Введение к работе
Актуальность проблемы
Термин «неспецифический вагинит» впервые предложен в 1892 г. I. Kronig. Сегодня это наиболее частая патология нижних отделов половых путей у женщин [Скрипкин Ю. К.; Тихонова Л. Н.; Кубанова А. А. и др., 1996; КисинаВ.И., 2000]. В настоящее время под этим названием представлена сборная группа заболеваний, этиологическая структура и патофизиологические механизмы развития которых остаются неясными [Кира Е. Ф., 2001; Honing Е. et al, 1999, Yamamoto Т. etal, 1999].
Высокая встречаемость условно-патогенных микроорганизмов в вагинальном отделяемом при неспецифических инфекциях влагалища (до 47,4 %) в последнее время рассматривается как фактор утяжеления клинических проявлений воспалительного процесса при инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП),и воспалительных заболеваниях органов малого таза [Канищева Е. Ю., 2003; ГлазковаЛ. К. и др., 2004].
Отмечено, что при ярко выраженных клинических симптомах воспаления во влагалище у женщин в посевах отмечается превалирование аэробной флоры над анаэробной [Newton Е. R. et al, 1997]. Установлено, что патогенная аэробная вагинальная микрофлора приводит к развитию акушерско-гинекологаче-ской патологии [Савельева И. С, 1999; Cuzik D. etal, 2001] и способствует инфицированию новорожденных [Саидова Р. А., 2002; Aithand R., 2000].
О возрастающей роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии заболеваний нижних отделов половых путей женщины, свидетельствует рост заболеваемости бактериальным вагинозом (до 44,3 %) и неспецифическим вагинитом (до 28,0 %) [Анкирская А. С, 2001; КисинаВ.И. и др., 2004; Обоска-ловаТ. А. и др., 2004].
G. G. Donders и соавт. [2002] выдвинули гипотезу о том, что аэробные бактерии могут вызывать воспалительный процесс во влагалище, отличающийся от такового при бактериальном вагинозе, который может рассматриваться как самостоятельное заболевание. Исходя из этого, на современном этапе изучения проблемы, крайне важно выделять из ряда оппортунистических вагинальных инфекций, заболевания влагалища обусловленные аэробными условно-патогенными микроорганизмами. Семиотика, лечение и профилактика этих инфекций принципиально отличаются от таковых при инфекциях, вызванных облигатными патогенами (гонорея, трихомониаз, хламидиоз и т. п.) и анаэробными условно-патогенными микроорганизмами [Уварова Е. В. и др., 2003]. Это, в свою очередь, определяет необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики и лечения патологии, причиной которой являются аэробные условно-патогенные микроорганизмы.
До настоящего времени для лечения бактериальных инфекций влагалища
применяются антибиотики— В-лактамы, тетрациклины, фторхинолоны, макро-
лиды и др. Однако их эффективность для аэробов составляет 50,0-65,0 %, что
объясняется увеличивающейся резистентностью микроорганизмов к антибакте-
Iі " '-- *>
риальным препаратам названных групп [Hay Р. Е., 1998]. Применение препаратов нитроимидазольной группы приводит к селекции аэробных условно-патогенных микроорганизмов, так как они успешно ими метаболизируются [ЛиповаЕ. В., 1996; LossickJ. G. et al, 1996]. Местное введение стероидных или противогрибковых препаратов, без установления причины заболевания, не дает желаемого эффекта от терапии [Haefher Н. К., 1999]. Отсюда следует, что выбор методики лечения должен основываться как на индивидуальном подходе к пациентке, так и на оценке микроорганизмов, явившихся причиной заболевания.
В поисках решения проблемы адекватной терапии при бактериальных инфекциях влагалища мы обратили внимание на антибактериальное действие препарата фуцидин класса фузидинов, продуцируемого грибами Fusidium coccineum. Уникальный спектр противомикробной активности этого природного антибиотика: Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp. (в отношении Escherichia coh минимальная подавляющая концентрация лекарственного вещества должна превышать 100 мг/л [Garcia-Rodriguez J. А., 2003]), отсутствие к нему резистентности и крайне низкая токсичность [Белькова Ю. А., 2001] позволили нам пересмотреть отношение к «старому» препарату и применить его при аэробной инфекции влагалища в качестве этиотропного средства.
Доказано, что рецидивы инфекционного процесса в половых путях являются результатом нарушения естественной иммунной защиты слизистой и выраженного дисбаланса вагинальной флоры [Долгушин И. И., 2000; Московка Г.В., 2001; Cauci S. et al, 1998; MedaglmiD. et al, 1998]. С учетом этого многие исследователи при лечении вульвовагинитов предлагают использовать средства для коррекции дисбиоза влагалища, в состав которых входят кисломолочные бактерии [Прилепская В. Н., 2000; КираЕ.Ф., 2001], но известно, что экзогенная флора плохо приживается в «чужом» организме, и эффект от такой терапии часто бывает кратковременным.
На протяжении многих лет для лечения бактериального вагиноза и три-хомониаза используется вакцина Солко Триховак, которая представляет собой лиофилизат инактивированных микроорганизмов из специально отобранных штаммов Lactobacilus acidophylus [РютгерсХ., 1982; Баткаев Э. А., 2002]. Эффект терапии заключается в восстановлении аутохтонной нормальной микрофлоры влагалища [Земцов М. А., Чеботарев В. В., 1996]; кроме того, указанный препарат способствует уменьшению числа рецидивов инфекции не только у женщин, но и у мужчин [Баткаев Э. А, 2001]. Это и явилось решающим обстоятельством в пользу применения вакцины Солко Триховак у женщин с аэробной инфекцией влагалища.
Анализ литературы показывает, что изучение особенностей течения инфекций влагалища начато достаточно давно, но при этом остаются открытыми отдельные вопросы диагностики, лечения и профилактики вагинитов, обусловленных оппортунистической аэробной флорой,.
Все вышеперечисленное и определило цель настоящего исследования.
Цель исследования
Разработка критериев дифференциальной диагностики инфекций влагалища, обусловленных аэробными условно-патогенными микроорганизмами, на основе изучения клинико-анамнестических, микроскопических, микробиологических и иммунологических особенностей течения заболевания и способа рациональной терапии и профилактики рецидивов.
Задачи исследования
Оценить степень этиологической значимости аэробных условно-патогенных бактерий в инициировании воспалительного процесса в нижних отделах половых путей женщин.
Изучить клинико-анамнестические, микроскопические и микробиологические особенности течения аэробной инфекции влагалища.
Определить частоту встречаемости вагинитов, обусловленных аэробными микроорганизмами, среди пациенток клиники ИППП. Выявить особенности путей передачи инфекции.
Изучить специфичность факторов локальной защиты при аэробном вагините.
Оценить эффективность комплексной терапии при аэробном вагините.
Научная новизна исследования
Показана способность условно-патогенных аэробных бактерий (Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp. и Staphylococcus aureus) в высоких количественных титрах (более 105 КОЕ/мл) инициировать аэробный воспалительный процесс во влагалище у женщин репродуктивного возраста.
Описаны отличительные особенности течения аэробной инфекции влагалища, которая характеризуется хроническим дискомфортом в области мочеполовых органов (выделения без запаха, жжение, зуд, иногда - дизурия), диспаре-унией, гиперемией слизистой влагалища на фоне выраженной лейкоцитарной реакции при рН от 4,5 до 5,5 и отрицательном аминотесте
Установлено, что аэробный вагинит протекает на фоне истощения функциональных резервов местной иммунной защиты, в основном за счет снижения секреторного IgA при отсутствии индуцированной активности лизоцима во влагалище.
Получены новые данные о том, что аэробные микроорганизмы способны передаваться половым путем при орогенитальных и аногенитальных сексуальных контактах. Обследование и лечение полового партнера снижает риск реин-фекции у женщины.
Доказана эффективность комплексной терапии аэробного вагинита (вакцина Солко Триховак и крем фуцидин интравагинально) и дана оценка результатов лечения.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования расширены существующие представления об этиологии, клинико-микроскопических особенностях и изменениях локальной иммунной реактивности у женщин с неспецифическими инфекциями влагалища.
Разработан информативный и воспроизводимый способ диагностики аэробной инфекции влагалища.
Обоснована целесообразность применения комплексной терапии - парентерального введения вакцины Солко Триховак и интравагинального использования 2 % крема фуцидин при аэробном вагините у женщин детородного возраста, что позволило снизить частоту рецидивов с 32,0 % до 6,0 %.
Оптимизирована тактика ведения больных с неспецифической патологией нижних отделов генитального тракта, включающая обязательное обследование, а при необходимости - лечение постоянного полового партнера или использование барьерных методов предохранения от инфицирования, что позволяет снизить частоту реинфекций.
Положения, выносимые на защиту
Несостоятельность факторов местной иммунной защиты вагинального секрета при низком уровне содержания slgA и неспособности к стимулированию лизоцимной активности приводит к пролиферации аэробных условно-патогенных микроорганизмов.
Тактика ведения пациенток с урогенитальными жалобами и разработанные критерии дифференциальной диагностики позволяют своевременно поставить обоснованный диагноз, избежать гипердиагностики, своевременно назначить специфическую терапию и предупредить развитие рецидивов и осложнений.
Комплексная терапия аэробного вагинита, включающая парентеральное применение вакцины Солко Триховак и интравагинальное введение крема фуцидин, - результативный и патогенетически обоснованный метод, при котором частота рецидивов заболевания снижается в 5 раз.
Внедрение результатов исследования в практику
Алгоритм клинико-диагностического обследования и ведения женщин с жалобами на выделения из половых путей внедрен в практику Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества, Свердловского областного кожно-венерологического диспансера, кожно-венерологического диспансера г. Екатеринбурга, в учебный процесс на кафедре кожных и венерических болезней Уральской государственной медицинской академии.
Способ комплексного лечения аэробного вагинита рекомендован к применению в ЛПУ дерматовенерологического и акушерско-гинекологического профиля.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I конференции иммунологов Урала (г. Екатеринбург, 4-6 декабря 2001 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (г. Екатеринбург, 30-31 мая 2002 г.), на научно-практической конференции «Кишечные и урогенитальные дисбиозы и методы их коррекции» (г. Екатеринбург, 29 октября 2002 г.), на научно-практическом семинаре «Генодиагностика и терапия ИПГШ» (г. Екатеринбург, 23-24 апреля 2003 г.), на Ш конференции иммунологов Урала (г. Челябинск, 16-17 октября 2003 г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (г. Москва, 27-28 ноября 2003 г.), на заседании Свердловского отделения Российского общества дерматовенерологов «Новое в диагностике, лечении и профилактике рецидивирующих вагинитов» (г. Екатеринбург, 12 февраля 2004 г.), на Объединенном иммунологическом форуме III Съезда иммунологов России, VI Национального конгресса РААКИ, III Российской конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» (г Екатеринбург, 31 мая — 04 июня 2004 г.).
Публикации
По материалам научного исследования опубликовано одиннадцать печатных работ.
Получены решения о выдаче патентов на два изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и проиллюстрирована 19 таблицами, 17 рисунками и 3 клиническими примерами. Работа состоит из введения, пяти глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, изложения собственных данных (три главы), заключения (обсуждения полученных результатов), выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 206 источников, из них 97 отечественных и 109 зарубежных.
![Клинико-иммунологический профиль больных папилломами кожи и направления коррекции рецидивов [Электронный ресурс]](/i/i/4480/204453.png "Клинико-иммунологический профиль больных папилломами кожи и направления коррекции рецидивов [Электронный ресурс] Кравец Наталья Владимировна")
