Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 16
1.1. Современные представления о старении кожи лица 16
1Л. I. Типология инволюционных изменений кожи лица 16
Ы .2. Гормональное старение кожи и эффекты замес
тительной гормонотерапии 2S
1.2. Неиывазивные методы исследования кожи 40
Методы оценки барьерных свойств кожи 41
Методы оценки вязкоэластичееких сноистб кожи ... 47
Методы оценки тактильной чувствительности 49
Старение нижней трети лица 51
Основные методы косметолог ической коррекции 58
Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 63 ґ
2.1. Дизайн исследования и клиническая характеристика
пациентов 63
Визуальная шкала инволюционных изменений нижней трети лица 67
Функциональные методы исследования кожи и мытпц челюстно-лицевой области 67
Оценка барьерных свойств кожи 68
Оценка вязкоэластинеских свойств кожи 71
Оценка тактильной чувствительности кожи 73
2.3 А Электромиотрафия 74
Фракционный фототермолиз 76
Выполнение стандартных фотографий 81
Морфометрия губ 82
Анкетирование врачей (косметологов? дерматологов и пластических хирургов) 83
2.7.1. Возрастные особенности применения препаратов
на основе БТА (Дисдорт) 83
2.7.2. Возрастные особенности применения инъек
ционных препаратов на основе стабилизированной
ПС (NASHA, Рестилайн) 84
2,8. Оценка эффективности эстетических процедур 86
2Э. Статистические методы исследования 87
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛІШІЖО-ФУЬІКЦИОЬІАЛЬНЬІХ ИССЛЕ
ДОВАНИЙ 89
ЗД. Особенности оказания косм етологи ческой помощи жен
щинам с инволюционными изменениями кожи лица 89
Диагностика и классификация инвомюционных изменений кожи нижней трети лица с применением визуальной шкалы 98
Влияние возраста на функциональные свойства красной каймы и кожи губ 103
Исследование «Возрастные особенности» 104
Исследование «Мать п Дочь» 110
3.4. Влияние возраста и заместительной гормонотерапии на
функциональное состояние красной каймы губ 113
3.4.К Гормональный статус пациентов 114
3.4.2. Функциональные показатели красной каймы губ .... 118
3.5. Влияние возраста на морфометрические параметры
губ : 121
3.5Л. Влияние возраста на линейные размеры губ 122
3.5.2. Влияние возраста на формообразующие характе
ристики губ 124
3.6. Изучение влияния сезонных и климатических факторов
на состояние кожи губ 126
Изучение влияния сезонных факторов на состояние кожи губ 126
Изучение влияния климатических факторов на барьерные свойства кожи губ 130
Глава 4. СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКОЙ
КОРРЕ1ЩШ41Ж>ШЕЙ ТРЕТИ ЛИЦА 136
Фракционный фототермолиз 137
Ботулинический токсин типа А 142
Филлеры на основе ГК т 145
4.4, Анкетный опрос врачей-экспертов в области косме
тологии по применению БТА и препаратов ГК 153
4АЛ. Анализ применения БТА (препарат Диспорт) 153
4.4.2. Анализ применения инъекционных препаратов на
основе стабилизированной ГК (NASHA, Ресги-
лайн) 157
4.5. Клинические рекомендации по применению препаратов
БТА (Диспорт) и филлеров ГК (Рєстилайн) в нижней
трети лица 160
Глава 5. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ОКАЗАНИЮ
КОСМЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ С
И1ШОЛЮЦИОННЫМИ ИЗМЕНЕ! МЯМИ НИЖНЕЙ
ТРЕТИ ЛИЦА 163
5.1. Обследование пациенток с признаками преждевре
менного старения нижней трети лица 163
5.2. Алюритм междисциплинарного взаимодействия 175
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 177
ВЫВОДЫ 186
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 188
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 190
ПРИЛОЖЕНИЯ:
Визуальная шкала инволюционных изменений нижней трети лица ... 228
Клинико-функциональное состояние кожи нижней трети лица у женщин 229
Динамика возрастных изменений в НТЛ 230
Классификация инволюционных изменений кожи нижней трети лица у женщин и методы косметодогической коррекции 231
СПИСОК СОКРАІЦ&ніщ
БТЛ ГК
иик кк
кч нгс нтл тэпв
У-Є.
УЗ ФФТ
GATS
NASHA
RF-лифтинг
ботулинический токсин типа А
гиалуроновая кислота
заместительная гормонотерапия
инволюционные изменения
инволюционные изменения кожи
косметологическая коррекция
красная кайма
кожная часть
носогубная складка
нижняя треть лица
трансэпидермальная потеря влагц условные единицы ультразвуковой (лифтинт) фракционный фототермолиз электромиография
(Global Aesthetic Improvement Scaje) шкала улучшения после эстетических процедур
(Non-Animal Stabilisated Нуаїигоіцс Acid) гиалуроновая кислота неживотного происхождения радиоволновой лифтиш-
Введение к работе
В настоящее время косметология представляет собой самостоятельную научную дисциплину, бурно развивающуюся высокотехнологичную область медицины, с высокой социальной востребован но стыо. Фундаментальные исследования в области цитогенетики, биохимии и биофизики кожи привели к появлению уникальных информативных методов диагностики и малоинвазивных омоложивающих технологий [59, 82. 83, 102, 117, 122,333,350],
Потеря физической привлекательности нередко приводит к снижению самооценки и качества жизни, поэтому женщины, особенно в возрасте 35-60 лет, наиболее заинтересованы в улучшении своей внешности [5, 91, Ю5, 357]. Современные методы омоложения (филлеры, ботулинотерашія, лазерные и рад ново л новые технологии и др.) применяются и с профилактической целью для уменьшения выраженности процессов старения. Ограниченность научно обоснованного подхода к комплексноьгу обследованию женщин диктует необходимость поиска простых диагностических приемов и стандартизированной системы для объективной оценки изменений кожи, а также для построения доказательной базы оценочных показателей эффективности лечебно-диагностического процесса на разных этапах старения [21? 22]. Существующие шкалы оценки признаков старения кожи недостаточно полно отражают ее локальные возрастные изменения, в особенности нижней трети лица(ЫТЛ) [172, 175, 189, 209].
В современной медицине все чаще стали использоваться неиивазивные биофизические методы исследования кожи in vivo [89, 102]. Рост интереса исследователей к изучению ее клинико-функцио пального состояния требует внедрения высокоинформативных методов исследования с возможностью статистической обработки результатов. Так, показатели эластичности и барьерных свойств кожи могут использоваться для формирования типологических и морфологических групп, выявления
возрастных тенденций, изучения влияния факторов внешней среды [78, 79, 286],
Открытия последних десятилетий в области геронтологии убедительно показали влияние дефицита половых гормонов на развитие инволюционных изменений кожи (ИИК) [4, 6, 91, 252]. Установлено, что прогрессивное образование и углубление морщин, снижение эластичности кожи связано главным образом с активной потерей коллагена, особенно в первые 5 лет постменопаузы [200, 228, 235, 247]. Показано, что изменение биомеханических свойств кожи женщин является в значительной степени эстрогензависимым состоянием- Эти изменения начинают прогрессировать в период 45-50 лет и характеризуются выраженным снижением ее эластичности в постменопїіу:іе (197э 303, 343]. Поэтому внедрение в практику нехирургических мсіодов коемстологической коррекции именно в период перименопаузы способствовало бы замедлению темпов нарастания клинических проявлений инполгоционных изменений кожи и, ті конечном итоге, улучшению качества жизни женщин.
Старение в зоне НТЛ и губ происходит более интенсивно, чем других областей лица, что связано с ведущей ролью возрастных изменений мышц и чел юстно-лицевых структур. Однако остаются диску ссиошшми и недостаточно изученными вопросы, касающиеся причин этого процесса, а имеющиеся данные нередко противоречивы и неоднозначны [95, 96, 109, 115, 215, 373, 374], В связи с этим перспективным направлением является междисциплинарное взаимодействие, позволяющее проводить комплексную оценку состояния мяпсих тканей лица и зубочелюстной системы в целях выбора оптимальной тактики ведения пациентов. Поэтому диагностика инволюционных изменений и разработка патогенетического воздействия на кожу НТЛ является междисциплинарной проблемой, решение которой направлено на повышение эффективности и качества оказания лечебно-профилактической помощи.
Цель ріїїіотьг: на основании изучения клинико-функциональных и инволюционных изменений кожи нижней трети лица разработать классификацию и научно обоснованный алгоритм оказания коемстологической помощи женщинам.
Задачи исследования:
Определить объем и характер оказываемой косметологической помощи женщинам с инволюционными изменениями кожи в клиниках эстетической медицины на основании собственных данных и анкетирования специалистов.
Изучить инволюционные изменения кожи нижней трети лица у женщин в возрасте от 18 до 69 лет и представить в хр оно логической последовательности визуальную оценку морщин.
Определить влияние возраста, гормонального фона женщин (заместительной гормонотерапии) на функциональные и морфометрическтге показатели губ.
Изучить влияние сезонных и климатических факторов на функциональные свойства губ,
Обосновать и разработать классификацию инволюционных изменений нижней трети лица у женщин с использованием данных изучения клйнико-функциональных особенностей кожи.
Изучить эффективность малоинвазивных методов косметоло-гической коррекции у женпщн с учетом «эстетических маркеров» преждевременного старения.
Разработать алгоритм диагностики и междисциплинарного взаимодействия при оказании косметологнческой помощи женщинам с инволюционными изменениями кожи нижней трь-ч-н лица.
Научная новизна
L На основании систематизированного комплексного анализа инволюционных изменений и инструментальной оценки возрастного снижения функциональных свойств кожи обоснована и разработана классификация инволюционных изменений кожи нижней трети лица, включающая шкалы старения н осо губной складки, верхней и нижней губ: морщин «марионетки» и подбородочной складки.
Впервые представлена хронологическая динамика инволюционных изменений кожи нижней трети лица у женщин в нозрасте от 18 до 69 лет. Выявлены 4 стадии старения: начальная — в возрасте 18-34 лет, умеренная — 35-49 лет, прогрессирующая - 50-59 лет и деформирующая - старше 60 лет.
Применение современных высокоинформативных функциональных методов диагностик (балд исто метрия, СкинЧии, корнеометрия, вапометрия) позволило объективизировать этапы возрастных изменений. . Показано возрастное снижение эластичности, транеэпидермальной потери воды и тактильной чувствительности кожи губ. Эташюсть возрастных изменений у женщин подтверждена статистической разницей в эластичности кожи (р<0,01) в группах 18-34 и 51-65 лет, с учетом уровня половых и гонадотропных гормонов (эстрадиола, ФСГ, ЛГ).
Возрастное уменьшение площади и объема красной каймы (Кк) губ сопровождается изменением формы, увеличением ширины и уменьшением высоты красной каймы, способствуя уплощению губ, исчезновению белого валика (р<0,05).
Полученные данные возрастных изменений морфологии губ легли в основу разработки техники введения филлеров па оснонс гиалуроновой кислоты (ПС) для улучшения формы и коррекции инволюционных изменений (ИИ) губ.
На основании ретроспективного анализа результатов применения современных малоинвазивных методов коррекции в соответствии с возрастом
разработан алгоритм диагностики и кос метол огической коррекции объема и рельефа нижней трети лица.
Установлено, что летом кожа губ и красная кайма более эластичны, увлажнены и теряют меньше влаги, чем зимой (р<0,05). Показано отрицательное влияние низких температур на барьерные функции красной тсаїшьі: уменьшение увлажненности и повышение транеэнпдермальной но сери воды.
Выявление «эстетических маркеров» преждевременного старения у женщин 35-50 лет требует междисциплинарного подхода в комплексной оценке предикторов инволюционных изменений нижней трети лица.
Представлена эффективность комплексной косметологической коррекции с использованием новой технологии фракционного фототермолиза, БТА и филлеров на основе ГК у женщин с инволюционными изменениями кожи нижней трети лица.
Практическая значимость
На основании комплексного клинико-функдионального обследования женщин с инволюционными изменениями нижней трети лица разработан и издан атлас «Губы. Формы и старение», который внедрен в практическую деятельность ряда косметологичеекпх учреждений и лекционный курс по косметологии.
Использование визуальной шкалы инволюционных изменении позволяет специалистам проводить объективную оценку степени их выраженности и осуществлять контроль эффект внести косметологической коррекции (КТС).
Не обнаружено влияние гормонального фона женщин (прием ЗГТ) на параметры увлажненности, эластичности и тактильной чувствительности красном каймы.
Не выявлено влияния возраста на увлажненность красной каймы и
кожной части (КЧ) губ.
Представленная хронологизации процессов старения нижней трети лица позволяет не только рационально подойти к профилактике и коррекции инволюционных изменений, но и диагностировать преждевременное старение, предикторы которого требуют изучения.
Обоснована целесообразность оценки эффективности терапии и динамики функциональных показателей кожи (эластичности, увлажненности и ТЭГШ) с учетом сезонности.
Полученные результаты влияния климатических и сезонных факюров на функциональные свойства кожи губ позволили обосновать дифференцированное применение в качестве лечебно-профилактических мероприятий при сухости кожи у здоровых и дерматологических больных (ксероз, хейлпт и др.) увлажняющих средств с оккл юз ионными свойствами, препятствующими транеэппдермальной потере воды и улучшающими состояние гидролипиднои мантии.
Созданная база данных «Клинико-функциональное состояние кожи нижней трети лица у женщин» разных возрастных групп используется в комплексной оценке состояния кожи пациентов, обратившихся за косметологи ческой ПОМОЩЬЮ-
Разработаны и внедрены в клиническую практику классификация инволюционных изменений нижней трети лица, лечебно-диагностический алгоритм междисциплинарного взаимодействия при оказании косметологи ческой помощи женщинам.
Реализация результатов исследований
Результаты исследования используются в лечебной практике клиники превентивной медицины «Валлекс М», центра косметологической коррекции «Эюшн», клиник «Дяналя, клииикн «Клазко)> (г. Москва), отделений лазерной хирургии и дерматоонкологии ЦЮэ PAIJ, ООО «Центр медицинской косметологии» (г. Саранск), в учебном процессе на кафедре
1 т
пласти ческой и челюстно-лицеиой хирургии РМАПО, УМЦ «Валлекс М», УМЦ «КИТ», по подготовке слушателей и ординаторов кафедры дерматовенерологии ГНУВ МО РФ.
Основные положении диссертации, выносимые на защиту
Инволюционные изменения кожи нижней трети лица у женншн характеризуются этапностью развития, что обусловлено снижением вязкоэластических свойств кожи на фоне возрастного дефицита уровня половых гормонов (гипоэстрогении) в пост менопаузе.
Современные информативные функциональные методы
(корнеометрия, баллистометрия, кутометрия, вапометрия, СкинЧип) позволили изучить этапы инволюционных изменении кожи. Установлено возрастное снижение эластичности, транеэпидермальной потери воды и тактильной чувствительности кожи. Этатшость возрастных изменений у женщин подтверждена статистической разницей (р<0,01) в группах 18-34 ч 51-65 лет, а также достоверным уменьшением эстрадиола (265Дб±233 пмоль/л в возрасте до 34 лег, 101,62±73,4 пмоль/л после 50 лет) (р<0,05)і
Выявлено возрастное изменение и перераспределение объемов тканей губ у женщин, которое приводит к уменьшению высоты, увеличению ширины и уменьшению площади красной каймы, удлинению кожной части верхней губы, сопровождающиеся снижением эластичности, что и определяет тактику оказания косметологической помощи.
Показана роль сезонных и климатических факторов (низких температур), отрицательно влияющих на биомеханические и барьерные свойства кожи губ и приводящих к развитию ряда дерматозов (ксероза, хейлита и др.).
В диагностическом поиске «эстетичестсих маркеров» преждеврсценного старения нижней трети вица важное значение имеет междисциплинарное взаимодействие, которое позволяет избежать врачебных ошибок и повысить качество оказания специализированной медицинской помощи.
Апробації л диссертации
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих научных мероприятиях: ПІ-ІХ Международных кошрессах по эстетической медицине (Москва, 2003-2009); IV конгрессе по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии с международным участием (Москва, Екатеринбург, 2003); IX, X Всероссийских съездах дерматовенерологов РФ (Москва, 2008, 2009); научно- праістической конференции кАнтивозрастная и восстановительная медицина» (Москва, 200S); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» в рамках межд у народной специализированной выставки ЕхроВеангу (Москва, 2005, 2006}; научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии» (Москва, 2008; Казань, 2009); семинарах Общества специалистов эстетической медицины (ОСЭМ) (Санкт-Петербург, 2010; Екатеринбург, 2010; Владивосток, 2008); научно-практических конференциях ИГГХиК (Москва, 2002-2009); симпозиуме «Прошлое, настоящее и будущее косметологии» (Москва, 2006); XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Рахманонекие чтения» (Москва, 2008); TV-Vm Между народных симпозиумах по эстетической медицине (Москва, 2005-2009); международном мастер-классе по применению препаратов ботулинического токсина в косметологии (Париж? 2004); конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (Congress EADV. Париж, 2008); ежегодном Международном косметологическом конгрессе «Les Nouvellc Estetique» (Москва, 2003-2010); 5-7 World Anti-Aging Medicine Congress (Monte-Carlo, 2005, 2009; Paris, 2008); 21 World Congress of dermatology (Buenos-Aires, 2008), IMCAS (Париж, 2009); Интернациональном конгрессе no пластической хирургии (Ереван, 2009)-
Диссертатщонная работа апробирована 8 февраля 2010 г, на заседании .т$Ьвдзлиі /з^шташйшраш* ГИУВ МО РФ .у .У4Ш№-тв&№р&\Ч№тФ&№\г& отделения 1ВКГ им. НН. Бурденко.
Публикации
Материалы диссертации опубликованы и 72 научных работах, из которых 11 - в журналах, внесенных в список ВАК РФ. На основании полученных данных изданы 3 монографии, утиерждепы 1 медицинская технология и 1 учебно-методическое пособие для врачей.
L Гормональное старение кожи / Губанова Е.И. // Медицина климактерия /Под ред. В Л. Сметник. 2006, Гл. 15. С. 74S-763.
Имплапты иитрадермальные. Рестилайн / Губанова ЕЛ, Румянцева Е.Б., Колиєе М.Х., Черны шона Ы.В. // Мед. техн. 2007.
Изменения биомеханических параметров губ и периоральной области после контурноіі пластики / Губанова Е.И., Лапатина Н.Г., Шарова А.А. //Всстн. дерматол, и всперол, 200S. №6. С. 99-108.
К вопросу о соотношении единиц ботулиннческого токсина типа А для эстетических целей / Губанова. Е.И, // Клин, дерматол, и венерол. 2009, №2.С,54-59.
5_ Причины формирования и способы коррекции «слезной» борозды, Дчарпова Е,И.Э Губанова ЕЛ // Эксперим, и клин, дерматокосметоя. 2008. №3.031-33,
Губы. Формы и старение. Эстетический атлас/ Губанова Е.И. //ООО «Валлекс М». M.s 2009- 83 с.
Сонременньте методы оценки гидратации и биомеханических свойств кожи / Панова О.С., Губанова Е.И., Лапатина Н.Г., Эрнандес Б.И., Шарова А.А. // Вестн. дерматол, и венерол. 2009. №2. С. S0-S7.
Современные технологии в косметологии. Анализ осложнений / Карпова Е.И., Губанова Е.И.? Панова О.С., Змазова В.Г. // Совр. нробл, дерматовенерол., иммунол. и мед. коемстол. 2009. №4. С. 38-45.
Новая технология <оГидробаланс» с использованием стабилизированной гиалуроновой кислоты для пролонгированной
лщртащт'.кяжр / .^^ияя? RMt Дїьрїіяїж^ JD.J&, ,р>одщіг№J\, Ж&шдяя? М.Х. // Вестн. дерматол, и венерол. 2010. №1. С. 94-98.
.,',. I?- ' ' -,-...
10. Влияние климатических условий^ на,, барьерные свойства кожи"
красной.-каймы-губ'/ Губанова Е.И;, Масюкова С.А., Родина* М:Ю.', Казей;Л.,
Чупряева ЛЖ//.Эксперим:иклин: дерматокосметол: 2010:№2; G.J12-271
L И. Влияние фракционного' фототермолиза на, биофизические
параметры кожи / Панова O.G., Губанова Е,И., Дьяченко Ю.Ю., Родина.
М.Ю.?КолиеваМ.Х.//Веетн. дерматол, и венерол. 2010. №L С. 85-93:-" .
12. Возрастные изменения функционального состояния-кожи губ/ Губанова Е.И;, Масюкова С.А., Казей Л:, Родина М:Ю. // Современные проблемы дермато венерол,, иммунол1. и мед. косметол-2010. №2. Є. 26-32.
' 13.Сезонные влияния на-биофизические свойства-кожи лицаи губ /
Губанова Е,И., ГладькоВЗ^, Казей" Л., Родина М.Ю;, Лапатина-Н.Г. // Клин. -
- дерматол, ивенерол: 2010:.№2І С. 22-28:. л . ' -''-<-.
14; Контурная пластика в. практике врачатдерм ато косметолога / Перетолчина Т.Ф:; Глазкова.ЛД<\. 1эочкарева\ЕО,М.,. Губанова Е.Иі, Румянцева: Е-Е.,. Сердюк Е.И-ї Данилова' А;А, // Учебно-методическое пособие дляг врачей. Екатеринбург, 2010:103 с. :
15, Методы эстетической;медицины в косметологии/ Эрнандес Е.И;?.
Рубанова Е.И., Парсагашвили E.3-vПономарев И:ВГ.} Ключарева GJ3: М:::ИД'
«Косметикаи медицина», 2010;.299'с^. '" - :
16. Функциональное: состояние, красной, каймы губ; влияние возраста*
м заместительной гормонотерапии / Губанова Е.И:. // Всстн, дерматол, и
венерол. 2010.№3. Є. 94-99- . ."
Y
" т :
Объем и структура диссертации
- Диссертация, изложена' на 23 Ї странице машинописного, текста и\
л j-
' і _ і ^ j
состоит из введения; 5" глав: (обзор литературы, описание материала- и.с методов* , исследования, собственные результаты клинических и функциональных исследований" и их обсуждение), заключения, выводов;, практических рекомендаций, 4 приложений и списка литературы из 388 источешков (171 отечественных и 217 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 32 таблицами и 51 рисунком.
