Введение к работе
Актуальность и состояние проблемы
Среди профессиональных заболеваний важное место занимает патология кожи, которая, являясь внешним барьером организма, первой реагирует на болезнетворные факторы внешней среды. Однако диагностика кожных болезней затруднена вследствие субъективности восприятия врачом признаков болезни и индивидуальных особенностей проявления заболеваний. Остается актуальной и проблема мониторинга состояния кожи в процессе терапии, поэтому поиски оптимальных способов объективного исследования патологических изменений в коже продолжаются.
Важным является выявление риска развития заболеваний кожи у лиц разных профессий и разработка методов их профилактики.
Особенностью современного этапа развития строительного производства является существенное увеличение объемов выпускаемых железобетонных изделий вследствие резкой активации строительства во всех регионах страны (Измеров Н. Ф., 2002). В связи с этим необходимо активизировать исследовательские работы, направленные на совершенствование методов ранней диагностики профессиональных заболеваний на строительных предприятиях, а также на разработку средств индивидуальной защиты, профилактики и лечения данных заболеваний (Федоров С. М. и соавт., 1992, Сомов Б. А. и соавт., 1994).
Следующим контингентом работников, имеющих высокий риск развития кожной патологии, являются лица, имеющие профессиональный контакт с противоопухолевыми препаратами (1111). Лекарственная аллергия является одним из приоритетных профессиональных заболеваний, возникающих при контакте медицинских работников с медикаментозными средствами [Г.Ф. Романенко, И.А. Шахмейстер, 1997].
«>С НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I
Профессиональная заболеваемость кожи, выявляемая у работников химико-фармацевтических предприятий и лечебно-профилактических учреждений, имеющих контакт с различными лекарственными средствами, в 3-4 раза выше, чем у лиц других профессий [А. А. Антоньев и др., 1996].
Контактный дерматит является распространенным заболеванием, поражающим кожу кистей рук у врачей хирургических специальностей, проводящих длительное время в резиновых перчатках [Цыркунов Л.П., 1987; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1996; Антоньев А.А., Сомов Б.А. и соавт., 1996; Braze М., Fregert S., Zimerson Е., 1985].
Известно, что в коже имеются элементы, участвующие в
формировании ее устойчивости к различным воздействиям: клетки
Лангерганса, внутриэпителиальные лимфоциты и периваскулярные
лимфоциты в соединительно-тканном слое дермы. Создано представление
о двух типах реакций иммунного ответа: один - опосредуется
преимущественно клетками, другой - антителами. Эффектором в реакциях
клеточного иммунитета выступает сенсибилизированный Т-лимфоцит,
функциональная активность которого определяется как его
непосредственной цитотоксичностью, так и действием выделенных им
лимфокинов [Воложин АИ и соавт., 1995]. Другой механизм защиты кожи
связан с S-IgA, который присутствует во всех экзосекретах кожи [Новиков
Д.К. и соавт., 1998]. Полагают, что редукция числа Т-лимфоцитов-
супрессоров в крови или снижение их функциональной активности
является фактором риска возникновения аллергических заболеваний кожи,
в том числе профессиональных. Так как лимфоциты обеспечивают
основные реакции иммунной системы, вступая в многочисленные
межклеточные взаимоотношения [Йегер Л, 1990], определение
экспрессии поверхностных рецепторов лимфоцитов
(иммунофенотипирование) представляется наиболее существенным в отношении оценки иммунного статуса.
В настоящее время в клинической медицине становятся все более актуальными исследования по оценке качества жизни (КЖ) [Дмитриева М.Ю., 2003]. Подобный подход хорошо зарекомендовал себя в дерматологии при оценке КЖ больных хроническими дерматозами, что позволяет использовать уже разработанные шкалы при изучении профессиональных заболеваний кожи.
Цель работы
Провести комплексные клинико-лабораторные, иммунологические и
аллергологические исследования при профессиональной
дерматологической патологии у рабочих предприятий строительной индустрии, работников, имеющих профессиональный контакт с противоопухолевыми препаратами, и у врачей хирургических специальностей, длительно контактирующих с латексними перчатками.
Основываясь на полученных данных, разработать и предложить методы комплексной профилактики профессиональной патологии кожи в зависимости от причины ее возникновения, патогенетических механизмов развития, нозологической формы и тяжести течения. Задачи исследования
-
Охарактеризовать на предприятиях строительной индустрии санитарно-гигиенические условия труда на разных участках отделки изделий; определить концентрацию пыли на этих участках, относительную влажность воздуха, уровень звукового давления, а также длительность контакта кожи рук рабочих с цементными растворами.
-
Определить у рабочих, занятых в производстве железобетонных изделий, частоту, особенности нозологических форм и тяжесть профессиональной дерматологической патологии, сенсибилизацию к хрому, никелю, кобальту.
-
Разработать защитно-профилактические кремы для кожи работников строительных профессий, изучить их местно-раздражающее, кожно-
резорбтивное действие и эффективность в комплексной профилактике профессиональных дерматозов по результатам клинико-лабораторных и иммунологических исследований.
-
Исследовать характер кожной патологии, возникающей при контакте с противоопухолевыми препаратами, в зависимости от условий труда и стажа работы, определить характер иммунодепрессивного и токсического влияния этих препаратов на организм, обосновать профилактические мероприятия для больных кожной патологией с нарушениями в системе иммунитета.
-
Определить частоту развития профессиональной патологии кожи и ее нозологические формы, а также исследовать состояние биохимических и иммунологических показателей, у врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками.
-
Исследовать изменение барьерно-защитной функции кожи при сенсибилизации к латексным аллергенам, особенности течения профессиональных дерматозов в зависимости от стажа работы и состояния иммунной защиты.
-
Разработать показания к использованию дерматопротектора «Эплан» для уменьшения частоты и выраженности развития кожной патологии у врачей хирургических специальностей, имеющих длительный контакт с латексными перчатками.
-
Определить общую направленность и особенности изменений популяционного, субпопуляционного состава и активационных маркеров Т- и В- лимфоцитов крови, их готовность к апоптозу у рабочих строительной, фармацевтической промышленности и у врачей хирургических специальностей.
-
Изучить качество жизни пациентов с профессиональными заболеваниями кожи и провести сравнительную оценку влияния на него
различных программ профилактики с использованием специальных шкал. Положения, выносимые на защиту.
l.Ha предприятии строительной индустрии санитарно-гигиенические условия труда характеризуются комплексом неблагоприятных производственных факторов, среди которых наиболее важными являются: высокая концентрация пыли на участках, значительное превышение относительной влажности воздуха и уровня звукового давления, а также длительный контакт кожи рук с цементными растворами.
-
У рабочих, занятых в производстве железобетонных изделий, выявлена профессиональная дерматологическая патология: эпидермоз, аллергический дерматит, экзема. Установлено, что лица, поражённые эпидермозом и профессиональным аллергическим дерматитом, сенсибилизированы к хрому, никелю и кобальту.
-
Разработанные для кожи работников строительных профессий защитно-профилактические кремы могут быть использованы для повышения эффективности профилактики профессиональных дерматозов. Эффективность кремов подтверждена клинико-лабораторными и иммунологическими методами исследования.
-
Показано, что противоопухолевые препараты вызывают у лиц, работающих в постоянном контакте с ними, развитие профессиональных дерматозов, а в ряде случаев и системные изменения в организме. Наиболее подвержены риску развития дерматозов работники, занятые фильтрацией противоопухолевых препаратов, очисткой сырья, экстрагированием растворителя, сушкой и просевом продуктов на химико-фармацевтических предприятиях, а также медицинские процедурные сестры онкологических и гематологических отделений. Показана зависимость патологических изменений в коже от стажа
работы в условиях профессионального контакта с противоопухолевыми препаратами: со стажем до 5 лет преобладают болезни кожи аллергического характера; при стаже более 5 лет доминируют инфекционные процессы (пиодермии, распространенные микозы) и поражения сосудистого русла кожи.
-
Обоснованы методы комплексной профилактики профессиональных заболеваний кожи, возникающих в результате контакта с противоопухолевыми препаратами на производстве и в условиях медицинских учреждений.
-
Среди врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками, почти у каждого третьего выявляется профессиональная патология кожи. При длительном использовании латексных перчаток нарушается барьерно-защитная функция кожи, что проявляется в значительном повышении величины рН на фоне сенсибилизации к латексным аллергенам. Фактором риска развития профессионального дерматита у врачей хирургических специальностей является дисбактериоз кишечника.
-
Уменьшение частоты и тяжести патологических изменений на коже, обусловленных действием латексных перчаток, происходит при использовании дерматопротектора «Эплан».
-
Выявлена направленность и особенности изменений популяционного и субпопуляционного состава Т- и В- лимфоцитов крови у рабочих строительной, фармацевтической промышленности и у врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексом. Развитие иммунологической толерантности у работников разных профессий обусловлено уменьшением хелперно-индукторных лимфоцитов и снижением соотношения HLA-DR+/CD95.
-
Проведена оценка качества жизни пациентов, страдающих профессиональными дерматозами, с помощью вопросников общего и
специального типов, и продемонстрирована ее положительная динамика
при проведении профилактических мероприятий.
Научная новизна исследования
На предприятии строительной индустрии установлен комплекс неблагоприятных производственных факторов: резко повышенная концентрация пыли, высокая относительная влажность воздуха, а также непосредственный и длительный контакт кожи рук рабочих с цементными растворами.
Впервые выявлено, что у 60% рабочих, занятых в производстве железобетонных изделий, имеется профессиональная дерматологическая патология: эпидермоз, аллергический дерматит, экзема. Лица, страдающие эпидермозом и аллергическим дерматитом, в большей степени сенсибилизированы к хрому, никелю и кобальту. Разработаны оригинальные защитно-профилактические кремы для кожи работников строительных профессий. Предложенный комплекс защитно-профилактических средств нормализует значение рН кожи кистей и предотвращает развитие профессиональной кожной патологии у рабочих.
Научной новизной отличаются данные о том, что на химико-фармацевтических предприятиях в наибольшей степени подвержены риску развития дерматозов работники, занятые фильтрацией противоопухолевых препаратов, очисткой сырья, экстрагированием растворителя, сушкой и просевом продуктов, а также медицинские процедурные сестры онкологических и гематологических отделений. Впервые показано сенсибилизирующее действие противоопухолевых препаратов при стаже работы до 5 лет; иммунодепрессивное и токсическое влияние - в группе со стажем более 5 лет.
Впервые установлены общие закономерности в развитии патологии кожи среди врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексними перчатками. Выявленная патология кожи сопровождается
характерными изменениями биохимических и иммунологических показателей крови. При длительном использовании латексных перчаток нарушается барьерно-защитная функция кожи, что проявляется в значительном повышении величины рН: с 5,5 до 8,6 на фоне сенсибилизации к латексным аллергенам, которые также способствуют увеличению выделения гистамина из базофилов крови. Профессиональный дерматит при этом отличается торпидным и волнообразным течением с возможностью быстрой трансформации ранних проявлений патологии кожи в экзему. Фактором риска развития профессиональных дерматозов у врачей хирургических специальностей является дисбактериоз кишечника.
Новыми являются данные о том, что иммунологические изменения в крови у рабочих строительной, фармацевтической промышленности и у врачей хирургических специальностей имеют общие черты, выражающиеся в снижении уровня Т-клеточного звена иммунитета и активации его В-клеточного звена. Прирост числа лимфоцитов, экспрессирующих маркер CD30 расценивается как активация Т-хелперов 2 типа. Значительное повышение в крови числа активированных В-лимфоцитов (CD23+-лимфоцитов и CD71 - лимфоцитов) свидетельствует об усилении В-клеточного звена иммунной защиты. Преобладание процессов апоптоза лимфоцитов ограничивает активацию В-клеточного звена иммунитета, а уменьшение количества хелперно-индукторных лимфоцитов и снижение показателя HLA-DR+/CD95 отражает нарушение развития иммунного ответа, приводящее к иммунологической толерантности.
Впервые установлена эффективность использования оценки качества жизни пациентов, страдающих профессиональными дерматозами, с помощью вопросников, как общего (MOS SF-36), так и специального (DSQL) типов. Подтверждена валидность, воспроизводимость и чувствительность специализированного дерматологического вопросника
DSQL в отношении данной группы больных. С помощью указанных шкал впервые проведена комплексная оценка эффективности профилактических мероприятий у больных с профессиональными заболеваниями кожи, вызванными различными факторами. Практическое значение работы
-
Разработаны и предложены новые составы защитно-профилактических кремов и разработаны рекомендации по их применению работниками предприятий строительной индустрии.
-
Обоснована необходимость совершенствования технологических процессов и применения нового высоко эффективного оборудования, обеспечивающего максимальную герметизацию источников пыле-, газообразования, установку местной вентиляции, улучшающей условия труда рабочих, занятых на производстве строительных материалов.
-
Практическое значение имеют рекомендации по широкой автоматизации процессов транспортировки и обработки сырья для производства противоопухолевых препаратов с использованием дистанционных пультов управления, по строгому контролю состояния воздуха рабочей зоны, обоснована необходимость в установке теплоизоляции или экранировании нагретых поверхностей оборудования, приточной вентиляции на рабочих местах.
-
Обоснована целесообразность проведения систематических медицинских осмотров, аллергологических и югинико-лабораторных обследований лиц занятых в производстве противоопухолевых препаратов и медицинских работников онкологических и гематологических отделений. Рекомендован комплекс лечебно-профилактических мероприятий и исключение контакта с противоопухолевыми препаратами.
-
Показано, что для врачей хирургических специальностей, работающих в условиях длительного контакта с латексними перчатками, одним из
факторов риска развития профессиональных дерматозов является дисбактериоз кишечника. В практику внедрено проведение периодических осмотров врачей хирургических специальностей с целью выявления первичных признаков профессиональных дерматозов и проведения профилактических и лечебных мероприятий. Рекомендована схема применения дерматопротектора «Эплан», позволяющая значительно уменьшить частоту и тяжесть патологических изменений на коже, обусловленных действием латексных перчаток.
-
Результаты иммунологических исследований, включающих анализ популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови, определяют необходимость проведения дальнейших целенаправленных научно-практических исследований по разработке методов профилактики и лечения патологии кожи у работников разных профессий.
-
Методы оценки качества жизни рекомендованы в качестве одного из ведущих критериев определения общего состояния больных профессиональными дерматозами и эффективности профилактических мероприятий.
Апробация работы.
Основные положения работы были представлены на: научно-практической конференции «Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространенных аллергических дерматозов» (Москва, 1998), научной конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ (Москва, 1999 г.), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001 г.), VI Междисциплинарном симпозиуме дерматовенерологов, андрологов и акушеров-гинекологов ((Москва, 2001 г.), научной конференции, посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсона (Москва, 2002 г.), Конгрессе Европейской Академии
дерматологии и венерологии (Барселона, 2003), научной конференции, посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсона (Москва, 2004 г.), IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005 г.), совместной конференции кафедр кожных и венерических болезней и патологической физиологии МГМСУ (Москва, 2005 г.).
По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 312 работ - 146 отечественных источников и 166 иностранных авторов.
