Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Заболеваемость злокачественными опухолями 10
1.2. Смертность от злокачественных опухолей 21
1.3. Рак кожи в рамках первично-множественных неоплазий 26
1.4. Клиническая картина рака кожи 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Заболеваемость и клинические особенности рака кожи у больных полинеоплазиями 57
3.2. Заболеваемость и клинические особенности повторных опухолей после излеченного рака кожи 65
3.2.1. Заболеваемость и клинические особенности повторных опухолей кожи 83
3.2.2. Заболеваемость раком кожи на 100 000 населения 87
3.2.3. Оценка вероятности заболеть первичным и повторным раком кожи 89
3.3. Заболеваемость повторными опухолями висцеральной локализации 92
3.3.1. Распределение по годам 93
3.3.2. Распределение по стадиям 103
Глава 4. Обсуждение 107
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
- Заболеваемость злокачественными опухолями
- Материалы и методы исследования
- Заболеваемость и клинические особенности рака кожи у больных полинеоплазиями
Введение к работе
Во всем мире отмечается неуклонный рост заболеваемости неоплазиями различных локализаций [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006, 2008, Денисов Л.Е. и соавт., 1997, Заридзе Д.Г., 2004, Чиссов В.И. и соавт., 2000, 2007, Мерабишвили В.М., Старинский В.В., 2007, American Cancer Society, 2007, Boyle P., Ferlay J., 2005, Parkin D.M. et al, 2002].
В структуре онкопатологии лидирующие позиции сохраняет рак кожи, который целый ряд авторов рассматривает как маркёр «онкологического неблагополучия» в организме [Курдина М.И., 1993, Малишевская Н.П., 1999, Askling J. et al. 1999, Bower C.P.R. et al., 2000, Brewster A.M. et al., 2004, Efird J.T. et al., 2002, Goldberg L.H. 1997, Hemminki K., Dong C, 2000, Karagas M.R. et al., 1998, Lear J.T. et al., 1996, Levi F. et al., 1997, 1998, Milan T. et al., 2000, Nugent Z. etal., 2005].
С ростом общей онкологической заболеваемости, увеличением показателей выживаемости больных возрастает и частота первично множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) [Бахматов В.И., 2000, Важенин А.В.,2000, Долгов И.Ю., 2000, Заболотская Е.Г., 2003, Казубская Т.П. и соавт., 2007, Крючкова О.В., 2004, Куликов Е.П. и соавт., 1998, Одинцов СВ. и соавт., 2004, Ошейчик В.А., 2004, Панова А.Ю., 2007, Попова Т.Н., 2003, Сельчук В.Ю., 1994, Ханов A.M., 1994, Чиссов В.И. и соавт., 2000, 2007, Юрин А.Г., 2003 Crocetti Е. et al., 1998, Frodin J.E. et al., 1997]. Однако в публикациях, касающихся ПМЗО, нередко кожу, как локализацию вторых опухолей отдельно не рассматривают, а включают в группу «опухоли других и прочих локализаций» [Малишевская Н.П.,1999] или объединяют с соматическими опухолями, например «кожа и её гистогенетическое производное - молочная железа» [Сельчук В.Ю., 1994].
ПМЗО сочетаются с раком кожи у 6-51,6% больных [Курдина М.И., 1993, Писклакова Т.П., 2004, Решетов И.В., 2000, Marcil I., Stern R.S., 2000], а дебютируют - у 10,7-39,7 % [Курдина М.И., 1993, Малишевская Н.П., 1999,
б Brewster А.М. et al., 2004].
Ранняя и своевременная диагностика злокачественных опухолей остаётся актуальной задачей современной медицины.
Скрининговые мероприятия, направленные на раннюю диагностику онкологических заболеваний, приводят к выявлению и своевременному лечению многих предопухолевых заболеваний, увеличению доли ранних форм неоплазий (І-ІІ стадии). На сегодняшний день использование скрининговых программ является одним из основных путей снижения смертности от злокачественных новообразований и увеличения продолжительности жизни больных. Ежегодное обследование больных, перенесших лечение по поводу злокачественных новообразований кожи (ЗНК), должно быть направлено, в первую очередь, на диагностику повторных опухолей. При этом в ряде случаев клиницистами недооценивается возможность появления последующих новообразований у этой категории пациентов.
В настоящее время длительный мониторинг опухолей кожи представляет существенные трудности, повторный рак кожи изучен недостаточно. В связи с отсутствием единого методологического подхода к учету опухолей, неоднородностью наблюдаемого контингента больных и погрешностями статистической обработки данных учет ПМЗО несовершенен, что и послужило основанием для проведения нашего исследования.
Цель исследования.
Улучшение качества ранней диагностики повторных злокачественных новообразований у больных с излеченным раком кожи в условиях длительного мониторинга.
Задачи исследования. 1. Оценить заболеваемость первичным раком кожи у постоянного
контингента лиц, находящихся на диспансерном наблюдении в течение
30 лет.
Проанализировать частоту возникновения повторных опухолей у больных после излеченного рака кожи.
Изучить клинические особенности рака кожи у больных ПМЗО.
Оптимизировать программу активного наблюдения лиц после излеченного рака кожи с целью раннего и своевременного выявления висцеральной онкопатологии (рак желудка, толстой и прямой кишки, легкого, молочной железы, предстательной железы).
Научная новизна исследования.
Впервые статистически достоверно доказано, что рак кожи является маркером «онкологического неблагополучия» в организме.
Впервые изучена заболеваемость ПМЗО у больных после излеченного рака кожи при длительном мониторинге.
Впервые статистически достоверно показано, что заболеваемость повторным раком кожи в разных половозрастных группах в 4-16 раз выше, чем первичным.
Впервые изучена половозрастная структура ПМЗО у больных после излеченного рака кожи при длительном мониторинге.
Впервые изучены клинические особенности рака кожи у больных ПМЗО.
Впервые разработана методология учета и сравнительной оценки частотных показателей заболеваемости выявляемых ПМЗО. Научно-практическая значимость работы.
Разработана диагностическая программа активного наблюдения лиц после излеченного рака кожи с целью раннего выявления у них последующей онкопатологии. Данная программа может быть использована в практическом здравоохранении.
Полученные результаты позволяют выявлять соматические опухоли на ранних стадиях, улучшить качество ранней и своевременной онкодиагностики, увеличить шансы на выздоровление, а, следовательно,
значительно сократить расходы на лечение и повысить качество жизни пациентов.
Внедрение работы.
Результаты работы внедрены в отделениях дерматовенерологии и онкологии Федерального государственного учреждения Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации (ФГУ ЦКБП УД Президента РФ), городской поликлинике №220 г. Москвы.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на VI научно-практической конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» (Москва, 2007), XXV научно-практической конференции «Рахмановские чтения. Современная дерматовенерология: от истории к инновациям» (Москва, 2008), научно-практической конференции Главного Медицинского Управления «Современные возможности дерматовенерологии» (Москва, 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» (Москва, 2008), Европейском конгрессе дерматовенерологов (Париж, 2008), заседании Московского научного общества дерматовенерологов №1029 от 20 ноября 2008 года.
Диссертационная работа апробирована на совместной научно-практической конференции сотрудников ММА имени И.М. Сеченова и ФГУ ЦКБП УД Президента РФ 27 февраля 2009 года.
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы в отечественных изданиях.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. М.И. Курдина, Н.Н. Виноградова, Н.Г. Коленько, М.А. Миронова. Роль семейного врача в активной диагностике рака кожи и меланомы. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Клинические
протоколы в общей врачебной практике». Санкт-Петербург. 9-10 октября 2007 г. - С.96-99.
Н.Н. Виноградова, Н.Г. Коленько, М.А. Миронова, М.И. Курдина. Структура повторных злокачественных новообразований у постоянно наблюдаемой группы населения после излеченного рака кожи. // Вестник последипломного медицинского образования. - Москва. - 2007. - № 3-4. -С.ЗЗ.
Клинические рекомендации для врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Кожные болезни/Под ред. М.И. Кур диной — М.: Медицина, 2008. - 544 с.
М.И. Курдина, Н.Н. Виноградова, Н.Г. Коленько, С.Н. Заев. Опухоли кожи и первично-множественные злокачественные новообразования.// Клиническая медицина. - Москва. - 2009. - № 2. - С.60-64.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 27 рисунками, 10 фотографиями.
Указатель литературы содержит 216 источников, в том числе 166 на иностранном языке.
Заболеваемость злокачественными опухолями
Заболеваемость и смертность от злокачественных опухолей в большинстве стран мира изучают с помощью системы обязательной регистрации всех впервые выявленных случаев злокачественных новообразований. Эта информация собирается в канцер-регистрах, где её обрабатывают, вычисляют показатели заболеваемости опухолями и публикуют [23]. Последние аккумулированные данные представляет Международное агентство по изучению рака (МАИР) в издании «Рак на пяти континентах», где содержится информация от 186 раковых регистров в 57 странах мира. К сожалению, существуют определенные недостатки в системе учета онкологических заболеваний. Так, например, национальными канцер-регистрами охвачено только 500 миллионов из 6,5 миллиардов населения планеты; не учитывается базально-клеточный рак кожи (БКР) и плоскоклеточный рак кожи (ПКР), что затрудняет оценку заболеваемости этой онкопатологией [176].
Число больных злокачественными опухолями в мире неуклонно растет. Это происходит в результате увеличения численности населения, его старения, а также распространения в мире, особенно в развивающихся странах, факторов окружающей среды и образа жизни, способствующих развитию ракового процесса. По оценкам МАИР за 2000 год в мире злокачественными опухолями заболело 10 млн. человек, а по прогнозам к 2020 году число вновь выявленных неоплазий достигнет 16 млн. По расчетам отечественных исследователей В.М. Мерабишвили и В.В. Старинского (2007) в мире злокачественными опухолями в 2006 году заболело 10-12 млн человек [41]. По данным American Cancer Society, Cancer Facts and Figures (2007) в США в 2007 году ожидаемые цифры заболеваемости неоплазиями составили 1 444 920, не включая неинвазивный рак мочевого пузыря, БКР и ПКР. Только БКР и ПКР ожидали более 1 млн случаев [83].
Темпы роста заболеваемости злокачественными опухолями большинства локализаций составляют 5-26%. Так, например, заболеваемость раком легких растет во всем мире, за исключением Великобритании и США, где наметилась тенденция к снижению среди мужчин. Прогноз заболеваемости онкопатологией в скандинавских странах к 2018-2022 гг. предполагает её рост на 26%. В странах Азии, в том числе Китае, ежегодный прирост заболеваемости раком молочной железы составил 5%. Для заболеваемости раком предстательной железы также характерно повсеместное увеличение. Чиссов В.И. и соавт. (2007) отмечали, что в 2005 году по темпам прироста рак простаты занимал второе место, уступая лишь меланоме [25].
Данные МАИР свидетельствуют, что по числу заболевших соматическими злокачественными опухолями в 2000 году в мире на первом месте находился рак легкого, который зарегистрировали у 1 млн 238 тысяч человек. Рак легкого значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Максимальные показатели заболеваемости зарегистрированы среди темнокожего населения США (85,8 - у мужчин и 36,7 — у женщин на 100 тысяч населения). Среди женщин показатели заболеваемости раком легкого максимальны на Гавайских островах (у аборигенок-гаваек) - 39,9 и в Шотландии — 35,4 на 100 тысяч соответственно. Заболеваемость также высока в некоторых странах Восточной и Западной Европы (Эстонии, Чехии, Шотландии, Беларуси, Италии, Нидерландах), в Китае (Гонконг). Минимальные показатели зарегистрированы в Индии (11,4 на 100 тысяч мужчин) и африканских странах: в Гамбии - 4,8, в Зимбабве — 13,6 на 100 тысяч мужчин.
Второе место в структуре заболеваемости занимал рак молочной железы — 1 млн 50 тысяч заболевших. В Северной Америке, Западной Европе и Австралии на неоплазии молочной железы приходится около трети всех зарегистрированных случаев рака. В странах Восточной Европы доля рака молочной железы ниже: 23% — в Словении, Венгрии, Румынии; 21% — в Польше, Чехии; 20% - в Словакии; 17% - в Беларуси. Высока заболеваемость этой онкопатологией среди белых женщин и аборигенок на Гавайских островах (101,1 и 101,3 на 100 тысяч), в Швейцарии (97 на 100 тысяч), США (белые женщины - 92,1, афроамериканки — 83,1 на 100 тысяч) и среди евреек в Израиле - 87,1. Низкие показатели заболеваемости зарегистрированы в африканских странах (Гамбии - 7,0, Зимбабве — 20,3 на 100 тысяч женщин), Китае (Джиашан — 9,1, Шанхай - 27,2, Гонконг - 36,1 на 100 тысяч), Индии (Ахмедабад - 19,1 на 100 тысяч) и Японии (Осака — 128,0, Ямагата - 28,3, Хиросима - 36,6 на 100 тысяч женщин).
На третьем месте в структуре заболеваемости стоял рак толстой кишки, им заболели в 2000 году 943 тысячи человек. Максимальная заболеваемость зарегистрирована в Японии (Хиросима): мужчины - 59,2, женщины - 28 на 100 тысяч населения. В Европе наибольшие показатели неоплазий ободочной кишки зарегистрированы в Чехии (мужчины — 28,1, женщины - 17,5 на 100 тысяч населения), Германии (мужчины — 27,3, женщины - 21,5), Италии (мужчины - 26,4, женщины - 17,1) и Шотландии (мужчины - 26,2, женщины — 19,8). Минимальные показатели отмечались в странах Африки (Гамбия: у мужчин - 0,5, у женщин —1,1; Зимбабве — 3,9 и 3,3 на 100 тысяч населения), и Азии (исключая Японию): в Индии: 2,0 у мужчин, 1,3 у женщин; в Китае (Джиашан): 9,7 у мужчин, 7,9 у женщин.
Далее среди наиболее часто встречающихся форм злокачественных новообразований в мире следуют: рак желудка (875 тысяч человек), печени (563 тысячи человек), предстательной железы (542 тысячи мужчин), шейки матки (470 тысяч женщин), пищевода (411 тысяч человек), мочевого пузыря (365 тысяч человек), лимфомы (286 тысяч человек), рак полости рта (266 тысяч человек), лейкозы (256 тысяч человек), рак поджелудочной железы (215 тысяч человек), яичника (192 тысячи женщин), почки (188 тысяч человек) [23,27,176].
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось с 1975 по 2006 год в Главном Медицинском Управлении (ГМУ), представляющем собой комплекс лечебных и профилактических учреждений, организованных по принципу оказания семейной помощи и преемственности ведения больного (поликлиника — стационар — центр реабилитации — поликлиника). Для злокачественных новообразований в ГМУ разработаны и активно используются скрининговые программы с целью ранней и своевременной диагностики опухолей. Информация о стационарных больных и об обследуемой популяции в целом сосредоточена в базе данных Канцер-регистра ГМУ, работа которого основана на принципах строгого индивидуального учета всех онкологических больных и последующего наблюдения за состоянием их здоровья с ежегодным отражением результатов обследования или проведенного лечения [8,9,62].
В указанный период, на основе данных Канцер-регистра, под диспансерным наблюдением находилось от 42078 до 106371 человека. Среднегодовая численность женщин составила 39719,47, а мужчин -30398,72 человек/год .
Прикрепленное население находилось под постоянным наблюдением у семейного врача-терапевта и ежегодно проходило диспансерный осмотр с использованием комплекса современных и эффективных методов клинической, инструментальной и лабораторной диагностики. Основным признаком исследуемой группы больных было выявление у них рака кожи : БКР и/или ПКР, что соответствует шифру С44 (С44.1-С44.9) по Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-Х).
Информация о пациентах с первичным БКР и ПКР стандартными средствами экспортировалась из базы данных Канцер-регистра ГМУ в формат файла для табличных расчетов средствами OpenOffice.org Calc или Microsoft Excel. После предварительной обработки (исключения записей о пациентах, наблюдаемых менее 3-х месяцев, преобразования форматов отдельных полей и расчета дополнительных показателей и признаков) данные импортировались в программный комплекс STATISTICA 5.5., с помощью которого были получены приведенные в данной работе таблицы частот и диаграммы. Обработка статистической информации осуществлялась в следующей последовательности:
- формировали таблицы наблюдаемой заболеваемости первичным раком кожи, опухолями желудочно-кишечного тракта (жкт), легкого, молочной и предстательной железы по возрастным группам за весь период наблюдения;
- по таблицам возрастной структуры наблюдаемой популяции рассчитывали таблицу человеко-лет наблюдения по каждой возрастной группе за весь период наблюдения;
- на основе названных выше таблиц рассчитывали оценки вероятности заболеть первичным раком кожи, неоплазиями жкт, легкого, молочной и предстательной железы за год наблюдения по возрастным группам;
- формировали таблицу числа наблюдаемых пациентов первой опухолью кожи по длительности мониторинга и по возрастным группам;
- на основе данных Канцер-регистра ГМУ формировали таблицы наблюдаемой заболеваемости опухолями кожи, жкт, легкого, молочной и предстательной железы на фоне излеченной первой опухоли кожи.
В ходе подготовки и обработки данных в нашем исследовании использовались специальные процедуры учета номеров опухолей и расчета суммарной длительности наблюдения пациентов, разработанные д.м.н. Н.Н. Виноградовой и инженером Канцер-регистра С.Н. Заевым.
Учет номеров опухолей проводился по следующей методике:
1. У каждого пациента, имеющего две и более записей о новообразованиях, проверяли наличие групп синхронных опухолей. Синхронными в нашем исследовании считались опухоли, которые диагностировали с интервалом не более 180 дней. Если такие группы встречались, то они получали соответствующую «метку» в базе данных.
2. В каждой группе, в составе которой была первая опухоль, проверяли её локализацию:
2.1. Если это БКР или ПКР, то его учитывали (отмечали особым образом), а остальные опухоли этой группы с таким же диагнозом отмечали как первые, но не учитываемые. Все опухоли любой другой локализации (висцеральные) получали порядковый номер два. Если среди них встречались неоплазии с одинаковым диагнозом, то учитывали только одну.
2.2. Если это висцеральная опухоль, но в группе был рак кожи, то все БКР и ПКР получали номер первый (но учитывали только один). Все другие опухоли группы (в том числе и первая) получали номер два. Если среди них встречались опухоли одинаковой локализации, то учитывали только одну.
2.3. Если это висцеральная опухоль, и в группе не было рака кожи, то все новообразования группы получали номер первый. Если среди них встречались неоплазии с одинаковым диагнозом, то учитывали только одну. 3. В каждой группе, в составе которой не было первой опухоли, все новообразования получали одинаковый номер, равный меньшему в группе. Если среди них встречались опухоли с одинаковым диагнозом, то учитывали только одну.
Заболеваемость и клинические особенности рака кожи у больных полинеоплазиями
Больной Ф., 1926 г.р., в 1996 году впервые обнаружил на коже левого предплечья узелок, быстро увеличивающийся в размерах. Обратился в поликлинику, где при осмотре в вышеуказанной области выявлено экзофитное изъязвленное легко кровоточащее образование, с инфильтратом в основании, четкими неровными границами, 1,7 см в диаметре (опухоль №1). Данные цитологического исследования соскоба с очага поражения: обнаружены атипичные клетки. При гистологическом исследовании соскоба: рак кожи с выраженным полиморфизмом клеток и атипией (материал консультирован в лаборатории цитологии РАМН). Одновременно над левой лопаткой обнаружена бляшка диаметром 1,2 см, без изъязвления, с гладкой поверхностью, покрытой телеангиэктазиями (синхронная опухоль с №1, в исследовании отдельно не учитывалась). Пациент был направлен в стационар с диагнозом: Рак кожи левого предплечья. Подозрение на базалиому надлопаточной области. Под внутривенным наркозом пациенту произведено иссечение очага на левом предплечье с пластикой и перемещением мягких тканей. Заживление первичным натяжением. При гистологическом исследовании опухоли №1 выявлена картина метатипического рака. Диагноз БКР опухоли в левой надлопаточной области подтвержден цитологически. Этот очаг удален методом криодеструкции.
В 1998 году при плановом диспансерном обследовании на коже лба выявлен узелок полушаровидной формы округлых очертаний размером 0,5x1 см, застойно-розовой окраски, с серозно-геморрагической корочкой в центре, при цитологическом исследовании которого диагностирован ПКР (опухоль №2). На коже правой височной области обнаружен узелок 0,8 см в диаметре, резко отграниченный от окружающих тканей, с углублением и серозной корочкой в центральной части (синхронная опухоль, отдельно не учитывалась). На внутренней поверхности правого плеча за счет роста отдельных узелков сформировался узел полушаровидной формы 1 см в диаметре, с гладкой, покрытой телеангиэктазиями поверхностью (синхронная опухоль, отдельно не учитывалась). При цитологическом исследовании соскобов опухолей получены результаты, подтверждающие БКР. По поводу трех синхронных опухолей пациенту проведен курс дистанционной лучевой терапии на аппарате «Клинак-1800» электронным пучком излучения. РОД на очаг в правой височной области = 2-3 Гр, СОД = 68 Гр. РОД на очаги в области правого плеча и лба — по 3 Гр, СОД — по 62 Гр. Лечение больной перенес удовлетворительно. Местная лучевая реакция выражалась в виде умеренной гиперемии соответственно полям облучения. Опухоли регрессировали.
В апреле 2000 года пациент обратился в поликлинику с жалобами на появление в области тыла левой стопы нового узловатого элемента, незначительно возвышающегося над уровнем кожи размером 0,5x0,6 см розового цвета с телеангиэктазиями на поверхности (опухоль №3). Диагноз базалиомы кожи подтвержден цитологически. Произведена криодеструкция.
В июне 2001 года при плановом диспансерном осмотре на коже левого . предплечья обнаружен узелок плотной консистенции с четкими, неровными границами диаметром 0,7 см (опухоль №4). При цитологическом исследовании - БКР. Опухоль удалена методом криодеструкции.
В мае 2002 года пациент обратился с жалобами на появление на коже левой ушной раковины (фото 8) и левого плеча двух узловатых образований с бугристой поверхностью и желтоватыми корочками, при гистологическом иследовании которых подтвержден диагноз БКР (синхронные опухоли, учтены под №5).
