Противоопухолевое действие фотодинамической терапии с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда в эксперименте и при базально-клеточном раке кожи. Сухова, Татьяна Евгеньевна

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Сухова, Татьяна Евгеньевна. Противоопухолевое действие фотодинамической терапии с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда в эксперименте и при базально-клеточном раке кожи. : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.10 / Сухова Татьяна Евгеньевна; [Место защиты: ГОУВПО "Московская медицинская академия"].- Москва, 2013.- 207 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы. Лечение базально-клеточного рака (БКР) – наиболее распространенной злокачественной эпителиальной опухоли кожи, отличающейся местнодеструирующим ростом, редким метастазированием и высокой склонностью к рецидиву после всех применяющихся в настоящее время методов лечения, является актуальной задачей современной онкологии. Проблема лечения БКР обусловлена также устойчивым и неуклонным ростом заболеваемости этим видом рака кожи практически во всех регионах мира [Барышев В. П., 2001; Айвазов А.Г., 2002; Greinert Y., 2003]. По данным Госкомстата РФ в 2006 г. впервые выявлено 475 432 случая злокачественных новообразований, в том числе 67070 (14,1%) случаев злокачественных новообразований кожи [Огрызко Е.В. и соавт., 2008]. При этом с 2002 по 2003гг. доля злокачественных опухолей кожи в структуре онкологической заболеваемости России увеличилась на 3 – 4% [Чиссов В. И., 2004]. Ведущее место среди злокачественных кожных опухолей занимает БКР, частота которого варьирует от 45,0% до 96,8% [Снарская Е.С., Молочков В.А., 2003; Галил-Оглы Г.А. и соавт., 2005; ., 2006].

Определенные трудности в диагностике и лечении БКР связаны с разнообразием клинических форм, гистологических типов, увеличением количества больных, обращающихся за медицинской помощью при распространенном опухолевом процессе, преимущественным расположением БКР в косметически значимых и труднодоступных для лечения областях, в первую очередь - лица. Для лечения БКР применяют все разработанные в настоящее время в онкологии методы лечения, включая: хирургическое иссечение, лучевую терапию, криодеструкцию, радиоволновую хирургию, химиотерапию, лазеродеструкцию, электрокоагуляцию и кюретаж, иммунотерапию, а также комбинированную терапию и комплексную терапию [Шенталь В. В. и соавт., 2000; Молочков В.А. и соавт., 2004; Nguyen T.H. et al., 2002; Stockfleth E. et al., 2002]. Наиболее часто в практической сети лечебных учреждений для лечения БКР применяют криодеструкцию, хирургическое иссечение и лучевую терапию [Рожнова Е.А., Кудрявцева Г.Т., 2001; Woerle B, et al., 2002; Kuflik E.G., 2008]. В соответствии с Методическими указаниями МЗ РФ от 2004г. “Организационная технология взаимодействия кожно-венерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предопухолевой и злокачественной патологией кожи" БКР является междисциплинарной проблемой, решение которой осуществляют не только онкологи, но и дерматовенерологи, прошедшие подготовку по онкологии. Согласно оптимизированной схеме лечения БКР, в условиях дерматовенерологического учреждения осуществляется медицинская помощь пациентам с солитарным и множественным БКР в стадии Т₁-Т₂N₀M₀. Лечение БКР кожи в стадии Т₃-Т₄N₀M₀ находится в компетенции онколога. Что касается криодеструкции, то в условиях дерматовенерологического учреждения она применяется наиболее часто для лечения БКР в виде монотерапии или в комплексе с системным введением антипролиферативных препаратов [Писклакова Т.П., 2004; Белова Н.И., 2007; Хлебникова А.Н., 2007]. По мнению ряда специалистов, проводивших анализ указанных методов лечения БКР, наилучшие ближайшие, отдаленные и косметические результаты достигаются при лечении первичного поверхностного БКР неагрессивного гистологического типа стадии Т₁N₀M₀, расположенного вне “неудобных” локализаций. Результаты же лечения других клинических форм, гистологических типов и стадий БКР, а также БКР «неудобной» локализации, в том числе рецидивных – существенно хуже [Кудрявцева Г.Т., Рожнова Е.А., 2000; Снарская Е.С., Молочков В.А., 2003; Campolmi P. et al., 2002; Nordin P, Stenquist B., 2002; Chakrabarty A. et al., 2004; Kuflik E.G., 2008]. В связи с этим не случайно в последние годы интерес отечественных и зарубежных исследователей был направлен на разработку и совершенствование эффективных и безопасных методов лечения БКР с использованием фотодинамической терапии (ФДТ).

Разновидность фотохимиотерапии – ФДТ основана на взаимодействии трех компонентов – фотосенсибилизатора (ФС), способного селективно накапливаться в опухолевой ткани, света и кислорода. Противоопухолевый эффект ФДТ складывается из комбинации прямого фототоксического повреждения опухолевых клеток с непрямыми механизмами подавления опухолевой васкуляризации и активации иммунного ответа на опухолевые антигены [Якубовская Р.И. и соавт., 2004]. Комбинация ФС и света в присутствии кислорода приводит не только к селективному разрушению ткани (путем некроза и /или апоптоза), но и к долгосрочному контролю над последующей клеточной пролиферацией [Webber J. et al., 1996]. Наличие и выраженность эффекта вышеуказанных составляющих избирательного разрушения опухоли во многом зависит от ФС. В настоящее время особое внимание уделяется изучению механизмов действия ФС нового поколения, в том числе производных хлорина Е₆ [Coutier S. et al., 2002]. Нам представляется важным определение фотосенсибилизирующих свойств современного отечественного препарата «Фотодитазина» (основным действующим веществом которого является хлорин Е₆) и его способности к реализации противоопухолевого эффекта ФДТ (посредством апоптоза, коагуляционного и ишемического некроза, индукции воспалительного и иммунного ответа) в условиях эксперимента и в клиническом применении. Вместе с тем, наибольшая перспективность, по нашему мнению, принадлежит изучению ФДТ с внутриочаговым способом введения ФС, который обеспечивает высокую концентрацию действующего вещества в опухоли, и не сопровождается развитием местных и системных осложнений. При этом, по мнению ряда авторов, сохраняются все положительные стороны классической ФДТ с внутривенным введением ФС [Ярославцева-Исаева Е.В., 2005; Xu S. et al., 2002; Dougherty T.J., 2002; Gupta A.K., Ryder J.E., 2003; ., 2003]. Препарат, который возможно использовать для ФДТ БКР в качестве ФС при его местном применении может быть «Радахлорин» [Решетников А.В. и соавт., 2001]. Однако сравнительного анализа результатов ФДТ с внутривенным и внутриочаговым способами введения ФС «Фотодитазина» и «Радахлорина» при разных клинических формах, стадиях, локализации, характере течения и гистологических типах БКР не проводилось, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования:

клинико-экспериментальное изучение противоопухолевого действия ФДТ с внутривенным и внутриочаговым применением ФС «Фотодитазин» и «Радахлорин» в сравнительном аспекте с криодеструкцией разных клинических форм, гистологических типов, локализаций и стадий базально-клеточного рака.

Установить способность ФС хлоринового ряда «Фотодитазин» вызывать необратимое фотохимическое повреждение опухолевых клеток прямым и опосредованным цитотоксическим действием в ранние сроки после фотоактивации на основе изучения морфологических изменений экспериментальной опухоли саркомы М-1.
Определить оптимальную индуцирующую необратимые изменения опухоли и сохранение окружающей здоровой ткани дозу лазерного излучения на основе изучения динамики кинетических, морфологических параметров и апоптотического индекса экспериментальной опухоли саркомы М-1 после ФДТ с ФС «Фотодитазин» при различных дозах лазерного излучения.
Оценить клиническую эффективность ФДТ базально-клеточного рака кожи с использованием разных способов (внутриочагового и внутривенного) доставки ФС «Фотодитазин» к опухоли на основе изучения ближайших и отдаленных результатов криодеструкции (контрольная группа) этой опухоли в зависимости от её клинико-морфологических особенностей.
Провести сравнительную оценку клинической эффективности (в отношении ближайших и отдаленных сроков лечения) ФДТ базально-клеточного рака кожи с ФС «Фотодитазин» с учетом его клинико-морфологических особенностей, а также экономической эффективности ФДТ при использовании разных способов (внутриочагового и внутривенного) доставки ФС к опухоли.
Разработать метод ФДТ с внутриочаговым способом введения ФС «Радахлорин» при базально-клеточном раке кожи стадии Т₁-Т₂N₀M₀, различных клинических форм и гистологических типов, локализации и характере течения, на основе сравнения с клинической эффективностью ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазин» соответствующих клинико-морфологических вариантов этой опухоли.
Изучить непосредственную реакцию (частоту и продолжительность побочных эффектов) больных БКР на ФДТ при различных способах введения ФС «Фотодитазин» и «Радахлорин» и в сравнении с криодеструкцией.
Изучить косметические последствия ФДТ БКР при различных способах введения ФС «Фотодитазин» и «Радахлорин» и в сравнении с криодеструкцией.

Отечественный фотосенсибилизатор хлоринового ряда «Фотодитазин» вызывает выраженную фотосенсибилизацию клеток экспериментальной опухоли, фотоактивация которых ведет к необратимому фотохимическому повреждению опухолевых клеток прямым (коагуляционный некроз и апоптоз) и опосредованным (ишемический некроз) цитотоксическим действием в ранние сроки после ФДТ.
Оптимальная доза лазерного излучения, вызывающая полную регрессию экспериментальной опухоли и обеспечивающая сохранение здоровой окружающей ткани и функции облученного органа, соответствует 300 Дж/см².
Ближайшие и отдаленные результаты наиболее часто применявшейся в лечении БКР криодеструкции достоверно различаются в зависимости от клинической формы, стадии, локализации, характера течения и гистологического типа опухоли. В зависимости от указанных клинико-морфологических особенностей эффективность криодеструкции БКР составляет от 33,3 до 100,0%, частота рецидивов варьирует от 5,4 до 100,0%. В большинстве случаев (90,5%) после криодеструкции отмечается удовлетворительный и неудовлетворительный косметический результат.
Результат ФДТ базально-клеточного рака с внутриочаговым введением «Фотодитазина» не только не уступает по ближайшим, косметическим и отдаленным результатам ФДТ с внутривенным введением «Фотодитазина», но является достоверно эффективнее при лечении нодулярной формы БКР (100,0% против 80,0%).
В зависимости от клинической формы, стадии, локализации, характера течения и гистологического типа БКР эффективность ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорина» составляет от 66,7% до 100,0%, частота рецидивов – 2,3% в сроки наблюдения от 29 мес до 5 лет (в среднем 4,9±0,2 лет).
ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Фотодитазин» и «Радахлорин» в большинстве случаев (76,6-77,1%) завершается отличным и хорошим косметическим результатом.
Метод ФДТ БКР с внутриочаговым введением ФС может использоваться при более широком спектре клинических форм, гистологических типов и стадий БКР, не имеет ограничений, связанных с локализацией очагов поражения и характером течения заболевания, а также оказывает лучшее косметическое действие.

Научная новизна исследования

Впервые установлена высокая противоопухолевая активность ФДТ с ФС «Фотодитазин» и плотностью энергии лазерного излучения равной 300 Дж/см² с реализацией всех основных механизмов избирательного фотодинамического разрушения опухоли при лечении экспериментальной перевиваемой опухоли саркомы М-1;

Впервые установлена сопоставимая высокая клиническая эффективность ФДТ БКР стадии Т₁-Т₂N₀M₀ с внутриочаговым и внутривенным введением ФС «Фотодитазин» с некоторым преимуществом ФДТ нодулярного БКР при внутриочаговом введении ФС;

Впервые разработана новая методика ФДТ БКР стадии Т₁-Т₂N₀M₀ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорин», повышающая эффективность лечения язвенной формы и склеродермоподобного гистологического типа опухоли;

Показана эффективность методики ФДТ с внутриочаговым введением ФС хлоринового ряда у больных БКР труднодоступной локализации и гистологического типа морфеа;

Установлено преобладание отличных и хороших косметических результатов ФДТ БКР с использования внутриочагового введения ФС хлоринового ряда.

Научно-практическая значимость

ФДТ с внутриочаговым введением ФС хлоринового ряда является эффективным методом лечения разных клинических форм БКР стадии Т₁-Т₂N₀M₀, улучшает ближайшие, отдаленные и косметические результаты лечения при увеличении концентрации ФС непосредственно в опухоли, 10-ти кратном уменьшении разовой дозы введенного в организм ФС, отсутствии системного действия, связанных с ним побочных эффектов и существенно большей экономической выгоде. Предлагаемая методика ФДТ с внутриочаговым введением ФС может быть использована для лечения БКР в дерматовенерологических и онкологических учреждениях.

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и

дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, Калужского филиала ФГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н.Федорова, кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, кафедры дерматовенерологии ФПКМР ФГБОУ ВПО РУДН. Опубликованы раздел «Фотодинамическая терапия базалиомы» в монографии «Базалиома» (Москва, 2003), монография «Основы фотодинамической терапии» (Калининград, 2010), пособие для врачей «Применение новых отечественных фотосенсибилизаторов для фотодинамической терапии базально-клеточного рака кожи с различными способами их доставки в опухоль» (Москва, 2011).

Диссертационная работа выполнена в соответствии с основными направлениями научных исследований отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ФГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова и является фрагментом темы «Совершенствование методов диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, опухолей кожи, тяжелых системных заболеваний» (гос. регистрация № 01.200.118798).

Материалы диссертации доложены на:

VIII, IX Всероссийских съездах дерматовенерологов (Москва, 2001,2005гг);
научно-практических конференциях «Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (Москва, 2001, 2002 гг.);
научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем» (Екатеринбург, 2002 г.);
I Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003г.);
научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Москва, 2003 г.);
IV, V научно-практических конференциях «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва, 2004,2005 гг.);
всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики инфекций, передаваемых половым путем и дерматозов» (Н.- Новгород, 2004 г.);
заседаниях Московского областного научно-практического общества дерматовенерологов (Москва, 2006, 2007, 2010, 2011 гг.);
заседаниях Московского городского научно-практического общества дерматовенерологов (Москва, 2009, 2011 гг.);
заседании Учёного совета ГУ - МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Москва, 2007 г.);
VI, VII научно-практических конференциях «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика» (Москва, 2006, 2008 гг.);
научно-практической конференции «Пролиферативные заболевания кожи» (Москва, 2006 г.);
научно-практических конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2007, 2008 гг.);
научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» (Москва, 2008 г.);
V научно-практической конференции, посвященной памяти А.Л.Машкилейсона (Москва, 2008 г.);
научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем» (Москва, 2009 г.);
научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (Москва, 2010, 2011, 2012 гг.);
II Всероссийской научно – практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии». (Москва, 2010г.);
I Московском форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2011г.).

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Автором лично проведено моделирование программы исследования, обоснованы его актуальность, цель и задачи. Клиническое исследование, включающее: обследование (анамнез, гистологическое и цитологическое исследование), лечение (криодеструкция, ФДТ с внутривенным и внутриочаговым введением фотосенсибилизатора (ФС) «Фотодитазина», ФДТ с внутриочаговым введением ФС «Радахлорина»), 5-ти летнее диспансерное наблюдение 320 пациентов, статистическая обработка данных, их обобщение, анализ, обсуждение, заключение и выводы выполнены автором лично. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведены ФДТ экспериментальной опухоли саркомы М-1 животных, визуальное наблюдение поведения леченных животных, мониторинг кинетических параметров опухоли, забор материала для морфологического исследования, аналитическая и статистическая обработка, интерпретация полученных данных, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 61 печатной работе, в том числе 21, в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на 227 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 58 рисунками, 45 таблицами. Библиографический указатель содержит 308 источников литературы (из них 98 – отечественных, 210 – иностранных).