Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 13
1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза псориаза 13
1.2. Современные методы терапии псориаза 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Клинические исследования 46
2.2. Условия получения биологического материала 54
2.2.1. Выделение лимфоцитов из периферической крови 54
2.3. Определение показателей факторов роста (ЭФР, ЭФР-Р, ТФР-/3) иммуноферментным анализом 55
2.4. Определение экспрессии ЭФР и ЭФР-Р, проведение реакции ОТ-ПЦР 55
2.5. Гистологическое и иммуноморфологическое исследование биоптатов кожи 57
2.6. Статистическая обработка результатов 58
ГЛАВА 3. Терапевтическая эффективность применения узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 311 нм и ПУВА-терапии у больных псориазом 59
ГЛАВА 4. Результаты исследования системы факторов роста у больных псориазом 77
4.1. Концентрация ЭФР в коже, сыворотке крови у больных псориазом до и после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) 77
4.2. Концентрация ЭФР-Р в коже, сыворотке и лимфоцитах периферической крови у больных псориазом до и после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) 79
4.3. Концентрация ТФР-/3 в коже, сыворотке и лимфоцитах периферической крови у больных псориазом до и после узкополосной УФВ- терапии (311 нм) 82
4.4. Результаты исследований экспрессии генов в системе ростовых факторов у больных псориазом 86
4.4.1. Определение уровня относительной экспрессии ЭФР-Р в лимфоцитах периферической крови больных распространенным псориазом 87
4.4.2. Определение уровня относительной экспрессии ЭФР-Р в коже больных распространенным псориазом 89
4.4.3. Определение уровня относительной экспрессии ЭФР в коже больных распространенным псориазом 90
4.5. Сравнительный анализ концентраций ростовых факторов у больных распространенным псориазом после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) ПУВА-терапии 91
4.5.1. Сравнительный анализ концентраций ЭФР в коже больных распространенным псориазом после УФВ-терапии (311 нм) и ПУВА- терапии 91
4.5.2. Сравнительный анализ концентраций ЭФР в сыворотке крови больных псориазом после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) и ПУВА- терапии 92
4.5.3. Сравнительный анализ концентраций ЭФР-Р в сыворотке крови больных распространенным псориазом после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) и ПУВА-терапии 94
4.5.4. Сравнительный анализ концентраций ЭФР-Р в лимфоцитах периферической крови больных распространенным псориазом после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) и ПУВА-терапии 95
4.5.5. Сравнительный анализ концентраций ЭФР-Р в коже больных распространенным псориазом после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) и ПУВА-терапии 96
4.5.6. Сравнительный анализ концентраций ТФР-/3 в сыворотке крови больных распространенным псориазом после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) и ПУВА-терапии 97
4.5.7. Сравнительный анализ концентраций ТФР-/3 в лимфоцитах периферической крови больных распространенным псориазом после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) и ПУВА-терапии. 99
4.5.8. Сравнительный анализ концентраций ТФР-/3 в коже больных псориазом после узкополосной УФВ- терапии (311 нм) и ПУВА-терапии 100
4.6 Гистологическое исследование биоптатов кожи больных псориазом до и после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) и ПУВА-терапии 101
4.7. Определение экспрессии маркера пролиферации кератиноцитов Кі-67 в биоптатах кожи больных псориазом до и после узкополосной УФВ-
терапии (311 нм) и ПУВА-терапии 102
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 106
ВЫВОДЫ 117
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 119
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 120
- Современные методы терапии псориаза
- Гистологическое и иммуноморфологическое исследование биоптатов кожи
- Результаты исследований экспрессии генов в системе ростовых факторов у больных псориазом
Введение к работе
Псориаз - один из наиболее распространенных хронических воспалительных дерматозов. Данной патологией страдает от 2 до 7% населения (Довжанский СИ., 1991, Рахматов А.В., 1991, Скрипкин Ю.К., 1995, Мордовцев В.Н., 1995, Федоров СМ., 2001, Schon, М.Р., Boehncke W.H., 2005). В настоящее время отмечается тенденция увеличения торпидно протекающих форм заболевания, резистентных к проводимой терапии (Довжанский СИ., 1995, Скрипкин Ю.К., 1995, Владимиров В.В., 1995 и др.).
Современное состояние проблемы псориаза объясняется отсутствием целостного представления о патогенетических механизмах этого заболевания. Недостаточность сведений о развитии псориатического процесса на молекулярном уровне не позволяет направить терапевтическое воздействие на ключевые звенья патогенеза и добиться стойкого лечебного эффекта (Имянитов Е.И., Мошкалов А.В., 1995, 1994, 2002, Шилов В.Н., 2001, Хайрутдинов В.Р., Имянитов Е.Н., Самцов А.В., Суспицин Е.Н., Буслов К.Г., Мошкалов А.В. 2005).
В настоящее время, не вызывает сосмнения тот факт, что кожа и, особенно эпидермис, обладают мощными нейроэндокринными свойствами. Большинство клеток эпидермиса и дермы эндотелиоциты сосудов, Т-лимфоциты, клетки Лангерганса, кератиноциты и другие, при определенных условиях способны продуцировать и секретировать множество клеточных медиаторов, включая цитокины, интегрины, хемокины, ростовые факторы (Christopher Е., 1994, Bos. J.D., 1999, Misser С, 2000).
Патогенез псориаза в последние годы является объектом пристального внимания исследователей, которые считают, что ведущую роль в его развитии играют иммунные механизмы (Резайкина А.В. и др. 1995, Кубанова А.А. и др., 1997, Nickoloff B.J., Schon М.Р., Zollner Т.М., 2003). Локальные изменения в коже при данной патологии
7 характеризуются усиленной миграцией лимфоцитов из кровеносного русла в кожу, их аккумуляцией и активацией синтеза провоспалительных цитокинов, изменениями в сосудистом русле, пролиферацией ангиоцитов, гиперпролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки (Вавилов А.М., Самсонов В.А., 2000, Schon М.Р., Zollner Т.М. 2003, Gudjonsson J.E., Johnston А., 2004).
На основании изучения роли различных цитокинов в том числе и факторов роста и в патогенезе псориаза сложились представления, что стимулирующим воздействием на пролиферативную активность кератиноцитов обладают такие факторы как: эпидермальный фактор роста (ЭФР), трансформирующий фактор роста -а (ТФР-сх), фактор роста фибробластов, интерлейкины 1,6. Напротив, ингибирующим действием обладают трансформирующий фактор роста-/3 (ТФР-/5), интерлейкины 1, 2, 10 (Nickoloff В J., King L., 1990, Yang S.Z., Fusheng Z.X., 2002, Nickoloff B.J., Turka L.A., Krueger J.G., 2002).
В последние годы развитие и распространение новых методов исследований в области молекулярной биологии, иммуно-биохимических методов и, в частности, иммуноферментного анализа, дают возможность более углубленного изучения клеточных механизмов иммунопатогенеза многих кожных заболеваний, в том числе и псориаза.
Несмотря на многообразие терапевтических подходов, лечение псориаза до настоящего времени представляет сложную задачу, поскольку заболевание протекает хронически, а существующие методы лечения дают лишь кратковременный эффект (Довжанский И.С., 1991, Скрипкин Ю.К. и др., 1995, Владимиров В.В. и др., 1995, Мордовцев В.Н., и др., 1996).
На сегодняшний день фототерапия остается одним из наиболее перспективных направлений в лечении данного заболевания (Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2003; Владимиров В.В., Меньшикова Л.В., Черемухина И.Г., Владимирова В.В., Курьянова О.Н., Владимирова Е.В., 2004, Morison W.L., 1999, Zanolli М., 2003). Ультрафиолетовое излучение
8 оказывает противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, идентичное для различных спектров ультрафиолета (Ettler К., Vaicova М., Nozickova М., 2002, Ettler K.,Vaicova М., Nozickova М., 2003).
В ряду часто используемых методов физиотерапевтического
воздействия приоритет по праву принадлежит фотохимиотерапии (ПУВА)-
терапии сочетанному применению фотосенсибилизаторов
фурокумаринового ряда и длинноволнового ультрафиолетового излучения (УФА 320-400 нм). Однако данный метод имеет ряд ограничений и противопоказаний: фотосенсибилизация кожи и глаз, детский возраст, заболевания печени и почек, риск развития катаракты и рака кожи (Е1-Ghorr А.А., Norval М., 1996, Calzavara-Pinton Р., 1998, Ettler К., 2002).
В конце 80-х годов 20 века компанией «Philips» были разработаны ультрафиолетовые лампы TL-01, с максимальной пиковой эмиссией на-длине волны 311 нм (El-Ghorr А.А., Norval М., 1996, Zanolli М., 2003). Терапия данным видом излучения получила название, как узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм (узкополосная УФВ-терапия 311 нм). В последние годы узкополосная УФВ-терапия (311 нм) наряду с ПУВА-терапией, занимает лидирующее положение среди физиотерапевтических методов лечения псориаза за рубежом (El-Ghorr А.А., 1997; Walters LB., Lauren H., 1999; Choe Y.B., 2002).
Рядом авторов отмечено, что узкополосная УФВ-терапия (311 нм) обладает выраженным супрессивным и противовоспалительным эффектами, а также позволяет достичь максимального терапевтического эффекта при минимальном повреждающем воздействии на ткани (Walters LB., Lauren Н., 1999).
В связи с вышеизложенным, представляется важным дальнейшее изучение патогенетических аспектов псориаза с использованием современных высокочувствительных методов (иммуноферментного
9 анализа), а так же оценка эффективности применения узкополосной УФВ-терапии (311 нм) у больных псориазом в нашей популяции.
Цель работы
Оптимизация терапии больных распространенным псориазом с применением узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 311 нм с учетом показателей пролиферативной активности кожи.
Задачи исследования
1.Изучить клиническую эффективность и безопасность метода узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм у больных распространенным псориазом.
2.Исследовать пролиферативную активность клеток эпидермиса больных псориазом по показателям маркеров пролиферации: эпидермального фактора роста и его рецептора и трансформирующего фактора роста-/3 в сыворотке, лимфоцитах периферической крови и в коже.
3.Определить уровень экспрессии маркера пролиферации Ki-67 и генов - эпидермального фактора роста и его рецептора в биоптатах кожи.
4.Исследовать динамику показателей эпидермального фактора роста и его рецептора, трансформирующего фактора роста-/3 в сыворотке, лимфоцитах периферической крови и в коже, а также маркера пролиферации Кі-67 в коже у больных псориазом после проведения курса узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм.
5.Разработать показания к применению узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм у больных распространенным псориазом.
10 Научная новизна
Впервые на репрезентативном материале (104 пациента распространенным псориазом) проведено комплексное исследование динамики концентраций эпидермального фактора роста и его рецептора, трансформирующего фактора роста -/3 как до, так и после узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм. Получены ценные сведения о динамике содержания изучаемых факторов роста не только на системном (в сыворотке крови и лимфоцитах периферической крови), но и на тканевом уровне (в коже) у больных псориазом. Продемонстрирована взаимосвязь между концентрациями отдельных факторов роста и тяжестью псориатического процесса.
Оценка состояния активности факторов роста, стимулирующих пролиферацию (эпидермальный фактор роста и его рецептор) и противовоспалительного ингибитора пролиферации (трансформирующий фактор роста-/3) позволила уточнить отдельные патогенетические механизмы развития псориаза.
Определение содержания изучаемых факторов роста в коже и сыворотке, точно так же, как и исследование маркера пролиферации Ki-67 в коже, целесообразно проводить для оценки эффективности терапии больных псориазом с применением узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 311 нм.
Результаты, полученные при оценке экспрессии генов эпидермального фактора роста и его рецептора методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) подтверждают показатели этих же факторов роста выявленные методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Данные комплексного клинико-лабораторного исследования позволили обосновать целесообразность применения узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 311 нм в терапии больных псориазом.
Впервые у больных псориазом продемонстрирована высокая
клиническая эффективность узкополосного средневолнового
ультрафиолетового излучения с длиной волны 311 нм в составе комплексной терапии.
Практическая значимость
На основании результатов исследований предложен новый метод лечения больных псориазом узкополосным средневолновым ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм, не уступающий по эффективности ПУВА-терапии, но имеющий ряд преимуществ перед ней.
Положительная динамика лабораторных показателей наряду с регрессом клинических проявлений заболевания подтвердила обоснованность применения этого метода лечения.
Узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапия с длиной волны 311 нм может быть использована в широкой клинической практике в качестве одного из методов патогенетической терапии больных псориазом.
Основные положения, выносимые на защиту
Положительная динамика клинического течения заболевания подтвердила обоснованность применения узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм у больных псориазом. Высокая эффективность, хорошая переносимость, отсутствие выраженных побочных эффектов и безопасность позволяют рекомендовать узкополосную средневолновую ультрафиолетовую терапию с длиной волны 311 нм в широкой клинической практике у больных псориазом.
Выявленные изменения в системе факторов роста (эпидермального фактора роста и его рецептора, трансформирующего фактора роста-/3) у
12 больных распространенным псориазом свидетельствуют об их вовлечении в патогенетические механизмы развития заболевания. 3. Динамика выявленных изменений в системе факторов роста, контролирующих пролиферативную активность клеток кожи у больных псориазом, наряду с регрессией кожных проявлений под влиянием узкополосной средневолновой ультрафиолетовой терапии с длиной волны 311 нм позволяют отнести данный вид лечебного воздействия к одному из методов патогенетической терапии псориаза.
Внедрение в практику
Результаты проведенной работы нашли применение в клинической
практике в отделении клинической дерматологии ГУ «Центральный
научно-исследовательский кожно-венерологический институт
Росздрава», отделениях дерматологии ГКБ №14 им. В.Г. Короленко.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2005; IX Всероссийском съезде дерматовенерологов, Москва, 2005; I съезде физиологов стран СНГ, Сочи, 2005; Научно-практической конференции ГУ «ЦНИКВИ Росздрава», Москва, 2005.
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Из них 1 статья в центральной печати и 5 тезисов.
Работа изложена на 136 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы и глав, содержащих изложение материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Материалы диссертации иллюстрированы 11 таблицами, 27 рисунками и фотографиями. Указатель литературы включает 174 источника, из них 78 - отечественных и 98 - зарубежных.
Современные методы терапии псориаза
На сегодняшний день методы лечения больных псориазом, применяющиеся как в нашей стране, так и во всем мире согласуются с патогенетическими механизмами развития заболевания.
Учитывая основные патогенетические аспекты псориаза, терапевтические методы должны быть, направлены на нормализацию нарушенной дифференцировки эпителиоцитов и подавление их пролиферативной активности, а также устранение воспалительной реакции в дерме (Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н., 1995).
Задачи, стоящие перед дерматологами всего мира в терапии псориаза5 остаются прежними: добиться быстрого клинического выздоровления и достигнуть длительного периода ремиссии у пациентов.
Лечение больных псориазом проводится индивидуально в зависимости от общего состояния пациента, наличия сопутствующей патологии и возраста. При лечении также учитывают стадию, форму и распространенность процесса (Шилов В.Н., 1999, Чистякова И.А., 1994, Павлова О.В., 2005).
Даже до развития биологических агентов лечение псориаза было всеобъемлющим, включая многие методы. Это применение системных агентов - цитостатиков и иммунодепресантов, синтетических ретиноидов, препаратов витамина Д. Остановимся более подробно на характеристиках некоторых препаратов для системной терапии псориаза.
Метотрексат - препарат, обладающий цитостатическим действием. Исследования показывают, что терапевтический эффект метотрексата обусловлен токсическим действием на пролиферацию клеток лимфоидного ряда (Скрипкин Ю.К.,1995).
Циклоспорин А (в нашей стране аналог препарата Сандиммун неорал) - препарат, обладающий выраженной иммуносупрессивной активностью (Bos J.D., 1988). Терапевтическую эффективность препарата связывают с его влиянием на иммунную систему. Клиническая эффективность препарата при псориазе связана с его воздействием на активированные Т-лимфоциты (хелперы) (Freinkel R.K., 1991, Yamamoto Т., 1996). Препарат блокирует транскрипцию генов, кодирующих синтез интерферона и интерлейкина-2, что прерывает дальнейшую активность эффекторных клеток, подавляет экспрессию рецепторов к интерлейкину -1 на иммунокомпетентных клетках (Казбекова Т.Г., 1993, Шахмейстер И.Я., 1995, Griffiths G.E., Clark С.М., 2000, Homey В., 2004).
Неотигазон - препарат из группы синтетических производных витамина А - синтетических ретиноидов. Препараты этой группы оказывают влияние на ороговевающий эпидермис и иммунную систему. Антикератинизирующий эффект препаратов обусловлен подавлением пролиферации эпидермальных кератиноцитов, нормализации дифференцирования неороговевающего эпителия, уменыинии сцепления роговых клеток, которое зависит от межклеточного вещества. Это приводит к ускорению сшелушивания роговых чешуек. Синтетические ретиноиды поддерживают нормальную скорость митоза в клетках эпидермиса и регулируют его толщину (Димант JI.E., 2001).
Большое внимание в последнее время уделяется витамину ДЗ. Активный метаболит витамина ДЗ-кальцийпотриол. Под действием этого витамина отмечено значительное снижение экспрессии кератинов 6, 16 и 18 (маркеров гиперпролиферирующих кератиноцитов) и увеличение экспрессии кератинов 1, 2, 10 (маркеров дифференцирующихся кератинцитов). Механизмы влияния на дифференцировку кератиноцитов выражаются в нормализации экспрессии инвалюкрина и филлагрина (маркеров ороговевающих мембран). Иммуномодулирующее действие кальципотриола проявляется в подавлении транскрипции гена некоторых цитокинов, таких как ИЛ 2, 6 и 8. Это приводит к снижению пролиферации митогенстимулированных Т-клеток и подавлению клеточного иммунитета.
В последние годы отмечаются значительные перемены в тактике лечения больных псориазом. Учитывая побочные эффекты цитотатиков и иммуносупресивных средств, отмечается снижение применение метотрексата. Почти полностью отказались от системного применения кортикостероидов, а также ограничивают их местное применение. Длительное применение цитостатиков и иммунодепресантов может сильно изменять биологию кожи, привести к утяжелению течения псориаза, вплоть до развития генерализованных и пустулезных форм. Кроме того, эти группы препаратов имеют выраженные, а порой и смертельно опасные побочные эффекты (Владимиров В.В., 1995, Павлова О.В., 2005).
Недавние успехи в исследованиях псориаза дали основу для рационального конструирования новых биологических агентов, и модификаторов биологической иммунной реакции, которые специфически, направлены на ключевые механизмы патогенеза псориаза (Урустенова A.C., 2000, Курдина М.И., 2005). К основным направлениям разработок в этой области относят создание моноклональных антител к определенным детерминантам иммуннокомпетентных клеток или провоспалительных цитокинов, рекомбинантных противовоспалительных цитокинов и естественных ингибиторов цитокинов (растворимых рецепторов и антагонистов рецепторов).
Наиболее обещающие соединения - это моноклональные антитела, цитокины и биоинженерные белки (Шичкин В.П., 1998, Курдина М.И., 2005). При исследовании действия вышеперечисленных препаратов изучались три основные параметра: снижение числа активированных Т- клеток, блокирование миграции и адгезии Т-клеток. Управляемое антителами воздействие на CD4+ Т-клетки или на рецептор интерлейкина 2, может приводить к уменьшению тяжести течения псориаза, вследствие снижения количества патогенных Т-клеток (Насонов Е.Л., 2000).
Первые широко внедренные в клиническую практику моноклональные антитела к ФНО-а получили название инфликсимаб (ремикейд) (Chaudhari U., 2001). Инфликсимаб связывается с ФНО-о: с высокой специфичностью, аффинностью и авидностью, образуют стабильные комплексы с ФНО-о, подавляет биологическую активность свободного и мембранно-ассоциированного ФНО-о, лизирует (или индуцирует) апоптоз ФНО-продуцирующих клеток. Другие антицитокиновые препараты в настоящий момент находятся в стадии разработки или клинических испытаний (Насонов Е.Л., 2000, Короткий Н.Г., 2003, Кудрина М.И., 2005, Singri P., West D.P., Gordon G.B., 2002, Antoni С., Manger В., 2002).
Наряду с применением известных системных агентов, упоминаемых выше и находящихся в разработке новых биологических агентов, фототерапия остается одним из наиболее перспективных направлений в терапии псориаза. В лечении кожных заболеваний используют длинноволновый (УФА) и средневолновый (УФВ) спектры ультрафиолетового излучения. Проникающая способность того или иного вида излучения через кожу человека зависит от длины волны. Средневолновые ультрафиолетовые лучи длина волны 280-320 нм проникают через роговой слой и достигают шиповатого слоя эпидермиса, длинноволновые 320-400 нм - сосочкового и сетчатого слоев дермы (Владимиров В.В., 2001, Владимиров В.В., Меньшикова Л.В., Черемухина И.Г., Владимирова В.В., Курьянова О.Н., Владимирова Е.В., 2004, Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2003, Волнухин В.В., Самсонов В.А., Прошутинская Д.В., Харитонова Н.И., Царегородцева Е.Е., Выборнова О.В., 2005).
К процедурам с использованием длинноволнового спектра ультрафиолетового излучения относятся разные модификации ПУВА- терапии. Этот метод представляет собой метод сочетанное применение длинноволновой части ультрафиолнтового излучения и фотосенсибилизирующих препаратов фурокумаринового ряда. В настоящее время в качестве фотосенсибилизаторов применяют натуральные (аммифурин) и синтетические псоралены (5- метоксипсорален, 8-метоксипсорален, триметилпсорален и др.), которые могут назначаться как перорально, так и наружно в виде растворов, кремов и ванн за 30-120 минут до процедуры в зависимости от препарата (Snellman Е., Rantanen N., Sundell J., 2000, Snellman E., 2000).
Механизм действия ПУВА-терапии окончатнльно не выяснен. Основное значение придается взаимодействию активированного фотосенсибилизатора с ДНК псориатических клеток, в результате чего образуются монофункциональные связи с пиримидиновыми основаниями, а затем и бифункциональные связи и перекрестные сшивки между цепями ДНК, что приводит к торможению клеточной пролиферации1 за счет временного подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка (Волнухин В.А., 2002, Norbert M., Brash W., 1999).
В конце 80-х годов 20 века компанией «Philips» были разработаны ультрафиолетовые лампы TJI-01, максимальная пиковая эмиссия которых приходится на длину волны 311 нм. Терапия данным видом излучения получила название, узкополосная средневолновая ультрафиолетовая терапии с длиной волны 311 нм (узкополосная УФВ-терапия 311 нм) (Wainwright N.J., 1998, Walters I.В., 1999).
До разработки компанией «Philips» ламп с максимальной пиковой эмиссией 311нм пациенты получали селективную фототерапию со спектром действия 290-320 нм. Путем клинических экспериментальных исследований ученые пришли к выводу, что УФВ лучи с длиной волны 311 нм обладают наилучшим терапевтическим эффектом в лечении псориаза в отличие от селективной фототерапии, а так же вызывают меньшее количество побочных эффектов, таких как эритема, ожоги. Для достижения клинического выздоровления при использовании УФВ- терапии 311 нм требуется меньшее количество процедур по сравнению с селективной фототерапией (Gupta G., Long J., 1999, Storbeck K., Holzle E., Schurer N., 1999, Etiler K.,Vaicova M., Nozickova M., 2002).
Небольшое количество побочных эффектов объясняется тем, что узкополосная УФВ-терапия (31 IHM) содержит минимальное количество коротких волн, обладающих выраженным эритемогенным эффектом (Е1- Ghorr A.A., Norval М., 1997, Walters I.B., Burack L.H., Coven T.R. et al 1999).
Несмотря на многочисленные исследования, механизм действия узкополосная УФВ-терапии (311 нм) до настоящего времени до конца не выяснен (Hofer А., 1998, Ivan В., 1999).
Гистологическое и иммуноморфологическое исследование биоптатов кожи
Больной получал медикаментозное лечение включающее: гемодез 400 мл в/в капельно №4, раствор натрия тиосульфата 30%-100 в/в струйно № 5, супрастин 1 таблетка 1 р/д н/ночь, наружно: салициловая мазь 3%, нафталановая мазь 5%, крем Унны.
Пациент получил 28 процедур узкополосной средневолновой УФВ- терапии (31 IHM). Общая доза 27,5 Дж/см . Значительное улучшение кожного статуса наблюдалось после 11-12 процедуры: значительное уменьшение инфильтрации псориатических бляшек, высыпания побледнели и уплостились.
Лабораторные показатели после лечения. СОЭ -14, Глюкоза-4,0 ммоль/л; билирубин-5,8 ммоль/л; триглицериды-0,6 ммоль/л; холестерин - 6,1 ммоль/л; АлАТ -30,8 Ед/л, АсАТ-27,8 Ед/л.В результате проведенной терапии псориатические высыпания регрессировали полностью (рис.8,9). На их местах отмечалось появление вторичной гиперпигментации. Индекс PASI после лечения равняется 0. Наблюдалось клиническое выздоровление пациента.
В течение последующих 9 месяцев у пациента отмечалось состояние клинического выздоровления. После чего больной отмечал появление новых единичных псориатических бляшек размером до 2,5 см в области спины и живота.
Клинический пример М2
Больная Б., 21 год. История болезни № 11
Диагноз: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия.
Поступила в ГУ «ЦНИКВИ» 23 ноября 2004г. с жалобами на наличие распространенных высыпаний по всему телу. Из анамнеза: болеет в течение 4 лет, первые элементы появились на коленях и локтях в виде отдельных бляшек размером 2-3 см. Возникновение заболевания связывает с сильным нервным перенапряжением. Обострение процесса с сезоном не связывает. В течение 3 лет после начала заболевания процесс носил ограниченный характер. В декабре 2003 года после нервного перенапряжения отмечала прогрессирование процесса. Появились мелкие папулезные элементы по всему кожному покрову, исключение составили лицо и волосистая часть головы. Не лечилась.
Наследственность не отягощена. Сопутствующих заболеваний нет.
Из субъективных ощущений больную беспокоил незначительный зуд.
При осмотре: распространенные высыпания на туловище, ягодицах, верхних и нижних конечностях, представленные множественными папулезными и бляшечными элементами, диаметром до 2 см, окруженные воспалительным венчиком гиперемии, покрытые нежными серебристо- белыми чешуйками. Четко определяется псориатическая триада. Ногтевые пластинки не поражены.
Исходный индекс РА81 составил 27 баллов. Лабораторные исследования при поступлении:
Биохимический анализ крови: глюкоза -4,83 ммоль/л; билирубин-3,9 мкмоль/л; триглицериды-1,00 ммоль/л; холестерин - 4,4 ммоль/л, АлАТ - 39,8 Ед/л, АсАТ-52,1 Ед/л.
Общий анализ крови и мочи без патологических изменений.
Больная получала комплексное лечение включающее: медикаментозные средства: гемодез 400 мл в/в капельно №3, раствор натрия тиосульфата 30%-100 в/в струйно № 5, раствор кальция глюконата 10%-10,0 №10 в/м, супрастин 1 таблетка 1 р/д н/ночь, наружно: салициловая мазь 3%, нафталановая мазь 5%, крем Унны, азуленовый крем.
А так же процедуры узкополосной УФВ-терапии (311 нм). Общее количество сеансов узкополосной УФВ-терапии (311 нм) составило 26 процедур. Общая доза излучения 25,9 Дж/см . Значительное улучшение наблюдалось после 12 процедуры. Псориатические высыпания значительно побледнели и уплостились. Разрешение высыпаний отмечалось из центра. На местах псориатических бляшек отмечалась выраженная вторичная гиперпигментация (рис 10,11). Лабораторные показатели после лечения.
Больной В., 30 лет. История болезни № 3.
Диагноз: Распространенный псориаз, прогрессирующая стадия, осенне- зимняя форма. Поступил в ГУ «ЦНИКВИ» 1 сентября 2004г. с жалобами на наличие высыпаний на волосистой части головы, верхних и нижних конечностях, туловище, сильно выраженный зуд. Из анамнеза: болеет в течение 18 лет, первые элементы появились на тыльной поверхности стопы, через неделю высыпания распространились по всему кожному покрову. Лечился по месту жительства с положительным эффектом. На локтях оставались дежурные бляшки. После длительной ремиссии первое обострение в феврале 2004 года. Причинного фактораназвать не может. В период с февраля по апрель 2004 года получил 4 инъекции дипроспана в/м, наружно гормональные мази. После кратковременного улучшения состояния отмечалось резкое прогрессирование заболевания. Обратился в диагностический центр ГУ «ЦНИКВИ».
Наследственность отягощена. Псориаз у матери, тети, брата, сестры (по материнской линии).
Сопутствующих заболеваний нет. Из субъективных ощущений больного беспокоит зуд, особенно в вечернее время.
При осмотре: патологический процесс представлен множественными папулезными и бляшечными элементами, местами, сливающимися в обширными бляшки ярко бордово-красного цвета с выраженной инфильтрацией, покрытыми серебристо-белыми чешуйками. На волосистой части головы псориатические бляшки с множественными чешуйко-корками. Свободными от высыпаний оставались участки кожи лица.
Поражены ногтевые пластинки больших пальцев стоп. Отмечается желтый цвет ногтевых пластин, подногтевой гиперкератоз ногтевых пластин больших пальцев стоп и кистей.
Исходный индекс PASI составлял 33,5 балла. Лабораторные исследования при поступлении: Общий анализ крови СОЭ -15 остальные показатели в пределах нормы. Общий анализ мочи без патологических изменений. Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,5ммоль/л; билирубин-9,5 мкмоль/л; триглицериды - 0,9 ммоль/л; холестерин - 4,4 ммоль/л, АлАт- 14,5 Ед/л, АсАТ- 19 Ед/л.
Больной получал комплексное лечение, включающее медикаментозные средства: гемодез 400 мл в/в капельно №4, натрия тиосульфат 30%-100 в/в струйно № 5, супрастин 1мл в/м 1 р/д, кальция глюконат 10%-10,0 в/м № 10. наружно: нафталановая мазьЗ%, крем Унны, азуленовый крем.
Процедуры узкополосной средневолновой УФВ-терапии (31 IHM). Общее количество сеансов 22. Общая суммарная доза облучения 21,5 Дж/см . Значительное улучшение кожного процесса отмечалось после 8 процедуры. Высыпания несколько уплостились и побледнели. Шелушение прекратилось.
Лабораторные показатели после лечения. Общий анализ крови: СОЭ -14
Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,1 ммоль/л; общий билирубин-5,8 мкмоль/л; триглицериды - 0,6 ммоль/л; холестерин - 6,1 ммоль/л; АлАт- 16,5 Ед/л, АсАТ - 25 Ед/л.
В результате проведенной терапии у пациента индекс PASI составлял 0 баллов, отмечалось клиническое выздоровление. Клиническая ремиссия продолжалась в течение 6 месяцев
class3 Результаты исследования системы факторов роста у больных псориазом 77
4.1. Концентрация ЭФР в коже, сыворотке крови у больных псориазом до и после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) class3
Результаты исследований экспрессии генов в системе ростовых факторов у больных псориазом
В результате существенного прогресса иммуно-биохимических диагностических технологий появилась новая возможность более углубленного изучения клеточных механизмов иммунопатогенеза кожных заболеваний, в том числе псориаза (Резайкина A.B. и др., 1995;.. Маркушева Л.И. и др., 1998).
В модуляции клеточного роста важная роль отводится негормональным факторам, осуществляющим аутокринную регуляцию, таким как, цитокины (Пальцев М.А., 1995). В работах последних лет продемонстрировано влияние отдельных факторов роста - эпидермального фактора роста и его рецептора, трансформирующего фактора роста - et, на пролиферативную активность кератиноцитов кожи (King L., 1990; Nickoloff B.J., Turka L.A., 1990; Krueger J.G., Krane J.F., 1990; Yang S.Z., Fusheng Z.X., 2002; Nickoloff B.J., 2002). Вместе с тем комплексный подход в исследовании факторов — маркеров пролиферации как на системном, так и на тканевом уровне при данной патологии отсутствует.
Несмотря на многообразие терапевтических подходов, лечение псориаза до настоящего времени представляет сложную задачу, так как заболевание имеет хроническое течение, а существующие лечебные методы дают лишь кратковременный эффект (Довжанский И.С., 1991;
Скрипкин Ю.К. и др., 1995; Владимиров В.В. и др., 1995; Мордовцев В.Н. и др., 1996).
На сегодняшний день фототерапия остается одним из наиболее перспективных направлений в лечении данного заболевания (Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2003; Владимиров В.В. и др., 2004; Morison W.L., 1999; Zanolli М., 2003). Считается, что ПУВА-терапия занимает лидирующее положение среди физиотерапевтических методов лечения псориаза, однако данный метод имеет ряд отрицательных сторон. Отмечают побочные эффекты, связанные с применением фотосенсибилизаторов, возрастные ограничения, невозможность использования его у больных с отягощенным соматическим анамнезом. В последние годы за рубежом в лечении заболеваний кожи активно используется узкополосная УФВ-терапия (311 нм), имеющая ряд преимуществ перед ПУВА-терапией (Calzavara-Pinton Р., 1998; Walters I.B., Lauren Н., 1999; Gasparro F.P., 2000). В нашей стране этот метод лечения еще не получил широкого применения и требует изучения в нашей популяции.
Все вышеизложенное делает актуальным проведение исследования, направленного на совершенствование физиотерапевтических подходов у больных псориазом с учетом современных представлений о патогенезе данного заболевания.
Целью работы явилась оптимизация терапии больных распространенным псориазом с применением узкополосного средневолнового ультрафиолетового излучения с длиной волны 311 нм с учетом показателей пролиферативной активности кожи.
В основу работу положены результаты комплексного клинико- лабораторного обследования 104 больных псориазом. Критериями включения в исследование явились: возраст - старше 15 лет, наличие типичной картины заболевания, отсутствие противопоказаний к проведению физиотерапевтического лечения. Учитывались методы ранее проводимой терапии: в исследование были включены пациенты с впервые установленным диагнозом - 6 больных и пациенты, которые не получали лечения в течение предыдущих 6 месяцев - 98 больных.
Мы обследовали 104 больных псориазом (58 мужчин и 46 женщин) в возрасте от 15 до 58 лет (средний возраст 30,0±10,8 года), с продолжительностью заболевания от 1 месяца до 30 лет (средний показатель 12,0±8,9 лет). Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев в возрасте от 19 до 50 лет (средний возраст 35,2±4,3 года).
У 94 (90%) пациентов была диагностирована обычная, у 10 (10%) - экссудативная форма псориаза. У 82 (78,9%) больных отмечалась стационарная стадия заболевания, у 22 (21,1%)- прогрессирующая.
При анализе течения заболевания выявлена сезонность обострения: преимущественно в зимнее время - у 44 (42,6%) больных, в летнее — у 18 (17,4%). У остальных 42(40%) из общего числа обследованных связи обострений заболевания с сезонами года не наблюдалось. По мере прогрессирования заболевания сезонность обострений псориатического процесса сглаживалась у 12 (11,4%) больных.
Детальное изучение преморбидного фона позволило выявить у 7 (7%) пациентов очаги хронической инфекции в носоглотке (гайморит, тонзиллит). У 11 (10%) пациентов имели место заболевания желудочно- кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка, колит), у 4 (4%) - органов дыхания (бронхит курильщика), у 3 (2,8%) больных — сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь I-II стадии).
У 15 (14,4%) больных началу заболевания предшествовали респираторно-вирусные инфекции или обострение хронических фокальных инфекций (тонзиллит и др.) 39 (37,1%) пациентов связывали появление первых симптомов с психическими травмами и нервным перенапряжением. Большинство пациентов 50 (48,5%) не могли назвать событие, ставшее, по их мнению, пусковым моментом развития болезни.
Случаи псориаза в семейном анамнезе прослежены у 36 (34,6%) больных. Из них у 16 (44,4%) им страдали родители, у 9 (26%) - брат или сестра, у 11 (29,6%)- другие родственники.
По тяжести псориатического процесса пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы. Первая подгруппа включала 32 больных с легкими проявлениями псориаза (исходные значения индекса РА81 от 6,0 до 20,0 баллов). Вторая подгруппа состояла из 30 больных со среднетяжелыми и тяжелыми проявлениями заболевания (значения РА81 от 21 до 49,5 баллов,).
Группу сравнения составили 42 больных, получавших ПУВА- терапию. В группе сравнения индекс РА81 до лечения составил от 21 до 51,2 балла.
Средний возраст больных в группе с легкими проявлениями заболевания составил 28 лет, со среднетяжелыми и тяжелыми - 31 год; у пациентов группы сравнения - 32 года.
Средняя продолжительность заболевания у пациентов с легкими проявлениями псориаза составила - 11 лет, у больных со среднетяжелыми и тяжелыми - 9 лет, в группе сравнения - 10 лет.
В каждой подгруппе больных, получавших узкополосную УФВ- терапию (311 нм), а также у пациентов группы сравнения обычная форма псориаза была диагностирована у 90% пациентов, экссудативная - у 10%.
Прогрессирующая стадия заболевания наблюдалась у 35% пациентов с легкими проявлениями процесса, у 25% - в подгруппе со среднетяжелыми и тяжелыми клиническими проявлениями и у 46% больных группы сравнения. Стационарная стадия заболевания была у 65, 75 и 53% пациентов соответственно.
Положительный эффект от узкополосной УФВ-терапии (311 нм) наблюдался у всех больных. У больных с легкими проявлениями псориатического процесса на курс потребовалось от 15 до 32 процедур (в среднем 21±4,4 процедуры), в подгруппе больных со среднетяжелыми и тяжелыми клиническими проявлениями заболевания их число так же составило от 18 до 32 процедур (в среднем 25±4,1 процедуры). В группе больных с легкими проявлениями псориаза среднее значение максимальной и кумулятивной доз ультрафиолетового излучения составили соответственно 1,6±0,4 Дж/см и 20,8±7,8 Дж/см , в группе больных со среднетяжелыми и тяжелыми проявлениями процесса - 2±0,2 Дж/см и 28±5,9 Дж/см соответственно.
В группе больных с легкими проявлениями псориаза клиническое выздоровление достигнуто у 27 пациентов (85%), значительное улучшение - у 5 (15%) пациентов. В группе со среднетяжелыми и тяжелыми проявлениями кожного процесса клиническое выздоровление достигнуто у 24 пациентов (80%), значительное улучшение — у 4 (15%), улучшение — у 2 (5%) пациентов.
При динамическом контроле за биохимическими и клиническими показателями крови после курса узкополосной УФВ-терапии (311 нм) достоверных изменений не наблюдалось как у пациентов с сопутствующей соматической патологией, так и без нее (р 0,05).
У всех больных переносимость узкополосной УФВ-терапии (311 нм) была хорошая, лишь у 6 (10%) больных отмечалась слабая эритема, у 5 (7,5%) - умеренный зуд.
Положительный эффект от ПУВА-терапии также наблюдали у всех пациентов. Для достижения клинического выздоровления понадобилось от 16 до 29 (в среднем 23±3,2) процедур ПУВА-терапии при средней суммарной дозе облучения 113±5,8 Дж/см2.
Клиническое выздоровление достигнуто у 38 (90%) больных, значительное улучшение — у 3 (7,1%), улучшение — у 1 больного (2,9%). Из побочных реакций наблюдали эритему у 2 пациентов (6%), головную боль у 2 пациентов (6%), тошноту, связанную с приемом фотосенсибилизатора - у 1 (3%) больного. Анализ отдаленных результатов после узкополосной УФВ-терапии (311 нм) с длиной волны 311 нм показал, что у большинства пациентов, отметивших рецидив (обострение) заболевания, процесс носил более легкий характер, сопровождающийся немногочисленными высыпаниями, в редких случаях «дежурными бляшками», отсутствием склонности к распространенности, незначительной инфильтрацией очагов. Сроки клинической ремиссии увеличились в среднем на 1,6 месяца (р 0,05).
Исследование показателей системы факторов роста позволило выявить целый ряд ключевых особенностей у больных псориазом по сравнению с таковыми у здоровых лиц.
