Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11
1.1. Современные представления о старении кожи 11
1.2 Эстетическая эндокринология. Менопаузальное старение кожи 15
1.3. Классификации и современные методы коррекции возрастных изменений 17
1.4. Использование заместительной гормональной терапии для коррекции старения кожи 20
1.5.Фитоэстрогены в коррекции гипоэстрогенных состояний и старения кожи 27
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 35
2.1. Клиническая характеристика пациентов 35
2.1.1. Метод коррекции топическими фитоэстрогенами 41
2.1.2. Методика заместительной гормональной терапии 42
2.1.3. Методы оценки эффективности терапии 43
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Изучение характеристик водно-липидной мантии эпидермиса 45
2.2.2. Профилометрические исследования геометрических параметров кожи 48
2.2.3. Когезиометрическое изучение степени десквамации эпидермиса 50
2.2.4. Ультразвуковое исследование толщины кожи 51
2.2.5.Статистическая обработка результатов исследования 52
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 53
3.1. Результаты оценки гормонального профиля крови 53
3.2. Результаты изучения состояния водно-липидной мантии эпидермиса методами корнео-, тева- и себуметрии 54
3.3. Анализ шелушения методом когезиометрии 64
3.4. Профилометрическая оценка микрорельефной структуры кожи 67
3.5. Результаты ультразвукового сканирования кожи 72
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 101
ВЫВОДЫ 123
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 125
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 126
- Современные представления о старении кожи
- Клиническая характеристика пациентов
- Результаты изучения состояния водно-липидной мантии эпидермиса методами корнео-, тева- и себуметрии
Введение к работе
Эстетическое здоровье является показателем качества жизни человека. В современном мире демографическая ситуация изменяется в сторону увеличения продолжительность жизни, в связи с чем возрастает количество женщин, которые около трети своей жизни проживают в климактерии. Поэтому исследование механизмов старения и создание новых средств и методик, способствующих сохранению внешнего облика человека и продлению периода активной жизни, является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, в том числе эстетической медицины и дерматокосметологии (Кольгуненко И.И., 1974; Фержтек О., 1990; Кубанова А.А., 1997; Виссарионов В.А., Смирнова Н.С., 2001; Королькова Т.Н., 2001; Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003; Панова О.С., 2003; Аравийская Е.Р., 2006; Сметник В.П. с соавт., 2006).
Большинство исследователей в сфере возрастных изменений кожи выделяют фотостарение, хронологическое и менопаузальное старение. Отмечается сочетанность и неравномерность проявлений указанных видов старения у разных людей (Королькова Т.Н., 2001; Аравийская Е.Р., 2006; Батюк Л., 2006; Сметник В.П. с соавт., 2006; Brincat MP., 2000).
Гормональный баланс в организме имеет непосредственное отношение как к состоянию здоровья человека, так и к его внешнему виду. При возрастном "выключении" функции яичников у 60-80% женщин, в перименопаузе или в постменопаузе могут появляться различные клинические проявления эстроген-дефицитного состояния, так называемые климактерические расстройства. Кожа - эстрогенчувствительный и реактивный орган (Brincat М., 2000; Nelson L. et al., 2001). Поэтому наступление менопаузы и связанное с ней постепенное снижение уровня половых гормонов отрицательно отражаются на состоянии кожи: снижается скорость кератинопоэза и замедляется десквамация корнеоцитов, сокращается синтез гидрофильных глюкозаминогликанов и усиливается трансэпидермальная потеря воды (ТЭПВ), что приводит к уменьшению влажности тургора кожи, нарушается синтез эпидермальных липидов, развивается атрофия сальных и потовых желез, что приводит к нарушению барьерной функции кожи, сухости и шелушению. Основное звено -снижение содержания дермального коллагена, происходит истончение дермы, деструкция волокнистых структур, что приводит к прогрессивному увеличение слабости, растяжимости и потере эластичности кожи, появлению морщин (Бухарина Е.В., 2004; Аравийская Е.Р., 2006; Батюк Л., 2006; Bolognia J.L., 1989, 1993; Haenggi W, et al., 1995; Pierrard-Franchimont T.C., 1999; Brincat M, 2000; Nelson L. et al., 2001; Gilchrest B.A., ChiuN., 2002).
Адекватная коррекция гормонального старения кожи представляет собой трудную клиническую задачу и требует комплексного подхода. На сегодняшний день в практике используется как консервативные, так и оперативные методы, включая различные виды косметического массажа, электротерапию, химические пилинги, инъекции интактных имплантов, хирургическое иссечение и механическую дермабразию (Колыуненко И.И., 1974; Адамян А. А. с соавт., 2000; Панова О.С. с соавт., 2000; Данищук И.В., Боровиков A.M., 2002; Санчес Е.А., 2002; Аханова О.Г., 2003; Чайковская Е.А., 2003; Антонова Л.Е., 2004; Забненкова О.В., 2004; Кубанова А.А. с соавт., 2004; Deprez F., 2003). Но ни один из этих подходов не позволяет достигнуть оптимального эффекта, так как отсутствует прямое воздействие на гормональную регуляцию.
По данным некоторых авторов (Brincat М.Р., 1987; Bolognia J.L., 1989; Creidi P. et al., 1994; Sator P et al., 2001) известно, что заместительная гормональная терапия обладает способностью стимулировать производство коллагена в дермальных фибробластах и предупреждать его дегенерацию посредством восполнения эндогенного дефицита эстрогенов, развивающегося в климактерии, а также повышать уровень гиалуроновой кислоты и глюкозаминогликанов в дерме и восстанавливать нормальный липофон кожи.
Для решения проблемы гормонозависимого старения кожи также представляют интерес вещества растительного происхождения - представители класса биофлавоноидов, проявляющие эстрогеноподобные свойства и названные, поэтому фитоэстрогенами. Известно, что гормоноподобной активностью обладают только продукты гидролиза изофлавонов — агликоны (генистеин и дайдзеин), которые влияют на секрецию факторов роста и работу ряда клеточных ферментов, ингибируют активность эластазы, коллагеназы, гиалуронидазы и тирозиназы, стимулируют дифференцировку клеток, а также, являясь сильными антиоксидантами, препятствуют процессам окисления, что напрямую связано с замедлением старения (Деменко В.И., 2006; Петрухина А., 2006; Бухарина Е.В, 2007; Wei Н. et al., 1995, 1996, 2001; Schmidt D., Muggli R., Zull F., 2001).
Однако на сегодняшний день недостаточно научных данных о влиянии средств с фитоэстрогенами для наружного применения на инволюционно-измененную кожу на фоне дефицита эстрогенов у женщин в пери- и постменопаузе. Вместе с тем, несмотря на многолетний опыт использования заместительной гормональной терапии в различных областях медицины, не изучены и не обоснованы клинические аспекты применения ЗГТ и средств с фитоэстрогенами (ФЭ) как патогенетических методов коррекции инволюционных изменений кожи. Неясен механизм их сочетанного воздействия, отсутствуют данные о влиянии этих методов на ультраструктурные, пространственно-геометрические и водно-липидные характеристики кожи лица. Кроме того, отсутствует общая методология сочетанной методики применения, недостаточно достоверной информации о клинической эффективности применения, подтвержденной объективными методами исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обосновать применение заместительной гормональной терапии и средств с фитоэстрогенами для наружного применения для коррекции инволюционно-измененнои кожи лица на основании изучения гормональных показателей сыворотки крови и морфометрических параметров кожи лица.
ЗАДАЧИИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Изучить содержание эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови пациентов до и после применения заместительной гормональной терапии;
2. Определить показатели водно-липидной мантии кожи (влажность, сальность и трансэпидермальная потеря воды) до и после применения заместительной гормональной терапии и средств с фитоэстрогенами для наружного применения;
3. Изучить характер изменений микрорельефа и ультрасонографические особенности структуры дермы инволюционно-измененной кожи лица при использовании заместительной гормональной терапии и средств с фитоэстрогенами для наружного применения;
4. Изучить клинический эффект методики коррекции инволюционных изменений кожи у пациенток в климактерическом периоде.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Показана эффективность методики коррекции инволюционных изменений кожи у женщин в климактерическом периоде с применением заместительной гормональной терапии и средств с фитоэстрогенами, заключающаяся в достижении выраженного эффекта у 93,8% пациенток.
На основании объективных методов исследования изучены результаты влияния заместительной гормональной терапии и средств с фитоэстрогенами на количественные и качественные показатели функционирования кожи у пациенток с клиническими признаками старения на фоне эстрогенодефицита в периоды пери- и постменопаузы.
На основании изучения методами ультразвукового дермасканирования, оптической профилометрии, когезиометрии, корнеометрии, себуметрии и теваметрии показано, что заместительная гормональная терапия и средства с фитоэстрогенами для наружного применения обеспечивают улучшение состояния водно-липидной мантии, пространственно-геометрических показателей кожи, уменьшение шелушения, толщины и акустической плотности эпидермиса и увеличение толщины дермы.
При применении заместительной гормональной терапии выявлена корреляционная зависимость между толщиной дермы и уровнем половых гормонов в сыворотке крови женщин в пери- и постменопаузе, что обосновывает проведение заместительной гормональной терапии для восполнения и восстановления структуры дермы.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Предложена и внедрена в клиническую практику дерматовенеролога научно-обоснованная методика коррекции инволюционных изменений кожи лица при сочетанном применении заместительной гормональной терапии и средств с фитоэстрогенами для наружного применения, которая обеспечивает выраженный клинический эффект у 93,8% пациентов, а также улучшение качества жизни женщин в климактерическом периоде.
Модифицирован метод объективизации клинических признаков старения кожи лица и введено понятие «индекс шкалы симптомов» (ИШС) старения кожи, позволяющий провести сравнительный анализ клинических признаков старения кожи пациенток в различные периоды наблюдения, и является критерием оценки степени эффективности проводимой коррекции.
Предложенная методика проведения заместительной гормональной коррекции в сочетании со средствами с фитоэстрогенами, а также разработанные оценочные критерии являются методической основой для дальнейшего совершенствования методов коррекции инволюционно-измененной кожи.
ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ.
Результаты работы внедрены в клиническую практику кожно-венерологического клинического диспансера № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы; центра «Здоровье женщин после 40 лет», организованного на функциональной основе в отделении гинекологической эндокринологии ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий»; центра эстетической косметологии ООО «Эстетико» и медицинского центра ООО «Синерджи» (г. Москва). Материалы исследования используются в учебном процессе на Кафедре дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава».
АПРОБАЦИЯРАБОТЫ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных заседаниях и научно-практических конференциях кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», кожно-венерологического клинического диспансера № 1 Департамента здравоохранения г. Москвы (Москва, 2006, 2007г.г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» (Москва, 2006); на юбилейной научно-практической конференции памяти профессора М.М. Желтакова «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем» (Москва, 2007); российском обществе дерматовенерологов (21 февраля 2008 года).
ТТУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения и 4 глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Результаты исследования», «Результаты лечения», а также заключения, выводов и указателя литературы. Список литературы включает 179 источников (67 на русском и 112 - на иностранных языках).
Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 22 графиками и рисунками и 8 фотографиями.
Современные представления о старении кожи
Эстетическое здоровье личности является критерием качества жизни человека. Инволюционные изменения кожи, развивающиеся с возрастом, негативно влияют на психо-эмоциональное состояние пациентов, что отражается на их общественно-социальной жизни и снижают качество жизни. В связи с этим исследование механизмов старения и создание новых средств и методик, способствующих сохранению внешнего облика человека и продлению периода активной жизни, является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и дерматокосметологии (Кольгуненко И.И., 1974; Кубанова А.А., 1997; Виссарионов В.А., Смирнова Н.С., 2001; Королькова Т.Н., 2001; Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003; Панова О.С., 2003; Сметник В.П. с соавт., 2006).
Согласно современным научным представлениям, старение кожи -естественное физиологическое явление, которое является частью общих биологических процессов, протекающих в организме, ускоряемое рядом эндогенных и экзогенных факторов. К эндогенным факторам относятся генетически-детерминированные нарушения метаболизма и жизненного цикла клетки, эндокринные дисфункции, изменение иммунного статуса, очаги хронической инфекции и др. Важное место занимают экзогенные факторы воздействия внешней среды, усиливающие процессы старения, к которым относятся климатические, биологические, химические и физические факторы. Среди последних особое значение имеет ультрафиолетовое излучение (УФ) и связанное с ним «фотостарение», которое по ряду клинических и гистологических проявлений отличается от естественного старения кожи. Таким образом, состояние кожных покровов отражает степень выраженности определенных дисфункций или патологических процессов, протекающих в органах и системах человеческого организма (Кольгуненко И.И., 1974; Ахабадзе А.Ф., 1975; Фержтек О., 1990; Кубанова А.А., 1997; Эрнандес Е.И., Марголина А.А., 2000; Панова О.С., 2001; Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003; Сметник В.П. с соавт., 2006; Аравийская Е.Р., 2006; Fitzpatrick Т.В., 1993; Baumann L., 2000).
Большинство исследователей в сфере возрастных изменений кожи выделяют хронологическое (физиологическое), фотостарение и менопаузальное старение. Отмечается сочетанность и неравномерность проявлений указанных видов старения у разных людей. Клинические признаки эндогенного, генетически запрограммированного старения четко отличаются от фотостарения, что наглядно демонстрируется разницей в состоянии кожи на открытых и закрытых участках тела. Характерные клинико-морфологические и гистологические изменения различных структур кожи при естественном (хронологическом) старении и фотостарении описаны в многочисленных работах отечественных и зарубежных авторов. Так, в случае естественного старения кожи эпидермис истончен, эпидермальные гребни сглажены за счет снижения пролиферативной активности кератиноцитов. В базальном слое обнаруживается гетерогенность в размерах кератиноцитов, определяется снижение количества цитоплазматических ворсинок на верхних полюсах дермальных сосочков, что приводит к структурным изменениям в зоне дермоэпидермального соединения. Такие изменения способствуют ослаблению структурных и функциональных связей между эпидермисом и дермой и увеличивают склонность стареющей кожи к травмированию. Достоверно установлено снижение количества меланоцитов и клеток Лангерганса в эпидермисе, что является причиной крапчатой окраски кожи пожилых людей. (Кольгуненко И.И., 1974; Тедеско А., 1998; Фисенко Г.И., 1998; Ахтямов С.Н. с соавт., 2004; Эрнандес Е.И., 2006; Gilchrest В.А. et all., 1998).
Клиническая характеристика пациентов
В небольшом клиническом исследовании на людях Hermanns с сотр., 2000, отметили клинически весьма значимое отбеливание после трехнедельной обработки кожи волонтеров экстрактом сои. Отбеливающий эффект экстракта был сравним с азелаиновой кислотой, используемой в том же исследовании.
Также выяснилось, что ФЭ способны уменьшать негативное влияние андрогенов на кожу и волосы. Эстрогены и ФЭ обладают свойством препятствовать воздействию андрогенов, ингибируя 5-альфа-редуктазу, а так как последние при этом не оказывают побочных гормональных эффектов, то их можно успешно применять для лечения облысения и кожных заболеваний, вызванных действием андрогенов (андрогенной алопеции, акне, себореи) (Эрнандес Е.И., Марголина А.А., Зайкина О.Э., 2000).
Все большее количество фактов подтверждает, что ФЭ имеют прямой локальный эффект на компоненты цитоплазмы и различные органеллы. Во-первых, по мнению ряда авторов, по мере старения снижается не только синтез половых гормонов, но и понижается синтез рецепторов стероидных гормонов. Во-вторых, приведены достаточные доказательства, что флавоноиды, являясь кофакторами энзимов у человека, ингибируют активность эластазы, коллагеназы, гиалуронидазы и тирозиназы. Все эти энзимы, как известно, контролируют качество кожи, в то же время их активность и синтез регулируются эстрогенами человека. В-третьих, фенольные соединения обладают сильными антиоксидантными свойствами и при применении на кожу способны предотвращать окисление липидов кожи. В-четвертых, многие флавоноиды стимулируют пролиферацию фибробластов человеческой кожи и увеличивают, таким образом, образование коллагена и внеклеточного фибронектина. В-пятых, показано, что распад коллагена, обусловленный свободными радикалами кислорода, полностью ингибируется флавоноидами. (Деменко В. И., 2006)
Для достижения эстрогеноподобного эффекта с помощью стероидных ФЭ из сои в качестве источника, недостаточно ввести в косметический препарат просто масло сои, так как в растениях стерины находятся в концентрациях, недостаточных для имитирования действия эстрогенов человека. Для эффективного действия концентрация их должна быть высокой, поэтому нужны специальные методы экстракции и концентрирования. Сравнительные исследование 3 экстрактов хмеля позволили выявить существенную разницу: содержание стерольных соединений в них отличалось более, чем в 4 раза (Залем З.Я., Бурылина О.М.). Поэтому эффект от применения конкретного средства, доказанный проведенными испытаниями, не может автоматически распространяться на другие с «аналогичным» составом. Таким образом, наличие вещества в том или ином растении и выполнение этим веществом определенных функций еще не гарантирует возможности использования этого вещества в определенных практических целях. Следует иметь в виду, что в любых конкретных условиях физиологическая активность соединения относительна и является производным не только его структуры, но и концентрации, а также особенностей реагирующей системы (Деменко В. И., 2006; Бухарина Е.В, 2007).
Выделяют три основных класса ФЭ: изофлавины (генистеин, даидзеин), лигнаны (энтеролактон, энтеродиол) и куместаны. Считается, что многие защитные свойства сои обеспечиваются основными изофлавонами сои -гинестеином и дайдзеином. Изофлавоны либо связаны с молекулой глюкозы и называются гликоны (генистин и дайдзин), либо удалены от этой молекулы и известны как агликоны (генистеин и даидзеин). Агликоновый изофлавон — генистеин - хорошо известный ингибитор тирозиновой протеинкиназы, которая вовлечена в процесс передачи сигналов внутри клеток. В составе кожи они являются неотъемлемыми компонентами траектории трансдукции сигналов, которая активируется свободными радикалами и возбуждающими цитокинами, и ведет к выделению матричных металлопротеиназ. Генистеин может блокировать эту траекторию сигналов и вследствие этого свободные радикалы и возбуждающие цитокины не влияют на метаболизм коллагена и эластина.
Большинство флавоноидов в растениях находятся в гликозидной форме, они гидрофильны и могут содержаться в водянистых растительных вакуолях. Гликозиды обычно биологически неактивны в организме человека из-за низкого клеточного усвоения, и потому что они не подходят к местам соединения энзимов и рецепторов. Активные агликоновые формы ФЭ образуются в организме человека в результате воздействия микрофлоры кишечника или путем гидролитического расщепления и преобразования в печени. Большинство косметических ингредиентов основываются на изофлавонах, содержащихся в гликозидных формах. Чтобы стать активными они должны быть гидролизированы на месте залегания после местного применения. Растворимость в воде изофлавонов гликозидов существенно повышается, что затрудняет их прохождение через эпидермальный барьер (в отличие от стероидных гормонов). Кроме того, кожа не имеет бактерий, способных расщепить гликозиды, которые составляют основную фракцию изофлавонов сои (Бухарина Е.В., 2007; Daniel Schmid et all., 2003).
Результаты изучения состояния водно-липидной мантии эпидермиса методами корнео-, тева- и себуметрии
Как видно из представленной таблицы, у пациентов 1 группы, использовавших местные аппликации фитоэстрогенов, уровень гормонов в сыворотке крови практически не изменяется: исходный уровень Е2 = 74,1 пмоль/л, через 3 месяца 95,0 пмоль/л (р 0,05); значения ФСГ незначительно колебались с 60,9 до 57,4 ME (р 0,05). Данное обстоятельство подтверждает литературные данные о том, что фитоэстрогены, тем более наносимые локально на кожу, не оказывают системного действия, не влияют на общий гормональный фон и не оказывают стимулирующего действия на органы репродуктивной сферы. Это делает топическое использование фитоэстрогенов приемлемым для женщин с противопоказаниями для ЗГТ.
У женщин 2 и 3 групп, принимавших препараты ЗГТ, напротив, уровень Е2 достоверно повышается через 3 месяца от 56,9±5,6 и 52,8±3,9 пмоль/л исходных значений до 159,6±13,9 и 154,8±8,б пмоль/л соответственно (р 0,05). В тоже время, показатели ФСГ достоверно уменьшались от исходных значений - 104,1±5,7 и 86,1±3,0 МЕ/л до 60,9±2,9 и 43,0±2,3 МЕ/л соответственно (р 0,05). Данные изменения связаны с тем, что препараты ЗГТ восполняют эндогенный дефицит эстрогенов, развивающийся в климактерии, и оказывают положительное воздействие на гормональный фон пациенток, приводя к нормализации данных показателей до уровня физиологической нормы и улучшению состояния кожи и общего самочувствия пациенток.
Таким образом, проведенное исследование исходного гормонального фона у пациентов с инволюционными изменениями кожи лица показало, что у всех женщин отмечается нарушение гормонального баланса, характеризующееся истощением фолликулярного аппарата и резистентностью оставшихся фолликулов к эндогенным гонадотропным стимулам, что проявляется значительным повышением ФСГ на фоне дефицита эстрогенов. 3.2 Оценка состояния водно-липидной мантии эпидермиса 3.2.1 Оценка корнеометрических показателей
Оценка уровня гидратации stratum corneum является одним из наиболее значимых методов диагностики в дерматокосметологии, позволяющим определить исходное состояние водно-липидного барьера эпидермиса. Современные методы исследования для объективизации корнеометрических данных обладают неинвазивностью, высокой степенью информативности и простотой в использовании.
Известно, что уровень эпидермальной влажности зависит от степени пролиферации рогового слоя, количества кожного сала и состояния гидро-липидной мантии эпидермиса. На эти параметры оказывают влияние возрастные, половые, гормональные, конституциональные и психоэмоциональные особенности пациентов.
В этой связи, проведенные нами корнеометрические исследования, позволили выявить закономерности распределения внутриэпидермальной жидкости в зависимости от выбранных методов косметологической коррекции.
Оценка параметров влажности до лечения у пациентов клинических групп выявила некоторый разброс признаковых величин, который, как мы предполагаем, связан с преобладанием во 2 группе женщин в постменопаузе (86,7%), что сказывается на более низких показателях увлажненности, поскольку, как известно из данных литературы, снижение увлажненности кожи напрямую зависит от уровня гормонов в крови (Е2 и ФСГ), который коррелирует с возрастом и фазой климактерия.
Распределение показателя гидратации эпидермиса исследуемых до начала исследования было следующим (таблица 3.2).
Исходя из задач исследования, мы вывели средние арифметические показателей влажности всех исследуемых групп до начала терапии, которые составили для 1 группы - 57,3±1,2 ед.; для 2 и 3 групп - 44,3±1,2 и 51,5±1,4 ед. соответственно. Именно эти величины были приняты нами в качестве нормальных значений при определении показателей до начала лечения.
