Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 14
1.1. Состояние проблемы с ИПППП и заразными дерматозами в Вооруженных Силах Российской Федерации 14
1.2. Современные принципы лечения бактериальных и вирусных ИПППП 19
1.3. Стратегия контроля и профилактики ИПППП 25
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
Глава 3. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИПППП И ЧЕСОТКОЙ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РФ 59
3.1. Анализ заболеваемости сифилисом 59
3.2. Анализ заболеваемости гонореей 67
3.3. Анализ заболеваемости другими ИПППП 72
3.4. Анализ заболеваемости чесоткой 76
Глава 4. РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ЧЕСОТКЕ НА ОСНОВАНИИ ИЗУЧЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ВС МО РФ 83
4.1. Особенности эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях 83
4.2. Очаговость чесотки в воинских подразделениях 88
4.3. Контингенти риска в воинских подразделениях 97
4.4. Совершенствование комплекса профилактических мероприятий при чесотке в воинских подразделениях 99
Глава 5. ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ЗА ИПППП В ВС РФ
5.1. Внедрение модели консультирования пациентов с ИПППП в работу дерматовенерологов призывных и приписных комиссий военкоматов 118
5.1.1.Результаты проведения социологического опроса среди врачей ВВЭ 119
5.1.2. Проведение социологического опроса среди юношей призывного возраста 125
5.1.3. Внедрение методов консультирования в работу врачей-дерматовенерологов ВВЭ военкоматов МВО 134
5.2. Введение в курс подготовки санинструкторов вопросов профилактики ВИЧ/ИПППП и внедрение программы «равный-равного» в воинские подразделения 145
5.2.1. Проведение социологического опроса среди военнослужащих срочной службы и курсантов военных училищ.. Л 48 5.3 Использование синдромного подхода к ведению пациентов с ИПППП в ВС РФ 154
5.4. Разработка протоколов ведения больных ИПППП в ВС РФ... 164
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 170
ВЫВОДЫ 195
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 197
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 199
- Стратегия контроля и профилактики ИПППП
- Анализ заболеваемости чесоткой
- Особенности эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях
Введение к работе
Актуальность проблемы
На рубеже столетий в России произошли резкие изменения в социально-политическом, экономическом устройстве страны. Это отразилось как на состоянии медицинской службы в целом, так и на структуре силовых министерств. Перемены в обществе повлияли на медико-демографические процессы и поведенческие факторы населения, способствующие росту заболеваемости инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем (ИПППП). В 90-х годах в России зарегистрирована эпидемия ИПППП, по масштабам не имеющая аналогов в индустриальных странах. Рост ИПППП, их широкое распространение среди лиц молодого, сексуально активного возраста, появление маргинальных групп населения (работников секс-услуг, сексуальные меньшинства, нарко- и токсикоманы), низкая санитарная грамотность населения, особенно подростков, определяют медицинскую и, особенно, социальную значимость этой проблемы (Громыко А.И. и соавт., 1999; Кубанова А.А. и соавт., 2001, 2003; Самцов А.В., 2002; Курило Л.Ф., 2002; Аковбян В.А., 2003; Яцуха М.В. и соавт.2003; Тихонова Л.И., 2003,2004; Wotton К. et al., 1996).
Особенностью государственной системы учета заболеваемости, в том числе инфекционной, для ряда ведомств является ее автономия, т.е. отсутствие данных о заболеваемости в отчетах МЗ РФ. Одной из таких структур является МО РФ. В то же время нельзя исключать, что факторы, влияющие на инфекционную заболеваемость гражданского населения, реализуются в той или иной степени и у военнослужащих. С другой стороны, закономерно, что в условиях ВС РФ имеются и свои, сугубо специфические особенности эпидемиологического процесса. Показатель заболеваемости ИПППП отражает лишь выявляемые и учитываемые официальной статистикой случаи заболеваний. Он зависит от уровня их диагностики и полноты учета. Несмотря на то, что регистрируемый уровень заболеваемости представляет лишь «вершину айсберга» истинной заболеваемости, он способен отражать ее уровень в динамике, что позволяет оценить эпидемиологическую ситуацию как в целом по стране, так и в отдельных медицинских структурах.
За последние 5 лет по РФ четко наметились две тенденции эпидемического процесса: снижение числа регистрируемых больных сифилисом, гонореей и трихомониазом более чем в 2,3 раза и увеличение числа больных хламидиозом, генитальным герпесом и аногенитальными бородавками (Кубанова А.А., Тихонова Л.И. и соавт., 2004; Иванова М.А., 2004; Аверина В.И., 2004).
ИПППП и чесотка являются актуальной проблемой для ВС РФ. Так, в 2002 году заболеваемость ИПППП в ВС РФ по сравнению с 2001 годом возросла на 22% и составила 4,3%о. Чесотка в структуре инфекционной заболеваемости военнослужащих по призыву занимает третье ранговое место (11,2%). В 2002 году ее рост сравнению с предыдущим годом составил 15,7%, а заболеваемость достигла 7,8%о. Несовершенство системы регистрации и учета бактериальных и вирусных ИПППП, лабораторной диагностики и лечения, отсутствие четко отлаженной системы профилактики имеют место в армии и на флоте (Самцов А.В., 2003). Опыт работы дерматовенерологической службы страны указывает на необходимость коренного изменения психологии медицинских работников, в деятельности которых приоритетным направлением должна стать первичная профилактика ИПППП, основой которой является консультирование и синдромный подход (Борисенко К.К., 1998; Тихонова Л.И., 2003; Кубанова А.А. и соавт., 2004).
Следует отметить отсутствие в настоящее время научно обоснованных программ по предупреждению распространения ИПППП и заразных дерматозов, базирующихся на первичной и вторичной профилактике. При
7 этом важен современный подход к лечению на основе разработки единых протоколов ведения больных ИПППП и чесоткой.
Цель работы:
Научное обоснование и разработка комплекса организационных мероприятий, направленных на стандартизацию и унификацию методов лечения и профилактики ИПППП и чесотки у военнослужащих в МО РФ и лиц призывного возраста.
Задачи исследования:
Провести анализ заболеваемости военнослужащих ИПППП и чесоткой за 1993-2002 годы, выявить закономерности эпидемического процесса и оценить эффективность комплекса мероприятий, направленных на первичную профилактику в МО РФ.
Изучить особенности эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях, определить контингента риска, провести анализ очаговости заболевания с учетом биологии возбудителя и разработать комплекс лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с чесоткой в МО РФ.
Разработать научно обоснованный комплекс мероприятий по профилактике ИПППП среди юношей призывного возраста и военнослужащих срочной службы.
Разработать модель консультирования и синдромного подхода среди юношей призывного возраста и военнослужащих по призыву.
Разработать протоколы диагностики, лечения и стратегии профилактики ИПППП в МО РФ.
8 Основные положения, выносимые на защиту
Заболеваемость военнослужащих МО РФ ИПППП и чесоткой в сравнении с гражданским населением за десятилетний период (1993-2002 годы) имеет однонаправленный характер динамики, что свидетельствует о наличии общих закономерностей эпидемиологического процесса. Различие показателей заболеваемости указывает на наличии специфических особенностей для армии и флота. Основная заболеваемость по всем нозологическим формам приходится на военнослужащих по призыву, что определяет деятельность медицинской службы МО РФ по первичной профилактике ИПППП и чесотки среди данного контингента и лиц призывного возраста.
Факторы, способствующие более высокому уровню заболеваемости чесоткой военнослужащих МО РФ в сравнении с гражданским населением, ранжированы как медицинские, социальные, служебные, организационно-тыловые, моральные и личностные. Очаговость чесотки в воинских подразделениях, в отличие от гражданского населения, имеет специфические особенности. Среди возрастной группы юношеского возраста (16-21 год), являющейся группой риска по чесотке в стране в целом, в условиях ВС формируются специфические группы риска. Все это является основой для планирования комплекса лечебно-профилактических мероприятий в армии и на флоте. Наиболее значимыми мерами профилактики являются активное выявление больных в соответствии с предложенными алгоритмами для лиц призывного возраста и военнослужащих по призыву, профилактическое лечение контактных лиц с учетом групп риска, повышение профессиональной подготовки врачей общевойскового звена медицинской службы, санитарно-гигиеническое воспитание и привитие навыков здорового образа жизни личному составу ВС.
Привлечение врачей-дерматовенерологов ВВК военкоматов к проведению мероприятий в области профилактики ИПППП, а также обучение санинструкторов методам преподнесения информации по профилактике ИПППП доказали правильность выбора целевых групп и стратегии проведения первичной профилактики ИПППП/ВИЧ среди лиц призывного возраста и военнослужащих срочной службы.
Использование в дерматологической службе МО РФ синдромного подхода и консультирования позволяет снизить заболеваемость, эпидемиологическую напряженность и отработать новые технологии в лечении и профилактике ИПППП.
Стандартизация методов диагностики, лечения, профилактики и контроля за ИПППП в МО РФ на основе нормативных документов Минздрава России, а также методических документов ВОЗ повышает эффективность оказания специализированной медицинской помощи служащим МО РФ.
Научная новизна исследования: - впервые проведенный анализ заболеваемости ИПППП и чесоткой военнослужащих МО РФ за десятилетний период (1993-2002 годы) в сравнении с гражданским населением позволил оценить состояние данной проблемы в целом, выявить контингента риска и оценить эффективность разработанной программы первичной профилактики ИПППП и чесотки, в частности; - впервые в дерматовенерологической службе МО РФ были использованы социологические исследования для разработки эффективных мероприятий по профилактике ИПППП. На основе специально разработанных анкет проведены исследования стереотипа поведения юношей призывного возраста и военнослужащих по призыву, как один из
10 элементов эпидемиологического надзора 2-го поколения за ВИЧ/ИПППП, рекомендованого ВОЗ и МЗ РФ; анализ заболеваемости ИПППП и чесоткой военнослужащих МО РФ явился основой совершенствования комплекса лечебно-профилактических мероприятий, ведущим направлением которого является первичная профилактика среди групп риска. Изучение особенностей эпидемиологии чесотки, в том числе определение групп риска и анализ очаговости заболевания с учетом биологических особенностей возбудителя, позволило совершенствовать систему организации борьбы с чесоткой в ВС РФ; впервые изучены особенности эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях, ранжированы причины, способствующие более высокому уровню заболеваемости в армии и на флоте, определены контингенты риска, что явилось основой для разработки комплекса лечебно-профилактических мероприятий по организации борьбы с чесоткой среди военнослужащих; - разработан алгоритм обследования и профилактической помощи по чесотке среди юношей призывного возраста, а также среди военнослужащих и членов их семей.
Практическая значимость
Разработка и внедрение в практику дерматовенерологической службы МО РФ системы мер по первичной и вторичной профилактике ИПППП позволили снизить уровень распространенности ИПППП среди военнослужащих срочной службы более чем на 30%. Синдромный подход к лечению и практика консультирования больных позволили повысить эффективность превентивных мер по борьбе с ИПППП.
Разработанные и введенные в воинские подразделения МО РФ методы обучения санинструкторов, основанные на принципе «равные обучают равного», позволили повысить уровень информированности военнослужащих срочной службы по данной проблеме на 50%.
В войсковое звено медицинской службы ВС РФ, где нет специализированного лабораторного обеспечения, внедрены методы синдромного ведения больных ИПППП. В дерматологическую службу ВС РФ для повышения уровня информированности больных по вопросам профилактики ИПППП были внедрены навыки консультирования, рекомендованные ВОЗ и МЗ РФ.
Разработка протоколов ведения больных ИПППП создала оптимальные режимы диагностики и лечения военнослужащих, что делает сопоставимыми результаты ведения больных в военных лечебных учреждениях различного уровня.
Введение в систему контроля за ИПППП поведенческих подходов, являющихся элементом эпидемиологического надзора за ИПППП второго поколения, направленных на снижение вероятности инфицирования и заражения при сексуальном контакте, способствовало совершенствованию методов первичной профилактики в ВС РФ.
С целью ранней диагностики и своевременного лечения ИПППП был введен в медицинские пункты подразделений дивизий, в которых нет лабораторной базы и отсутствуют возможности для оказания специализированной медицинской помощи, синдромный подход ведения больных ИПППП.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на: VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001); научно-практической конференции «О совершенствовании работы ВВК в период эпидемии ВИЧ/ИППП» (Москва, 2002);
Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002);
I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003); научно-практической конференции, посвященной памяти профессора В.А.Рахманова (Москва, 2003); научно-практической конференции, посвященной памяти профессора И.Я.Шахтмейстера (Москва, 2003, 2004);
IX междисциплинарном симпозиуме РМАПО (Москва, 2003); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона МВО (Москва, 2003, 2004);
Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Нижний Новгород, 2004).
Внедрение результатов исследования
Результаты научных исследований используются в учебном процессе со слушателями циклов усовершенствования и переподготовки врачей, клиническими интернами и ординаторами кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ. Они внедрены в работу медицинских подразделений и ВВК военкоматов Московского и Уральско-Приволжского военных округов. Разработки по чесотке включены в Санитарно-противоэпидемические нормы (САНПиНы), являющиеся государственным стандартом для санитарно-эпидемиологической службы (М., 2003). По результатам диссертации изданы «Учебно-методическое пособие для врачей службы сексуального здоровья по вопросам консультирования пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем» (М., 2001), методический материал «Проституция как медико-социальная проблема. Модель создания дружественных кабинетов
13 (клиник) для оказания специализированной медицинской помощи лицам, оказывающим платные сексуальные услуги» (М., 2001), учебные пособия «Сифилис: тактика ведения беременных и новорожденных» (М, 2003), «Урогенитальный кандидоз» (М., 2003), «Практические навыки в дерматовенерологии» (М., 2003), методические рекомендации для врачей войскового звена медицинской службы «Организация медицинской помощи военнослужащим, больным чесоткой, в ВМУ МО РФ» (М., 2004). Разработаны и внедрены в практику медицинской службы МО РФ «Протоколы ведения больных инфекциями, передаваемыми половым путем, для дерматовенерологической службы Вооруженных Сил» (М., 2004).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 48 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав с описанием данных литературы и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 109 отечественных и 47 зарубежных источников. Диссертация изложена на 215 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 32 рисунками и 3 схемами.
Стратегия контроля и профилактики ИПППП
Эпидемиология ИПППП отличается в разных регионах мира. В индустриальных странах Северной и Западной Европы заболеваемость сифилисом и гонореей за последние годы уменьшилась. В Скандинавских странах гонорея, сифилис и шанкроид почти исчезли, а в Англии регистрируются только завозные случаи сифилиса. Причиной являются, по-видимому, широко проводимые в этих странах мероприятия по раннему сексуальному просвещению учащихся школ, социальные программы модификации поведения, стимулирование использования презервативов, а также доступность лечения ИПППП. Однако другие ИПППП, такие как хламидиоз, продолжают оставаться большой проблемой для стран Европы (Wasserheit J.H., 1992; Plot P., Islam M.Q., 1994; Wotton К. et al., 1996).
В то время как в Западной Европе за последние годы произошло снижение заболеваемости сифилисом и гонореей, в странах Восточной Европы отмечается чрезвычайно быстрый рост заболеваемости ИПППП. Во всех государствах Восточной Европы зарегистрированы крупные эпидемии заболеваний, передаваемых половым путем, особенно сифилиса, в основном поражающих молодых людей и подростков. Причина происхождения этих эпидемий лежит в резких социальных и экономических переменах, произошедших в этих странах за последние несколько лет, и в том воздействии, которое они оказывают на сексуальное поведение, на доступность, приемлемость и эффективность медицинской помощи (Ноек А., 1997; Apaydin R., BilenN., 1998; Hegvi V., Danilla Т., 1998).
В Северной Америке ситуация с ИПППП не столь однозначна. В странах Северной Америки ежегодно очень медленно снижаются показатели заболеваемости гонореей и растет число больных сифилисом, а динамика распространенности хламидийных инфекций повторяет динамику распространения гонореи с запаздыванием на два десятилетия. Уровень заболеваемости излечимыми ИПППП в США выше, чем в Западной Европе, Канаде и Австралии (Накашима А.К., Рольфе Р.Т., Флок М.Л. и соавт., 1996; Thin P.N., 1997; Fox К.К., Whitthngton W.L., Levine W.C. et al., 1998; Gerbase A.C., Rowley J.T., Heymann D.H. et al., 1998; Taneer C, Yucel E.S., Ince V. et al, 1998).
В развивающихся странах как распространенность, так и заболеваемость ИПППП остается очень высокой и представляет собой одну из проблем здравоохранения. В этих странах ИПППП являются второй по значимости причиной утраты здоровья у женщин в возрастной группе от 15 до 45 лет (после заболеваемости и смертности, связанной с беременностью и родами) (Борисенко Л.К., Филатова Е.Н., 1998; Борисенко Л.К., Филатова Е.Н., 1998; Fox К.К., Whitthngton W.L., Levine W.C. et al., 1998).
Эпидемическая ситуация с ВИЧ/ИПППП в России возникла вследствие быстрых социальных и экономических изменений, произошедших в России за последние годы. Эти повлияло на изменение сексуального поведения населения (рост проституции, наркомании, алкоголизма, более раннее начало половой жизни у подростков при половых контактах с множеством партнеров, увеличение количества гомосексуалистов, миграция населения и т.д.), а также указало на недостатки доступности, приемлемости и эффективности существующего клинического обслуживания (Тихонова Л.И., 1995; Лузан Н.В., 1996; Антоньев А.А., Романенко Г.Ф., Мыскин B.C., 1997; Кубанова А.А., Кунцевич Л.Д., Аковбян В.А. и соавт., 1998).
Инфекции, передаваемые половым путем, являются одной из основных проблем здравоохранения, которая еще более обострилась с появлением ВИЧ-инфекции.
В 90-х годах в России произошла эпидемия ИПППП, которая по масштабам не имеет аналогов в индустриальных странах. Пик заболеваемости сифилисом наблюдался в 1997 году, и с тех пор наблюдается стойкое снижение интенсивных показателей, что косвенно подтверждается некоторым снижением общего количества случаев врожденного сифилиса (Скрипкин Ю.К., Самсонов В.А., Селисский Г.Д., Гомберг М.А., 1997; Тихонова Л.И., 1999, 2003).
В странах с более развитой системой общественного здравоохранения, в которых существуют современные программы профилактики и лечения ИПППП, наблюдается следующая тенденция в структуре заболеваемости населения: когда распределение и спектр преобладающих инфекций постепенно меняются. Так, по мере того, как инфекция все больше контролируется системой здравоохранения, происходит снижение уровня заболеваемости, она становится более фокусированной в какой-либо группе населения. Затем циркуляция внутренней ИПППП снижается до крайне низкого уровня или полностью прекращается, а большинство новых случаев возникает при завозе патологического агента извне. Как правило, сначала удается достигнуть контроля над бактериальными ИПППП. Борьба с вирусными ИПППП представляет собой наиболее сложную задачу, для осознания которой необходимо четкое представление особенностей эпидемиологии вирусных ИПППП (Луис М.И., 1996; Бобрик А.В., 2002).
Заболеваемость и тенденция распространения ИПППП, включая ВИЧ-инфекцию, в популяции зависят от комплекса разнообразных факторов:
- работы органов здравоохранения (активное выявление и работа с партнерами);
- биомедицинских факторов (адекватность диагностических тестов, эффективность методов терапии, защитные реакции организма);
- дееспособности и доступности медицинской помощи;
- сексуального поведения, социо-культурных и популяционных факторов (урбанизация, бедность, распад семьи, употребление алкоголя и наркотиков и т.д.) (Wotton К. et al., 1996).
Главными причинами эпидемиологической вспышки ИПППП в нашей стране являются следующие:
1. Несовершенство государственной системы первичной профилактики.
Первичная профилактика ИПППП как элемент действующей системы школьного воспитания и образования населения в нашей стране не функционирует. В соответствии с приказом Минздрава России № 171 в КВД предусмотрены отделения первичной профилактики, в задачу которых будет входить предупреждение распространения ИПППП и их осложнений посредством информирования населения, создания специальных программ по санитарно-просветителыюй работе, воспитания культуры половой жизни подростков и т.д. О важности и эффективности первичной профилактики свидетельствует опыт муниципального Центра по работе с подростками «Ювентус» в Новосибирске, где благодаря проводимой воспитательной и информационной работе удалось снизить заболеваемость сифилисом среди подростков почти в 2 раза, а гонореей на 30,5% (Навроцкий А.А., 1992; Борисенко К.К., Лосева O.K., Бондаренко Т.Ф., 1996, 1997; Фидоров А.А., Горелова О.В., 1997; Лузан Н.В., 1998, 2003).
2. Снижение социально-экономического уровня населения; создание рынка интимных услуг (Прохоренков В.Н., Шергин С.Н., Карачева Ю.В., 1998; Бондаревыми Я.И., 1999; Kohl Р.К., 1994).
Экономическое разделение общества, разрушение нравственных и духовных идеалов в значительной степени повлияли на изменение стереотипов поведения, привели к созданию рынка коммерческих услуг. При выборочных обследованиях работниц коммерческого секса, задержанных органами милиции за нарушение паспортного режима, сифилис обнаружен у 43,7%, гонорея - у 24,3%, хламидиоз - у 7,8%, ВИЧ-инфекция - у 1%, трихомониаз - у 27,3% и т.д. Проституция является сильнейшим активатором передачи инфекции. В условиях, когда юридическая регламентация интимных услуг отсутствует, органы здравоохранения вынуждены изыскивать и проводить собственные мероприятия по борьбе с инфекциями среди этого контингента, поскольку старые и уже известные и опробованные методы противоэпидемических мероприятий в этих условиях эффекта не дадут (Дей С, Вард X., 1997; Яцуха М.В., 1997; Дацковский Б.М., 1998; Яцуха М.В., Безручко А.С, Мудренко О.С., Усовецкий Е.А., 1998; Яцуха М.В., Тихонова Л.И., Андреасян Р.А., 1999) .
3. Отсутствие нормативных актов (ведомственных и межведомственных), что затрудняет проведение согласованных действий по санации наиболее уязвимых групп населения. Общее число больных ИПППП, по данным официальной регистрации, остается высоким - 1 127 247 (в 1996 году -1 900 000). Наибольшая заболеваемость ИПППП регистрируется среди социально неадаптированных лиц и лиц из группы повышенного поведенческого риска. В группу повышенного риска относят военнослужащих, моряков, иммигрантов, беженцев, сезонных рабочих, туристов. В группу высокого риска -работников сферы сексуальных услуг, гомосексуалистов, наркоманов, бродяг, сторонников свободной любви, персонал гостиниц, воздушных линий, международного транспорта. Среди лиц из группы повышенного поведенческого риска наибольшую обеспокоенность вызывают подростки и работники сферы сексуальных услуг, а также так называемые работники-мигранты (водители далыюрейсных автомобилей, торговцы-челноки и др.) (Тихонова Л.И., 1995; Юцковская Я.А., Юцковский А.Д., 2003; Renton А., Ward Н., Mehens А., 1996).
Освещая стратегию профилактики ИПППП на современном этапе, выделяют следующие направления:
- скрининг, уведомление партнеров, консультирование по вопросам изменения поведения;
- проведение эпидемиологического и массового лечения;
- определение путей выбора основных профилактических мер и стратегии их приложения к данной эпидемиологической ситуации для получения наибольшего эффекта в отношении распространения болезни (Aral S.O. et.al., 1996; Djajakusamah Т., Sudigdoadi S., Keersmaekers К., Meheus A., 1998).
Анализ заболеваемости чесоткой
Видно, что общую заболеваемость чесоткой в ВС РФ определяют военнослужащие по призыву. Их заболеваемость в целом по армии и флоту в 4,9 (1994) - 11,4 (1999) раза превышает таковую военнослужащих по контракту. Причем такая ситуация типична для всех видов ВС и родов войск, где численно преобладают как военнослужащие по призыву (СВ, ВМФ, ВДВ и др.), так и по контракту (ВВС, РВСН).
Приведенный анализ заболеваемости военнослужащих МО РФ ИПППП и чесоткой по сравнению с заболеваемостью гражданского населения за десятилетний период (1993-2002 годы) свидетельствует об однонаправленном характере динамике ее показателей, что свидетельствует о наличии общих закономерностей эпидемиологического процесса. Установлено, что в ВС РФ заболеваемость гонореей (в 1,9-2,6 раза) и чесоткой (в 3,3-6 раз) была выше, чем у гражданского населения, а сифилисом (в 1,3-1,6 раза) и ИПППП (в 3,3-12,4 раза) - ниже. Такое положение может быть обусловлено как состоянием диагностики ИПППП и чесотки в военно-медицинских учреждениях, так и существующей системой организации лечебно профилактической помощи данному контингенту больных. Рост заболеваемости сифилисом, ИПППП и чесоткой в 2002 году по сравнению с 2001 годом является прямым доказательством эффективности профилактических мер, направленных на активное выявление и профилактику ИПППП среди военнослужащих. Существенно, что показатели заболеваемости ИПППП и чесоткой в значительной мере определяются заболеваемостью военнослужащих по призыву. Заболеваемость военнослужащих по контракту невысока. Вышеизложенное определяет направленность научных исследований.
Высокий уровень заболеваемости ИПППП и чесоткой как в стране в целом, так и в ВС РФ, неблагополучная эпидемиологическая обстановка обусловили необходимость разработки и внедрения новых подходов к тактике ведения больных и последующего контроля за состоянием их здоровья. В докладе Министра здравоохранения РФ 18.03.03 «Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 году и задачах по повышению качества медицинской помощи населению» определена стратегия и тактика деятельности всех служб здравоохранения. Приказом МЗ РФ от 30.07.01 № 291 «О мерах по предупреждению распространения ИППП» была определена приоритетность мер по проведению первичной профилактики и внедрению эффективной системы информирования населения о путях распространения ИПППП и мерах по их предупреждению. Резюмируя задачи, поставленные в обоих правительственных документах, можно определить основные направления совершенствования медицинской помощи больным ИПППП и паразитарными заболеваниями кожи:
- адресная доступность больных ИПППП и чесоткой к общественному здравоохранению;
- создание системы управления ИПППП и чесоткой, ориентированной на конечные результаты;
- совершенствование системы контроля над больными ИПППП и чесоткой;
- сбалансированность ресурсов лечебно-профилактических учреждений и их ориентация на экономическую эффективность;
- создание и внедрение в практику отраслевых протоколов ведения больных с учетом специфики контингентов и групп риска;
- гармонизация стандартов и протоколов ведения больных с международными стандартами;
- определение групп риска с целью совершенствования среди них комплекса лечебно-профилактических мероприятий;
- социологические исследования в группах риска;
- учет мнения больных;
- изменение психологии медицинских работников, в деятельности которых основным направлением должна стать первичная профилактика ИПППП среди населения; - внедрение в практику работы врачей элементов консультирования пациентов с ИППГШ;
- разработка современных образовательных технологий; подготовка специалистов и волонтеров для работы в молодежной среде;
- повышение сексуальной культуры населения путем разработки специальных программ и реализации их путем активного привлечения для этой цели средств массовой информации, общественных организаций;
- формирование у населения потребности быть здоровыми.
В связи с вышесказанным можно заключить, что занос ИППГШ в армию происходит в основном лицами призывного возраста, что и определяет приоритетность лечебно-профилактической работы с данным контингентом.
Несовершенство лечебно-диагностических мероприятий, санитарно-просветительской работы и отсутствие эффективных методов контроля за ИППГШ в ВС МО РФ и определили актуальность настоящей работы.
Особенности эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях
Особенности эпидемиологии чесотки в ВС РФ изучались методом анонимного анкетирование дерматовенерологов Военно-медицинских учреждений МО РФ. Респондентам предлагалось оценить роль 41 эпидемиологического фактора. Статистическая обработка результатов исследований с использованием коэффициента корреляции Спирмена показала, что на уровень заболеваемости чесоткой в ВС РФ влияют 23 (56%) из 41 фактора (р 0,05).
Эпидемиологические факторы, оказывающие влияние на заболеваемость чесоткой у военнослужащих, ранжированы как медицинские (8), служебные (7), социальные (3), организационно-тыловые (3), моральные (1), личностные (1), что представлено на рис.17.
Среди медицинских факторов более высокий уровень заболеваемости чесоткой в армии и на флоте по сравнению с гражданским населением обеспечивают как положительные, так и отрицательные стороны деятельности медицинской службы. Положительными сторонами являются укомплектованность штатов дерматовенерологической службы; более высокий профессионализм военных дерматовенерологов, имеющих стаж работы по специальности в среднем 12,4±5,5 года; отсутствие официально утвержденной службы частнопрактикующих врачей; полная регистрация случаев чесотки. Отрицательные стороны - это высокий процент источников заражения вне части, выявить и санировать которые невозможно, а также плохое качество проведения телесных осмотров личного состава фельдшерами (санинструкторами) в бане, диагностические ошибки, редкие случаи лечения чесотки врачами других специальностей без их регистрации. К служебным факторам относятся: внесение инфекции вновь прибывшим пополнением; специфика поведения военнослужащих по призыву первого года службы; заражение через постельные принадлежности во время ночных дежурств и караулов; изоляция воинского контингента (военные городки, корабли и др.); отсутствие возможности проведения 100% медицинских осмотров военнослужащих, прибывших из длительных командировок, отпусков, с учений и т.п. В группу организационно-тыловых факторов объединены отсутствие 100% профилактического лечения контактных лиц из-за недостаточного обеспечения части скабицидами; нерегулярное мытье (меньше 1 раза в неделю) отдельных военнослужащих; накопление чесоточных клещей на солдатах как результат мытья личного состава 1 раз в неделю, что узаконено уставом. Социальные факторы представлены особенностями психологии мужского контингента в условиях воинской части, миграционным фактором, наличием «землячеств». Важны как моральные качества военнослужащих (заражение солдат от случайных женщин, в том числе от секс-работниц, как вне части, так и на ее территории), так и личностные (отсутствие у вновь прибывшего пополнения элементарных навыков гигиены).
При этом следует учитывать, что ряд факторов с определенной долей вероятности можно отнести к разным группам. Например, отсутствие и/или плохое качество утренних осмотров личного состава может быть включено как в ранг медицинских, так и служебных факторов. Однако, если учитывать, что организация этого мероприятия уставом регламентирована младшим командирам, а проводится медицинскими работниками, то его правомерно отнести в ранг служебных факторов. Или отсутствие возможности 100% проведения медицинских осмотров военнослужащих, прибывших из длительных командировок, отпусков, с учений, сельскохозяйственных работ. Естественно, что осмотры должны проводить медицинские работники, но направление их потока - приоритет младших командиров.
Выявленные эпидемиологические факторы, влияющие на заболеваемость чесоткой в ВС РФ, являются основой для разработки комплекса про 86 филактических мероприятий по борьбе с чесоткой в воинских подразделениях МО РФ.
Проведен анализ заболеваемости чесоткой различных контингентов военнослужащих. Учитывая данные анкетирования дерматовенерологов МО РФ, указывающих на ведущую роль в эпидемиологии чесотки военнослужащих по призыву, проведено обследование на чесотку именно этого контингента. В 2003-2004 годах осмотрено 1094 военнослужащих по призыву в 2 воинских частях, учебном центре и ВВУЗе. Выявлено 119 больных чесоткой. Полученные данные представлены
На рис. 18 видно, что в целом заболеваемость чесоткой обследованных военнослужащих по призыву составила 10,9%. В целом уровни заболеваемости различных контингентов военнослужащих по призыву отличаются незначительно. При этом заболеваемость военнослужащих по призыву 1 года службы несколько выше (12,5%). Второе место занимают курсанты ВВУ-За (11,1%), третье - военнослужащие по призыву 2 года службы (9,6%). Высокая заболеваемость чесоткой в ВВУЗе обусловлена внесением инфекции после каникулярного отпуска. Обследование курсантов после каникулярного отпуска проведено целенаправленно, чтобы установить роль данного ми 87 грационного фактора в эпидемиологии чесотки в воинских подразделениях. Наглядно показано, что 8,6% курсантов заражаются именно при таких условиях. Определенную роль сыграло возникновение микроэпидемий в 2 ротах вследствие диагностических ошибок.
Видно, что заболеваемость чесоткой военнослужащих по призыву 1 года службы различается в зависимости от срока службы. Вновь прибывшим пополнением считаются военнослужащие, прослужившие 3 месяца. Работа в воинских подразделениях показала, что эта категория военнослужащих по уровню заболеваемости чесоткой неоднородна. Среди вновь прибывшего пополнения, прослужившего 3-5 дней, выявлено только 3,1% больных. Это закономерно, т.к. при заражении в пунктах сбора призывников и по пути следования в часть заболевание находится в стадии инкубации. Наивысший уровень заболеваемости отмечен среди военнослужащих по призыву 1-го года, призванных 2-3 месяца назад (12,9%). В этом случае инфекция, приобретенная ими вне части, достигла максимального развития, достаточного для инвазирования сослуживцев, уже внутри части. Заболеваемость военнослужащих по призыву 1 года, прослуживших 3 месяца и более составила 5%, что связано с выявлением и санированием больных.
