Введение к работе
Грибковые инфекции ногтей (онихомикозы) являются одними из наиболее распространенных грибковых заболеваний во многих странах мира и одновременно - самой часто встречаемой патологией ногтей [Baran R. ct al., 1999; Gill D. et Marks R., 1999]. Сохраняющиеся проблемы в диагностике и лечении опнхоми-козов делают борьбу с данным заболеванием одной из наиболее важных проблем в современной дерматологии.
Распространенность онихомнкозов стоп среди всего населения достигает 5-10%. При этом основные сведения по эпидемиологии онихомнкозов получены либо в ходе специальных исследований обращаемости населения [Gupta A. ct al., 2000; Hanckc Е., 1999], либо по статистическим данным о заболеваемости микозами стоп [Кубанова А. А. и соавт., 2001].
Главными возбудителями онихомикоза традиционно считались дерматофиты, преимущественно из рода Trichophyton. Однако в настоящее время, в связи с все более частым обнаружением разных плесневых и дрожжевых грибов [Скрипкин К). К. и Суколии Г. И., 1997; Rosecuw D., 1999] не затихает дискуссия относительно частоты их встречаемости [Степанова Ж. В., 2000] и значимости как самостоятельных возбудителей при онихомикозс [Потекасв Н. С. и соавт., 1999; Ellis D. et al., 1997].
Исследования патогенеза и патоморфологин онихомнкозов, проведенные до настоящего времени, позволили уточнить расположение возбудителей в ногте при разных клинических проявлениях онихомикоза [Андриасян Г. К., 1951; Потекасв Н. Н., 2001; Roberts D., 1997], объяснить механизмы разрушения ногтя различными грибами [Rashid A. et al., 1995]. Однако, единой концепции патогенеза, позволяющей обосновать течение различных вариантов онихомикоза, до сих пор не существует.
Современные клинические классификации онихомикоза описывают разнообразие проявлений заболевания в зависимости от поражения различных отделов ногтя и их степени [Ариевич А. М, 1970; Zaias ct al., 1972]. В то же время, назрела необходимость в таком подходе к клинической диагностике онихомикоза, который позволил бы обеспечить дифференцированный подход к терапии [GinterG. ctal., 1998].
Проблемами лабораторной диагностики онихомикоза остаются с одной стороны, низкий процент выделения культур из ногтей [Denning D. ct ah, 1995], а с другой - недоступность культуралыюго исследования в повседневной практике многих лабораторий. Кроме того, затруднения возникают и в идентификации дерматофитов, и в оценке значимости плесневых и дрожжевых грибов, выделяемых из ногтей [Kane J. et ah, 1998; Summerbell R., 1997]. Большинство современных рекомендаций по лечению онихомикоза не выходит за рамки указаний по использованию тех или иных препаратов. Более того, вопросы сравнительной эффективности разных препаратов при онихомикозе остаются открытыми.
Невысокая обращаемость населения по поводу онихомикозов обусловливает необходимость изменения и дополнения существующих подходов к профилактике онихомикоза [Рукавишникова В. М и соавт., 1994; Dc Doncker P. et ah, 1997].
Изучение распространенности и заболеваемости у различных групп населения, установление современной этиологической структуры заболевания, создание целостной концепции его патогенеза необходимы для формирования современных представлений о том, чем характеризуется онихомикоз в современной России, на что именно и как должны быть направлены мероприятия по борьбе с ним. Без понимания современных характеристик грибковой инфекции ногтей невозможны разработка и совершенствование подходов к их клинической и лабораторной диагностике, терапии и профилактике. Изложенные выше вопросы определили цель и задачи настоящего исследования.
Целью настоящей работы является комплексное изучение современных эпидемиологических и этиологических характеристик онихомикозов, формулирование оригинальной концепции патогенеза и разработка на этой основе объективной системы оценки клинической тяжести заболевания, новых подходов к лабораторной диагностике, терапии и профилактике.
-
Изучить современные эпидемиологические характеристики онихомико-зов в России в условиях сплошной диспансеризации городского населения.
-
Изучить современные этиологические характеристики онихомикозов в условиях мпогоцентрового исследования на базе крупной межклинической микробиологической лаборатории.
-
Сформулировать концепцию патогенеза онихомикозов и обосновать новые подходы к их терапии.
-
Разработать объективную систему клинической оценки тяжести оннхомикоза для дифференцированного подхода к терапии и расчета ее объема и продолжительности.
-
Разработать подходы к совершенствованию лабораторной диагностики и алгоритм интерпретации результатов микологического исследования.
-
Разработать и предложить принципы современной системной, местной и комбинированной терапии онихомикозов, основанных на новых данных этиологии и патогенеза, оценке клинической тяжести заболевания и фармакологических характеристиках лекарственных средств, применяемых при онихомикозс.
-
Изучить эффективность основных схем лечения онихомикозов современными системными антимикотиками и частоту рецидивов после него с учетом клинической оценки тяжести заболевания.
-
Разработать современную концепцию профилактики онихомикозов и апробировать организационную схему кампании по активному выявлению грибковых заболеваний у населения.
Впервые изучены распространенность и заболеваемость онихомикозом, динамика основных эпидемиологических показателей за 10-летний период, сравнительная заболеваемость и ее структура в условиях сплошной ежегодной диспансеризации контингента крупного многопрофильного медицинского учреждения. Впервые в России на основе 5-летнего многоцентрового исследования получены данные о современной этиологической структуре онихомикозов, ее динамике, особенностях этиологии оннхомикоза разных локализаций и составе основ-
ных групп возбудителей. Установлена распространенность дерматофитной, дрожжевой и плесневой этиологии онихомикозов кистей и стоп. В процессе исследования впервые выделены и описаны у больных онихомикозом Л. astas и A. clavalns.
Результаты исследования послужили основой изданного нами «Определителя плесневых грибов», полученных от больных онихомикозами. Впервые предложена и сформулирована патогенетическая концепция онихомикоза, рассматривающая развитие онихомикоза как борьбу растущей колонии гриба и структур ногтя. Концепция баланса векторов роста ногтя и инвазии гриба позволила объяснить течение онихомикоза и обосновать современные подходы к его терапии.
На основании предложенной концепции патогенеза впервые в мировой практике разработана и внедрена система клинической оценки тяжести онихомикоза: «клинический индекс оценки тяжести онихомикоза» (КИОТОС), позволяющая по-новому подходить к назначению противогрибковых средств, использовать ее при проведении достоверных сравнительных исследований эффективности противогрибковых средств и разрабатывать новые фармакоэкономические подходы при расчете стоимости лечения.
Впервые разработаны принципы терапии онихомикозов с использованием системы КИОТОС, позволившие по-новому подходить к выбору метода лечения, определению объема и длительности терапии, а также обосновать новые комбинированные методы терапии, в том числе последовательной и параллельной. Впервые разработана концепция профилактики онихомикозов, основанная на выделении первичной и вторичной профилактики, разработана и внедрена система активного выявления онихомикозов с привлечением средств массовой информации «Горячая линия», позволившая, помимо активного выявления и лечения онихомикоза, получать эпидемиологическую картину заболевания у той части населения, которая, как правило, остается скрытой при обычных исследованиях.
Изучение эпидемиологии онихомикоза показало значительную долю онихомикозов в структуре дерматологической заболеваемости, нарастание темпов роста заболеваемости, что необходимо учитывать при разработке лечебно-
профилактических мероприятий, подготовке кадров и планировании закупок противогрибковых средств органами здравоохранения.
Современные этиологические характеристики онихомикозов в России свидетельствуют о значительной доле недерматофитных онихомикозов, что практически важно при разработке этиотропных методов лечения. В клиническую практику предложен метод клинической оценки тяжести они-хомикоза (КИОТОС), что позволяет отказаться от усредненных режимов назначения системных антимикотиков (3 месяца) и проводить дифференцированную по длительности терапию, что повышает процент излеченности и уменьшает число рецидивов заболевания. Индекс КИОТОС позволяет применять его для проведения сравнительных исследований эффективности системной терапии онихомикозов.
Обоснованы и разработаны новые подходы к лабораторной диагностике онихомикозов, создан алгоритм интерпретации данных микроскопии патологического материала и культурального исследования, предложена система градаций сочетаний ответов микроскопии и культуральной диагностики по системе МО-3, СО-2, позволяющая проводить их комплексную оценку, что дает врачу возможность ориентироваться в постановке диагноза и терапевтическом подходе. Предложенные меры по совершенствованию лабораторной диагностики онихомикозов повысили прирост чувствительности культуральной диагностики с 28,2% в 1994 г. до 52,7% в 2001 г.
Разработано и издано «Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов» (М.: «Гэотар-медииина».- 2000 г.), призванное повысить уровень лабораторной диагностики онихомикозов в России.
Разработаны принципы терапии онихомикозов, показания к системной и местной терапии, а также выявлены факторы, определяющие выбор препарата, обоснованы рекомендации по совершенствованию системной терапии онихомикозов, безопасному лечению, и в том числе - стандарты лабораторного контроля функции печени, в зависимости от применяемой схемы системной терапии.
Разработана концепция и обоснованы принципы действия комбинированной терапии, выделяющая три ее разновидности: параллельную, последовательную (разработана на основе КИОТОС) и комбинированную с удалением пораженных структур ногтя. Показана эффективность как параллельной, так и последо-
вательной комбинированной терапии с использованием системного препарата флуконазола.
Результаты проспективного и ретроспективного исследований эффективности терапии онихомикозов с использованием КИОТОС свидетельствуют о том, что применение данного метода обеспечивает получение высоко достоверных и воспроизводимых результатов сравнительных исследований. Показана зависимость эффективности системной терапии от исходных клинических характеристик онихомикоза. Анализ отдаленных результатов лечения может свидетельствовать о недостаточно полном по объему лечении по существующим стандартным схемам, в ряде случаев не адекватном клиническим характеристикам. Разработаны рекомендации и систематизированы мероприятия (санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические) первичной личной и общественной профилактики онихомикозов, а также причины и способы предотвращения рецидивов онихомикоза и реинфекции, как основных элементов вторичной профилактики онихомикозов.
Дня более активных мероприятий, направленных на активное выявление и лечение больных онихомикозом, разработан и апробирован проект «Горячая линия», показавший высокую эффективность и массовость кампании по привлечению больных к лечению онихомикоза.
По материалам исследований подготовлены и опубликованы 4 монографии,
включая руководство по лабораторной диагностике с определителем грибов и 2 пособия для врачей. Материалы работы используются в учебном процессе и лечебной практике кафедры кожных болезней ММА имени И. М. Сеченова, Институте Аллергологии и Клинической Иммунологии, поликлинике МЦ УД Президента РФ, городском микологическом центре г. Москвы, кафедрах дерматовенерологии Тверской медицинской академии, Астраханской государственной медицинской академии, Российской медицинской академии последипломного образования. По материалам диссертации разработан и опубликован интернет-сайт, доступный по адресу . Поданы заявки на изобретение (выдачу патента РФ) № 2000111740 и № 2000111741. Разработано, издано и распространено устройство для расчета КИОТОС в русском и английском вариантах, разработан и внедрен электронный калькулятор КИОТОС.
Основные положения диссертации представлены и обсуждались на заседаниях
Всемирного конгресса дерматологов (г. Сидней, Австралия, 1997 г.), IV конференции ЕСММ (Европейской конфедерации медицинских микологов, г. Глазго, Великобритания, 1998 г.), микологической секции Московского научного медицинского общества дерматовенерологов имени А. И. Поспелова (г. Москва, 1999, 2000 и 2001 г.), VII и VIII Российских национальных конгрессов «Человек и лекарство» (г. Москва, 1999 и 2000 гг.), VIII Конгресса EADV (Европейской Академии Дерматологии и Венерологии, г. Амстердам, Нидерланды, 1999 г.), IX Конгресса EADV (г. Женева, Швейцария, 2000), Московской областной конференции дерматологов (г. Москва, 2000 г.), II и III международных ассамблей «Новые медицинские технологии» (г. Москва, 2000 и 2001 гг.), VII конференции ЕСММ (о. Родос, Греция, 2001), Съезда дерматологов России (г. Москва, 2001 г.), 5 конференции по медицинской микологии (г. Санкт-Петербург, 2001 г.), X Конгресса EADV и ENS (Европейского общества изучения болезней ногтей, г. Мюнхен, Германия, 2001 г.), VIII Азиатского Конгресса дерматологов (г. Бангкок, Таиланд, 2001 г.), 19 Рахмановских чтениях (г. Москва, 2002 г.).
Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней, кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФППО Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова, дерматологического отделения ПМЦ УД Президента РФ и Национальной Академии микологии 12 февраля 2002 г. По теме диссертации опубликовано в печати 58 научных работ.
Работа изложена на 281 странице машинописного текста, иллюстрирована 39
рисунками, имеет 42 таблицы и состоит из введения, обзора литературы, 9 глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 262 отечественных и зарубежных источника.
