Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Материалы и методы исследования
Глава 3. Результаты собственных исследований
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 120
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Список литературы 141
Приложение 168
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Результаты собственных исследований
- Обсуждение результатов исследования
Введение к работе
Актуальность исследования. Новообразования кожи занимают одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний со среднегодовым приростом на 2 - 3 %. Большую часть среди онкологической патологии кожи занимают так называемые «немеланомные» раки, к которым относят базально-клеточный и плоскоклеточный. Ежегодно в мире регистрируется 2,75 млн новых случаев (Marks R., 1995; Кулагин В. И., Умеренков М. Г, 2003; Nouri К., 2009). Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о выраженном увеличении числа больных в данной группе пациентов (Trakatel-li М., Ulrich С, Marmol V. et. al., 2007; Bulliard J. L., Panizzon R. G., Levi F., 2009).
В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации в 2007 г. злокачественные новообразования кожи, за исключением ме-ланомы, заняли второе ранговое место, составив 13,6 % среди онкологических больных женского и 9,8 % среди мужского пола (Злокачественные новообразования..., 2009). Сибирский федеральный округ в 2005 г. по заболеваемости раком кожи вышел на третье место в Российской Федерации (322,5 на 100 тыс населения), а по росту показателя с 1995 по 2005 год - на второе (Кубанова А. А., Мартынов А. А., 2007).
Большинство больных со злокачественными новообразованиями кожи в первую очередь обращаются к дерматологам, от квалификации и онкологической настороженности которых зависит их судьба и жизнь (Конопацкова О. М., Гречишникова Т. В., 2004). В связи с этим дерматоонкология становится важной, приоритетной проблемой современной дерматологии (Богуш П. Г. и др., 2003; Малишевская Н. П., Бакуров Е. А., 2008).
В последние годы предпринимаются активные попытки создания неинва-зивных оптических методов диагностики злокачественных опухолей (Рук-ша Т. Г., Прохоренков В. И., Таксанова Е. И., 2008). Сочетанное применение, дерматоскопии, признанного во всем мире метода дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными пигментными новооб-
разованиями кожи, флюоресцентной диагностики с применением фотосенсибилизаторов, способных специфически накапливаться в опухолевой ткани, является перспективным для обнаружения опухолей, локализующихся в поверхностных слоях кожи.
Цель исследования. Оптимизировать диагностику базально-клеточного рака кожи путем определения прижизненных морфологических критериев для раннего выявления опухоли.
Задачи исследования:
Изучить современные тенденции, структуру заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи в Красноярском крае.
Дать клинико-морфологическую характеристику базально-клеточного рака кожи.
Определить частоту встречаемости диагностических критериев базально-клеточного рака кожи при дерматоскопии, оценить клиническую точность, чувствительность и специфичность метода.
Найти и изучить критерии для прижизненной диагностики базально-клеточного рака с помощью флюоресцентной контактной биомикроскопии с фюорохромом акридиновым оранжевым.
Разработать методику проведения ранней дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожи путем сочетанного применения дерматоскопии, флюоресцентной контактной биомикроскопии с последовательным локальным нанесением флюорохрома акридинового оранжевого и фотосенсибилизатора Аласенс, определить ее точность, чувствительность, специфичность и включить в алгоритм клинической диагностики.
Научная новизна исследования. Получены новые данные, характеризующие современные особенности эпидемиологической ситуации по заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи в Красноярском крае: с 1999 по 2007 год заболеваемость характеризовалась приростом с преимущественным поражением женского населения. При сравнении показателей 1999 и 2007 гг. заболеваемость увеличилась в 1,4 раза, наибольший
рост отмечался в г. Красноярске, центральной, южной, западной группах районов Красноярского края.
Выявлено, что наиболее часто встречающимися дерматоскопическими критериями базально-клеточного рака кожи являются разветвленные «древовидные» сосуды, язвы, множественные серо-голубые глобулы.
Впервые выявлено, что с помощью флюоресцентной контактной биомикроскопии кожи с акридиновым оранжевым при базально-клеточном раке кожи определяются прижизненно морфологические признаки эпителиального рака кожи - участки скопления интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме.
Впервые применен неинвазивный способ ранней диагностики базально-клеточного рака кожи методом флюоресцентной контактной биомикроскопии кожи, заключающийся в последовательном локальном нанесении на исследуемый участок флюорохрома акридинового оранжевого с целью выявления эпителиального рака кожи по участкам интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме и фотосенсибилизатора Аласенс для подтверждения злокачественного характера новообразования при обнаружении флюоресценции красного цвета. Определена диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода по сравнению с визуальным осмотром, дерматоскопией.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм ранней дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожи, включающий в себя оценку факторов риска, а также данных, полученных при дерматоскопии, цитологическом исследовании и флюоресцентной контактной биомикроскопии с акридиновым оранжевым и фотосенсибилизатором Аласенс.
Практическая значимость работы. Показано, что сочетанное применение дерматоскопии и флюоресцентной контактной биомикроскопии в диагностике базально-клеточного рака кожи позволяет определить характерные для данного новообразования диагностические критерии при дерматоскопии, выявить эпителиальный рак кожи при флюоресцентной контактной биомикроскопии с флюорохромом акридиновым оранжевым, подтвердить злокачественный
характер новообразования с фотосенсибилизатором Аласенс. Основные положения, выносимые на защиту:
В Красноярском крае с 1999 по 2007 год отмечался рост заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи, с преобладанием базально-клеточного рака и преимущественным поражением женского населения.
Применение дерматоскопии повышает качество ранней дифференциальной диагностики базально-клеточного рака кожи.
Применение метода флюоресцентной контактной биомикроскопии с акридиновым оранжевым при базально-клеточном раке кожи позволяет прижизненно определить морфологические признаки эпителиального рака кожи -участки скопления интенсивно флюоресцирующих эпителиальных клеток в дерме.
Сочетанное последовательное применение дерматоскопии, флюоресцентной контактной биомикроскопии при диагностике базально-клеточного рака кожи позволяет дифференцировать его от других новообразований в случае обнаружения характерных диагностических критериев при дерматоскопии, выявить эпителиальный рак кожи при флюоресцентной контактной биомикроскопии с акридиновым оранжевым, подтвердить злокачественный характер новообразования при флюоресцентной контактной биомикроскопии с фотосенсибилизатором Аласенс.
Алгоритм ранней клинической диагностики базально-клеточного рака кожи должен включать в себя оценку факторов риска, данных дерматоскопии, цитологического исследования, флюоресцентной диагностики с последовательным локальным нанесением флюорохрома акридинового оранжевого и фотосенсибилизатора Аласенс.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100-летию проф. П.Г. Подзолкова (Красноярск, 2008), на Международной научной конференции «Практикующий врач»
(Италия, 2008), на Международной научной конференции «Современные наукоемкие технологии» (Испания, 2008), на Международной научной конференции «Диагностика, терапия и профилактика социально значимых заболеваний человека» (Турция, 2008), на II и III Российских научно-практических конференциях с международным участием «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2008, 2009), на I и II Международных форумах медицины и красоты (Москва, 2008, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и урогени-тальной патологии» (Москва, 2009), на XVII Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (Красноярск, 2008), на заседании Красноярского краевого общества дерматовенерологов (2007), на заседании проблемной комиссии «Инфекционные болезни и дерматовенерология» Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2009).
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры кожных и венерических болезней с курсом последипломного образования Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, в работу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского» и Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой кожно-венерологический диспансер № 1».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки России. Получено положительное решение от 21.12.09 о выдаче патента на изобретение по заявке № 2008146948/14 (061387) «Способ флуоресцентной диагностики базальноклеточного рака кожи».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований,
заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 32 рисунками. Список литературы включает 241 источник (134 отечественных и 107 зарубежных авторов).
Личный вклад автора. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
Обзор литературы
Термин базально-клеточный рак кожи введен в международную классификацию опухолей кожи по ВОЗ в 1980 году. Существует несколько синонимов: базалиома, базально-клеточная карцинома, базоцеллюлярная эпителиома. Согласно определению, данному в классификации базально-клеточный рак кожи, представляет собой, местноиивазивную, медленно распространяющуюся опухоль, которая редко метастазирует, возникая в эпидермисе или волосяных фолликулах, и в которой, в особенности периферические клетки, обычно имитируют базальные клетки эпидермиса [62].
Первое описание базально-клеточного рака кожи относится к 1827 году и принадлежит A. Jacob. Он обратил внимание на глубокие язвы, возникающие на лице, и назвал их разъедающими (ulcus rodens). Большой вклад в изучение заболевания внес J. Hutchincon, сформулировав в I860 г. 14 основных признаков базально-клеточного рака и описав ряд клинических форм. Термин «базалиома» предложил L. Necam в 1901 г., Е. Krompecher в 1903 г. доказал ее эпителиальное происхождение, назвав б&зоцеллюлярной карциномой [19, 56].
В структуре злокачественных эпителиальных новообразований кожи преобладает базально-клеточный рак кожи (БКР), на его долю, по данным разных авторов, приходится от 45 до 96,8 % [1, 32, 61, 103, 133, 238, 241].
Ежегодный прирост больных БКР в разных странах мира с 1980 по 1999 г. составил от 40 до 65 % [85, 181]. В США ежегодно диагностируют 800 тыс. новых случаев БКР [189]. В Великобритании за период с 1988 - 1998 гг. заболеваемость БКР выросла в 3 раза и продолжает увеличиваться [183, 237]. Рост заболеваемости БКР превышает аналогичный показатель по плоскоклеточному раку кожи (ПКР) [146]. Ряд исследователей подтверждают увеличение числа больных как в целом по Российской Федерации, так и в отдельных регионах [37; 48, 132].
К основным этиологическим факторам, способствующим развитию БКР, относят длительное и непрерывное облучение кожи солнечными лучами, рентгеновское и все виды ионизирующего излучения, длительное термическое воздействие, воздействие на кожу минеральных масел, смол, мышьяка, инсектицидов, гербицидов, нефтепродуктов, токов различной частоты, а также нарушение обмена веществ, генетические изменения, патологию эндокринной системы, пожилой возраст больных [19, 25, 26, 27, 48, 225].
Предрасполагающим фактором является светлая кожа (I и II фототип по Фитцпатрику)[14, 56, 198, 226, 237]. Также некоторые авторы относят к факторам риска ПУВА-терапию, предшествующее механическое воздействие, связывают развитие БКР с определенными вирусами папилломы человека [99, 160, 185].
Несомненна роль вредных производственных факторов. Установлено, что относительный риск возникновения данного заболевания в группе рабочих, не подвергающихся воздействию химических и физических канцерогенов на производстве, в 1, 2 раза выше, чем у неработающих. Тогда как этот показатель у работников профессионально вредных производств, приблизительно, составляет 3,6. Причем более частая поражаемость открытых участков кожных покровов, ни в коей мере не противоречит традиционным данным, поскольку в процессе труда именно эти участки оказываются наиболее подвержены действию канцерогенов [132].
Интересные данные были получены О. М. Конопацковой при проведении онкоэкологического мониторинга в Саратове: жилые участки, где нормированные показатели заболевших БКР на 100 тыс. жителей являлись максимальными, были расположены в зонах воздействия крупных предприятий химии и нефтепереработки. Большинство (2863 - 76,8 %) пациентов отмечали, что причиной роста образования явилось воздействие инсоляции. Хроническую травматизацию изменений на коже, приведшую к их росту, назвали 738 (19,8 %) больных. Профессиональные вредности имели 685 (18,5%) [48].
В. Н. Волгин и Т. В. Соколова при анализе 300 карт больных с БКР установили, что течение БКР зависит не только от эндо- или экзогенных факторов, но и их сопряженности. Среди эндогенных факторов значимы тип высшей нервной деятельности, группа крови по системе АВО, резус фактор. Наиболее тяжело БКР протекает у меланхоликов. Особенно уязвимы лица, имеющие III группу крови резус-отрицательные и I группу резус -положительные. Наследственная предрасположенность к опухолям выявлена у Ул больных БКР, в том числе у Ул в I линии родства. Оценена роль потенциальных канцерогенов в патогенезе БКР, они имели место в 57,7 % случаев. Преобладало действие двух и более канцерогенов (60,5 %). Значима роль горюче-смазочных веществ (61,7 %), инсоляции (57,3 %). Действие ГСМ, радиации и сверхчастотного излучения наиболее агрессивно в условиях жаркого климата(3/4 больных). Характерен отсроченный эффект действия канцерогенов, в среднем через 12,6±9,3 [11].
Особую роль отводят воздействию солнечной инсоляции [154, 164, 179, 180, 198]. Обсуждается также кумулятивный эффект повреждающего действия солнечной инсоляции, U. Leiter, С. Garbe полагают, что интенсивное облучение в детстве может способствовать развитию БКР во взрослом возрасте [199]. При обследовании 146 пациентов с БКР в онкологическом центре Техасского университета было выявлено, что 63,7 % подвергались ранее интенсивному солнечному облучению, 61 % имели солнечные ожоги в детстве, у родственников 31,7 % встречался рак кожи. Выявлена связь между снижением способности ДНК к восстановлению после воздействия ультрафиолетового излучения и развитием БКР [224]. За развитие БКР несут ответственность в первую очередь UVA - лучи, приводя к повреждению ДНК и возникновению мутаций. При УФ - облучении ингибируется презентация антигена, необходимая для запуска иммунной реакции, уменьшается количество клеток Лангерганса и тканевых макрофагов, что ведет к подавлению клеточного иммунитета, и, как следствие, ослаблению иммунологического надзора за трансформированными эпидермальными клетками [7, 64]. Некоторые авторы придерживаются иного мнения, связывая развитие БКР с влиянием UVB, а UVA с меланомой [207].
Т. Г. Рукша и др. обнаружили при БКР снижение уровня периферического бензодиазепинового рецептора - фоточувствительного белка, принимающего участие в регуляции клеточной пролиферации и апоптоза, регуляция уровня которого находится под действием стероидных гормонов. Возможно, при БКР происходит снижение синтеза стероидных гормонов в коже, что происходит в пожилом возрасте, а воздействие ультрафиолетового излучения приводит к изменению функциональной активности бензодиазепинового рецептора [130].
Молекулярные механизмы развития БКР остаются неясными, хотя в последние годы получены убедительнее доказательства роли мутаций гена, кодирующего белок РТСН, который является компонентом сигнального пути, регулирующего пролиферацию клеток [91].
В настоящее время при изучении механизмов патогенеза особое внимание уделяется изучению нарушений клеточного и гуморального иммунитета при БКР с целью разработки методов патогенетической терапии [16, 23, 39, 50, 71, 83, 85, 86, 157].
Материалы и методы исследования
Исследование уровня и динамики заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями колеи проведено на основании данных КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер им. А.И. Крыжаповского» в период с 1999 по 2007 гг. Материалом послужили учетно отчетные формы № 35,7 (годовые) официальной онкологической статистики. На их основе рассчитывались интенсивные показатели, характеризующие уровень заболеваемости и смертности на 100 000 населения. Полученные результаты сравнивались с аналогичными статистическими показателями по Российской Федерации. Для определения структуры заболеваемости были проанализированы формы № 030 - 6\У (Контрольная карта диспансеризации наблюдения больного злокачественным заболеванием) за 2005, 2006, 2007 гг. по Красноярскому краю (общее количество - 1781). Данная форма содержит демографическую характеристику больных, сведения о локализации, стадии, морфологический диагноз. , .
Для проведения сравнительного анализа клинических проявлений злокачественного новообразования кожи у пациентов с базалыю-клеточным, плоско клеточным и метати пическим раком кожи изучению были подвергнуты истории болезни и амбулаторные карты пациентов с эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи, проходивших лечение в КГБУЗ «ККОД им. А.И. Крыжановского» с 2005 по 2007 г. хирургическим методом (325) и короткодистанционной рентгенотерапией (707).
Клиническая часть работы выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом последипломного образования ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» и на базе КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер им. А. И. Крыжановского».
Экспериментальные и клинические исследования проведены с разрешения локальных этических комитетов ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздравсоцразвития РФ» и КГБУЗ «Красноярский краевой онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского».
Изучаемая клиническая группа составила 350 человек в возрасте от 20 до 92 лет. Исследуемая группа: 168 больных с 194 злокачественными опухолями кожи: базально-клеточным раком кожи (п больных = 158, п очагов - 182), плоскоклеточным (п = 10, п - очагов 12). Мужчины - 32,14 % (54), женщины - 67,86 % (114). Стадия опухолевого процесса определялась в соответствии с принятой в Российской Федерации классификацией по системе TNM Международного Противоракового Союза, клинико-морфологическая форма - в соответствии с МКБ - X. Группа контроля - 182 человека с 237 доброкачественными новообразованиями кожи, из которых 85,7 % (156) женщин и 14,3 % (26) мужчин.
Критерии включения в исследование: 1)больные с первичными и рецидивными (единичными и множественными) злокачественными опухолями кожи (за исключением меланомы), поражающие эпидермис и дерму; 2) больные с доброкачественными новообразованиями кожи, которые по клинической картине можно бы дифференцировать с базально-клеточным раком кожи. Критерии исключения: 1) возраст младше 20 и старше 95 лет; 2) отягощенный аллергологический анамнез; 3) беременность; 4) соматические заболевания в стадии обострения; 5) больные с III-IV стадией злокачественного процесса, плоскоклеточным, метатипическим раком кожи (флюоресцентная контактная биомикроскопия). С учетом цели и поставленных задач исследование проводилось поэтапно. На первом этапе все пациенты были обследованы по единой программе: сбор анамнеза, визуальный осмотр и дерматоскопия. Обследовано 431 новообразование, 194 исследуемой іруппьі и 237 - группы контроля.
На втором этапе проводилась флюоресцентная контактная биомикроскопия с последовательным локальным нанесением акридинового оранжевого и 20% мази препарата Аласенс, производимого Федеральным государственным унитарным предприятиехМ «Государственный научный центр «НИОПИК» (5 - аминолевулиновая кислота). Обследовано 340 новообразований, 150 у больных исследуемой группы и 190 - группы контроля. Диагноз верифицировался морфологически. Полученная информация заносилась в специально разработанную карту пациента, включающую опросник (с указанием пола, возраста, места проживания, профессии, наличия хобби с инсоляцией, регулярного посещения солярия, изменения места жительства с северных регионов на южные, анамнеза по онкологии, давности существования, динамики изменения образования, субъективных ощущений, характера предшествующего лечения), и данных обследования (фототип обследуемого, локальный статус, диагностические критерии поверхностной и флюоресцентной микроскопии, патоморфологическое заключение, диагноз, стадию по TNM). Стандартиртизированная карта клинико-эпидемиологического обследования больного с БКР дана в Приложении.
Дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия) неинвазивный способ изучения кожных изменений. Дерматоскопия проводилась с помощью ручного дерматоскопа с 10-кратным увеличением (DELTA 20, фирмы Heine Oplotechnik, Германия). В качестве иммерсионной жидкости использовался 70% спирт. С учетом характерных критериев все новообразования распределялись на меланоцитарные и немелапоцитарные новообразования (эпителиальные, сосудистые), доброкачественные и злокачественные.
Нормальный эпидермис можно было распознать по желтому цвету, акантозный характеризовался песочным матовым окрашиванием, участки, содержавшие наибольшее количество пигментированных кератиноцитов — серо - коричневым. В зависимости от локализации меланина в коже люминесцентное изображение имело разные цвета. Меланин, располагающийся в верхних слоях эпидермиса или в роговом слое, давал черное окрашивание. Если меланин находился глубоко в слоях эпидермиса, окрашивание было коричневым, если в сосочковом слое дермы - серым, в ретикулярном слое - серо-голубым. Гиперкератоз (например, ороговевшие псевдокисты) определялись по светло-желтому тону. Области регрессии выглядели белыми или бело-голубыми, видимые сосуды - красными.
Для дифференциальной диагностики пигментированных новообразований использовалась схема, предложенная J. Kreusch и G. . Rassner в 1991 г. [196]. На первом этапе меланоцитарные образования отличали от немеланоцетарных. Пигментные образования оценивались по правилу ABCD-E. Вычислялся общий дерматоскопический индекс.
Результаты собственных исследований
В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации в 2007 г. эпителиальные злокачественные новообразования кожи заняли второе ранговое место, составив 13,6 % среди онкологических больных женского пола и 9,8 % - мужского пола. При сравнении показателей заболеваемости за 1999 г. и каждого последующего, включая 2007 г., на всем протяжении исследуемого периода с 1999 по 2007 гг. отмечался неуклонный рост заболеваемости, р 0,01. При сравнении показателей за 1999 и 2007 гг. заболеваемость возросла в 1,3, р 0,01 [37]. Максимальный показатель, характеризующий уровень заболеваемости был зафиксирован в 2007 г. [37].
В Красноярском крае в структуре онкологической заболеваемости с 1999 по 2007 гг. эпителиальные злокачественные новообразования кожи (другие новообразования кожи, С44 по МКБ-Х) находятся на 4-м месте после рака легкого, молочной железы и желудка. В период 1999-2007 г. заболеваемость раком кожи характеризовалась приростом, увеличившись в 1,4 раза при сравнении показателей 1999 и 2007 гг., р 0,01.
Эпителиальным злокачественным новообразованиям кожи в Красноярском крае более подвержено женское население, чем мужское, статистически значимые различия наблюдаются за весь исследуемый период, р 0,01« При сравнении значений 1999 г. и 2007 г. показатель заболеваемости у мужчин увеличился в 1,3 раза, у женщин в 1,5 раза. С 2000 г. заболеваемость женского населения характеризуется стабильным приростом по сравнению с показателем 1999 г., (р 0,01 для 2000 г, 2002 - 2007 гг.; р 0,05 для 2000 г.).
Город Красноярск характеризуется более высоким уровнем заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи: при сравнении показателей заболеваемости в среднем по краю и г. Красноярску отмечается статистически значимые различия практически за весь период исследования, за исключением 2002 г., р 0,01. Рост показателя заболеваемости по г. Красноярску отмечается с 2003 г. (р 0,01 для 2003, 2005, 2006, 2007 гг., р 0,05 для 2004 г.)(табл. 4). Красноярск также имеет особенности и по структуре онкологической патологии: если в среднем по краю эпителиальные злокачественные новообразования кожи занимают 4-е ранговое место, то в г. Красноярске -3-е, опережая рак желудка в структуре заболеваемости.
Распределение по возрасту больных раком кожи мужчин в 1999 г. характеризовалось максимальным количеством заболевших в возрасте 60 - 64 лет и 70-74 лет с последующим резким снижением. В 2007 г. пик заболеваемости пришелся на возраст 65 - 69 лет и, в дальнейшем, на протяжении всего исследуемого периода с 70-летнего до 84-летнего возраста постепенно снижался.
Несмотря на относительно низкую смертность, локализацию доступную для визуального обнаружения, эпителиальные злокачественные новообразования кожи являются одним из самых распространенных видов онкологической патологии среди населения Красноярского края, с преимущественным поражением женского населения старше трудоспособного возраста и неуклонным ростом заболеваемости за последние 9 лет. Увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи является общероссийской тенденцией. Краснояркий край не относится к районам с интенсивной инсоляцией, но, тем не менее, характеризуется ростом количества данного заболевания и превышает средний показатель по Российской Федерации по сравнению с показателями за 1999 и 2007 гг.
Обсуждение результатов исследования
Базально-клеточный рак кожи - наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль кожи. Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о выраженном увеличении числа больных в данной группе пациентов [142, 146, 163,165, 182, 183, 239]. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации в 2007 г. эпителиальные злокачественные новообразования кожи заняли второе ранговое место. Сибирский федеральный округ в 2005 г. вышел на третье место в Российской Федерации (322,5 на 100 000 населения) и на второе по приросту показателя заболеваемости (27,5 %) [36, 54]. Именно поэтому изучение динамики и структуры заболеваемости раком кожи в Красноярском крае имеет большое значение. Базально-клеточный рак встречается одинаково часто преимущественно у мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше [56]. Однако, общемировая тенденция к «омоложению» контингента больных, отмечающаяся в последнее десятилетие, заставляет проявлять большую онкологическую настороженность, в том числе и при профосмотрах [122, 189].
Типичной локализацией БКР являются голова и шея, области наиболее подверженные действию солнечного облучения. Современной тенденцией является более частое, чем в начале двадцатого века, выявление БКР на туловище у мужчин и на ногах у женщин. Эти изменения являются вторичными по отношению к привычкам людей, которые стали более интенсивно подвергать тело солнечному облучению [19, 210].
Основные факторы риска, обуславливающие развитие БКР, можно разделить на экзогенные (избыточная инсоляция, механическая травма, воздействие канцерогенов) и эндогенные (светлая кожа, пожилой возраст, наличие наследственной предрасположенности, иммуносупресии, предопухолевого фона).
Развитие базально-клеточного рака, особенно первично-множественных форм, позволяет отнести пациента в группу риска по возникновению синхронных и метахронных опухолей внекожной локализации, в большей степени это касается женщин, у которых необходимо тщательно обследовать щитовидную железу и органы репродуктивной системы [58, 110].
Диагностика БКР основывается, в основном, на данных клинического осмотра и морфологических методов диагностики. Общепризнанной является морфологическая верификация: цитологическое и гистологическое исследования. Цитологическое исследование относится к ранней диагностике, но не всегда является достаточно информативным для постановки окончательного диагноза [125, 126].
Для объективизации дифференциальной диагностики предлагается одновременное цитологическое и гистологическое исследование биоптата, что не всегда возможно, так как определенное значение имеет и способ последующего удаления злокачественного новообразования. При проведении коротко-дистанционной рентгенотерапии (КДР) — методе лечения, довольно широко распространенном в Российской Федерации, чаще всего единственным диагностическим исследованием является цитологическое [44]. Сложившаяся ситуация обусловлена травматичностыо, большими сроками проведения и стоимостью гистологического исследования по сравнению с цитологическим. Из 1032 пациентов с раком кожи, проходивших лечение в Красноярском краевом онкологическом диспансере в период 2005 -2007 гг. 68,51 % (707) больным применялась именно коротко-дистанционная рентгенотерапия, перед которой, в большинстве своем, производилось только цитологическое исследование. Гистологический метод использовался, в основном, для анализа операционного материала уже совершенного хирургического вмешательства. Диагноз был верифицирован цитологическим исследованием в 63,57 % (656) и гистологическим в 35,67 % (368).
Проведенный анализ динамики заболеваемости эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи по Красноярскому краю с 1999 по 2007 гг. продемонстрировал прирост показателя в 1,4 раза при сравнении значений 1999 и 2007 г. Максимального уровня заболеваемость достигла в 2006 г. Весь исследуемый период рак кожи находился в структуре онкологической патологии на 4-м месте, показатель заболеваемости у мужчин увеличился в 1,3 раза, у женщин - в 1,5 раза. Статистически значимые различия были выявлены при сравнении с показателем заболеваемости 1999 г.: у мужчин - с 2003 по 2007 гг., у женщин - с 2000 по 2007 гг. Эпителиальным злокачественным новообразованиям кожи в Красноярском крае более подвержено женское население, чем мужское, что не совпадает с данными других авторов о равной заболеваемости или даже преимущественном поражении мужчин. Так, по мнению И. А. Ламоткина, базально-клеточный рак встречается одинаково часто у мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше [56]. По данным Ю.В. Сергеева и др., у мужчин в возрастной группе 70 лет и старше заболеваемость была в 3,2 раза выше, в группе 60 - 69 лет - в 1,6 раза выше, чем у женщин, в группе 50 - 59 лет и моложе соотношение мужчин и женщин было одинаковым [96]. Преобладание женского населения среди заболевших эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи в Красноярском крае уже было отмечено Т. Г. Рукша и др. в 2007 г. [31]. Полученные сведения можно трактовать как региональную особенность.
При анализе уровня заболеваемости но регионам Красноярского края за исследуемый период отмечается увеличение показателя в г. Красноярске, центральной, южной и западной группах районов. Город Красноярск характеризуется более высоким уровнем заболеваемости: при сравнении показателей в среднем по краю и г. Красноярску отмечаются статистически значимые различия за весь период исследования, за исключением 2002 г. В период 1999-2007 гг. показатель данной патологии увеличился в 1,7 раза. Красноярск также имеет особенности и по структуре онкологической
патологии: злокачественные новообразования кожи занимают 3-е ранговое место, опережая рак желудка. Полученные данные можно объяснить экологической ситуацией, сложившейся в г. Красноярске. Ю.А. Дыхно и др. отметили в 2002 г., что г. Красноярск является наиболее неблагоприятным ло онкозаболеваемости в целом. Авторы нанесли на карту плотность жилищно-промышлснной застройки, наличие канцерогенных металлов, выявили влияние системы ТЭЦ и автомобильного транспорта и сопоставили с картами онкологической заболеваемости. Сравнение карт выявило тенденцию роста заболеваемости и увеличения загрязненных ареалов [43]. О. М. Конопацкова при изучении заболеваемости БКР в Саратове также выявила максимальные значения в наиболее загрязненных промышленными выбросами районах [48].
Распределение по возрасту больных раком кожи среди мужчин в 1999 г. характеризовалось максимальным количеством заболевших в возрасте 60-74 лет с последующим снижением. В 2007 г. пик заболеваемости приходился на возраст 65-69 лет и, в дальнейшем, на протяжении всего интервала с 70 до 84 оставался практически без изменений. Среди женского населения пик числа заболевших на начало и конец исследуемого периода приходился на возрастную группу 70-74 г. Обращает на себя внимание увеличение в 2007 г. количества женщин и мужчин заболевших в возрасте от 45 до 59 лет. Эти данные можно связать не только воздействием канцерогенной нагрузки промышленного города, но и с последствиями воздействия инсоляции: это поколение, в большинстве своем в молодости активно подвергалось солнечному облучению, а также и в настоящем возрасте довольно редко владеет информацией о необходимости фотозащиты. Кроме того, как уже было сказано выше, тенденция к «омоложению» больных с БКР является общемировой [189, 193].
