Введение к работе
Актуальность и состояние проблемы
Инфекционные урогенптальпые заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП), представляют важную медико-соцпальнуго проблему в связи с широким распространением, тяжестью осложнений и влиянием на репродуктивное здоровье населения, особенно женщин (Скрипкип Ю.К. и соапт., 1990, 1996; Машкпллеіісоп А.Л. и соавт., 1995; Kohl Р.К., Tanfer К., 1994).
По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется более 330 млн. больных ЗППП, при этом наиболее частыми возбудителями являются Chlamydia traclioinatis и Neisseria gonorrhoeae. В России в последние годы отмечен рост заболеваемости ЗППП. В частности, больных урогениталь-иым хлампднозом выявлено в 1994 г. па 67%, п 1995 г. - па 46,9% больше, чем в предшествующие годы, из них женщин - в 2 раза больше, чем мужчин (Тихонова Л.И., 1995).
В инфекционном патологии человека важное значение отводится сложной экосистеме взаимодействия микро- и макроорганизма. Многочисленные публикации свидетельствуют о том, что нарушение микрофлоры различных биотопов организма и, прежде всего, кишечного, являющейся первичной мишенью разнообразных химических, физических, биологических и других факторов, оказывает значительное влияние на характер течения и исход инфекционных заболеваний (Смолянская А.Э., 1988; Козлова П.И. и соавт., 1994; Воробьев А.А. и соавт., 1996; Горовнц Э.С. и Карпухина Т.Н., 1996; Лспцнер А.А., 1996; Иабока Ю.П. и соавт., 1996; Чалкаускас Г. и соавт., 1996; Foragrcen A. et а]., 1989).
В связи с недостаточной изученностью влияния экобиоценоза кишечника на особенности клинического течения, эпидемиологию и выбор адекватного лечения урогенптальных инфекционных заболеваний было решено изучить данную проблему и разработать на основе полученных данных принципы их этпопатогепетпческой терапии у больных с кишечным днебактернозом.
Успех борьбы с ЗППП в значительной степени зависит от тактики терапии и подбора адекватных этиотропных препаратов. Отечественными и зарубежными исследователями сообщается о выделении штаммов Chlamydia traclioinatis, устойчивых к тетрациклину и эритромицину, спо-
собпосгп Neisseria gonorrhoeae продуцировать р-лактамазу, что приводит к неэффективности лечения (Беднова В.Л., Зппурова Р.С, 1983; Маш-киллейсон А.Л., Гомберг М.А., 1991; Katz П.Р. et al., 1992; Kormack W.M., 1993). В связи с этим представляется обоснованным разработка рациональных методов терапии урогенптальных инфекции с применением новых препаратов, обладающих широким спектром антимикробном активности, высокой биодоступностыо, длительным периодом полувыведенпя, ком-плаентностыо. Подобным требованиям отвечают, в частности, препараты класса фторхинолонов (Яковлев В.П., 1995; Навашин СМ., Навашин П.С., 1996; Garbon С, Rubinstein Е., 1994).
Воспалительные заболевания половых органов у женщин, в том числе обусловленные условно-патогенными микроорганизмами, наряду с другими факторами, способствуют развитию восходящей инфекции мочевых путей у женщин (ИМП) (Кап Д.В. н соавт., 1988; Лопаткин П.А., 1996; Winberg J. et al., 1993; Mardh P.A. et al., 1995). При этом наиболее сложным и недостаточно изученным вопросом патогенеза ИМП остается вопрос о механизмах и условиях колонизации микроорганизмами мочевыводящих органов женщин; что обусловливает необходимость проведения комплексных клннико-экспериментальных исследований в данном направлении.
Таким образом, широкое распространение инфекционных урогенптальных заболеваний, риск развития осложнении, частые рецидивы диктуют необходимость дальиеіішего изучения взаимодействия роли экзо- и эндогенной микрофлоры в патогенезе заболеваний, что имеет принципиальное значение для определения тактики терапии и профилактики урогенптальных инфекций и определяет актуальность и важность решения данной проблемы.
Цель работы: изучить особенности современного клинического течения и механизмы патогенеза инфекционных урогенптальных заболевании у женщин, структурно-функциональные характеристики и взаимодействие патогенных возбудителей с клетками макроорганнзма и разработать на основе полученных данных рациональные этпопатогенетические методы их лечения.
Задачи исследовании:
- изучить особенности современного течения заболевании, передаваемых половым путем, у женщин;
изучить состояние мпкробпоцепоза слизіїстоіі оболочки кишечника у больных заболеваниями, передаваемыми половым путем;
оценить в микробиологических исследованиях чувствительность патогенных и условно-патогенных микроорганизмов к фторхинолонам: абакталу (иефлоксаципу), сифлоксу (ципрофлоксацину), заноцпну и тари-виду (офлоксацину), максаквпиу (ломефлоксацину); изучить пх фармако-кинстику в сыворотке крови, моче;
изучить па субмпкроскопичсском уровне взаимодействие патогенных п условно-патогенных микроорганизмов с клетками организма в различной локализации при лечении фторхинолонамп;
разработать методики лечения гонорейной, хламидиііноіі, смешанной инфекцпіі фторхинолонамп (в том числе с использованием однократной дозы препаратов при свежем неосложпенпой гонорее);
изучить в клинических исследованиях значение различных факторов в развитии восходящей инфекции мочевых путей у женщин;
провести экспериментальные исследования на животных (крысы) с целью изучения механизма распространения инфекции в мочевых путях с использованием различных условно-патогенных возбудителей;
разработать методы местного лечения неспецифических воспалительных заболевании мочеполовых органов у женщин с использованием оригинальных препаратов п бактериофагов.
Научная постна:
Выявлены особенности современного клинического течения инфекционных заболевании урогеннталышго .тракта, передаваемых половым путем, у женщин.
Впервые установлены изменения состояния мнкробиоценоза толстого кишечника у больных инфекционными урогеннтальнымн заболеваниями, выраженные п различной степени в зависимости от формы заболевания.
Впервые установлено наличие жизнеспособных Chlamydia trachomatis в слизіїстоіі оболочке прямоіі и сигмовидной кишки на высоте от 5 до 28 см, что подтверждено методом прямоіі пммупофлуоресцепцип с моноклональными антителами Syva Microtrac (США) и на культуре клеток Mac Coy.
- Проведено клиническое, бактериологическое, фармакокинетиче-
ское, электронно-микроскопическое обоснование возможности однократ-
ного применения фторированных хпнолонов (абактала, заноцпна, тарпвн-да, максаквнна) при лечении урогенитальных инфекционных заболеваний.
Впервые в эксперименте на животных при применении оригинальной методики моделирования показана возможность развития восходящей инфекции мочевых путей из аногениталыюй области у женских особей.
Проведенные комплексные клинпко-микробиологнческие исследования позволили установить такие факторы риска в развитии восходящей инфекции мочевых путей у женщин, как условно-патогенная микрофлора аногеннтальнон области, нарушение гигиены половых органов и половой жизни, наличие беспорядочных половых связей, воспалительные гинекологические заболевания, заболевания, передаваемые половым путем.
Практическая чпачимость
На основании полученных клинических, бактериологических, фар-макокннетнческих и электронно-микроскопических данных разработаны высокоэффективные методы лечения инфекционных урогенитальных заболеваний (гонореи, хламидиоза, смешанной инфекции) с использованием фторированных хинолонов (абактала, заноципа, таривнда, максаквнна) один раз в сутки, снфлокса - 2 раза в сутки в течение 1-12 дней в зависимости от формы заболевания.
Разработанные методики терапии позволяют применять их при смешанной форме инфекции, экстрагенитальной локализации возбудителей, при резистентности Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis к другим классам антимикробных препаратов.
При свежей неосложненной гонорее предложено использовать любой из указанных фторхпнолонов в однократной оптимальной дозе, что позволяет санировать больного как с гениталыюй, так и с экстрагенитальной формой заболевания н резко сократить сроки лечения (один день).
-В связи с незначительным влиянием фторхпнолонов на анаэробную микрофлору кишечника разработан комплексный поэтапный этпопатоге-нетпческий метод лечения урогенитальных инфекціпі у больных с кишечным дисбактернозом.
- Разработаны методики местного лечения неспецифических воспа
лительных заболеваний мочеполовых органов с использованием бакте
риофагов, лигентена, полижинакса, что является одной из мер профилак
тики восходящей инфекции мочевых путей у женщин.
7 Научные положения, выдвигаемые ни чащиту
1. Гонорея и урогеиитальный хламндпоз наиболее часто регистри
руются среди женщин репродуктивного возраста -до 85,9%, при этом сме
шанное инфицирование наблюдается в 51,4% случаев. При гонорейной
инфекции отмечается многоочаговость воспалительного процесса с пора
жением уретры (87,7%), цервпкалыюго канала (86,5%), органов малого та
за (38,0%), прямой кишки (10,5-18,9%), развитие рецидивов при лечении
препаратами пенициллинового ряда (53,51).
Для урогениталыюго хламидиоза характерно хроническое течение (85,2%i) с поражением репродуктивных органов (23,1%), возможность локализации Chlamydia trachomatis в прямом и сигмовидной кишке на высоте от 5 до 28 см (76,9%).
2. Клпнпко-микробнологическне признаки нарушения микроэколо
гии кишечника выявляются у 45,5% больных с впервые выявленным уроге-
нитальным инфекционным заболеванием и у всех (100%) - с повторным.
При этом, во втором случае нарушения экобиоценоза носят более выра
женный характер.
Разработанный нами комплексный этнопатогенетнческнп метод терапии урогенитальпых инфекций у больных с дисбактериозом кишечника, включающий селективную декоптамннацию, энтеросорбцию, восстановление аутохтонноп микрофлоры, фторхпнолоны, позволяет повысить эффективность лечения, в частности, урогениталыюго хламидиоза на 25,7%>.
3. Клиническими, фармакокпнетическими, микробиологическими,
электронно-микроскопическими исследованиями обоснована возможность
применения при гонорейной, хламндпГшой, смешанной инфекциях моно- и
дифторхинолонов (абактала, тарпвида, заноцина, максаквина) один раз в
сутки в оптимальной дозе длительностью от 1 до 12 суток в зависимости от
заболевания (при свежей неосложненной гонорее- однократно).
Показана высокая эффективность полижинакса, лигентена, бактериофагов при местном лечении неспецифических воспалительных урогенитальпых заболеваний у женщин.
4. На основании экспериментальных исследований и клинических
наблюдении установлены такие факторы риска восходящей инфекции мо-
чевыделительных органов у женщин, как нарушение личной гигиены и ги
гиены половой жизни, частая смена (наличие нескольких) половых парт
неров, воспалительные заболевания половых органов и заболеваний, пе
редаваемых половым путем, что требует проведения адекватных лечебно-
8 профилактических мероприятий венерологами, гинекологами, урологами.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: - Всесоюзной конференции по химиотерапии бактериальной инфекции, 1991 г., Москва; 1-ом Российском конгрессе "Человек и лекарство", 1992 г., Москва; научно-практических конференциях дерматовенерологов и акушеров-гинекологов: 1993 г., Тверь; 1994, 1995 г., Звенигород; научно-практической конференции дерматовенерологов и акушеров-гинекологов Новгородской области, 1993 г., Новгород; совместных научных конференциях ЦНИКВИ МЗ РФ и кафедры кожных и венерических болезней РГМУ, 1994, 1995 гг., Москва; международном симпозиуме по применению фторхинолонов в клинической практике, 1994 г., Москва; презентации "Новое лекарственное средство- гель "Лигентен", 1995 г., Москва; II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 1995 г., Москва; Всероссийском совещании дерматовенерологов, 1995 г., Москва; научно-практическом семинаре дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, 1995 г., Москва; III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 1996 г., Москва; VII Российском съезде дерматологов и венерологов, 1996 г., Казань; научно-практической конференции, посвященной 75-летню ЦНИКВИ, 1996 г., Москва.
По материалам диссертации опубликовано 42 научные работы.
Внедрение результатов диссертации в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику Городской клинической больницы № 14 км.В.Г.Короленко, Республиканского кожно-венерологического диспансера Республики Адыгея, Рязанского областного кожно-венерологического диспансера, поликлиники Российской Академии медицинских наук, Городской поликлиники № 134 (г.Москва). По теме диссертации опубликованы пособия для врачей - 2, методические материалы - 2, методические рекомендации - 1.
Объем и структура диссертации
