Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы наблюдается постоянный рост заболеваемости населения различными новообразованиями кожи (Ключарева С.В. и соавт., 2005, 2007; Юцковская Я.А. и соавт., 2006; Кубанова А.А. и соавт., 2007; Дубенский В.В., Дубенский Вл.В., 2008), значительную долю которых составляют доброкачественные новообразования кожи (Курдина М.И., 1993; Кубанова А.А. и соавт., 2004; Малишевская Н.П. и соавт., 2005; Дубенский Вл.В., 2009). В связи с этим актуальным является совершенствование подходов к профилактике и лечению данной патологии.
Среди существующих методов лечения основное место занимают методы оперативного лечения новообразований кожи: хирургическое иссечение, электрокоагуляция, криотерапия, радиохирургия, лазерная деструкция и другие. Однако каждый из этих методов может вызывать те или иные побочные реакции: отеки, кровотечения, пузыри, рубцы, диспигментации и др. (Дубенский В.В., 2008). Кроме того, ни один из них не обеспечивает идеальный косметический результат, удовлетворяющий пациента и врача.
В настоящее время для лечения новообразований кожи все чаще применяют различные типы высокоинтенсивных лазеров: углекислотные, неодимовые, рубиновые, медные и др. (Самцов А.В. и соавт., 2001; Юцковская Я.А. и соавт., 2006; Victor E. et al., 2000). Особое место среди них занимают диодные лазеры, генерирующие излучение в ближнем инфракрасном диапазоне (0,76-1,4 мкм). Они экономичны, компактны, надежны в эксплуатации, относительно дешевы, позволяют подводить излучение к обрабатываемому объекту посредством гибкого светововолокна (Заварзин В.Н. и соавт., 2003; Бойко Э.В. и соавт.,1999; Гришанов В.Н. и соавт., 1999).
Диодное лазерное излучение поглощается основными хромофорами кожи - меланином, гемоглобином и водой (Landthaler M., Hohenleutner U., 2006), сравнительно хорошо проникает в ткани, обеспечивая термокоагуляцию дефектов кожи с минимальным термическим повреждением окружающих и подлежащих тканей. Поглощение излучения гемоглобином позволяет получать надежный гемостаз и оптимизировать тем самым процессы регенерации послеоперационного раневого дефекта.
В литературе имеются публикации о применении диодных лазеров для эпиляции волос, коагуляции сосудов, проведения оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии, нейрохирургии, урологической, офтальмологической и стоматологической практике (Соколова Г.Н. и соавт., 2000; Dierickx C.C. et al., 1998; Campos V.B. et al., 2000; Baugh W.P. et al., 2001; Bombeccari G.P. et al., 2009). Отдельные сообщения посвящены лечению некоторых кожных заболеваний: псевдофолликулита (Kauvar A.N., 2000), фибролипом (Capodiferro S. et al., 2008), сенильного кератоза (Desiate A. et al., 2009) и др. В то же время эффективность удаления диодными лазерами доброкачественных новообразований кожи мало изучена. Морфологические изменения в коже, а также особенности динамики заживления раны после воздействия данного вида излучения не выяснены. Перечисленный круг вопросов определил актуальность, а также цель и задачи настоящего исследования.
Цель работы. Разработка метода лечения больных доброкачественными новообразованиями кожи диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм средней мощности на основании клинико-экспериментальных и морфологических исследований особенностей течения раневого процесса.
Задачи исследования
1. Изучить характер морфологических изменений, развивающихся в коже морских свинок под действием диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм средней мощности.
2. Провести сравнительную оценку морфологических изменений кожи экспериментальных животных после однократного воздействия диодным лазерным излучением, электротоком и жидким азотом.
3. Исследовать особенности репаративных процессов в экспериментальных ранах при деструкции кожи диодным лазерным излучением, электротоком и жидким азотом.
4. Разработать метод лечения доброкачественных новообразований кожи диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм средней мощности и изучить эффективность его применения у больных меланоцитарными невусами, паукообразными гемангиомами, обыкновенными бородавками, папилломами.
5. Провести сравнительное изучение эффективности лечения больных обыкновенными бородавками методами лазерной деструкции, электрокоагуляции и криохирургии жидким азотом.
Научная новизна
В экспериментах на морских свинках установлен характер морфологических изменений, развивающихся в коже под действием диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм средней мощности, проявляющихся формированием четких границ зоны коагуляционного некроза со слабовыраженной воспалительной реакцией вокруг него, эффективным гемостазом, незначительным отёком. Полученные данные расширяют представления о механизмах деструктивного действия диодного лазерного излучения ближнего инфракрасного диапазона.
Выявлена зависимость степени деструкции кожи от дозы диодного лазерного излучения, характеризующаяся увеличением, как глубины, так и площади зоны некроза при повышении его мощности от 1 до 3,5 Вт.
Установлены преимущества деструктивного действия на кожу экспериментальных животных диодного лазерного излучения перед электрокоагуляцией, заключающиеся в формировании полноценного гемостаза и менее выраженного перифокального воспаления, что свидетельствует о меньшей травматизации прилегающих тканей.
Показано, что морфологические изменения, возникающие в коже животных после облучения диодным лазером, отличаются от изменений, вызванных воздействием жидкого азота, формированием четких границ зоны некроза и отсутствием диффузного воспаления, что приводит к раннему формированию грануляционной ткани, сокращению сроков эпителизации раневого дефекта и предотвращает развитие побочных эффектов.
Обоснована целесообразность применения в лечении больных доброкачественными новообразованиями кожи: меланоцитарными невусами, паукообразными гемангиомами, обыкновенными бородавками, папилломами диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм средней мощности.
Выявлены преимущества лечения больных обыкновенными бородавками диодным лазерным излучением перед электрокоагуляцией и криохирургией жидким азотом, характеризующиеся более редким развитием побочных эффектов и небольшими сроками регенерации операционных ран.
Практическая значимость
На основании комплексных клинико-экспериментальных исследований разработан эффективный метод лечения диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм больных меланоцитарными невусами, паукообразными гемангиомами, обыкновенными бородавками, папилломами, позволяющий при радикальном удалении опухолей уменьшить побочные эффекты и сроки регенерации операционных ран за счет минимального повреждения прилежащих тканей и обеспечения надежного гемостаза. Разработанный метод может применяться в амбулаторных условиях для терапии доброкачественных новообразований кожи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Морфологические изменения, развивающиеся при деструкции кожи диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм, мощностью 1-3,5 Вт в непрерывном режиме, характеризуются формированием четких границ зоны коагуляционного некроза, эффективным гемостазом, слабовыраженными воспалительными явлениями вокруг зоны некроза, незначительным отеком и фрагментацией коллагеновых волокон в верхней части дермы.
2. Деструкция кожи диодным лазером имеет преимущества перед электрокоагуляцией, заключающиеся в формировании полноценного гемостаза и менее интенсивного перифокального воспаления, что свидетельствует о ее меньшем травмирующем действии на окружающие ткани.
3. Морфологические изменения, возникающие в коже животных после облучения диодным лазером, отличаются от изменений, вызванных криодеструкцией, наличием четких границ зоны некроза и отсутствием диффузных воспалительных явлений, что способствует сокращению сроков эпителизации раневого дефекта.
4. Особенностями репаративных процессов, развивающихся в экспериментальных ранах при деструкции кожи диодным лазером, в отличие от репаративных процессов, наблюдающихся после воздействия электротоком и жидким азотом, являются отсутствие вторичного инфицирования, меньшее повреждение окружающей здоровой кожи, более короткие сроки заживления ран.
5. Деструкция кожи диодным лазерным излучением с длиной волны 0,81 мкм, мощностью 1-3,5 Вт в непрерывном режиме, является эффективным методом удаления обыкновенных бородавок, папиллом, меланоцитарных невусов и паукообразных гемангиом, позволяющим достичь хорошего эффекта у 89% пациентов.
6. Фотодеструкция обыкновенных бородавок диодным лазером предпочтительнее удаления их методами электрокоагуляции и криодеструкции жидким азотом, поскольку сопровождается меньшей болезненностью, реже вызывает побочные эффекты и позволяет сократить сроки заживления операционных ран.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения
Метод внедрен в практическую работу Консультативно-диагностического Центра ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», кожно-венерологического отделения ФГУ «ГВКГ имени Н.Н.Бурденко». Результаты исследований используются в учебном процессе ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», кафедры дерматовенерологии и косметологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, кожно-венерологического отделения ФГУ «ГВКГ имени Н.Н.Бурденко», ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко г. Москвы.
По материалам диссертационной работы утверждена медицинская технология № ФС-2006/253-У от 15.08.2006 «Применение высокоинтенсивного диодного лазерного излучения с длиной волны 0,81 мкм в лечении доброкачественных новообразований кожи»
Публикации. По материалам исследований опубликовано 11 печатных работ, в том числе пять в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований представлены и обсуждены на научно-практической конференции ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» (Москва, 2002), а также на XIV Междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2009), конференции «Современные достижения лазерной и малоинвазивной медицины и их применение в практическом здравоохранении» (Дмитров, 2009), заседании Московского научного общества дерматовенерологов им. А.И. Поспелова (Москва, 2010).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 119 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 75 отечественных и 92 зарубежных источника и списка сокращений. Материалы диссертации иллюстрированы 18 таблицами и 30 рисунками.
