Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Характеристика базально-клеточного рака кожи 9
1.2. Проблемы современных методов лечения базально-клеточного рака кожи 13
1.3. Современные аспекты фотодинамической терапии 18
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 29
2.2. Описание применяемых методик 40
2.2.1. Лазерная аппаратура 41
2.2.2. Фотосенсибилизаторы 44
2.2.3. Методики фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи 46
2.2.4. Методы микроскопического исследования 49
2.2.5. Статистическая обработка данных 50
ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ДЕЙСТВИЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРА, АКТИВНЫМ ВЕЩЕСТВОМ КОТОРОГО ЯВЛЯЕТСЯ ХЛОРИН Е6, НА КИНЕТИКУ РОСТА И МОРФОЛОГИЮ САРКОМЫ М-1. ЗАВИСИМОСТЬ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ОТ ПЛОТНОСТИ СВЕТОВОЙ ЭНЕРГИИ.
3.1. Теоретические предпосылки 51
3.2. Методика исследования 52
3.3. Результаты и обсуждение 55
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРА ХЛОРИНОВОГО РЯДА «ФОТОЛОН» ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОГО РАКА КОЖИ.
4.1. Непосредственные и ближайшие результаты фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с использованием фотосенсибилизатора «Фотолон» при локальном (внутриочаговом) введении 77
4.2. Непосредственные и ближайшие результаты фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с использованием фотосенсибилизатора «Фотолон» при внутривенном
введении 88
4.3. Сравнительный анализ результатов лечения больных различными клиническими формами базально-клеточного рака кожи при локальном и внутривенном введении фотосенсибилизатора 92
4.4. Отдаленные результаты фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с внутриочаговым и внутривенным введением фотосенсибилизатора 95
ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛОКАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА «ФОТОЛОН» ПРИ ФОТО ДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 99
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 105
ВЫВОДЫ 112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 113
- Проблемы современных методов лечения базально-клеточного рака кожи
- Методика исследования
- Непосредственные и ближайшие результаты фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с использованием фотосенсибилизатора «Фотолон» при локальном (внутриочаговом) введении
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Доля злокачественных опухолей
кожи в структуре онкологической заболеваемости России составляет 11-
12%, причем они занимают 2-3 место по частоте, после рака легких, желудка
[27]. Наибольшую частоту среди них составляет базалыю-клеточный рак
кожи (БКРК) - опухоль кожи с местнодеструирующим ростом и редким
метастазированием. При этом доля БКРК в общей структуре
новообразований кожи оценивается в 70-90% [10; 26; 53; 76; 35; 55]. Частота рецидивирования первичного БКРК в зависимости от используемых методов лечения варьирует от 1,2 до 42,9%, а рецидивного - от 4,8 до 80,0% [66; 40]. Столь высокая частота рецидивирования наряду с преимущественной локализацией на коже головы и шеи, а также нарастанием частоты первично-множественного БКРК обуславливают важное практическое значение совершенствования методов лечения этой [' 62; 163; 53; 43; 46].
В России с 1992 года для лечения злокачественных новообразований кожи применяется метод фотодинамической терапии (ФДТ) [63], основанный на способности определенных химических веществ — фотосенсибилизаторов накапливаться в опухолевой ткани и под воздействием кванта света, определенной длины волны, вызывать фотохимические реакции, приводящие к гибели опухолевых клеток [150; 147; 80]. Эффективность ФДТ рака кожи зависит от стадии опухолевого процесса, химической структуры и дозы фотосенсибилизатора, параметров лазерного облучения [28; 49; 51; 80; 127; 134; 142].
При обычном способе внутривенного введения ФС препарат накапливается преимущественно в опухолевой ткани, а также в коже, слизистых, в органах с высокой метаболической активностью [28; 14]. Фотосенсибилизаторы, вводимые в организм внутривенно, специфически аккумулируются клетками опухоли [147], хотя ряд других авторов отмечают, что строгой специфичности взаимодействия фотосенсибилизаторов с опухолевыми тканями нет и накопление фотосенсибилизатора в коже, даже в
небольших концентрациях, достаточно для запуска фотохимических реакций после воздействия дневного света. В тоже время после сеанса ФДТ при несоблюдении профилактических мер у пациентов возможно развитие гиперемии, отека, ожогов открытых участков тела с последующей пигментацией (в том числе стойкой), дерматитов различной степени выраженности, конъюнктивита. Для профилактики кожной фототоксичности необходимо соблюдение светового режима, начиная с момента парентерального введения фотосенсибилизатора. Длительность его соблюдения различна и зависит от применяемых фотосенсибилизаторов. При использовании фотосенсибилизаторов первого поколения (производные гематопорфирина, отечественный фотосенсибилизатор «Фотогем») этот срок составляет до 1 месяца, второго поколения - фталоцианинов (фотосенсибилизатор «Фотосенс») - до 6 месяцев, хлоринов - до трех дней [164; 168; 126].
Отрицательной особенностью внутривенного введения
фотосенсибилизатора является и возможность его накопления в органах с высокой метаболической активностью, прежде всего в паренхиматозных органах: печени, почках, селезенке, легких, поджелудочной железе, что может приводить к нарушениям их функции. Исходя из этого, обязательным условием при проведении ФДТ является оценка состояния внутренних органов, особенно у лиц пожилого возраста [125].
Вышеперечисленных недостатков можно избежать при локальном введении фотосенсибилизаторов.
В литературе имеются сведения о возможности внутритканевого введения раствора фотосенсибилизатора производного гематопорфирина [183; 57], а также препарата хлоринового ряда «Фотодитазина» [81].
Однако, в доступной нам литературе мы не встретили сообщений о применении фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотолона» при внутритканевом введении в опухоль, об оптимальном соотношении дозы этого фотосенсибилизатора и плотности энергии лазерного излучения, а
также об эффективности ФДТ с локальным введением этого фотосенсибилизатора в зависимости от клинической формы БКРК.
Целью настоящей работы явилась экспериментально-клиническая разработка метода фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с локальным способом введения фотосенсибилизатора, активным веществом которого является хлорин Е6.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи исследования:
1. Изучить влияние фотосенсибилизатора, активным веществом которого
является хлорин Е6 («Фотодитазин») на кинетические и морфологические
характеристики саркомы М-1;
2. Изучить морфологические особенности саркомы М-1 после
фотодинамической терапии с фотосенсибилизатором, активным веществом
которого является хлорин Е6 («Фотодитазин») при использовании различных
доз лазерного излучения;
Разработать метод фотодинамической терапии больных базально-клеточным раком кожи с внутритканевым введением фотосенсибилизатора, активным веществом которого является хлорин Е6 («Фотолон»);
Провести сравнительную оценку эффективности фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи при парентеральном и внутриочаговом введении фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотолон»;
5. Провести сравнительную оценку экономической эффективности фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи при парентеральном и внутриочаговом введении ФС хлоринового ряда «Фотолон».
Научная новизна исследования.
Научная новизна исследования заключается в совершенствовании и дальнейшей экспериментально-клинической разработке нового направления в дерматологии и радиологии - фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи, являющейся неионизирующим методом, для улучшения результатов лечения больных злокачественными опухолями кожи и разработке новых методов ФДТ. Установлена высокая эффективность фотодинамической терапии с локальным (внутриочаговым) введением фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотолон» при различных клинических формах базалыю-клеточного рака кожи.
Практическая значимость работы.
Разработанный метод фотодинамической терапии базалыю-клеточного рака кожи с локальным использованием фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотолон» внедрен в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии ГУ-МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, полученные результаты внедрены в работу кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ-МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова.
Положения, выносимые на защиту.
Метод фотодинамической терапии базалыю-клеточного рака кожи с внутритканевым введением фотосенсибилизатора хлоринового ряда «Фотолон» эффективен при всех клинических формах базально-клеточного рака кожи. Метод позволяет увеличить эффективность лечения за счет увеличения дозы фотосенсибилизатора непосредственно в опухоли; избежать побочных реакций, связанных с внутривенным введением препарата; не требует соблюдения светового режима. Метод является экономически более выгодным по сравнению с внутривенным использованием, позволяя экономить в среднем 6973, 62 руб. на каждом случае лечения; может применяться повторно и многократно. Рекомендовано проводить терапию в амбулаторных условиях.
Апробация работы.
Предлагаемый метод апробирован и внедрен в практику в отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии ГУ-МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Материалы и основные положения диссертации доложены: на научно-практических конференциях «Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» в 2005 г. и в 2006 г.;
- на научно-практической конференции «Пролиферативные заболевания
кожи» в 2006;
на научно-практической конференции дерматовенерологов центрального федерального округа РФ в 2007 г.;
- на заседании Московского областного общества дерматовенерологов в
2006; 2007 гг.
Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППО ММА им. И.М. Сеченова, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ-МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
Публикации материалов исследования.
Основные положения диссертации изложены в 11 печатных работах: статьях и тезисах докладов.
Структура диссертации:
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, иллюстрирована 1 диаграммой, 24 таблицами, 46 рисунками. Библиографический указатель включает 87 отечественных и 99 иностранных источников.
Проблемы современных методов лечения базально-клеточного рака кожи
Лечение больных БКРК, несмотря на относительную его «доброкачественность» и редкое метастазирование, является сложной задачей. Существующие методы лечения больных БКРК ориентированы на ликвидацию очага поражения, предупреждения рецидива опухоли и получение хорошего косметического эффекта. Выбор метода и эффективность лечения БКРК часто зависят от характера опухоли (первичная, рецидивная), ее клинико-морфологической характеристики, количества и локализации очагов, размеров опухоли и глубины инвазии, возраста больных и наличия у них сопутствующих заболеваний.
В лечении БКРК используют хирургическое удаление, кюретаж и электрокоагуляцию, криодеструкцию, лазерохирургию, лучевую терапию, лекарственную терапию (цитостатиками, иммунотропными препаратами и др.) и их комбинацию [24; 76; 2; 39; 145; 167].
Об эффективности лечения БКРК обычно судят по частоте рецидивов, которые могут быть после всех перечисленных методов. Рецидивные формы БКРК нередко крупнее первичных опухолей и более агрессивные [22].
По данным различных авторов, эффективность традиционно применяемых методик лечения составляет от 20% до 97%, а частота рецидивов достигает 66% [66].
Одним из видов терапии БКРК является хирургический метод лечения [17; 89; 93; 122; 155; 172; 109; 179; 101; 130; 141; 182; 184], который заключается в иссечении опухоли, отступив на 1см от очага поражения. Глубина иссечения определяется степенью инфильтрации. После хирургического лечения для закрытия дефектов кожи предлагаются различные виды микрохирургической трансплантации [32].
Метод дает значительный процент рецидивов, частота которых в зависимости от величины, локализации и гистологического типа этой опухоли варьирует и достигает 55% [52; 89].
Некоторыми авторами отдается предпочтение хирургическому вмешательству перед лучевой терапией, в виду меньшего количества осложнений после лечения, и лучшим косметическим эффектом [151].
Как и все злокачественные опухоли, рак кожи склонен к рецидивам, особенно после нерадикальной лучевой терапии или недостаточно широкого иссечения.
В последние годы широко применяются криодеструкция, электрокоагуляция и лазерная деструкция [23; 43; 5]. Данные методики могут быть использованы для лечения первичных опухолей небольшого размера. Они неэффективны при местнораспространенном раке кожи. С учетом преимущественной локализации БКРК на коже головы в анатомически сложных областях (крылья носа, периорбитальная область, ушные раковины) возможности деструкции опухоли резко ограничены.
Криодеструкция - распространенный метод лечения БКРК небольших размеров. Это связано с простотой методики лечения, доступностью, хорошим косметическим эффектом, возможностью проведения лечения в амбулаторных условиях [43]. Она применяется самостоятельно или в сочетании с другими методами лечения, данный метод позволяет проводить одномоментное лечение множественных очагов БКРК. Однако, этот метод, хотя и позволяет разрушить заданный объем образования, имеет значительные ограничения в клинической практике и может применяться только при ранних проявлениях опухолевого процесса [19; 146].
Противопоказаниями к применению криодеструкции являются агрессивные гистологические типы БКРК (тип морфеа), «неудобная» анатомическая локализация новообразования (угол глаза, крылья носа, ушные раковины), опухоли с глубоким инвазивным ростом и обширной площадью поражения, рецидивирующие опухоли, тяжелые сопутствующие заболевания, наличие у больного криоглобулинемии, принимаются также во внимание возможные функциональные нарушения и косметические дефекты (развитие очагов гипо- и гиперпигментации, рубцовой атрофии, стойкого облысения).
Некоторые авторы указывают, что частота рецидивов БКРК после криодеструкцни составила около 4% в случае первичной опухоли, и около 13% в случае рецидивной [43]. При сроках наблюдения до 5 лет она увеличивается до 9% [89], по данным А.Е. Савельевой и Ю.Н. Ковалева (2003) - до 22%. По-видимому, разноречивость данных о частоте рецидивировапия БКРК после криодеструкцни обусловлена различиями в размере, локализации, гистологическом строении опухолей, подвергшихся криовоздействию, а также особенностями методики ее проведения.
Электрокоагуляция показана для опухолей небольшого (до 2 см) диаметра с незначительной инфильтрацией. По данным Silverman М. (1991), частота рецидивировапия в сроки наблюдения до 5 лет достигает 13%, причем опухоли низкого риска рецидивировапия (по диаметру и локализации) рецидивируют в 9% случаев, высокого - в 16%, а частота рецидивировапия БКРК диаметром до 5 мм и выше 20 мм составляет 8 и 19% соответственно [22]. R.D.Sweet, применивший для лечения опухоли кюретаж и электрокоагуляцию, отметил в 1963 году, что БКРК диаметром до 2 см рецидивировал в 7% случаев, 2-3 см - в 18%, 3-4 см - в более 40%, более 4 см - в более 71% случаев. Подобные данные приводят авторы, применявшие другие методы лечения: хирургическое иссечение, лучевую терапию и иссечение по методу Моса - интраоперационную микроскопию замороженных горизонтальных срезов для определения объема операции [87].
Методика исследования
Работа выполнена на 47 половозрелых самцах белых беспородных крыс в возрасте 3 мес массой тела 160-180 г с имплантированной под кожу в правое бедро саркомой М-1. Материал для имплантации получали из опухоли животного-донора. Ткань опухоли для перевивки выделяли с соблюдением правил асептики. Отпрепарированную в капсуле опухоль переносили в чашку Петри с раствором Хенкса с добавлением 50 ЕД пенициллина. После удаления капсулы, геморрагических и некротизированных участков паренхиму опухоли разрезали на кусочки массой 5-6 мг. Затем с помощью троакара кусочки опухоли вводили под кожу в правое бедро крыс.
Животные опухоленосители были распределены на 3 группы. 15 крыс были включены в 1 группу с подведением к опухоли световой энергии плотностью 150 Дж/см , 17 - во 2 группу (300 Дж/см ) и 15 - в 3 группу (600 Дж/см2).
Для повышения точности измерения опухолей за неделю до начала опытов проводили обработку кожи бедра депиляционным кремом. Размеры опухолей на месте прививки определяли 2-3 раза в неделю и рассчитывали их объем по формуле (De Bruijn H.S.et al., 1999):
V (объе.м опухоли см3) = п/6 х Дх х Дд х Дз, где Ді - длина, Дд -ширина, а Дз - высота опухоли в см. Коэффициент регрессии опухолей (КРО) после ФДТ определяли как (V4 - V0)/Vo, где Vo - объем опухоли в день ФДТ, V4 - объем опухоли через 4 суток. Интегральный темп роста опухолей рассчитывали как tjV(0cym)х V(4cym)х V(\2cym)х V(2\сут).
На 12-14 сутки после прививки саркомы животным внутривенно вводили «Фотодитазин» из расчета 2,5 мг/кг массы тела. Для светового воздействия использовали лазерный аппарат «Ламеда» (длина волны - 661 нм, плотность мощности - 0,48 Вт/см , диаметр светового пятна - 2 см). Фотодинамическую терапию проводили через 1,5 ч после введения хлорина Е6.
Материал для исследования брали через 3 часа, 1, 4, 12 и 21 сутки после фотодинамической терапии. Опухоли выделяли под нембуталовым наркозом. Ткань опухоли вырезали в виде пластинок толщиной 3-4 мм, ориентированных вдоль длинной оси, фиксировали 24 ч в кислой жидкости Буэна, обезвоживали и заливали в HISTOMIX. Микротомные срезы толщиной 6 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-Ь-лизина (Sigma). Общую гистологию саркомы изучали на срезах, окрашенных гематоксилином и эозином.
Непосредственные и ближайшие результаты фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с использованием фотосенсибилизатора «Фотолон» при локальном (внутриочаговом) введении
ФДТ с внутритканевым введением раствора ФС хлоринового ряда «Фотолон» осуществлялась 30 пациентам. При проведении лечения наблюдались признаки протекающей в очаге поражения фотохимической реакции, которая впоследствии вызывала гибель опухолевых клеток, постепенную резорбцию поверхностной и язвенной форм БКРК, уплощение экзофитного образования при нодулярной форме БКРК и последующим замещением соединительной тканью. Субъективные признаки фотохимической реакции характеризовались ощущениями боли, жжения, покалывания, которые могли сохраняться в течение нескольких суток после сеанса ФДТ и лишь в единичных случаях требовавшие приема анальгетиков. Выраженность этих ощущений зависела от плотности подведенной световой энергии, дозы фотосенсибилизатора, размера опухоли и глубины её инвазии. О происходящей в облучаемой опухоли фотохимической реакции свидетельствовал ряд объективных признаков: в первые 10-20 минут у всех больных в зоне облучения появлялись гиперемия и отек мягких тканей, в дальнейшем в течение 1-3 часов за счет нарушения кровообращения кожные покровы над опухолью и вокруг нее бледнели, по периферии оставался венчик гиперемии, к концу первых суток появлялись точечные геморрагии. При локализации опухоли в области головы наблюдался отек лица, иногда с переходом на шею, который через 2-4 дня (3,2±0,5) самостоятельно разрешался. Лечение легко переносилось пациентами, не вызывая ухудшения общего состояния, изменения гемодинамических показателей, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, обострения сопутствующих заболеваний. Изменения, претерпеваемые опухолевыми очагами, зависели от клинической формы БКРК. В частности, после ФДТ отмечалось уплощение новообразования при опухолевой форме, сглаживание рельефа при поверхностной форме, обильное . лимфатическое отделяемое из язвенных форм БКРК. Полный геморрагический некроз опухоли в 63% случаев наступал сразу же после ФДТ, а в остальных 37% случаев - в течение суток после начала лечения.
Непосредственно после лечения 30 больных БКРК полный регресс опухоли достигнут у 28 пациентов, частичный - у 2-х больных. Через 3-5 суток после лечения на месте опухоли формировался некротический струп, который самостоятельно отторгался на 20-30 день (23,5±2,1), а при распространенном процессе через 1,5-2 месяца (1,70 ±0,25).
