Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 11
1.1. Меланоцитарные опухоли 11
1.2. Эпидермальные опухоли 18
1.3. Опухоли придатков кожи 29
1.4. Кожные лимфопролиферативные опухоли 37
1.5. Опухоли мягких тканей 45
1.6. Методы исследования, применяемые в диагностике опухолей кожи 54
1.7. Методы лечения опухолей кожи 57
1.8. Заключение по обзору литературы 69
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 72
2.1. Применяемые методы исследования и лечения 72
2.2. Общая характеристика больных 84
ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 90
3.1. Диагностика и лечение меланоцитарных опухолей кожи в амбулаторных условиях 90
3.2. Диагностика и лечение эпидермальных опухолей кожи в амбулаторных условиях 94
3.3. Диагностика и лечение опухолей придатков кожи в амбулаторных условиях 101
3.4. Диагностика и лечение опухолей мягких тканей кожи в амбулаторных условиях 103
3.5. Диагностика и лечение кожных лимфопролиферативных опухолей в амбулаторных условиях 112
3.6. Сравнительная характеристика различных методов лечения опухолей кожи, применяемых в амбулаторных условиях 115
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 138
ВЫВОДЫ 160
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 162
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 163
- Меланоцитарные опухоли
- Применяемые методы исследования и лечения
- Диагностика и лечение меланоцитарных опухолей кожи в амбулаторных условиях
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы в практике дерматологов стали чаще встречаться различные опухоли кожного покрова, которые являются одной из наиболее распространенных групп новообразований [27, 52]. С одной стороны, это связано с повышением внимания пациентов к своему внешнему виду, ростом медицинской грамотности населения, а с другой стороны - увеличением числа кожных опухолей. Рост числа новообразований кожи может быть обусловлен повышенной инсоляцией, неблагоприятной экологической обстановкой в городах, эндокринными и иммунными нарушениями, а также местным раздражением кожи [27]. Особенно остро стоит вопрос дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, тем более что в последнее время отмечается устойчивая динамика роста заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи. Так, показатель заболеваемости меланомой и немеланомными злокачественными новообразованиями кожи у мужчин в 1990 г. был равен 2,2 и 19,8 соответственно, а в 2004 г. он возрос до 3,4 и 25,1 на 100 тыс. населения. У женщин показатель заболеваемости меланомой и немеланомными злокачественными новообразованиями кожи в 1990 г. был равен 2,5 и 17,0 соответственно, а в 2004 г. он составил 4,0 и 22,7 на 100 тыс. населения [23]. Рак кожи как причина смерти стал занимать высокое ранговое место на фоне резкого снижения во многих странах смертности от инфекционных заболеваний [24]. В динамике смертности от злокачественных новообразований населения России в 2000 г. меланома кожи и опухоли кожи у мужчин составили 1,4 и 2,2 соответственно, а в 2004 г. - уже 1,6 и 2,5. У женщин данные показатели равны 1,2 и 1,8 в 2000 г. и 1,3 и 1,8 в 2004 г. соответственно [23]. Однако нередко дерматологи не проявляют большого интереса к опухолям кожи, считая их предметом компетенции онкологов [8].
Существуют сложности диагностики новообразований кожи, отличающихся многообразием клинических форм и гистологических типов, наряду с объектив-
ными причинами (патоморфоз, поздняя обращаемость больных), обусловленными отсутствием общепринятых терминов для обозначения этих патологических процессов, а также единой классификации новообразований кожи [24]. Новообразования кожи представляют собой гетерогенную группу, в которую входит огромное число нозологических форм. Наиболее правильной классификацией заболеваний, в том числе и опухолей кожного покрова, может быть только та, в которой заложен зтиопатогенетичесішй принцип. Однако в настоящее время причины и механизм развития большинства новообразований кожи неизвестны. Кроме того, нередко для верификации диагноза требуется обязательное использование гистологического метода исследования. В связи с этим опухоли кожи целесообразно систематизировать по тканевому происхождению [48]. В настоящее время для решения данной задачи используется Гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ 1996 г. [123], в нашей стране с некоторыми изменениями и дополнениями изложенная в книге «Дерматоонкология», изданной в 2005 г. под редакцией Г.А.Галил-Оглы, В.А.Молочкова и Ю.В.Сергеева. В приведенных классификациях часть нозологических форм опухолей кожи описана впервые, а другие удалены из нее. Все это вносит некоторую путаность в правильную интерпретацию клинических и патоморфологических признаков кожных опухолевых поражений. Вследствие этого устанавливаются неправильные диагнозы, и адекватная терапия не назначается.
В настоящее время в практике врачей-специалистов, занимающихся кожными опухолями, существует широкий арсенал лечебных методик. Однако существуют трудности в лечении пациентов с опухолями кожи, так как некоторые методы вызывают такие изменения кожного покрова, которые не удовлетворяют пациентов по косметическим соображениям, а рецидивы при удалении ряда опухолей существующими методами лечения достигают 50% [24, 89]. Выбор оптимального метода лечения в целях достижения удовлетворительного косметического результата наряду с необходимостью радикального удаления новообразования и получения стойкого клинического эффекта делает эту задачу сложной и актуальной.
Имеющиеся сложности выявления, диагностики и лечения кожных опухолей определяют актуальность комплексного изучения проблемы новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога и послужили основанием к углубленному исследованию в данном направлении.
Цель работы: изучение клинико-морфологических особенностей новообразований кожи для оптимизации их лечения в амбулаторных условиях консультативно-диагностического центра (КДЦ).
Задачи исследования:
Провести анализ обращаемости пациентов с новообразованиями кожи к дерматологу КДЦ и дать характеристику нозологического профиля этих новообразований.
Разработать клинико-диагностический комплекс для различных по характеру течения новообразований кожи.
Определить показания для лечения новообразований кожи с учетом клинико-анамнестических и морфологических данных.
Изучить клиническую эффективность различных методов лечения новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога.
Разработать и оптимизировать дифференцированный подход к лечению новообразований кожи различного нозологического профиля в амбулаторной практике дерматолога.
Научная новизна
Впервые изучена структура нозологического профиля новообразований кожи в амбулаторной практике дерматолога КДЦ. Показано, что у 24,9% пациентов с новообразованиями кожи наиболее часто встречаются эпидермальные (61,7%) и доброкачественные (61,1%) опухоли.
Изучены частота и необходимость применения различных морфологических методов диагностики в амбулаторных условиях, которые являются определяющими для постановки окончательного диагноза новообразования кожи. Показано, что в 50,7% случаев установить окончательный диагноз опухоли
8 кожи является возможным на основании только клинико-анамнестических данных. Ведущим морфологическим методом в амбулаторной практике дерматолога является цитологический (38,6% случаев).
Разработан дифференцированный подход и оптимизировано лечение больных с новообразованиями кожи в условиях ЬСДЦ с учетом данных оценки клинической эффективности различных методов лечения (деструктивных и недеструктивных). Это позволило достичь в 97% полной регрессии опухолевого процесса; осложнения при этом были отмечены в 4,6%, а рецидивы - в 5,9% случаев.
Показана универсальность и перспективность использования СОг-лазера для лечения новообразований кожи различного нозологического профиля в амбулаторных условиях, из них: 77% доброкачественных меланоцитарных, 49,3% доброкачественных эпидермальных опухолей, 12,5% предраковых и 79,4% злокачественных эпидермальных опухолей, 100% доброкачественных опухолей придатков кожи, 46,2% доброкачественных сосудистых и 39% доброкачественных фиброгистиоцитарных опухолей.
Практическая значимость
Выявлены особенности нозологического профиля новообразований кожи в структуре первичной обращаемости, определяющие дифференцированные показания к их диагностике и лечению.
Показано, что в амбулаторных условиях цитологическое исследование является достаточным в 90,6% случаев для морфологического подтверждения диагноза злокачественных новообразований кожи.
Наиболее перспективным методом лечения различных новообразований кожи в амбулаторных условиях является СОг-лазерная деструкция, которая применяется в 57,9% случаев лечения как доброкачественных, так и злокачественных опухолей с высокой клинической эффективностью.
Предложенный лечебно-диагностический комплекс может быть рекомендован к использованию в амбулаторной практике дерматовенерологов, хирургов, онкологов.
Реализация результатов исследования
Полученные теоретические и практические результаты исследований внедрены в научно-педагогическую деятельность кафедры дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ и лечебную практику кожно-венерологических отделений Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, 3-го Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского, Лечебно-диагностического центра № 9 МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Новообразования кожного покрова составляют 24,9% в структуре первичной обращаемости в амбулаторной практике дерматолога КДЦ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. По тканевой принадлежности преобладают эпидермальные опухоли (61,7%), а по характеру течения - доброкачественные (61,1%).
Диагностика и систематизирование доброкачественных новообразований кожи с учетом Гистологической классификации опухолей кожи ВОЗ 1996 г. возможны на основании только клинических данных, а злокачественных — с обязательным использованием морфологических методов исследования, при этом в большинстве случаев (90,6%) достаточно данных цитологического исследования.
Дифференциальными критериями, определяющими возможность лечения и выбор метода удаления новообразования кожи в амбулаторных условиях, в первую очередь являются тканевая принадлежность и характер течения опухоли с учетом морфологических данных.
СОг-лазерная деструкция является перспективным методом для лечения как доброкачественных, так и злокачественных новообразований кожи и применяется в 57,9% случаев. Реже в амбулаторных условиях используется элек-
10 трокоагуляция/электродиссекация (13,2%) и по показаниям - криодеструкция
жидким азотом (10,5%).
Апробация диссертации
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: научно-практической конференции дерматовенерологов центрального округа РФ, посвященной 70-летию основания клиники дерматовенерологии и дерматоонко-логии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, «Пролиферативные заболевания кожи» (20-21 апреля 2006 г.); научно-исторической конференции, посвященной 300-летию со дня открытия ГВКГ им. Н.Н.Бурденко (6-7 декабря 2007 г.); научно-практической конференции для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного общества (17 января и 11 сентября 2008 г.).
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кожно-венерологического отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко 22 декабря 2008 г. (протокол № 5).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 6 — в центральной печати, в том числе 3 - в медицинских журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий...», рекомендуемых ВАК Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 153 источников (102 отечественных и 51 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 17 рисунками и 18 таблицами.
Меланоцитарные опухоли
К меланоцитарным опухолям относят пигментные новообразования кожи нейроэктодермального происхождения. Их разделяют на доброкачественные меланоцитарные опухоли, злокачественные опухоли (меланомы и родственные поражения) и неопухолевые пигментации.
Доброкачественные меланоцитарные опухоли. К ним принадлежат поражения кожи, относящиеся к порокам развития меланинобразующих элементов. У клеток меланоцитарных невусов менее активный метаболизм и отсутствуют отростки, которые у нормальных меланоцитов должны передавать меланин кератиноцитам [24, 90]. В настоящее время выделяют меланоцитарные невусы эпидермального и дермального меланоцитарного происхождения, врожденные и диспластические меланоцитарные невусы [24].
Меланоцитарные невусы эпидермального меланоцитарного происхождения обычно являются приобретенными, возникают в раннем детском возрасте и достигают максимального количества в юности. Наиболее распространены в этой группе пограничные, сложные и внутридермальные невусы. В среднем у каждого взрослого белого человека обнаруживается около 20 этих невусов. Данные меланоцитарные опухоли могут формироваться естественным путем, возможно в связи с воздействием УФО, начиная с 6-месячного возраста до 40 лет и старше [90, 92]. Невус пограничный, возникший в раннем детстве, в результате пролиферации невусных клеток и продвижения их в дерму в пубертатном периоде становится смешанным. После исчезновения пограничного компонента он является внутридермальным невусом. Это, как правило, возникает в 10-30 лет. В зрелом возрасте невусы постепенно разрешаются, а к 60 годам большинство их исчезает [48]. При инволюции в дермальных невусах обнаруживаются следующие изменения: фиброматозные, ангиоматозные, нейро матозные, замещение невусных клеток зрелой жировой тканью [96]. Кроме того, к меланоцитарным невусам эпидермального меланоцитарного происхождения относят невус пятнистый, галоневус, невус из баллонообразных клеток, невус меланоцитарныи рецидивирующий, невус Шпиц и невус Рида [24]. Невус пятнистый существует с рождения или возникает в раннем детском возрасте; представляет собой гиперпигментированное пятно, на поверхности которого располагаются мелкие темно-коричневые пятнышки, которые являются пограничными или сложными невоклеточными невусами либо, изредка, диспласти-ческими [92, 96]. Галоневус представляет собой невоклеточный пигментный невус, окруженный депигментированным ободком вследствие снижения содержания меланина в меланоцитах и исчезновением самих меланоцитов из эпидермиса [32]. Невус из баллонообразных клеток, невус меланоцитарныи рецидивирующий, невус Шпиц и невус Рида являются крайне редкими кожными поражениями.
Меланоцитарные невусы дермального меланоцитарного происхождения. К ним относятся голубой невус, монгольское пятно, невусы Оты и Ито. Голубой невус возникает в подростковом возрасте. Обычно представляет собой темно-синий узелок размером не более 1 см. Он резко отграничен от окружающей кожи, как правило, округлой формы, полусферически выступает над уровнем кожи, с гладкой безволосой поверхностью [48]. Монгольское пятно - врожденное серовато-синее пятно, расположенное на коже поясничной и крестцовой области; как правило, исчезает к концу 4-го года жизни. В дерме имеются веретенообразные и звездчатые клетки, заполненные зернами коричневого пигмента. Эти клетки расположены как небольшими группами, так и рассеянно [53]. Невус Оты - пигментный невус с синеватым оттенком, располагающийся в зоне иннервации I и П ветвей тройничного нерва. Невус Оты, как правило, появляется в раннем детстве. Он почти исключительно встречается у представителей азиатских народов и лиц монгольской расы [87]. Иногда существование невуса сочетается с глухотой, деформацией затылка, врожденной катарактой и глаукомой. Невус Оты сохраняется до конца жизни [30]. Невус Ито - пигментный невус, располагающийся в надключичных и лопаточных областях в сочетании с типичными проявлениями невуса Оты или без них.
Невусы меланоцитарные врожденные являются доброкачественными пигментными новообразования, которые состоят из невусных клеток и могут трансформироваться в меланому. Их обнаруживают у 1% белых новорожденных [92]. Для них характерна глубокая локализация невусных клеток, вплоть до нижней трети сетчатого слоя дермы. Невусные клетки могут быть в придатках кожи, пучках нервных волокон, мышцах, поднимающих волосы, а также в стенках сосудов. В гигантских врожденных невусах определяется проникновение меланоцитов в подкожную клетчатку, мышцы и кости [92, 96]. В зависимости от размера врожденные невусы подразделяют на мелкие (диаметр до 1,5 см), крупные или средние (от 1,5 до 20 см) и гигантские (более 20 см, занимающие какую-либо анатомическую область или ее большую часть) [48].
Невус диспластический — приобретенное пигментное образование, характеризующееся повышенным риском малигнизации вследствие сохранения про-лиферативной активности незрелых меланоцитов в эпидермисе. Обнаруживается у 5% белого населения. Он встречается практически у всех больных с семейной меланомой и у 30-50% пациентов со спорадической меланомой [92]. Это, как правило, пятно с отдельным слегка приподнятым над уровнем кожи участком. При наличии центрального папулезного компонента данные невусы сравнивают с «яичницей-глазуньей». Размеры образования обычно больше приобретенных невоклеточных невусов. Границы неправильные и размытые, постепенно переходящие в окружающую нормальную кожу [48].
Применяемые методы исследования и лечения
Систематизацию новообразований кожного покрова наших пациентов мы проводили по тканевому происхождению, для чего за основу взяли Гистологическую классификацию опухолей кожи ВОЗ 1996 г. с изменениями, представленными в книге «Дерматоонкология», изданной под редакцией Г.А.Галил-Оглы, В.А.Молочкова и Ю.В.Сергеева. В интерпретации авторов некоторые разделы были расширены и дополнены, включена отдельная глава «предраковых поражений», что, на наш взгляд, вполне оправдано и адаптировано к современной действительности. В данной классификации все нозологические формы новообразований кожи разделены на 5 основных групп: меланоцитар-ные опухоли; эпидермальные опухоли; опухоли придатков кожи; кожные лим-фопролиферативные опухоли; опухоли дермы и подкожной жировой клетчатки. К последним отнесены сосудистые опухоли, кожные фиброгистиоцитарные опухоли, опухоли из нервной ткани, опухоли мышечной ткани, опухоли жировой ткани, опухоли неясного генеза.
Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза и клинической картины опухолевого поражения кожи и по показаниям результатов морфологических методов исследования.
Важными анамнестическими данными при постановке диагноза являлись время появления опухоли, пол, наследственность, профессия, длительность существования, динамика изменения размеров новообразования. По временному фактору новообразования делились на врожденные и приобретенные, кроме того, было важно, в каком возрасте возникла опухоль. Некоторые новообразования возникали только у лиц женского пола или наоборот. Отдельные опухоли кожи имели наследственный характер, поэтому были необходимы сведения о заболеваниях членов семьи. Иногда возникновению поражений кожного покрова способствовала профессия пациента, связанная с воздействием ряда вредных производственных факторов. Длительность существования образования и его клинические характеристики, изменяющиеся с течением времени, данные о темпах роста позволяли предварительно дифференцировать доброкачественные опухоли от злокачественных.
Для постановки диагноза исключительную важность имела клиническая картина кожного новообразования, нередко только на основании данных анамнеза, тщательного визуального осмотра и пальпации, при необходимости - дополнительных методов исследования (диаскопии, просветления, фотографирования) устанавливается окончательный диагноз (в нашем исследовании в 50,7% случаев). Осмотр новообразования проводили при естественном и боковом освещении, используя лупу с 7-кратным увеличением. Диагноз устанавливался на основании знания элементов кожной сыпи, особенностей их окраски, размеров, консистенции, локализации.
Кожные морфологические элементы были первичными или вторичными. Первые возникали на неизмененной коже, вторые - из первичных элементов путем их естественного развития или повреждения. К первичным морфологическим элементам сыпи, встречающимся при новообразованиях кожного покрова, относятся пятна, папулы и узлы, а к вторичным - эрозии, корки, язвы, рубцы, вегетации.
Пятна встречались сосудистые и пигментные. Возникновение первых было связано со стойким расширением или избыточным образованием сосудов, а также выходом крови из сосудов кожи. Пятна, возникающие за счет расширения артериальных сосудов, имели розовую или ярко-красную окраску; вследствие расширения венозных сосудов — темно-красную или синюшную. Пятна, обусловленные выходом крови из сосудов путем диапедеза или разрыва стенки сосуда, были окрашены в пурпурный цвет. Пигментные пятна образовывались при увеличении количества меланина в коже. Папулы являлись бесполостным возвышением кожи. По форме они были плоскими, полушаровидными и остроконечными. По размерам папулы подразделяли на милиарные (до 2 мм в диаметре), лентикулярные (до 5-7 мм), нумулярные (1-3 см) и бляшки (более 5 см). Диагностировали узлы, которые являлись бесполосными элементами более 1 см, расположенными в толще кожи или подкожно. Узлы, которые характеризовали злокачественность опухолевого процесса, изъязвлялись. Выявляли эрозии, являющиеся дефектом эпидермиса. Диагностировали корки, которые возникали в результате ссыхания экссудата. По цвету корок судили о характере экссудата: серозный экссудат ссыхался в медово-желтые корки, гнойный - в зеленовато-серые, геморрагический - в черновато-бурые. Обнаруживали язвы, являющиеся дефектом дермы, а иногда и подкожно-жировой клетчатки. Они развивались, как правило, при распаде злокачественных опухолей кожи. Выявляли рубцы, которые возникали из новообразованной соединительной ткани на месте поврежденной дермы. Рубцы были гипертрофическими и келоидными, располагающимися над кожей, или атрофическими, которые были ниже уровня кожи. Диагностировали вегетации, которые имели вид гребешков над уровнем кожи.
Для постановки окончательного диагноза имела значение окраска элементов сыпи. Меланоцитарные опухоли имели коричневатую окраску, эпидер-мальные и опухоли придатков кожи в большинстве своем - телесную, сосудистые - красноватую. Окраска над подкожными образованиями, как правило, не отличалась от цвета нормальной кожи.
Диагностика и лечение меланоцитарных опухолей кожи в амбулаторных условиях
За период времени с января 2006 г. по декабрь 2007 г. к дерматологу КДЦ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко обратился и был обследован 61 пациент с различными меланоцитарными опухолями кожи: 29 (47,5%) мужчин и 32 (52,5%) женщины, что составило 3,2% от всей первичной обращаемости или 12,6% от обращаемости по поводу новообразований кожного покрова. Средний возраст пациентов составил 48 ± 16 лет и варьировал от 19 до 84 лет.
Пациенты обращались к дерматологу по различным причинам: в 21 (34,4%) случае основной причиной обращения явился косметический дефект; в 17 (27,8%) - травматизация опухоли; в 7 (11,5%) — рост и изменения цвета не-вуса; в 9 (14,8%) - онконастороженность пациента; в 4 (6,6%) - сочетание вышеуказанных причин (у пациентов с меланомои); в 3 (4,9%) случаях активных жалоб не было (в 2 случаях была выявлена меланома, в 1 - клинически атипичные невусы).
Диагноз устанавливался по данным анамнеза и клиническим признакам пигментного образования при осмотре его в естественном и боковом освещении, в том числе под лупой с 7-кратным увеличением - в 40 (65,6%) случаях, в 12 (19,7%) - проводилось цитологическое исследование (мазков - отпечатков с поверхности образований, подозрительных по принадлежности к меланомам), в 8 (13,1%) - гистологическое исследование, в 1 (1,6%) случае - цитологическое и гистологическое исследования. При этом клинический диагноз совпадал с результатами морфологических исследований в 90,5% случаев.
Среди обследованных пациентов с доброкачественными меланоцитарными опухолями кожи было 44 (72%) человека, с неопухолевыми пигментациями - З (5%), с потенциально злокачественными - 2 (3,3%), со злокачественными 12 (19,7%).
Среди доброкачественных меланоцитарных опухолей были пациенты с меланоцитарными невусами дермального меланоцитарного происхождения — 31, с врожденными невусами - 13; среди неопухолевых пигментации были пациенты с солнечным лентиго - 1 человек, с пятнами цвета кофе с молоком - 2. Среди последних у 1 больного был диагностирован нейрофиброматоз I типа. С клинически атипическими невусами при синдроме семейных диспластических невусов было 2 человека.
Среди злокачественных опухолей были больные с узловой меланомой — 8 случаев, с лентиго-меланомой - 3, с поверхностно-распространяющейся меланомой — 1. Следует особо отметить, что в 2 случаях меланома была выявлена у пациентов, обратившихся по поводу других заболеваний кожного покрова, в том числе в одном случае пациент был направлен онкологом для решения вопроса о лазерном выпаривании базалиомы кончика носа слева; при обследовании у пациента выявлена поверхностно-распространяющаяся меланома кончика носа справа.
Лечение в 19 (31,1%) случаях показано не было, пациентам разъяснялись доброкачественный характер пигментного поражения кожи и отсутствие необходимости в удалении этих образований. Проведение лечения было показано у 42 (68,9%) человек.
В 32 (52,5%) случаях имелись медицинские показания для лечения меланоцитарных поражений кожи, в том числе в 12 (19,7%) случаях пациенты были направлены на лечение в суточный стационар, в 2 (3,3%) - в стационар дневного пребывания, в 16 (26,2%) случаях лечение было проведено в условиях КДЦ ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Воздержались от предложенного хирургического лечения 2 (3,3%) пациента с клинически атипичными невусами. На лечение в суточный стационар были направлены пациенты с меланомами кожи, лечение проводилось у хирургов-онкологов (широкое иссечение очагов поражения).
Дальнейшая тактика ведения этих пациентов определялась патологическим диагнозом, основывающимся на данных гистологического исследования с определением уровня инвазии по Кларку и толщины опухоли по Бреслоу и данных проведенного обследования. В стационаре дневного пребывания проводилось хирургическое иссечение врожденных средних меланоцитарных невусов. В амбулаторных условиях удалялись систематически травмируемые меланоцитар-ные невусы (для предотвращения их возможной трансформации в меланому — так называемая вторичная профилактика) или в случае сильной обеспокоенности пациента изменениями в невусе (происходящими при инволюции).
![Оптимизация диагностики и лечения урогенитального микоплазмоза [Электронный ресурс]](/i/i/4592/206652.png "Оптимизация диагностики и лечения урогенитального микоплазмоза [Электронный ресурс] Колмогорова Ирина Валерьевна")
