Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Эпидемиологические особенности сифилитической инфекции в настоящее время 10
1.2. Серорезистентность при сифилисе 12
1.3. Иммунитет при сифилисе 23
1.4. Диагностика сифилиса 28
1.5. Эффективность лечения сифилиса различными методиками 36
1.6. Заключение 41
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Объект исследования 42
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Клинические исследования 44
2.2.2.0бщие клинические методы исследования 45
2.2.3 Серологические исследования на сифилис 45
2.2.4 Иммунологические методы исследования 46
2.2.5. Иммуночип 48
2.3. Методики профилактики и лечения серорезистентности при сифилисе...51
2.4. Статистический метод исследования 53
Глава 3. Результаты клинического, серологического и иммунологического обследования больных различными формами сифилиса.
3.1. Оценка эффективности применения иммуномакса при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек с целью профилактики развития серорезистентности при сифилисе 54
3.2. Оценка эффективности применения иммуночипа в диагностике серорезистентности при сифилисе 91
3.3. Оценка эффективности применения ронколейкина при серорезистентности у больных сифилисом 100
Глава 4. Обсуяедение полученных результатов 117
Выводы 131
Практические рекомендации 132
Список литературы 133
- Эпидемиологические особенности сифилитической инфекции в настоящее время
- Объект исследования
- Оценка эффективности применения иммуномакса при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек с целью профилактики развития серорезистентности при сифилисе
Введение к работе
Заболеваемость сифилисом в нашей стране на протяжении последних лет остается стабильно высокой (Н.К. Привалова, Л.И. Тихонова, 2000; Э.А. Баткаев, 2006). Регламентированные методы специфического лечения сифилиса не всегда обеспечивают негативацию серологических реакций (КСР, РИБТ и РИФ), обусловливая развитие феномена серорезистентности (СР). Под серорезистентностью при сифилисе понимают сохранение стойкой позитивности КСР (РМП с кардиолипиновым антигеном) или отсутствие снижения титра специфических антител в 4 и более раз в течение года после проведенного полноценного лечения.
Общепринято выделять три варианта серорезистентности при сифилисе: истинную, относительную и псевдорезистентность.
Истинная серорезистентность совпадает с проградиентным течением сифилитической инфекции. Такие больные подлежат этиотропной и иммунокорригирующей терапии (М.В. Милич, 1987; Е.В. Соколовский, 1995; Н.В. Фриго, 2001).
Относительная серорезистентность поддерживается наличием в организме мало- и авирулентных цист (Н.М. Овчинников, 1970; М.В. Милич, 1987; М.А. Уфимцева, 2003). Такие больные подлежат иммуностимулирующей и этиотропной терапии.
Псевдорезистентность - это сохраняющиеся положительные серореакции, обусловленные нарушениями в иммунной системе, приводящие к постоянной активации иммунокомпетентных клеток — «клеток-памяти», обеспечивающих синтез кардиолипиновых антител при отсутствии в организме истинного возбудителя (В.В. Чеботарев, 2006).
Несмотря на многолетние усилия как отечественных, так и зарубежных ученых, разработчиков и производителей диагностических систем до сих пор не удалось создать надежных методик, позволяющих диагностировать наличие либо отсутствие трепонем в организме человека после адекватной и полноценной этиотропной терапии.
Остается также актуальной проблема повышения эффективности терапии сифилиса, поскольку частота неуспешного лечения (развитие серорезистентности) в последнее десятилетие выросла. Известно, что серорезистентность при лечении сифилиса дюрантными формами пенициллина (ретарпен и экстенциллин), по данным разных авторов, составляет 15-30% (Э.А. Баткаев, М.В. Шапаренко, 1999, 2000; В.А. Аковбян и соавт., 1998; O.K. Лосева и соавт., 1998; В.В. Чеботарев и соавт., 1996, 1998).
Таким образом, вопрос создания надежной (высокочувствительной и специфичной) тест-системы для прямой детекции Т. pallidum в организме больного сифилисом и определения методов лечения, снижающих риск появления серорезистентности, остается открытым.
Цель исследования.
Изучить иммунопатогенез заразных форм сифилиса, выявить эффективность иммуночипа в диагностике серорезистентности при сифилисе, определить эффективность применения иммуномодуляторов при профилактике и лечении серорезистентности. Задачи исследования:
1) Провести клинико-иммунологическую и серологическую оценку больных заразными формами сифилиса.
2) Сравнить диагностическую значимость иммуночипа со стандартными серологическими реакциями: РМП, РИФ-200, РИФ-abs, РИБТ, ИФА при выявленной серорезистентности при сифилисе и его преимущества.
3) Оценить терапевтическую эффективность иммуномодулятора иммуномакса в комплексной терапии больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек.
4) Оценить терапевтическую эффективность иммуномодулятора ронколейкина в комплексной терапии и ее влияние на серорезистентность при сифилисе.
5) Разработать оптимальную схему лечения и профилактики развития серорезистентности при сифилисе.
Научная новизна:
Впервые был широко изучен иммунопатогенез у больных острозаразными формами сифилиса. Выявлено снижение активности клеточного звена иммунитета, в частности снижение реакции фагоцитоза (у 42%), Т-клеточного и В-клеточного звеньев иммунитета (существенное снижение количества Т-хелперных (у 45%) и увеличение количества цитолитических CD8+ Т-киллерных лимфоцитов (у 70%), активированных NK-клеток (у 60%), резкое снижение индекса иммунорегуляции (у 60%), значительное увеличение уровня активированных лимфоидных элементов).
Проведена клинико-иммунологическая и серологическая оценка больных острозаразными формами сифилиса до и после лечения. Показано, что после проведенного комплексного лечения дюрантными препаратами пенициллина (ретарпена, экстенциллина) и иммуномаксом наступило клинико-серологическое выздоровление и нормализация показателей иммунного статуса: негативация наступила у всех больных, патологически измененные показатели клеточного и гуморального иммунитета, выявленные до лечения, после терапии пришли к нормальным значениям у всех пациентов.
Впервые проведена оценка диагностической значимости иммуночипа при серорезистентности у больных сифилисом.
Впервые на основании клинико-серологических исследований у больных с серорезистентностью при сифилисе установлено повышение эффективности антибактериальной терапии (цефтриаксоном и водо-растворимым пенициллином) в сочетании с рекомбинантным интерлейкином-2 — ронколейкином: полная негативация РМП наступила у 33,3% больных.
Практическая значимость.
Проведенные исследования позволили разработать методику диагностики серорезистентности с использованием иммуночипа, обосновать включение иммуномакса в комплексную терапию вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек, показать его положительное влияние на сроки регресса сифилидов и негативацию серологических реакций. Полная негативация РМП наступила у 100% больных через 15 месяцев наблюдения.
Полученные данные о клинической эффективности ронколейкина в комплексном лечении серорезистентности у больных сифилисом в виде полной негативация РМП у 33,3% больных и снижения титров с кардиолипиновым антигеном и значения РМП у всех больных за 15 месяцев клинико-серологического контроля позволяют нам рекомендовать данный иммуномодулятор для включения в схемы лечения серорезистентности в амбулаторных и стационарных условиях.
Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на: 1) XII междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (г. Москва, 2007); 2) П Всероссийском Конгрессе дерматовенерологов (г. Санкт-Петербург, 2007);
3) XIII междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (г. Москва, 2008);
4) Научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» (г. Москва, 2008);
5) X Всероссийском съезде дерматовенерологов (г. Москва, 2008);
6) Московском обществе дерматовенерологов (Москва, 2008).
Методы лечения вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек с использованием в комплексной терапии иммуномакса и серорезистентности при сифилисе с использованием ронколейкина внедрены в работу венерологического отделения ГКБ №14 им. В.Г. Короленко, используются на циклах ОУ и ТУ последипломной подготовки дерматовенерологов на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
По теме диссертации опубликовано 10 работ (из них 1 в центральном научном журнале).
Положения, выносимые на защиту.
1. Иммуночип - эффективный метод в дифференциальной диагностике серорезистентности при сифилисе.
2. Положительное влияние иммуномакса на изменения в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек характеризуется повышением эффективности антибактериальной терапии сифилиса на 36%, позволяет сократить сроки регресса сифилидов, ускорить негативацию серологических реакций и снизить риск развития серорезистентности при сифилисе.
3. Комплексное лечение больных с серорезистентностью при сифилисе с включением ронколейкина позволяет добиться снижения позитивности и негативации серологических реакций.
Эпидемиологические особенности сифилитической инфекции в настоящее время
Сифилис — инфекционное заболевание, передаваемое половым путем, представляющее одну из серьезных проблем медицины, характеризующееся достаточно высоким числом регистрируемых больных, медико-социальной значимостью, а также трудностями в диагностике и лечении.
В последние годы отмечается структурное перераспределение клинических форм сифилиса с возрастанием числа эпидемиологически опасных ранних скрытых форм, а также поздних форм, среди которых все более заметным становится рост нейро- и висцерального сифилиса с манифестными клиническими проявлениями (O.K. Лосева, Г.Л. Катунин, 2004; В.В. Чеботарев и соавт., 2006; Г.И. Мавлютова, 2006; М.В. Максимова, 2007). Особенностями течения сифилиса в настоящее время является изменение реакции лимфатической системы на внедрение в организм бледной трепонемы, увеличение атипичных и осложненных форм твердого шанкра, увеличение числа больных с изолированными проявлениями сифилитической инфекции (Т.В. Горбовая, М.Л. Амозов, В.Д. Короткое, 2007; Ю.В. Карачева, 2002). В последние годы все чаще стали отмечаться неудачи в лечении больных сифилисом, приводящие к увеличению случаев серорезистентности. Данный феномен после лечения сифилитической инфекции является актуальной проблемой не только современной сифилидологии, но и иммунологии в целом.
В Российской Федерации, начиная с 1990 года, заболеваемость сифилисом неуклонно росла. В 1990 году она составила 5,4 случая на 100000 населения. Согласно статистическим данным (Н.К. Привалова, Л.И. Тихонова,2000; Э.А. Баткаев, 2006), пик заболеваемости сифилисом был в 1997 году (276,1 случай на 100000 населения). Постепенно уровень данного показателя снижался и в 2007 году было зарегистрировано 63,1 случая на 100000 населения, что в 11,7 раза выше показателя 1990 года.
Рост заболеваемости сифилисом населения Российской Федерации в середине 90-х годов и его медленное снижение в последующие годы является, прежде всего, результатом ряда негативных тенденций: дезорганизации единой государственной системы по борьбе с венерическими болезнями, предусматривающей полный учет и госпитализацию больных с заразными формами сифилиса, основанной на доступной бесплатной диагностической, лечебной и профилактической помощи; высокого уровня сочетанных форм ИППП; резкого социально-экономического и социально-нравственного расслоения российского общества (В.А. Аковбян, 1998; KJ. Gorwitz, 1995); сформировавшегося нерегламентированного государством рынка медицинских услуг; повышенной миграции из сел в города и обратно за счет вынужденных переселенцев и гастарбайтеров; увеличения численности лиц, образующих «группу риска» и увеличения количества новых социально-дезадаптированных групп населения, куда можно отнести и жителей сельской местности (В.А. Аковбян и соавт., 1998; O.K. Лосева, 2001; S.D. Cunningham, 2002). Наблюдается увеличение частоты регистрации сифилиса в селах и малых городах России и ближнего зарубежья (А.В. Вислобоков, 2005, 2006).
Помимо роста заболеваемости, в последние десятилетия отмечено также перераспределение в структуре скрытого сифилиса с неуклонным возрастанием числа эпидемиологически опасных ранних форм инфекции (Г.И. Мавлютова, 2006), сопряженных с поздними осложнениями, серорезистентностью, ростом врожденного сифилиса, трудностями диагностики. Очевидно, на это оказывают влияние поздняя обращаемость пациентов, что вполне объяснимо недостаточным санитарным просвещением, социально-экономическими условиями (отсутствие либо времени для посещения врача, либо денежных средств), а также широкая пропаганда, свободная продажа и бесконтрольное применение трепонемоцидных средств, лечение в нелицензированных коммерческих центрах, зачастую у неквалифицированных специалистов. Недостаточный объем обследования (отсутствие консультаций терапевта, невропатолога, окулиста, оториноларинголога и исследования спинномозговой жидкости, эхокардиографии по показаниям), а также неадекватное лечение, в частности, использование препаратов, не проникающих через гематоэнцефалический барьер, закономерно приводит к росту заболеваемости висцеральным и нейросифилисом (Н.К. Привалова, Л.И. Тихонова, 2000; В.А. Аковбян, 2006). Все это накладывает большую ответственность на клиницистов, лабораторных работников и разработчиков тест-систем для диагностики сифилиса.
Объект исследования
За период 2005 - 2008 гг. в венерологическом отделении городской клинической больницы №14 им. В.Г. Короленко и в КВД №№5, 6, 7, 19, 23, 30 города Москвы под нашим наблюдением находилось 232 пациента различными формами сифилиса. Из них больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек было 80 человек, больных с развившейся серорезистентностью после полноценного специфического лечения сифилиса было 161 человек. Диагноз сифилиса выставлялся в соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра.
Все пациенты (п=232) были разделены на три группы.
Первую группу составили 80 больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек, получавших лечение бензатин бензилпенициллином (ретарпеном и экстенциллином) в сочетании с иммуномаксом. Мужчин было 35 человек (43,75%), женщин — 45 человек (56,25%).
Возраст пациентов составлял от 16 до 66 лет. Как видно из таблицы 1, более половины наблюдавшихся (75%) были молодыми людьми в возрасте от 16 до 30 лет(27,3±9,1). Вторую группу составили 91 больной сифилисом скрытым серорезистентным, обследованные дополнительно по методике иммуночипа. Возраст - от 19 до 70 лет (40,5±12,8). Мужчин было 45 (49,5%), женщин - 46 (50,5%). Распределение больных с диагнозом сифилис скрытый серорезистентный по возрасту представлено в таблице 2.
В третью группу включены 61 больной сифилисом скрытым серорезистентным, получавшие лечение антибиотиками (водорастворимым пенициллином или цефтриаксоном) в сочетании с ронколейкином. Мужчин было 30 (49,2%), женщин - 31 (50,8%). Возраст пациентов варьировал от 20 до 70 лет (39,6±12,6). Распределение больных с диагнозом сифилис скрытый серорезистентный по возрасту представлено в таблице 3.
Критериями включения пациентов в исследование являлись:
1. Для первой группы:
— наличие у пациента вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек, подтвержденного клиническими и серологическими методами исследования, а также методом конфронтации;
-возраст больных 16-66 лет;
— отсутствие тяжелой соматической и психической патологии;
-отсутствие острых и обострения хронических болезней;
— согласие больного на участие в исследовании.
2. Для второй и третьей групп:
— стойкие положительные результаты комплекса серологических реакций после полноценного специфического лечения сифилиса в течение не менее 1 года,
— отсутствие четырехкратного снижения титра антител, определяемого в реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в течение 1 года клинико-серологического контроля.
В исследование не включались пациенты, не удовлетворяющие требованиям хотя бы одного из критериев, больные перенесшие острые инфекционные заболевания, травмы, имеющие аутоиммунные болезни, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, беременные или женщины в период лактации. Исключались также пациенты, участвующие в других клинических испытаниях и использовавшие иммуномодулирующие препараты в течение последнего года.
Всем пациентам, находящимся под наблюдением проводили клиническое обследование - осмотр.
У пациентов из первой группы при установке диагноза сифилиса вторичного кожи и слизистых оболочек учитывались все клинические проявления на момент поступления. Регистрировались: присутствие твердого шанкра или наличие остаточных явлений, наличие или отсутствие розеолезной сыпи, папулезных сифилидов, широких кондилом, поражения слизистой оболочки рта, наличия рауцедо, лейкодермы, алопеции, реакция лимфатической системы (регионарный лимфаденит, специфический полиаденит). Для исключения специфического поражения внутренних органов и нервной системы больные из всех трех групп были консультированы терапевтом, окулистом, невропатологом, ЛОР-врачом, женщины — гинекологом.
Для оценки общесоматического состояния всем пациентам брали анализы периферической крови, общий анализ мочи, определяли антитела в крови к ВИЧ, HBsAg и anti-HCV. Для диагностики условно-патогенной урогенитальной микрофлоры, сопутствующей гонококковой и трихомонадной инфекции осуществлялся забор отделяемого из уретры у мужчин, из уретры, цервикального канала и со стенок влагалища у женщин с последующей микроскопией мазков и соскобов с окраской препаратов метиленовой синью, по Грамму, Романовскому-Гимзе.
1. Микрореакция преципитации (МРП) с кардиолипиновым антигеном для МРП, производитель - фирма «Эколаб» (г. Электрогорск). Постановка реакции осуществлялась с плазмой или инактивированной сывороткой крови.
Оценка эффективности применения иммуномакса при вторичном сифилисе кожи и слизистых оболочек с целью профилактики развития серорезистентности при сифилисе
В результате клинико-серологического обследования больных с различными формами сифилиса, с учетом критериев выборки, была сформирована группа пациентов (п=80) с диагнозом вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек (см. раздел «материалы и методы исследования»).
Из них были выделены группа исследования и группа контроля. Группа исследования — 30 пациентов с диагнозом вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек, получавших комплексное лечение дюрантными препаратами пенициллина — ретарпен и экстенциллин (см. главу 2) в сочетании с иммуномаксом. Мужчин было 14 (47%), женщин — 16 человек (53%).
Возраст пациентов колебался от 16 до 66 лет (26,8±10,9). Распределение больных с диагнозом вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек по возрасту представлено в таблице 4.
Как видно из таблицы 4, более половины наблюдавшихся больных (77%) были молодыми людьми в возрасте от 16 до 30 лет.
У всех пациентов имелись клинические проявления вторичного сифилиса. Из них у 5 (16,7%) больных имелись остаточные явления твердого шанкра, у 7 (23,3%) - регионарный склераденит, у 28 (93,3%) — розеолезная сыпь туловища, у 12 (40%) — папулезная сыпь на туловище, у 10 (30%) — папулы ладоней и подошв, у 4 (13%) — диффузная алопеция головы, симптом Пинкуса, у 6 (20%) — гипертрофические папулы и широкие кондиломы перианальной области, у 2 (6%) — папулезная ангина и сифилитическое рауседо. Частота проявлений вторичных сифилидов кожи и слизистых оболочек у пациентов в данной группе представлено на рисунке 2.специфических проявлений вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек превалирует розеолезная сыпь туловища, встречающаяся у 28 (93,3%) пациентов, редкими же клиническими признаками были — папулезная ангина и сифилитическое рауседо, диагностированные у 2 (6%) пациентов.
Сопутствующая патология у пациентов группы исследования представлена в таблице 5. Диагноз вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек всем пациентам был подтвержден серологическими методами исследования, регламентированными приказом №87 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» от 26.03.2001 года, включающими постановку реакции Вассермана (РСК с кардиолипиновым и ультраозвученным трепонемным антигенами, микрореакции преципитации с кардиолипиновым антигеном), реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакции иммунофлюоресценции (РИФ), иммуноферментного анализа (ИФА) с раздельным определением специфических IgM и IgG по стандартным методикам.
Для постановки серологических тестов использовались диагностикумы, зарегистрированные на территории Российской Федерации. Результаты реакции связывания комплемента (РСК) отражены в таблице 6.
Как видно из данных таблицы 6, в подавляющем большинстве случаев РСК с обоими антигенами была резко-положительной у 93% пациентов, положительной — у 7%, то же можно сказать и о РМП с кардиолипиновым антигеном.
Определение титра антител проводилось в положительных сыворотках крови при исследовании их в РСК с кардиолипиновым антигеном в разведениях от 1:5 до 1:640. Титр антител у больных вторичным сифилисом кожи и слизистых оболочек варьировал в пределах 0—1:320. Так, у 1 пациента титр не определялся, у 2 больных составлял 1:8, у 1 больного — 1:16, у 1 больного — 1:20, у 1 больного — 1:40, у 10 больных — 1:80, у 1 больного — 1:120, у 4 больных —1:160, у 3 больных — 1:240, у 6 больных - 1:320.
Значения РИБТ также колебались от 52% до 100%. Так, у 26 (87%) человек результаты РИБТ были в пределах от 52% до 88%, у 4 (13%) пациентов — от 93% до 100%. РИФ200 и РИФаЬэ имели значение 4+ и 4+ соответственно у 27 (90%) человек и 3+/4+ у 3 (10%) больных.
Как видно из данных таблицы 7, у большинства пациентов (87%) РИБТ была положительной, РИФ-200 была резко-положительной у 90%, РИФ-abs также резко-положительная у 100% пациентов.
Методом ИФА обнаруживались IgM и IgG у всех 30 пациентов (100%). Всем пациентам исследуемой группы было проведено лечение вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек по методике, разработанной на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии РМАПО, заключающейся во внутримышечном введении бензатина бензилпенициллина (ретарпена фирмы «Biochemie» или экстенциллина фирмы «Rhone-poulenc rarer») в дозировке 2,4 млн. ЕД 1 раз в 7 дней № 3 в комбинации с иммуномаксом фирмы «Иммафарма» (Россия). Иммуномакс вводили внутримышечно по 200 ЕД один раз в сутки на 1, 2,3 дни лечения.
Группа контроля составила 50 пациентов, получавших лечение только дюрантными формами пенициллина (ретарпеном и экстенциллином). Мужчин было 21 (42%), женщин — 29 человек (58%).
Похожие диссертации на Совершенствование регламентированных методов диагностики, лечения и профилактики серорезистентности при сифилисе
