Содержание к диссертации
Введение Глава 1.Обзор литературы
І.І. Клиническо-морфологические аспекты атипичных кератоакантом 9
1.2.Проблемы диагностики кератоакантом 18
І.З. Проблемы лечения кератоакантом 24
Глава 2.Материалы и методы 29
2.1.Материалы исследования 29
2.2.Описание применяемых методик 32
2.2.1.Гистологический метод 32
2.2.2.Иммуногистохимический (ИГХ) метод 32
2.2,З.Оценка иммунного статуса 34
2.2.4.Методика изучения интерферонового статуса 35
2.2.5.Методика внутритканевого введения реаферона 36
Глава З. Клиническая характеристика больных 37
З.І.Общая характеристика клинических наблюдений 37
3.2. Клиническая характеристика атипичных кератоакантом 40
3.2.1.Клиническая характеристика стойких кератоакантом 43
3.2.2.Клиническая характеристика гигантских кератоакантом 45
3.2.3.Клиническая характеристика центробежных кератоакантом 47
3.2.4.Клиническая характеристика мультинодулярных кератоакантом
3.2.5.Клиническая характеристика грибовидных кератоакантом 49
3.2.6.Клиническая характеристика кератоакантом в форме «кожного рога» 51
3.2.7.Клиническая характеристика больных при синдроме Мюир — Торе 52
3.2.8.Клиническая характеристика рецидивных кератоакантом 54
Глава 4. Дифференциальная диагностика атипичных кератоакантом 60 4.1.Патоморфологические критерии диагностики кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи 60
4.2.Экспрессия рбЗ и КІ67 в кератоакантоме и плоскоклеточном раке кожи 77
Глава 5. Лечение атипичных кератоакантом 88
5Л.Особенности иммунного и интерферонового статуса больных атипичными КА 88
5.1Л.Особенности субпопуляционного состава лимфоцитов
периферической крови больных атипичными КА 88
5.1.2.0собенности гуморального иммунитета больных атипичными КА 93
5.1.3.0собенности системы фагоцитоза у больных атипичными КА 94
5.1.4.Состояние интерферонового статуса больных атипичными КА 95
5.2.Состояние иммунного и интерферонового статуса больных атипичными КА после лечения 109
5.2.1.Анализ субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у больных атипичными КА после лечения 109
5.2.2.Сравнительный анализ состояния функциональной активности клеточного звена иммунитета у больных атипичными КА после лечения Реафероном 112
5.2.3.Состояние гуморального иммунитета у больных атипичными КА после лечения реафероном 116
5.2.4.Состояние системы фагоцитоза у больных атипичными КА после лечения 117
5.2.5.Состояние интерферонового статуса у больных атипичными КА после лечения реафероном 118
Заключение 123
Список литературы 141
Введение к работе
Кератоакантома (КА) - эпидермальная опухоль кожи, в одних случаях спонтанно инволюцирующая в сроки до 3 месяцев от начала заболевания (типичная КА), в других - длительно персистирующая, достигающая гигантских (более 2 см в диаметре) размеров, рецидивирующая, трансформирующаяся в рак (атипичная КА) /14; 97/.
Столь непредсказуемое клиническое течение КА наряду с трудностью, а зачастую и невозможностью ее дифференциальной диагностики с плоскоклеточным раком (ПКР) кожи /3; 104/ обусловливают актуальность совершенствования методов верификации КА с использованием иммуногистохимических маркеров.
Попытки изучения с этой целью иммуногистохимической экспрессии белков пролиферации (КІ67, PCNA) /109/, регуляторов клеточного цикла (циклин А и В) /168/, гена супрессора апоптоза р53 пока не увенчались успехом. Причины этого лежат прежде всего в ненадежности диагностических критериев КА при изучении тангенциальных гистологических срезов инцизионных биоптатов, не дающих полного представления о типичной для КА архитектонике новообразования, что может быть поводом для ошибочной диагностики высоко дифференцированного плоскоклеточного рака кожи 111.
Отсутствие аргументированной концепции патогенеза КА и надежных клинико-лабораторных критериев отличия атипичных форм КА от ПКР кожи привело к тому, что взгляды на тактику ведения больных КА существенно различаются, варьируя от предложения ограничиваться выжиданием в надежде на спонтанную инволюцию опухоли до назначения такого же лечения как при ПКР кожи /142/.
Однако использование неадекватных для КА хирургических, лучевых и химиотерапевтических методов лечения не только приводит к тяжелым косметическим дефектам, иногда с нарушением функции органа (при локализации процесса на веке, половом члене, ушной раковине), но и далеко не всегда предотвращает рецидив, существенно повышающий частоту трансформации КА в ПКР /14; 138/.
С другой стороны, данные последних лет о важной роли иммунных механизмов в патогенезе КА /14/ подтверждаются сообщениями об эффективности ее лечения иммунотропными препаратами. Однако доказательств патогенетической обоснованности применения при атипичных КА препаратов интерферона не приводится. В этой связи важно учитывать, что разработка методов иммунотерапии КА должна основываться не только на обоснованном выборе иммунотропного препарата, но и на обеспечении достоверной дифференциальной диагностики КА и ПКР кожи /14/.
Цель исследования
Изучение клинических особенностей атипичных солитарных кератоакантом, совершенствование методов их дифференциальной
диагностики с плоскоклеточным раком кожи на основе иммуногистохимического выявления КІ67 и терапии реафероном.
Задачи исследования:
1. Выделить клинико-морфологические варианты атипичных кератоакантом и установить частоту их трансформации в плоскоклеточный рак.
2. Оценить различия атипичных кератоакантом и плоскоклеточного рака кожи на основе сравнительной оценки ряда информативных цитологических и гистологических признаков.
3. Разработать объективные критерии дифференциальной диагностики атипичных кератоакантом и плоскоклеточного рака кожи при изучении экспрессии иммуногистохимического маркера пролиферации КІ67 и маркера резервных полипотентных клеток в опухолевом эпидермисе.
4. Разработать на основе изучения иммунного и интерферонового статуса больных атипичными кератоакантомами эффективный метод их иммунотропной терапии рекомбинантным интерфероном а2Ь реафероном. Научная новизна
В работе с целью проведения дифференциальной морфологической диагностики атипичных КА и ПКР кожи впервые применено иммуногистохимическое изучение экспрессии белков КІ67 и рбЗ. (Получен патент №2279089 на изобретение способа дифференциальной диагностики кератоакантомы и плоскоклеточного рака кожи.)
На основе изучения иммунологического и интерферонового статуса разработан новый метод лечения больных атипичными КА реафероном.
Научно-практическая значимость
Впервые с целью проведения дифференциальной диагностики КА и ПКР кожи применен иммуногистохимический метод с использованием маркеров КІ67 и рбЗ. Выявлены различия экспрессии этих маркеров в эпидермальных клетках КА и ПКР кожи.
Разработан эффективный, патогенетически обоснованный метод внутритканевой терапии атипичных КА отечественным препаратом реаферон, установлена его высокая клиническая эффективность и нормализующее действие на иммунный и интерфероновый статус больного. Положения, выносимые на защиту.
- Среди больных атипичными КА трансформация в ПКР кожи наблюдалась в 11,4% случаев.
- Экспрессия белка ядер пролиферирующих клеток КІ67 и регуляторного протеина, маркирующего полипотентные клетки, в КА выявляется по периферии акантотических разрастаний эпидермиса, в их базальных отделах. В ПКР кожи ядра, экспрессирующие рбЗ и КІ67, хаотично разбросаны в акантотических выростах и отшнурованных комплексах атипичного эпителия, т.е. выявляются и по периферии, и в центральных отделах опухолевых разрастаний эпидермиса.
- Иммуногистохимическое выявление маркера пролиферации КІ67 и регуляторного протеина позволяет объективизировать проведение дифференциального диагноза между КА и ПКР кожи.
- Метод внутритканевой терапии реафероном эффективен при лечении атипичных КА и позволяет добиться клинического выздоровления у 96% больных.
- Рецидивы атипичных КА после деструирующих методов лечения встречаются в 27,3% , после реаферонотерапии рецидивы в сроки от 2 до 5 лет (в среднем 3+0,4 года) отсутствуют, а ее патогенетическая обоснованность доказана нормализацией после лечения эффекторных звеньев иммунитета (фагоцитоза, цитотоксичности, NK-клеток), повышением способности субпопуляций лимфоцитов периферической крови к апоптозу и увеличением ИФНа и ИФНу - продуцирующей способности лейкоцитов крови.
Внедрение результатов исследования
Разработанный метод лечения атипичных КА внедрен в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, разработанный метод дифференциальной диагностики КА и ПКР кожи внедрен в практику патолого-анатомического отделения МОНИКИ. Полученные данные включены в лекционный материал кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова, кафедры патологической анатомии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на совместном заседании отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ, патолого-анатомического отделения МОНИКИ, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (2004г.), на научно-практической конференции дерматовенерологов центрального округа Российской Федерации пролиферативные заболевания кожи (Москва 2006г.), на заседании Московского областного общества дерматовенерологов (Москва 2006г.). Публикации
По материалам диссертации опубликованы 11 печатных работ, в том числе 1 монография.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит их введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 35 рисунками, 51 таблицей. Библиографический указатель включает 15 отечественных и 167 иностранных источников.
