Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Рак кожи (обзор литературы) 10
1.1 Эпидемиология и патогенез базальноклеточного рака кожи 10
1.2 Клиническая характеристика базальноклеточного рака кожи 14
1.3 Эпидемиология и патогенез плоскоклеточного рака кожи 16
1.4 Клиническая характеристика плоскоклеточного рака кожи 21
1.5 Методы диагностики раков кожи 23
1.6 Лечение раков кожи 28
1.7 Заключение по обзору литературы 34
Глава 2. Материал и методы исследований 39
2.1 Использованные методы исследования 39
2.2 Общая характеристика больных 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 47
3.1 Сравнительная характеристика методов диагностики рака кожи 48
3.1.1 Гистологические варианты базальноклеточного рака кожи, их сопоставление с клинической формой заболевания 52
3.1.2 Гистологические варианты плоско клеточного рака кожи, их сопоставление с клинической формой заболевания 64
3.1.3 Влияние количества патологических митозов и новообразованных сосудов на инвазивный потенциал раков кожи
3.2 Эффективность лечения базальноклеточного рака кожи 77
3.3 Осложнения при использовании различных методов удаления базальноклеточного рака кожи 80
3.4 Эффективность наружной терапии в послеоперационном периоде базальноклеточного рака кожи 83
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 86
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Эпидемиология и патогенез плоскоклеточного рака кожи
- Лечение раков кожи
- Гистологические варианты базальноклеточного рака кожи, их сопоставление с клинической формой заболевания
- Осложнения при использовании различных методов удаления базальноклеточного рака кожи
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема злокачественных эпидермальных новообразований является гной из актуальных в современной клинической дерматологии и онкологии. За зследнее десятилетие в общей структуре онкологической заболеваемости іселения России базальноклеточный рак кожи (БКРК) и плоскоклеточный рак эжи (ПКРК) занимают 3-е место, причем ежегодный рост заболеваемости зстигает 10% [Чиссов В.РІ., Сидоренко Ю.С., 1995; Молочков В.А., лебникова А.Н., 2005; Tucker et al., 2006].
Многие авторы отмечают не только неуклонный рост данной патологии, а ікже ее «омоложение» и частое рецидивирование [Бехтерева Е.И, 1988; Курдина [.И., 1993; Хлебникова А.Н., 1994; Снарская Е.С., Молочков В.А., 2003; Галил-глы Г.А. и др., 2004]. Доля БКРК среди злокачественных эпидермальных эвообразований кожи составляет 45,0-96,8% [Беренбейн Б. А., 1983; гренбейн Б.А., 1989; Ежова М.Н., 1998; Сергеев Ю.В., 1999; Курдина М.И., Э99; Малышевская Н.П., 2001; Чиссов В.И., 2006; Молочков В.А., 2006].
Высокие показатели смертности от злокачественных новообразований эжи (только за период 2001-2008 гг. в России стандартизированный показатель і смертности вырос на 4-8%) позволяют рассматривать борьбу со юкачественными заболеваниями кожного покрова как государственную эоблему [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006].
По уровню заболеваемости БКРК в 10 раз превышает ПКРК [Кулагин В.И., 301] и в 18-20 раз - меланому [Diepgen Т., Mehler V., 2002]. Все это определяет іжность проведения исследований по совершенствованию методов ранней тагностики БКРК и ПКРК, прогнозированию их течения и совершенствованию ;чебной тактики [Молочков В.А., 1993; Fernandez Pugnaire М., 1993; [олочков В.А., 1994].
Актуальным остается также вопрос о целесообразности радикального іаления опухолей кожи. Известно, что эффективность лечения больных раком жи в значительной степени связана с длительностью заболевания [Кусов В.В., )88; Давыдова И.А. и др., 1998; Ежова М.Н., 1998]. Кроме того, в определении учебной тактики существенную роль играет агрессивность новообразований.
Несмотря на отсутствие регионарного и отдаленного метастазирования КРК и относительно медленное развитие, встречаются язвенные (как правило, лсокоагрессивные) формы БКРК, обладающие выраженным деструирующим эстом (локальным) как в глубину, так и в окружающие ткани [Алексеев Л.П., аитов Р. М., 1996; Ежова М. Н., Третьякова Е. И., 1998; Каплан М. А., 1999; орофеев А.Е., 2006; Leboit Р., 2006].
Характерной локализацией БКРК является лицо и волосистая часть головы.
При активном росте опухоли происходит разрушение подлежащих ткане что сопровождается выраженными косметическими дефектами лица. Нерещ возникают осложнения, угрожающие жизни: поражение головного мозг развитие аррозивных кровотечений в результате прорастания БКРК в стені сосудов [Беренбейн Б.А., 1989; Чиссов В.И., 2006].
При многих доброкачественных опухолях кожи часто наблюдает! трансформация опухоли в ПКРК, а ее низкодифференцированные недифференцированные формы часто диагностируются уже при наличк метастазов как в регионарных лимфатических узлах, так и в отдаленных органе и системах [Kempf К.., 1995; Пачес А.И., 2000; Галил-Оглы Г.А. и др., 2004].
В настоящее время в онкологии используются новейшие лечебнь технологии, однако процент рецидивирования БКРК остается по-прежнел-высоким [Robert С, Kupfer Т., 2003].
Цель работы: дать сравнительную характеристику методов диагностики злокачественных эпидермальных новообразований кожи и оптимизировать лечение базальноклеточного рака.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ клинических проявлений и даннь: морфологических исследований у больных с базальноклеточным плоскоклеточным раками кожи.
Определить взаимосвязь патоморфологических изменени базальноклеточного и плоскоклеточного раков кожи с клиническими формам данных новообразований.
Оценить эффективность различных базисных методов лечеш базальноклеточного рака кожи в зависимости от локализации и размеров очаї поражения.
Определить наиболее эффективные препараты для наружного лечения послеоперационном периоде базальноклеточного рака кожи.
Научная новизна
Выявлено, что при систематизации базальноклеточного рака соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей кож ВОЗ (2006) преимущественно встречаются три гистологических типа: солидны (64,9%), с придаточной дифференцировкой (18,9%) и поверхностный (10,8%).
Показано, что достоверность цитологического метода исследования больных с базальноклеточным раком кожи не превышает 86%, а плоскоклеточным раком кожи - 75,9%, что определяет важност гистологического метода для верификации диагноза.
Определен выбор метода лечения базальноклеточного рака кожи
висимости от локализации очага поражения: на туловище целесообразно ірургическое иссечение (полная регрессия 100%), на лице - криодеструкция юлная регрессия 96%).
4. Определены подходы к наружной терапии в послеоперационном триоде у пациентов с базальноклеточным раком кожи в зависимости от іинико-морфологической формы некроза.
Практическая значимость
Диагностика и систематизирование раков кожи должны проводиться с Зязательным использованием морфологических методов исследования. При ізальноклеточном раке достаточно данных цитологического исследования в 5% случаев, при плоскоклеточном - в 75,9%, в остальных случаях необходимо роведение гистологической диагностики.
Эффективность лечения базальноклеточного рака зависит от выбора етода лечения в зависимости от локализации опухоли. При расположении рака а туловище наиболее эффективно иссечение, на лице и верхних конечностях — риодестукция, на волосистой части головы - лазерная деструкция.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы кожно-енерических отделений ФГУ «Главный военный клинический госпиталь имени кадемика Н.Н. Бурденко», ФГУ «9 Лечебный диагностический центр МО РФ» и спользуются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии ГОУ ПДО Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Показана необходимость обязательного гистологического исследования ри дифференциальной диагностике рака кожи, учитывая схожесть клинических ризнаков язвенных форм базальноклеточного и плоскоклеточного раков кожи и ысокий процент цитологических ошибок (14 и 24,1 соответственно).
Выбор метода лечения базальноклеточного рака кожи зависит от размеров
локализации очага поражения. На туловище опухоли размером до 6 см
елесообразно удалять методом иссечения, на лице и конечностях размером до
,5 см - криодеструкцией, на волосистой части головы размером до 2,5 см -
азерной деструкцией.
Выбор тактики наружной терапии в послеоперационном периоде у :ациентов с базальноклеточным раком кожи зависит от клинико-горфологической формы некроза ткани.
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно—
практической конференции ГИУВ МО РФ для дерматовенерологов Московскої гарнизона и Московского военного округа «Актуальные вопрос дерматовенерологии» (Москва, февраль 2008 г.); Всероссийской научн практической конференции ГВКГ им. Н.Н. Бурденко «Актуальные проблем оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара применение стационарозамещающих технологий» (Москва, декабрь 2009 г.).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедр дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ГВК им. Н.Н. Бурденко 16 ноября 2009 г. (протокол № 4).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 -журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов изданий, рекомендуемых ВАК РФ.
Эпидемиология и патогенез плоскоклеточного рака кожи
Определение. ПКРК — злокачественная опухоль кожи, характеризующаяся наличием атипичных эпителиальных клеток с разной степенью пилоидной дифференцировки [Leboit Р.Е. et al., 2006].
Эпидемиология. ПКРК встречается гораздо реже БКРК и в структуре злокачественных новообразований кожи находится на втором месте [Нуреев Т.Г., Абдиллин А.С., 1988]. Ежегодно в 1990-2000 гг. в Российской Федерации регистрировалось от 40.5 до 53.0 тыс. новых случаев злокачественных новообразований кожи. За этот период заболеваемость раком кожи выросла на 30% [Хлебникова А.Н., Молочков В.А., 2005]. В США ежегодно выявляют ПКРК у 100 тыс. больных. У женщин и мужчин старше 35 лет заболеваемость равна соответственно полу — 71.2 и 155.5 на 100 тыс. населения [Chao С.К., 1995; Хлебникова А.Н., Молочков В.А., 2005]. У черного населения США отношение БКРК к ПКРК составляет 0.8:1 [Miller D.L., 1994]. В Ирландии соотношение БКРК и ПКРК - 1:1. У людей с выраженной пигментацией кожи наблюдается большая склонность к заболеванию ПКРК. Например, в Нигерии преобладает заболеваемость ПКРК, БКРК составляет лишь 2.0% среди злокачественных опухолей кожи. Имеются наблюдения о меньшей роли солнечной радиации в этиологии ПКРК по сравнению с БКРК [QuinnA.G., 1997]. Некоторые виды рака кожи, возникающие на месте рубца, характеризуются географией распространения. В Средней Азии встречается рак кожи, возникший на фоне бытовых сандаловых ожогов [Chowdri N.A., Dazii М.А., 1996]. Рак кожи на фоне лепрозных язв отмечали в Индии, Бразилии и Турции [Ozkan Т. et al., 1988]. В Африке описаны случаи ПКРК на фоне гангренозных язв нижних конечностей [Jakubu A., Mabogunje О.А., 1995]. Уникальным можно считать сообщение о случае возникновения ПКРК в области рубцов после трахеостомии у ребенка [Айтаков З.Н. с соавт., 1976]. Этиология. ПКРК возникает при озлокачествлении диффузного или очагового дискератоза, кератоакантомы, старческого кератоза и других облигатных и факультативных предраковых процессов [Макаров В.Н., 1990; Нуров А.У. с соавт., 1991; Молочков В.А., 1993]. Кроме того, фоном для развития ТЖРК являются хронические дерматозы, воспалительные и деструктивные поражения кожного покрова [Головченко Д.Л. с соавт., 1987]. Особое внимание исследователи уделяли роли солнечного излучения в возникновении ПКРК [Arbabi L. et al., 1999]. Роль УФО в развитии ПКРК вызывает пристальный интерес в связи с неуклонным ростом солнечного излучения, и, как следствие, возможным ростом заболеваемости данной патологией [Meffert Н., Scherf Н., 1989]. Некоторые авторы сообщают, что концентрация озона в период 1967-1987 гг. уменьшилась на 2%, а при уменьшении концентрации озона на 1% интенсивность УФО увеличивается на 3-6% [Kripke MX., 1988]. УФО оказывает мутагенное воздействие на ДНК клетки. Иммуносупрессивный эффект УФО является столь же важным, как и его канцерогенный эффект в развитии и прогрессии УФ-индуцированных опухолей кожи [Погосян A.M., 2004]. Развитие иммуносупрессии приводит к предотвращению аутоиммунных реакций к новым антигенам кожи [Vincek V., Kurimoto L, 1993]. Когда молекулы ДНК поглощают фотоны света УФО, происходит перестройка электронов и формируются фоторецепторы, основными из которых являются циклобутан и 6-4 пиримидин-пиримидон [Livneh Z., Skaliter R., 1993]. Циклобутан приводит к мутации ДНК в 85% случаев. 6-4 пиримидин-пиримидон составляет 10% УФ-индуцированных повреждений [Погосян, 2004]. В США и Японии заболеваемость раком кожи увеличивается по мере перемещения к югу [Scolten A.N., Griep С, 1996]. Наибольшей бластомогенной активностью обладают ультрафиолетовые лучи в диапазоне 280-310 мкм. Жители столиц среднеазиатских республик и Казахстана в 5-10 раз чаще болеют злокачественными опухолями по сравнению с населением сельских районов в тех же республиках. В сравнительных единицах измерения пигментация кожи у казахов равна 6.2, а у русских, украинцев - 2.7. Этими факторами объясняется низкая заболеваемость раком кожи у казахов — 6.3 и высокая -41.5 на 100 тыс. населения у русских, украинцев и белорусов [Смирнов В.А., 1971]. Наглядной иллюстрацией защитной роли меланина является заболеваемость раком кожи у негров-альбиносов в Танзании. Риск заболеваемости раком кожи у негров-альбиносов выше в 100 раз по сравнению со средним популяционным значением [Yakebu A., Mabogunje О.А., 1995]. Обсуждается вопрос об искусственном УФО, применяемом с лечебными целями, как факторе риска развития ПКРК. Ученые выявили связь между количеством сеансов ПУВА-терапии и риском развития ПКРК [Chung Т., Cripps D.J., 1989]. Заболеваемость ПКРК в 30 раз выше у больных с псориазом, прошедших ПУВА-терапию и имеющих светлую кожу [Kopt A.M., 1995]. Огромное число канцерогенов приводит к развитию ПКРК. К настоящему времени благодаря модернизации химических отраслей промышленности число профессиональных опухолей кожи сократилось. Значительно реже теперь встречается профессиональный рак у горняков, занятых переработкой медной руды, содержащей мышьяк [Emmet Edward А., 1987; Gamble J.T., 1996]. У большинства больных, перенесших операцию в объеме трансплантации почки, наблюдали 18-ти кратное увеличение заболеваемости ПКРК. БКРК и ПКРК возникают с более высокой частотой у пациентов с лейкемией и лимфомами [Chatterjee N.D., 1997; Ferrandis С, Fuente M.J., 1995.; Van Zmizen E.J., Posma A.N., 1994]. Инфицирование вирусом простого герпеса (ВПГ) так же имеет важное значение при развитии ПКРК. Затылочная и паховая локализации ПКРК часто связаны с 6-ым штаммом ВПГ. Верруциформная эпидермодисплазия является следствием инфицированности 5-ым штаммом ВПГ [Погосян, 2004]. У пациентов с дистрофическим буллезным эпидермолизом, характеризующегося генетическим дефектом коллагена типа VII, также выше заболеваемость ПКРК [Мс Grath J.A., Mayou B.J., 1992]. Аутосомно-доминантно наследуемая пигментная ксеродерма, характеризующаяся глазными и неврологическими симптомами, трансформируется в рак in situ в 97% случаев на открытых участках тела [Kraemer К.Н., 1987]. Клиническое течение предшественников ПКРК находится в зависимости от типа предраковых заболеваний и их локализации. Например, актинический кератоз имеет низкий потенциал прогрессирования в ПКРК [Marks R., 1995].
При болезни Боуэна (ББ) спонтанного регресса никогда не наблюдается, степень преобразования в ПКРК высокая (5-10%) [Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2005]. При генитальной локализации бовеноидного папулеза прогрессирование в ПКРК наблюдается редко, в то время как на фоне эритроплазии Кейра заболеваемость ПКРК составляет 10-30% [Schwartz R.A., Janniger C.R., 1991].
Лечение раков кожи
Лечение БКРК. Динамика развития БКРК может быть различной. В ряде случаев опухолевый элемент в виде пятна, бляшки или узелка может годами, иногда десятилетиями, лишь незначительно увеличиваться в размерах. И, наоборот, в некоторых случаях даже применение радикальных методов лечения не предотвращает многочисленных рецидивов [Линденбраген Л.Д., Королюк И.П., 2000; Ястребов В.В. с соавт., 2000].
По мнению ряда авторов [Астраханкина Т.А., 1995] у 40% больных БКРК рецидивирует в течение 10 лет после лечения. Не редки случаи длительного (годами) безрезультативного лечения БКРК [Айвазов А.Г., 2002].
Многократное рецидивирование составляет одну из основных проблем в лечении больных с БКРК. Обычно рецидивы возникают в течение первых 0.5-3.0 лет после лечения. В настоящее время применяется ряд методов терапии БКРК, однако ни один метод не дает 100% гарантии от последующего рецидива. При обсуждении вопросов эффективности лечения тем или иным способом и прогноза необходимо учитывать, что при любом методе лечения вероятность рецидива составляет 5—10 % [Сухова Т.Е. с соавт., 2002].
Известно, что большинство БКРК возникает на коже лица -анатомической локализации с очень сложным рельефом, ограничивающим возможности широкого удаления. Поэтому ограничения полнослойного широкого иссечения на таких анатомических объектах, как крылья носа, ушная раковина и т.п. являются одной из предпосылок для возникновения рецидива. Кроме того, базалиомные клетки могут быть обнаружены на расстоянии до нескольких сантиметров от очага поражения на видимо здоровой коже [Дубенский В. В., Редько Р. В., 2002].
Лечение больных БКРК, несмотря на относительную его «доброкачественность» и редкое метастазирование, является непростой задачей и усложнено методически и организационно [Ярославцева-Исаева Е.В., 2005].
Лечение БКРК включает хирургическое удаление опухоли, лучевую терапию, криодеструкцию, электроэксцизию, кюретаж, лазерную деструкцию, наружную и системную химиотерапию с использованием проспидина и других цитостатиков, и, наконец, иммунотерапию человеческим лейкоцитарным интерфероном и интроном А [Сухова Т.Е., 2001].
Для лечения больных раком кожи при распространенном опухолевом процессе наиболее широко применяется короткодисперсная рентгенотерапия [Сергеев Ю.В. с соавт., 1999; Новиков В.П., Стрижкова Л.А., 1995]. Данный способ лечения используется при любой локализации опухоли. При наличии очага в области хрящей вопрос о целесообразности рентгенотерапии продолжает дискутироваться. Данные об эффективности этого метода довольно разноречивы [Малышевская Н.П., 1996]. Число рецидивов колеблется от 5%-14.2% [Воробьев Ю.И., Лимарова И.В., 1982; Пачес А.И., 2000] до 25-42% [Воробьев Ю.И., Лимарова И.В., 1995]. .
При распространенном раке кожи головы с определенным успехом применяется дистанционная гамма-терапия, протонная радиотерапия, электронное излучение ускорителей и бетатронов с суммарной очаговой дозой до 60 Гр [Гармонов А.А., 1995]. Эффективность лучевой терапии сравнима с эффективностью хирургического лечения и превышает 90% [Сергеев Ю.В., Борисова СВ., 1999; Странадко Е.Ф., Рябов М.В., 1999]. При первичных опухолях лучевая терапия сопровождается развитием рецидивов в 1.2-6.9% случаев [Rowe D.E. et al., 1989]. По данным некоторых авторов этот процент увеличивается до 25% при поверхностной форме БКРК [Сухова Т.Е., 2001]. Повторное лечение опухолей сопровождается большей частотой рецидивирования — 14-46% [Siherman М.К. et al., 1991]. При лечении рака кожи головы все большее значение приобретает брахитерапия иридиевыми нитями на аппаратах класса Селектрон, Микроселектрон, Гаммамед. Хирургическое лечение является эффективным методом и применяется чаще в случаях, когда диагноз остается не верифицированным. Также этот метод лечения применяют при рецидивирующем процессе. При расположении первичного очага на шее, туловище или конечностях хирургическое лечение сопровождается развитием рецидивов опухолей в 1-10% случаев [Diwan R., Skouge J. W., 1990; Stranadko E.T. et al., 1996]. При локализации новообразования на голове частота рецидивов составила от 8.4 до 42.9% случаев, причем она прямо пропорционально зависит от исходных размеров опухоли [Siherman М.К. et al., 1991]. Хирургическое лечение первичного БКРК является наиболее радикальным и реже ведет к рецидивированию опухоли [Kotarba Е., 1990; Lang P.G., Maize J.C., 1986]. На низкую частоту рецидивирования БКРК указывают и др. авторы, применявшие хирургическое удаление новообразований [Денисов Л.Е., Курдина М.И., 1994]. Иссечение по методике Фридериха Моса с интраоперационным микроскопическим исследованием замороженных краев иссеченной опухоли эффективно в 98-100% случаев. Рецидивы при лечении первичного рака развиваются в 1% случаев, а при лечении рецидивов в 6% случаев [Rowe D.E. et al., 1989]. Данный метод актуален при склеродермоподобной форме БКРК и в случаях, когда трудно определить границы опухоли [Tomas P. Habif, 2006]. В России данный способ лечения, несмотря на высокую эффективность, мало используется в клинической практике из-за сложности методики и необходимости дополнительного оснащения операционных [Снарская Е.С., 2003]. Широко применяется в настоящее время ФДТ БКРК. Разработаны оптимальные режимы светового воздействия при использовании различных фотосенсибилизаторов: фотогема, фотосенса. В процессе лечения исследователи установили, что полная резорбция опухоли наступила у 91.8% больных, частичная - у 8.2%. Благодаря сохранению коллагенового каркаса тканей и заживлению дефекта мягких тканей после резорбции опухоли по типу репарации, а не рубцевания, обеспечиваются хорошие функциональные и косметические результаты, что особенно важно при локализации опухоли на коже лица. Автор полагает, что ФТД БКРК является более эффективным методом лечения по сравнению с традиционными: хирургическим, лучевым, криодеструкцией [Волгин В.Н., 2006]. Также в лечении БКРК используют ретиноиды [Deleo V.A.,1988] и интрон А [Молочков В.А., Хлебникова А.Н., 1996]. Разработан однокурсовой метод лечения больных первичной солитарной поверхностной и нодулярной формами БКРК TiNoM0, основанный на введении вокруг опухоли отечественного рекомбинантного интерферона-а2Ь, эффективность которого при обеих формах опухоли в отношении ближайших и отдаленных результатов составила 100% [Снарская Е.С., 2005; Королева Л.П., 2007]. Отмечен хороший терапевтический эффект при использовании глицифоновой мази. Ни в одном случае при лечении глицифоном больных БКРК не наблюдались изменения гематологических, иммунологических и биохимических показателей [Гараев Р.С. с соавт., 2002]. Глицифоновая мазь обладает антимикробной активностью и стимулирует иммунореактивность [Гильмутдинова В.Р., 2002].
Гистологические варианты базальноклеточного рака кожи, их сопоставление с клинической формой заболевания
У 50 больных с БКРК (75.8%) диагноз был установлен на основании клинических признаков и результатов цитологического исследования (Рис. 3), у 37 (56.1%) дополнительно проводилось гистологическое исследование для подтверждения диагноза, где пациенты с БКРК классифицированы в соответствии с новой Международной гистологической классификацией опухолей кожи ВОЗ (2006) [Жвиташвили Ю.Б., Пожарисский К.М., 2008].
Обнаружили следующие гистологические варианты: солидный БКРК -у 24 пациентов (64.9%), поверхностный БКРК - у 4 (10.8%), инфильтративный БКРК - у 1 (2.7%), фиброэпителиальный БКРК - у 1 (2.7%), БКРК с придаточной дифференцировкой - у 7 (18.9%). При всех гистологических вариантах БКРК выявили общие признаки: наличие атипизма клеток и комплексов, построенных из базалоидных клеток с темной базофильной цитоплазмой и гиперхромными ядрами.
Солидный БКРК (п=24, 64.9%). При гистологическом исследовании дерма была инфильтрирована хорошо ограниченными комплексами базалоидных опухолевых клеток (Рис. 4. 5, 6). Клетки в комплексах и тяжах БКРК были различной величины и формы. Преобладали мелкие клетки, с темной базофильной цитоплазмой, нечеткими контурами, без межклеточных мостиков. Ядра также были невелики по размерам, округлой формы, интенсивно окрашивались. По периферии комплексов отмечалось перпендикулярное расположение клеток в виде частокола — «палисады». Сливаясь между собой в различных участках, солидные тяжи образовывали весьма крупные комплексы и поля с множеством ответвляющихся от них отростков различной протяженности, кое-где анастомозирующих. Очертания комплексов и отростков неровные, местами фестончатые. Между крупными многоотростчатыми комплексами располагались неравномерно утолщенные тяжи. Часть комплексов содержала центральные зоны некроза. Поверхностный БКРК (п=4, 10.8%). Микроскопически идентифицировали мелкие солидные очаги различной формы и величины, состоящие из мелких темных клеток, окаймленных характерным для БКРК слоем высоких призматических клеток. Солидные комплексы на значительном расстоянии были связаны с базальным слоем эпидермиса и располагались только в сосочковом слое дермы (Рис. 7). Также идентифицировали периферический ядерный «палисад», зону ретракции стромы вокруг опухолевых комплексов, вариабельную фибромиксоматозную строму. Изменения носили более поверхностный характер, чем при солидном типе.
Инфильтративный БКРК (п=1, 2.7 %). В мощно развитой соединительнотканной склерозированной строме располагались небольшие тонкие тяжи, состоящие из компактно расположенных мелких темных клеток (Рис. 8). Тяжи местами анастомозировали между собой, напоминали растопыренные пальцы. Тяжи были вариабельны по размеру и толщине, были образованы как одним, так и двумя слоями клеток. Периферический ядерный «палисад» и ретракция стромы отсутствовали.
БКРК с придаточной дифференцировкой (п=7, 18.9%). Выявили достаточно четко выраженную пилоидную дифференцировку. Она характеризовалась тем, что во многих участках клетки опухоли формировали концентрические напластования, в которых по мере приближения к центру становились крупнее и светлее, а в центральных отделах отмечалась кератинизация (Рис. 9). При этом в опухоли также присутствовали незрелые волосяные фолликулы с начальными признаками формирования волосяных стержней. Фиброэпителиалъный БКРК (п=Т, 2.71%). Определялись два компонента: эпителиальный и мезенхимальный. Среди рыхлой, богатой клетками стромы, образующей массивные разрастания в виде полей неправильно округлой формы, располагались беспорядочно анастомозирующие между собой различной толщины и протяженности эпителиальные тяжи. Они состояли из мелких темных клеток с небольшим количеством цитоплазмы, нечеткими границами и округлыми, интенсивно окрашивающимися ядрами. Строма данной опухоли характеризовалась многоклеточностью и была богата сосудами. Наблюдали следующие клинические формы БКРК: с опухолевой формой - 21 пациента (31.82%), с язвенной - 34 (51.52%), с поверхностной — 9 (13.64%), со склеродермоподобной — 1 (1.51%). При нодулярной форме (14 мужчин и 7 женщин) обнаруживали узел розоватого цвета с расширенными сосудами на поверхности, размерами около 1.0-3.5 см в диаметре (Рис. 10). При язвенной форме (28 мужчин и 6 женщин) выявляли язву размерами от 1 до 5 см в наибольшем измерении с разрушением подлежащих тканей (Рис. 11). При поверхностной форме (8 мужчин и 1 женщина) обнаруживали очаг поражения размерами от 1 до 5 см в наибольшем измерении, в центре которого отмечалась зона атрофии, а по периферии - мелкие, плотные узелки (Рис. 12). При склеродермоподобной форме (1 мужчина) имелся белесоватый склерозированный участок с размытыми границами и телеангиэктазиями в центре (Рис. 13). В 37 случаях провели сопоставление клинических форм опухоли с гистологическими ее вариантами. При клинической нодулярной форме БКРК обнаружили в 66.6% случаях солидный БКРК, в 27.8% - БКРК с придаточной дифференцировкой и в 5.6% - фиброэпителиальный БКРК; при язвенной форме БКРК- в 85.7% случаях солидный БКРК и в 14.3% - БКРК с придаточной дифференцировкой; при поверхностной форме БКРК выявили только поверхностный БКРК; при склеродермоподобной форме БКРК — инфильтративньтй БКРК. Указанные результаты отражены в таблице № 5. При нодулярной форме БКРК в 66.6% случаев выявили наличие связи солидных комплексов с эпидермисом, а в 33.4% случаев эта связь отсутствовала. В 72.2% случаев в дерме присутствовал выраженный воспалительный инфильтрат, представленный ЛФ, ГЦ, ТК, а в 27.8% случаев воспалительная инфильтрация дермы была незначительная. В 33.3% случаев присутствовали деструктивные изменения дермы (базофильная дегенерация коллагеновых волокон, их гомогенизация, некробиотические изменения стромы, очаговый некробиоз). При язвенной форме БКРК в 92.8% случаев отмечали наличие связи комплексов с эпидермисом, а в 92.8% случаев также был резко выражен воспалительный инфильтрат в строме, в 78.5% случаев присутствовали дистрофические изменения дермы. При поверхностной форме БКРК все комплексы на большом протяжении были связаны с эпидермисом, воспалительная инфильтрация была незначительной, отсутствовали деструктивные изменения дермы. При склеродермоподобной форме БКРК эпидермо-дермальные изменения были аналогичными как и при поверхностной форме БКРК. Эти данные приведены в таблице № 6.
Осложнения при использовании различных методов удаления базальноклеточного рака кожи
В ходе выполнения работы проведено обследование 95 больных (72 мужчин и 23 женщин) с БКРК и ПКРК. Диагноз устанавливали на основании клинического, цитологического и гистологического методов исследования.
Число недиагностированных случаев БКРК остается значительным в связи с тем, что выявление данной патологии зачастую осуществляется лишь по данным осмотра врача без проведения не только гистологического исследования опухоли, но и цитологического [Кур дина М.И., 1993; Кур дина М.И. с соавт., 1994]. Вместе с тем, цитологическое исследование не является достаточным, так как совпадение его результатов с гистологическими при БКРК наблюдается не более чем в 78-80% случаев [Ильин И.И., Бехтерева Е.И., 1988].
Наиболее часто у пациентов с подозрением на БКРК проводится только цитологическое исследование. Подобная тактика связана с дешевизной данного вида исследования и быстротой его выполнения по сравнению с гистологическим.
Гистологическое исследование требует специально оснащенной лаборатории, обученного персонала, больших затрат времени (около 7-10 дней с момента взятия биопсийного материала и до момента установки гистологического диагноза), и, безусловно, является более дорогостоящим. В связи с этим, врачи пренебрегают гистологической диагностикой заболеваний, отдавая прерогативу цитологическому методу.
В нашей работе было выявлено, что в 74% случаев клинический диагноз БКРК совпал с гистологическим, а результаты цитологического исследования совпали с гистологическим в 86% случаев. Приведенные данные позволяют заключить, что использование при постановке диагноза только клинического и цитологического методов исследования без гистологического может привести к постановке неправильного диагноза и. соответственно, к неэффективному лечению опухоли. Так, мы наблюдали 3-х больных с ПКРК, которым первоначально клинически и цитологически был установлен диагноз БКРК и им была проведена криодеструкция новообразований. Неправильное первоначальное лечение спровоцировало агрессивный рост опухоли. Нами было установлено, что лишь в 61.5% случаев клинический диагноз ПКРК совпал с гистологическим составил, а в 75.9% случаев цитологический диагноз ПКРК совпал с гистологическим. Но, несмотря на полученный высокий процент совпадения цитологического диагноза с гистологическим, окончательный диагноз ПКРК следует ставить только на основании гистологического метода исследования. Изучена гистологическая картина при различных клинических формах БКРК. Для оценки и систематизации результатов патоморфологических исследований была использована Международная гистологическая классификация опухолей ВОЗ (2006) [Жвиташвили Ю.Б., Пожарисский К.М., 2008]. В ходе исследования солидный БКРК был идентифицирован у 24 человек (64.9%), поверхностный БКРК - у 4 (10.8%), инфильтративный БКРК у 1 (2.7%о), фиброэпителиальный БКРК - у 1 (2.7%), БКРК с придаточной дифференцировкой — у 7 (18.9%). А.Н. Хлебниковой (2006) было отмечено, что наиболее часто встречающимся типом БКРК являлся солидный (36.9% случаев). При этом при поверхностной форме БКРК мультицентрический тип был выявлен в 67.4% случаев, при опухолевой форме опухоль имела сложное строение в 43.7% случаев, при язвенной форме солидный тип имел место в 49.5% случаев [Хлебникова А.Н., 2006]. В проведенной нами работе были получены сходные результаты. Так при язвенной форме БКРК наиболее часто встречался солидный БКРК, при клинической поверхностной форме - поверхностный гистологический тип БКРК. Стоит отметить, что при нодулярной форме было выявлено больше больных с узловым БКРК, а в работе А.Н. Хлебниковой (2000) — больше больных с БКРК смешанного строения. Возможно, это связано с разной выборкой пациентов, а также с разным подходом к формулировке диагноза патоморфологами. На практике при гистологическом исследовании для простоты описания препаратов отмечается лишь доминирующий тип строения опухоли. Следует отметить, что сравнивать полученные данные с данными других исследователей достаточно сложно, поскольку в данной работе больные с БКРК впервые были классифицированы в соответствии с новой гистологической классификацией опухолей кожи ВОЗ (2006) [Жвиташвили Ю.Б., Пожарисский К.М., 2008]. На практике чаще выделяют ороговевающий и неороговевающий ПКРК [Цветкова Г.М. с соавт., 2003], где главным отличительным признаком является наличие или отсутствие кератинизации. При ороговевающем ПКРК степень клеточной атипии может быть различной и характеризоваться изменением размеров и формы самих клеток, их ядер, изменением ядерно-цитоплазматического соотношения. Дифференцировка клеток идет с явлениями избыточной кератинизации, что сопровождается появлением РЖ. При неороговевающем ПКРК наблюдается выраженный атипизм клеток: клетки имеют различную форму и величину, встречаются многочисленные патологические митозы. Существует также классификация по А.С. Broders (1932) [Цветкова Г.М. с соавт., 2003], который выделил 4 степени дифференцировки ПКРК: высокодифференцированный, умереннодифференцированный, низкодиф ференцированный и недифференцированный. Дело в том, что довольно часто при выраженном атипизме клеток, многочисленных патологических митозах встречается очаговый дискератоз клеток, гранулы кератогиалина, а порой и сами РЖ. Так, при низкодифференцированном и недифференцированном ПКРК наблюдаются признаки кератинизации. Среди патоморфологов данная классификация получила широкое распространение. Но среди клиницистов-дерматологов наиболее распространена классификация, где ПКРК разделяют на ороговевающий и неороговевающий. Поэтому в заключении мы использовали эту классификацию.
Количество работ, посвященных исследованиям раков кожи значительно. В частности, W.F. Lever (1967), А.К. Апатенко (1973), Г.М. Цветкова с соавт. (2003) изучили различные гистологические варианты злокачественных новообразований кожи, уделяя внимание при этом процентному соотношению атипичных клеток в структуре опухоли, но подсчета количества патологических митозов и новообразованных сосудов в опухоли на сегодняшний день не проводилось.
