слоев эпидермиса.
Минимальные толщины рогового и клеточных слоев эпидермиса кожи центра ладони и пятки в 1-й возрастной группе сопровождались максимальными значениями влажности рогового слоя и минимальными значениями ТЭПВ (табл. 24, рис. 45). Высокая увлажненность рогового слоя, возможно, является фактором определяющим отличия параметров ОКТ-изображений толстой кожи данной возрастной группы, а именно минимальные значения контраста между 2-м и 3-м слоями ОКТ-изображения и минимальные показатели ГПС.
Отсутствие возрастных изменений толщины эпидермиса в области свода стопы сопровождалось и сходными значениями влажности рогового слоя и ТЭПВ во всех возрастных группах.
Проведенное исследование не позволило установить выраженных изменений пигментации с возрастом, что объясняется особенностями анализируемой группы точек, выраженная толщина рогового слоя нивелирует отличия показателя пигментации. Обращает на себя внимание выраженный интерквартильный размах показателя пигментации кожи центра ладони и пятки представителей 5-й возрастной группы (рис. 46).
Рис. 46. Показатель пигментации кожи центра ладони в разных возрастных группах
Выявлены стабильные показатель эритемы в области ладони у представителей первых 4-х возрастных групп, в 5-й возрастной группе отмечается увеличение показателя. Максимальный показатель эритемы в области пятки и свода зарегистрирован в 3-й возрастной группе.
Закономерных изменений показателя эластичности с уменьшением показателя к 5-й возрастной группе, как во всех других локализациях установлено не было (табл. 24).
Результаты использования ОКТ для выявления особенностей здоровой кожи новорожденных различной анатомической принадлежности
В связи с выраженными морфофункциональными особенностями кожи новорожденных [118, 126, 166, 167, 264, 290, 291] мы рассматривали данную возрастную группу отдельно.
С целью решения поставленной задачи было обследовано 10 новорожденных (2 девочки и 8 мальчиков) в возрасте от 1 до 28 дней. В качестве группы сравнения обследовали 10 подростков (4 девушек и 6 юношей) в возрасте от 12 до 15 лет.
Было установлено, что ОКТ-изображение тонкой кожи новорожденных любой анатомической принадлежности имеет 3-слойную структуру, соответствующую 3 морфологическим структурам (роговому слою, клеточным слоям эпидермиса и сетчатой дерме) и аналогичную структуре подростков и взрослых, описанную выше (глава 3) (рис. 47). При этом ОКТ-изображения тонкой кожи новорожденных характеризуются рядом отличий:
1) большей высотой и яркостью 1-го слоя ОКТ-изображения, характеризующего роговой слой, для большинства исследованных областей показатели толщины рогового слоя статистически значимо больше у новорожденных, чем у подростков (табл. 25, рис. 48);
2) меньшей высотой 2-го слоя ОКТ-изображения, характеризующего толщину клеточных слоев эпидермиса;
3) большей интенсивностью сигнала в пределах 3-го слоя, характеризующей рассеивающие свойства дермы (рис. 49);
4) большим количеством и лучшей визуализацией зон низкой интенсивности округлой и овальной формы с четкими границами в пределах 3-го слоя ОКТ-изображения, являющихся эквивалентами сосудов (рис. 51);
ОКТ-изображение кожи скулы новорожденного. Цифрами указаны слои ОКТ-изображения, идентифицированные как: 1 – роговой слой, 2 – клеточные слои эпидермиса, 3 – верхняя сетчатая дерма,4 – глубокая сетчатая дерма
Все выявленные особенности ОКТ-изображения тонкой кожи могут служить подтверждением общеизвестных особенностей морфологии кожи новорожденных, таких как: меньшая толщина эпидермиса и дермы, слабое развитие сосочкового слоя дермы, богатая клетками дерма, короткие тонкие и рыхло расположенные коллагеновые волокна, расширенные и переполненные кровью сосуды [22]. В то же время большая высота 1-го слоя ОКТ-изображения, свидетельствующая о большей толщине рогового слоя, не укладывается в общепринятые представления о размерах рогового слоя кожи новорожденных.
Можно предположить, что большая величина 1-го слоя ОКТ-изображения тонкой кожи новорожденных может быть связана не с большим числом роговых чешуек, а с более рыхлым расположением меньшего числа слоев рыхлых чешуек. Такое расположение корнеоцитов приводит к увеличению различий коэффициента преломления рассеивающих центров и среды и, таким образом, к увеличению рассеивающих свойств рогового слоя и увеличению 1-го слоя ОКТ-изображения.
Результаты ОКТ-мониторинга морфофункционального состояния кожи больных атопическим дерматитом, свободной от высыпаний и с клиническими проявлениями в процессе воздействия УФ-облучения
ОКТ-изображение кожи скулы, здорового мужчины (рис. 63 а) характеризуется следующим образом: изображение структурно, дифференцируются три горизонтально ориентированных слоя, верхняя граница изображения ровная и непрерывная; верхний слой тонкий, яркий, непостоянной толщины на протяжении ОКТ-изображения, прерывистый; второй слой с менее интенсивным (по отношению к верхнему слою) уровнем сигнала, однородный, постоянной толщины на протяжении ОКТ-изображения, верхняя и нижняя границы достаточно ровные, четкие, непрерывные; третий слой в верхней части ОКТ-изображения яркий, неоднородный, без четкой границы, переходит в нижележащий слой с 194 меньшей интенсивностью сигнала, неоднородный, содержащий контрастные гипоинтенсивные включения округлой или продолговатой формы; на ОКТ-изображении скуловой области присутствуют зоны интенсивного рассеяния, вертикально или под углом расположенные и соответствующие комплексу волосяного фолликула и сальной железы; скорость угасания оптического сигнала равномерная, медленная. ОКТ-изображение кожи скулы, свободной от высыпаний, больного атопическим дерматитом (рис. 63 б), характеризуется следующим образом: изображение структурно, дифференцируются три горизонтально ориентированных слоя, верхняя граница изображения ровная и непрерывная; верхний слой имеет большую высоту, чем аналогичный слой на ОКТ-изображении здоровой кожи, неравномерный, лежит по протяжению всего изображения второй слой темный, с менее интенсивным сигналом (по сравнению с первым оптическим слоем), визуально по высоте больше 2 слоя ОКТ-изображения здоровой кожи, равномерный по протяжению всего изображения, верхняя и нижняя границы четкие, непрерывные; третий слой в верхней части ОКТ-изображения яркий, но интенсивность сигнала меньше, чем на ОКТ-изображении здоровой кожи, неоднородный, без четкой границы, переходит в нижележащий слой с меньшей интенсивностью сигнала, содержащий контрастные гипоинтенсивные включения округлой или продолговатой формы; на ОКТ-изображении скуловой области присутствуют зоны интенсивного рассеяния, вертикально или под углом расположенные и соответствующие комплексу волосяного фолликула и сальной железы; скорость угасания оптического сигнала равномерная, медленная. 195 ОКТ-изображение эритематозно-сквамозного очага на коже скуловой области, больного атопическим дерматитом (рис. 63 в), характеризуется следующим образом: изображение не структурное, горизонтально ориентированных слоев выделить не представляется возможным в связи с отсутствием контраста между слоями; поверхностный слой более выраженный, чем на ОКТ-изображениях здоровой и не вовлеченной кожи, равномерный, с четкими ровными границами; нижележащие слои не визуализируются, интенсивность сигнала низкая, предположительно на уровне верхней части 3-го оптического слоя располагаются многочисленные горизонтально ориентированные гипоэхогенные области, идентифицируемые как патологически расширенные сосуды дермы; зоны интенсивного рассеяния, вертикально или под углом расположенные и соответствующие комплексу волосяного фолликула и сальной железы типичные для скуловой области, не визуализируются.
В результате сравнительного анализа 440 ОКТ-изображений невовлеченной кожи больных атопическим дерматитом различной анатомической принадлежности и 380 ОКТ-изображений кожи здоровых добровольцев аналогичной анатомической принадлежности было установлено, что клинически здоровая кожа больных атопическим дерматитом имеет морфологические отличия, которые проявляются в: увеличении толщины рогового слоя, достоверно в области границы волосистой кожи головы, шеи, сгибательной поверхности предплечья и шеи; увеличении толщины клеточных слоев эпидермиса, достоверно во всех изучаемых локализациях тонкой кожи уменьшении величины контраста между 2-м и 3-м слоями ОКТ-изображений, достоверно в области границы волосистой кожи головы, шеи, межлопаточной области, плеча, сгибательной поверхности предплечья, голени и тыла стопы (табл. 55).
Таким образом, было установлено, что наиболее значимое утолщение рогового слоя, клеточных слоев эпидермиса, а также уменьшение контраста между 2-м и 3-м слоями ОКТ-изображений, свидетельствующие о субклиническом воспалении, выявлены в анатомических локализациях, типичных для атопического дерматита.
Выявленные морфологические особенности клинически здоровой кожи больных атопическим дерматитом сопровождались изменениями функционального состояния, которые выражались в: меньшем значении влажности рогового слоя, достоверно в области границы волосистой кожи, сгибательной поверхности предплечья, бедра, голени; большем значении ТЭПВ, достоверно в области шеи, межлопаточной области, плеча, сгибательной поверхности предплечья, тыла кисти, бедра, голени, тыла стопы; меньшем значении эластичности, достоверно в области угла глаза, скулы, шеи, межлопаточной области, сгибательной поверхности предплечья (табл. 56). Изменений со стороны показателей эритемы и пигментации установлено не было. Выявленные изменения функционального состояния явились подтверждением наличия у больных атопическим дерматитом конституционально обусловленного нарушения барьерной функции кожи, которая продолжает регистрироваться, несмотря на компенсаторное увеличение толщины рогового и клеточных слоев эпидермиса, выявленное при ОКТ-исследовании. Отсутствие изменений со стороны показателя эритемы при уменьшении контраста между 2-м и 3-м слоями ОКТ-изображений свидетельствует о наличии субклинического воспаления в коже больных атопическим дерматитом, свободной от высыпаний в участках кожи, относящихся к излюбленной локализации атопического дерматита.
