Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Старение кожи. Общее состояние проблемы 13
1.2. Современные методы оценки морфофункционального состояния кожи 24
1.3. Методы коррекции возрастных изменений кожи 30
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 42
2.1 .Характеристика пациентов, включенных в исследование 42
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Себуметрия . 44
2.2.2. Корнеометрия 45
2.2.3. рН-метрия 46
2.2.4. Измерение трансэпидермальной потери воды 47
2.2.5. Кутометрия 49
2.2.6. Мексаметрия 50
2.2.7. Лазерная допплеровская флоуметрия 52
2.2.8. Ультразвуковое исследование кожи 54
2.2.9. Визиосканирование 56
2.3. Методы коррекции возрастных изменений кожи 57
2.3.1. Микротоковая терапия 57
2.3.2. Вибрационно-пластический массаж 58
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 63
3.1. Оценка морфофункционального состояния кожи пациентов в зависимости от типов старения 63
3.1.1. Визуальная оценка исходного состояния кожи 63
3.1.2. Оценка функционального состояния в зависимости от типа старения кожи 64
3.1.3. Результаты оценки состояния микроциркуляции в зависимости от типа старения кожи 67
3.1.4. Оценка морфологического состояния в зависимости от типа старения кожи 69
3.2. Эффективность коррекции инволюционных изменений кожи методом микротоковой терапии 72
3.2.1. Динамика визуальной оценки инволюционных изменений кожи под влиянием микротоковой терапии 72
3.2.2. Результаты влияния микротоковой терапии на функциональное состояние кожи в зависимости от типа старения 73
3.2.3. Результаты влияния микротоковой терапии на показатели микроциркуляции кожи в зависимости от типа старения 78
3.2.4. Результаты влияния микротоковой терапии на морфологическое состояние кожи в зависимости от типа старения 81
3.3. Эффективность коррекции инволюционных изменений кожи методом вибрационно-пластического массажа 88
3.3.1. Динамика визуальной оценки инволюционных изменений кожи под влиянием вибрационно-пластического массажа 88
3.3.2. Результаты влияния вибрационно-пластического массажа на функциональное состояние кожи в зависимости от типа старения 89.
3.3.3. Динамика визуальной оценки инволюционных изменений кожи под влиянием вибрационно-пластического массажа 94
3.3.4. Результаты влияния вибрационно-пластического массажа на морфологическое состояние кожи в зависимости от типа старения 96
3.4. Эффективность коррекции инволюционных изменений кожи в группе получавшей сочетанное воздействие микротоковой терапии и вибрационно-пластического массажа 102
3.4.1. Динамика визуальной оценки инволюционных изменений кожи под влиянием сочетания микротоковой терапии и вибрационно- пластического массажа 102
3.4.2 Результаты влияния сочетания микротоковой терапии и вибрационно-пластического массажа на функциональное состояние кожи в зависимости от типа старения 103
3.4.3. Результаты влияния сочетания микротоковой терапии и вибрационно-пластического массажа на показатели микроциркуляции кожи в зависимости от типа старения 108
3.4.4. Результаты влияния сочетания микротоковой терапии на морфологическое состояние кожи в зависимости от типа старения 110
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ 117
ВЫВОДЫ 139
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 142
БИБЛИОГРАФИЯ 143
- Современные методы оценки морфофункционального состояния кожи
- Ультразвуковое исследование кожи
- Оценка морфологического состояния в зависимости от типа старения кожи
Введение к работе
Старение кожи является одной из актуальных проблем современной дерматологии и косметологии, составляя неотъемлемую часть старения организма, в целом. В отличие от внутренних органов, старение которых происходит неявно, признаки этого процесса на коже всегда очевидны [Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003].
Основными ' теориями старения, позволяющими выработать конкретную программу патогенетически обусловленных косметологических мероприятий коррекции возрастных изменений кожи, следует считать теорию инволюции репродуктивной системы, свободнорадикальную теорию и теорию нарушения тромбоцитарно-эндотелиального взаимодействия. Состояние эндокринной системы является важным эндогенным фактором старения кожи. Гормоны, прежде всего половые (эстрогены и андрогены), влияют на митотическую активность эпидермиса и дермы, состояние сальных желез и волосяных фолликулов [Alexander Н., Miller D.L. 1979]. В частности, женские половые гормоны (эстрогены) стимулируют деление базальных клеток эпидермиса, усиливают синтез фибробластами коллагеновых, эластических волокон и гиалуроновой кислоты, тем самым, способствуя упругости и эластичности кожного покрова. Начиная уже примерно с 35 лет, продукция эстрогенов постепенно снижается, что сразу же отражается на состоянии кожи: она становится более сухой, тонкой, появляются морщинки, кожа легко повреждается и медленнее восстанавливается [Марголина А., Эрнандес Е., Зайкина О., 2002].
Другим агрессивным фактором, приводящим к дефекту ДНК, а следовательно к стимуляции процесса старения, являются свободные радикалы и другие активные формы кислорода (АФК) [Скулачев В.П. 1999, Скулачев.ВЛХ 2000].
Согласно теории Д.Хармана, предложенной в 1954г., АФК, образующиеся в организме, способны необратимо повреждать клетки и их генетический аппарат [Пассватер Р., 1982]. Действительно, подавляющее большинство клеток в организме аэробны и получают энергию, прежде всего, за счет окисления органических молекул. Особенно много агрессивных АФК образуется в клетках кожи, подвергнутых УФ-облучению [Fisher G.J., Datta S.C., Talwar H.S. et al., 1996., Fisher G.J., Wang Z.Q., Datta S.C. et. al., 1997, Rikans L.E., Hornbrook K.R., 1997]. Концентрация АФК также повышается при курении и злоупотреблении высококалорийной пищей [Dreher F., Maibach Н., 2001].
Наконец, соединительнотканное перерождение органов и тканей, как правило, начинается со склероза сосудов, фибро-пластических процессов в сосудистой стенке. Одним из тригерных механизмов такой трансформации является застой крови, сладж-феномен, нарушение деформируемости эритроцитов, микротромбообразование и как следствие - тканевая гипоксия, которая приводит к появлению пигментных и сенильных пятен, развитию сенильных кератом и других новообразований [Должикова Э.М., Е.А.Шугинина., 2003].
В настоящее время существует значительный арсенал методов коррекции инволюционных процессов в коже, включающих различные физиотерапевтические методы, мануальную коррекцию, косметические и медикаментозные средства, а также инвазивные воздействия - введение ботулотоксина, мезотерапию, контурную пластику, хирургические методы.
Вместе с тем многие методики еще не имеют научно-доказательной базы, недостаточно изучены патогенетические механизмы применяемых методов.
Поиск новых научных доказательств эффективности методов, применяемых для коррекции инволюционных изменений кожи является весьма актуальным и, безусловно, служит стимулом для проведения данной работы.
Цель исследования:
Разработать подходы к дифференцированному применению вибрационно-пластического массажа и микротоковой терапии в коррекции инволюционных изменений кожи, а также сравнить их эффективность.
Задачи исследования.
Изучить морфофункциональные особенности кожи в зависимости от типа ее старения.
В сравнительном аспекте изучить влияние вибрационно-пластического массажа, микротоковой терапии и их сочетания на морфофункциональное состояние кожи пациентов с инволюционными изменениями.
3. Выявить особенности влияния вибрационно-пластического массажа, микротоковой терапии и их сочетания на состояние микроциркуляции кожи у пациентов с различными типами старения.
4. Оценить эффективность применения вибрационно-пластического массажа, микротоковой терапии и их сочетания при различных типах старения кожи.
Научная новизна:
Впервые в сравнительном аспекте изучены механизмы коррекции инволюционных изменений кожи лица и шеи при воздействии МТТ, ВПМ и их сочетания.
Впервые установлено, что в основе формирования корригирующего эффекта у лиц с инволюционными изменениями кожи лежит устранение микроциркуляторных нарушений, ведущее к улучшению трофики тканей лица.
Впервые сравнительный анализ морфофункциональных изменений кожи под влиянием МТТ, ВПМ и их сочетания позволил определить дифференцированные подходы к их применению в зависимости от типа старения кожи.
Практическая значимость.
Впервые предложены научно-обоснованные дифференцированные подходы к применению техники ВПМ, МТТ и их сочетания, позволяющие достигать эффективной коррекции инволюционных изменений кожи.
Для детальной оценки морфофункционального состояния инволюционно-измененной кожи и оценки эффективности проводимой коррекции предложено использование комплекса современных неинвазивных методов исследования (себуметрия, корнеометрия, рН-метрия, измерение трансэпидермальной потери воды, кутометрия, мексаметрия, лазерная допплеровская флоуметрия, визиосканирование, ультразвуковое дермасканирование). Положения, выносимые на защиту.
1. Старение кожи сопровождается морфофункциональными изменениями характеризующими различные типы старения. Для мелкоморщинистого типа старения наиболее характерны изменения барьерных свойств кожи: выраженная сухость кожи, повышение трансэпидермальной потери воды, снижение сальности кожи, нарушение микроциркуляции по спастическому типу; при деформационном типе старения наблюдаются изменения, касающиеся эластических свойств кожи, атонический тип микроциркуляции, при позднем типе старения происходят наиболее выраженные изменения морфофункционального состояния кожи, наблюдаются изменения во всех звеньях микроциркуляторного русла.
2. В основе эффективности применения методов микротоковой терапии, вибрационно-пластического массажа, а также их сочетания при старении лежит коррекция микроциркуляторных нарушений в коже.
Для мелкоморщинистого типа среднего старения кожи при монотерапии методом выбора является микротоковая терапия, а при деформационном типе среднего старения - вибрационно-пластический массаж. Коррекция инволюционных изменений кожи с помощью сочетанного применения микротоковой терапии и вибрационно-пластического массажа является наиболее эффективным методом для среднего и позднего типов старения кожи.
У всех пациентов под воздействием микротоковой терапии, вибрационно-пластического массажа и их сочетания наблюдается положительная динамика показателей морфофункционального состояния кожи.
Внедрение в практику.
Полученные данные позволили разработать метод коррекции инволюционных изменений кожи лица на основе вибрационно-пластического массажа и микротоковой терапии, и внедрить его в клинике
ФГУ «РНЦВМ и К Росздрава», клинических базах лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова, ЗАО Косметологическая лечебница «Институт красоты». По теме диссертации утверждена медицинская технология «Вибрационно-пластический массаж лица» регистрационное удостоверение №ФС-2007/ 167-У.
Современные методы оценки морфофункционального состояния кожи
Современные подходы к лечению подразумевают развитие адекватных и надежных методов диагностики. Поэтому параллельно изучению трансформации кожи в процессе старения развивались и диагностические подходы, создавалась и совершенствовалась современная диагностическая аппаратура.
Стареющая кожа - объект многочисленных исследований, целью которых явилась оценка морфологических и структурных изменений, а также биохимических параметров различных компонентов кожи. Именно с помощью современных методов было доказано, что у пожилых отмечается изменение влажности кожи, увеличение трансэпидермальнои потери воды (ТЭПВ), изменение поверхности липидов и механических свойств кожи [Agache Р., и соавт. 1980; Vogel НС, 1987; Marks R. 1990; Berardesca Е., и соавт., 1998], то есть нарушение барьерной функции кожи.
Среди показателей барьерной функции следует отметить, в частности, ТЭПВ, которая измеряется с помощью прибора «TEWA - meter МРА 580» (Courage+Khazaka, Германия), прибор предназначен для измерения давления водяных паров в разных точках эпидермиса с последующим цифровым анализом, где рассчитывается какое количество воды испаряется за единицу времени [Berardesca Е., Maibach H.I. 1995].
Функциональные показатели кожи (сальность, влажность, рН) определяютя методами себуметрии, корнеометрии, рН-метрии с помощью аппарата "Skin-0-Mat"(Courage+Khazaka, Германия). Метод себуметрии основан на определении количества липидов кожного сала на поверхности кожи. В основе себуметрии лежит метод фотометрии, т.е. свет проникает через адсорбент в зависимости от количества адсорбированного на нем кожного сала. Метод корнеометрии — измерение влажности кожи, основан на измерении электрической емкости, соответствующей содержанию в коже воды. Состояние кислотно-щелочной мантии кожи оценивают с помощью рН - метрии, это позволяет правильно подобрать косметические средства [Okuyama Н., и соавт. 1999]. Наглядную оценку рельефа кожи позволяет продемонстрировать метод визиосканирования и программа SELS (Surfase Evaluation of the Living Skin) оценка поверхности кожи in vivo. Измерения производятся во время оптического мониторирования поверхности кожи с применением оцифровки изображений. Он основан на графическом изображении кожи с применением специального освещения его оценки и обработки данных этого изображения в соответствии с четырьмя клиническими параметрами (гладкость кожи, шероховатость, чешуйчатость и морщинистость). Эти параметры количественно и качественно соответствуют физиологическому состоянию поверхности кожи. Как уже указывалось, к возрастным изменениям кожи относится замедление десквамации корнеоцитов, снижение синтеза липидов, уменьшение количества филаггрина, приводящие к трансэпидермальной потере воды и сухости кожи [Evans R., и соавт. 1943;Ghadially R., и соавт. 1995]. Мексаметрия - новый оптический метод диагностики, позволяющий количественно оценить уровень меланина и эритемы в исследуемом участке кожи («Mexameter Cutometer MP А 580» (СК Electronik, Германия)). Измерение пигментации и эритемы основаны на поглощении и отражении света. При прохождении через кожу световой поток поглощается меланином и гемоглобином, рассеивается коллагеновыми волокнами, а затем повторяет свой путь в обратном направлении через слои дермы и эпидермиса. В видимом диапазоне спектральный состав отраженного кожей света определяется в основном количеством меланина и гемоглобина.
Развитие методологии оценки биологического возраста принадлежит к главному направлению исследований современной геронтологии. Огромное количество тестов для оценки биологического возраста включает в себя большое число биофизических измерений, одним из которых является измерение эластичности кожи. Изучение эластических свойств кожи вызывают большой интерес в дерматологии, так как они изменяются в большинстве патологических состояний кожи [Vogt М., Ermert Н., 2005]. В то же время механические свойства кожи принадлежат к количественным характеристикам, строго связанным со старением, они являются потенциальными маркерами биологического возраста.
Ультразвуковое исследование кожи
Для анализа состояния микроциркуляции в коже у пациентов с возрастными изменениями и для оценки влияния методов коррекции на кровоток проводилась лазерная допплеровская флоуметрия. Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) осуществлялась с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01 (НЛП «ЛАЗМА», Россия). Это исследование позволяло неинвазивно оценить состояние микроциркуляции и осуществить его объективную регистрацию на капиллярном уровне.
Применялся гелий-неоновый лазер длиной волны 638 нм. Объем зондируемой ткани составлял около 1 мм3 и содержал следующие звенья микроциркуляторного русла: артериолы, капилляры, венулы и артерио-венулярные анастомозы. Обработка отраженного от ткани излучения основывалась на выделении из зарегистрированного сигнала допплеровского сдвига частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов. В ходе проводимых исследований обеспечивалась регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле - флоуметрия.
Регистрировались и рассчитывались следующие показатели ЛДФ сигнала: показатель микроциркуляции (ПМ), низкочастотные ритмические колебания (LF) или вазомоции, высокочастотные колебания (HF), связанные с дыхательными экскурсиями, колебания в области кардиоритма (CF), индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ).
Показатель микроциркуляции (ПМ) измеряется в перфузионных единицах, является интегральной характеристикой микроциркуляции и представляет собой функцию от концентрации эритроцитов (№р) в измеряемом объеме (1-1,5 мм ) и средней скорости их движения (Vcp): ПМ = К х №р х Vcp (К - коэффициент пропорциональности, К = 1). Как показывают расчеты, в коже в области пальцев кисти в объеме 1 мм содержится около 200 микрососудов: примерно 20 артериол, ПО капилляров, 40 посткапиллярных венул и 30 венул. В таблице 4 приведено распределение эритроцитов в микрососудах для кожи пальца.
Оценка морфологического состояния в зависимости от типа старения кожи
Определялись качественные и количественные параметры: эпидермо-дермальная толщина, эхогенность всей толщи дермы, количество гипоэхогенных зон и интенсивность при сонографии, а также параметры эластичности кожи при визиосканировании.
При ультразвуковом сканировании у всех пациентов при первичном обследовании отмечались признаки инволюционных изменений кожи: неровность и истечение контура эпидермиса на фоне увеличения площади гипоэхогенных участков в субэпидермальной области, что свидетельствовало о снижении плотности структуры дермы (табл. 6). Следует отметить, что наличие гипоэхогенной субэпидермальной полосы преобладает при мелкоморщинистом типе среднего старения и позднем типе старения кожи и составляет 55% и 70%, соответственно, против 20% при деформационном типе среднего старения кожи. При позднем типе старения эпидермо-дермальная толщина была наименьшей среди всех групп обследованных (1,4+0,4 мм).
Оценивая микротопографию кожи с помощью SELS (Surface evalution of the living skin) параметров визиосканирования, следует отметить, что типы старения кожи характеризуются различной выраженностью инволюционных изменений кожи (табл.9). Так, показатель SEr - roughness (шероховатость), как и ожидалось, имеет наибольшие значения в группе пациентов с поздним типом старения кожи (2,06±0,3), а наименьшие - у пациентов с деформационным типом среднего старения (1,71 ±0,18), при котором меньше наблюдаются нарушения влажности. В этой группе меньше мелких морщин и более гладкая кожа, что отражается в меньших значениях показателя SEw -wrinkles (гладкость), который у лиц с деформационным типом среднего старения составляет 38,4±0,5. Напротив, в группе с поздним типом старения кожи показатель гладкости составляет 36,4±0,4. Различия между анализируемыми группами статистически значимы (р 0,05). Группа с мелкоморщинистым типом среднего старения по показателям SELS занимает промежуточное положение. Для вмешательства все пациенты были рандомизированы в три группы, в зависимости от метода коррекции инволюционных изменений кожи. По морфофункциональным признакам группы однородны р 0,05.
