Оптимизация диагностики и лечения урогенитального микоплазмоза [Электронный ресурс] Колмогорова Ирина Валерьевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 11

Часть I. Микоплазменная инфекция: этиология, эпидемиология, клиника... 11

1.1. Биологические особенности микоплазм 12

1.2. Эпидемиология и клиника 18

Часть II. Лабораторная диагностика и лечение урогенитального микоплазмоза 26

1.3. Методы определения специфических антител 27

1.4. Методы выявления возбудителя 28

1.4.1. ДНК-диагностика 28

1.4.2. Бактериологический метод 31

1.4.3. Определение чувствительности к антибиотикам 35

1.5. Лечение урогенитального микоплазмоза 37

1.6. Профилактика 39

1.7. Заключение 40

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 41

2.1. Общая характеристика больных 41

2.2. Методики лабораторной диагностики микоплазмоза 44

2.2.1. Mycoplasma 1ST (BioMerieux, Франция) 44

2.2.2. и 2.2.3. Mycoplasma DUO и SIR Mycoplasma (Sanofi Pasteur, Франция) 50

2.2.4. Бактериологический (культуральный) метод 50

2.2.5. МикогомоФлюороСкрин, Ниармедик плюс, Россия 52

2.2.6. Мико Уреаслайд, Лабдиагностика, Россия 54

2.2.7. Урогени ампли-тест, Ниармедик плюс, Россия 56

2.2.8. Микогомо ампли-тест, Ниармедик плюс, Россия 62

2.3. Статистическая обработка полученных результатов 63

ГЛАВА 3. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 65

3.1. Частота микоплазменной инфекции у лиц с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполового тракта и у клинически здоровых людей 65

3.2. Анализ структуры заболеваний, вызываемых микоплазмами 67

3.3. Анализ чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов микоплазм 80

3.4. Ретроспективный анализ эффективности антимикробной терапии урогенитального микоплазмоза 82

3.5. Сравнительный анализ клинической значимости ПНР и культуральных методов в лабораторной диагностике урогенитального микоплазмоза 84

3.6. Сравнительный анализ клинической значимости РИФ и культуральных методов в лабораторной диагностике урогенитального микоплазмоза 86

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 91

ВЫВОДЫ 102

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 104

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 105

• Биологические особенности микоплазм
• Mycoplasma 1ST (BioMerieux, Франция)
• Анализ структуры заболеваний, вызываемых микоплазмами

Введение к работе

Актуальность проблемы

Урогенитальный уреамикоплазмоз в настоящее время занимает одно из ведцщих мест среди заболеваний, передаваемых половым путем (отчет ВОЗ, 1988; В.А.Аковбян, 1998). Эта форма патологии как у мужчин, так и у женщин, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Три вида микоплазм, выделяемых из урогенитального тракта человека, патогенны для него: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium. Эти возбудители могут вызвать такие патологические процессы, как кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит, эндометрит, сальпингит, сальпингооофорит, хронический уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит (А.С. Анкирская, 1991; Н.А. Гамова, 1993; R. lies, 1996; D.C. Krause, 1992). Восходящая уреамикоплазменная инфекция может явиться причиной бесплодия (как следствие воспаления и спаечного процесса в маточных трубах), либо привычного невынашивания беременности. При беременности уреамикоплазмоз может служить причиной внутриутробного инфицирования плода. Урогенитальный уреамикоплазмоз может также привести и к мужскому бесплодию, возникающему в результате влияния возбудителя на сперматозоиды и процесс сперматогенеза.

Несмотря на высокую социальную значимость урогенитального уреамикоплазмоза, данные об инфицированности населения микоплазмами противоречивы.

Диагностика заболеваний, обусловленных уреамикоплазмами, связана со значительными трудностями. В связи с отсутствием специфических для этой патологии симптомов, постановка диагноза на основании клинических данных невозможна. Кроме того, широкое распространение урогенитальных уреамикоплазм и их частое выявление у практически здоровых лиц затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе заболеваний урогенитального тракта. С точки зрения одних исследователей, они относятся к абсолютным патогенам (СВ. Прозоровский и соавт., 1995; В.Д. Тимаков, 1976), другие исследователи считают их условно-патогенными микроорганизмами (Н.А. Гамова, 1993; D.C. Krause, 1992).

Для идентификации урогенитального уреамикоплазмоза используют различные методы диагностики: микробиологический, серологический, методы прямой и непрямой иммунофлуоресценции, иммуноферментный анализ, метод генетических зондов, полимеразную цепную реакцию. У каждого из этих методов есть как свои преимущества, так и свои недостатки. Однако алгоритм их использования в конкретных диагностических ситуациях не разработан. Отсутствуют достоверные данные об их сравнительной эффективности. Отсутствует достоверная информация о распространении отдельных клинических форм уреамикоплазменной инфекции.

Широкое распространение возбудителей диктует необходимость проведения обследования на генитальные уреамикоплазмы всем пациентам с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, что, в свою очередь, актуализирует поиск оптимальных схем обследования больного, сочетающих высокую информативность и достоверность с минимальными материальными и временными затратами.

Все вышеизложенное и послужило основанием для планирования и выполнения настоящей работы.

Цель работы

Разработать подходы к стандартизации диагностики и лечения уреамикоплазмоза. Задачи

1. Определить частоту встречаемости возбудителей уреамикоплазмоза у больных хроническими воспалительными заболеваниями мочеполового тракта и у клинически здоровых людей.

2. Установить клинические формы урогенитального микоплазмоза.

3. Изучить чувствительность выделенных штаммов уреамикоплазм к наиболее часто применяемым в клинической практике антибиотикам.

4. Оценить эффективность терапии уреамикоплазмоза с учетом определения антибиотикочувствительности.

5. Провести сравнительный анализ чувствительности и специфичности тест-систем, наиболее часто применяемых для лабораторной диагностики уреамикоплазмоза (бактериологический метод, полимеразная цепная реакция, реакция прямой иммунофлуоресценции).

6. Разработать алгоритм обследования пациентов с подозрением на уреамикоплазмоз.

Научная новизна

Впервые при развернутом эпидемиологическом исследовании изучена распространенность как уреамикоплазменной инфекции в целом, так и отдельных ее клинических форм.

Впервые проведен сравнительный анализ методов лабораторной диагностики уреамикоплазменной инфекции при различных формах воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

Впервые на основании обследования популяции пациентов с различными формами уреамикоплазменной инфекции урогенитального тракта изучена чувствительность циркулирующих штаммов микоплазм к наиболее широко применяемым антибиотикам.

Определена оптимальная методика выявления урогенитального уреамикоплазмоза. Практическая значимость

Определены основные критерии обоснованности назначения лечения на основании обследования статистически достоверной выборки пациентов с урогенитальным уреамикоплазмозом. Проведен сравнительный анализ методов лабораторной диагностики уреамикоплазменной инфекции урогенитального тракта.

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение оптимизированная программа выявления урогенитального уреамикоплазмоза, заключающаяся в использовании ПЦР в качестве скрининга и бактериологического метода с определением чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов микоплазм для назначения адекватной терапии больным урогенитальным уреамикоплазмозом. Данная программа позволяет повысить эффективность лечения урогенитального уреамикоплазмоза и снизить частоту неэффективного лечения за счет индивидуального подбора антибактериальной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. возбудители урогенитального уреамикоплазмоза встречаются у 39,1% лиц с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполового тракта и у 17,8% клинически здоровых людей;

2. уреамикоплазменная инфекция является причиной возникновения целого спектра воспалительных заболеваний урогенитального тракта в тех случаях, когда возбудитель обнаруживается в диагностически значимой концентрации;

3. выделенные штаммы уреамикоплазм могут быть резистентны к некоторым широко применяемым в клинической практике антибиотикам, что в каждом случае требует индивидуального подбора антибактериальной терапии; 4. эффективность терапии урогенитального уреамикоплазмоза повышается при определении чувствительности возбудителя инфекции к антибиотикам;

5. наибольшей диагностической ценностью в определении тактики лечения обладают лабораторные тест-системы, основанные на применении культурального метода в сочетании с определением чувствительности к антибиотикам, для скрининга же больших групп более целесообразно применение ПЦР.

Внедрение результатов работы

Результаты диссертации по оптимизации лабораторной диагностики урогениального уреамикоплазмоза внедрены в практику работы лаборатории клинической микробиологии ГМУ УД Президента РФ, ФГУ «Поликлиника №3».

Материалы исследования были доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях и заседаниях кафедры многопрофильной подготовки факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, ФГУ ЦКБ УД Президента РФ (2004 гг.), на клинической конференции в ФГУ «Поликлиника №3» в 2004 г., на XXI Рахмановской конференции в 2004 г.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников инфекционного, кожного отделения, лаборатории клинической микробиологии, урологического отделения, акушерско-гинекологического корпуса ГМУ ЦКБ УД Президента РФ, кафедры дерматовенерологии РМАПО и кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И.М.Сеченова 24 июня 2005 года.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы. Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (47 отечественных и 44 зарубежные публикации). Работа проиллюстрирована 11 таблицами и 8 рисунками.  

Биологические особенности микоплазм

Микроорганизмы, впоследствии названные микоплазмами, были открыты в 1898 году как возбудители плевропневмонии крупного рогатого скота [СВ. Прозоровский и соавт., 1995]. В 1910 году Bordet и Bordel впервые описали их морфологию, a Nowac в 1929 году предложил для этой группы микроорганизмов название «микоплазма». Начало изучения микоплазм в патологии мочеполовой сферы человека было положено Dienes, Edsll (1937), впервые выделивших этот агент из абсцесса бартолиниевой железы [В.Д. Тимаков, 1976; Г.Я. Каган, 1968; Д.М. Злыдников, 1975]. Человек является естественным хозяином, по крайней мере, 10 видов микоплазм, три из которых, а именно: Ureaplasma urealyticum (U.urealyticum), Mycoplasma hominis (M.hominis) и Mycoplasma genitalium (M.genitalium) в полном соответствии с триадой Коха могут вызывать урогенитальную патологию [СВ. Прозоровский и соавт., 1992, 1995; Г. Шлегель, 1987].

По классификации Edvard D.E. (1967) микоплазмы относятся к мельчайшим прокариотическим организмам, ограниченным одной трёхслойной мембраной и лишённым клеточной стенки. Эти представления нашли своё отражение в определении Bergy (1980), где микоплазмы отнесены к классу Mollicutes, порядку Mycoplasmotales, включающих в себя два рода: Mycoplasma (включает более 100 видов) и Ureaplasma (насчитывает пока лишь 3 вида и 16 серотипов). Известны также штаммы животного происхождения, выделенные от собак, обезьян, птиц, рогатого скота [СВ. Прозоровский и соавт., 1995; F.T. Black, 1972; J.M. Bove, 1993; J.C. Tully, 1993]. Электронно-микроскопическое изучение урогенитальных микоплазм показало, что эти микроорганизмы имеют характерное для прокариотов строение [СВ. Прозоровский и соавт., 1995; Г.Я. Каган, 1968; F.T. Black, 1972]. У некоторых свежевыделенных штаммов микоплазм методом электронной гистохимии была обнаружена мукополисахаридная микрокапсула, которая свидетельствует о патогенности и отсутствует у непатогенных штаммов [D.C Krause, 1992; V.V. Tryon, 1992]. По периферии ограничивающей мембраны практически у всех штаммов U.urealyticum и M.hominis обнаружены многочисленные волосковидные структуры или терминальные органеллы длиной в 210-215 нм и шириной 35-60 нм, характерные для M.genitalium, при помощи которых она прикрепляется к эритроцитам и другим клеткам [Д.М. Злыдников, 1975; СВ. Прозоровский и соавт., 1995; Г.Шлегель, 1987].

Некоторые свойства микоплазм, такие как морфология, химический состав, чувствительность к антибиотикам и патогенность, связанная с наличием аутоантигенов, могут изменяться в зависимости от состава питательной среды. [СВ. Прозоровский и соавт., 1995; С Bebear, 1989; Г. Шлегель, 1987]. Субкультивирование этих микроорганизмов приводит к изменению их чувствительности к антибиотикам. При этом микоплазмы могут встраивать в свои мембраны антигенные компоненты не только субстратов среды, но и тканей хозяина [Г.Я. Каган, 1968; V.V. Tryon, 1992; G.F. Kenny, 1977]. Общими для всех микоплазм свойствами являются отсутствие клеточной стенки и ее предшественников, чрезвычайно простая организация клетки (цитоплазматическая мембрана, нуклеоид, рибосомы), наименьший среди прокариот размер генома (760 kb, 840-1140 kb), низкое содержание GC-nap в геноме (29,6-31,6%), потребность в стеролах. Однако, уреаплазмы обладают и патогномоничными особенностями: очень мелкими размерами колоний - 10-30 мкм (на порядок меньше, чем у других микоплазм) и клетками сферической формы [Д.М. Злыдников, 1975; СВ. Прозоровский и соавт., 1995; Г. Шлегель, 1987].

Уникальным свойством U.urealyticum является наличие мощной системы уреаз, благодаря которой уреаплазмы способны гидролизовать мочевину (уреазная активность). Данный факт, открытый Shepard М. (1966), не только определил название вышеупомянутого штамма микоплазм, но и обусловил принципы его выделения и идентификации. Культуральные особенности уреаплазм заключаются в том, что рост их подавляется ацетатом таллия, к которому не чувствительны другие микоплазмы. В то же время уреаплазмы резистентны к линкомицину, оказывающему ингибирующее-действие на другие урогенитальные микоплазмы [А.Е. Гущин, 1998]. рН среды для выделения U.urealyticum составляет 6,0. К отличительным особенностям полной среды для культивирования M.hominis и M.genitalium относят наличие глюкозы, аргинина и ацетата таллия, рН ее составляет 7,0 [СВ. Прозоровский и соавт., 1995; С Bebear, 1989; D.C Krause, 1992].

Mycoplasma 1ST (BioMerieux, Франция)

Бактериологический метод диагностики (цветная реакция) основан на расщеплении мочевины, необходимой для роста уреаплазм, изменении рН и, как следствие, изменении цвета среды, в которую добавлен индикатор. При этом положительным считается только такой результат, когда из первой пробирки производилась рекультивация в свежую порцию среды и в ней также наблюдалось изменение цвета (реакция читалась через 24-48 ч). Если во втором пассаже (вторая пробирка) изменение цвета не наблюдалось, результат расценивался как подозрительный, что требовало повторного взятия материала. В случае, когда при повторном исследовании наблюдалась та же картина: изменение цвета в первой пробирке и отсутствие цвета во второй, результат оценивался как отрицательный. Проведение повторного исследования необходимо для подтверждения диагноза с целью назначения больным терапии. В отдельных случаях при повторном исследовании в материале от больных выявлялись уреаплазмы (положительный результат). Такие пациенты нуждаются в терапии. Подозрительный результат в первом исследовании (в первой пробирке изменен цвет, а во второй нет) может быть обусловлен либо небольшим количеством уреаплазм, либо наличием слабых штаммов, что необходимо исключить, повторив процедуру взятия материала. В ходе диагностики могут выявляться и ложноположительные результаты, когда в первые 5 ч после взятия материала от женщин наблюдается изменение цвета в пробирке. Такая картина обнаруживается при недостаточной обработке половых органов перед взятием материала и также требует повторного исследования.

Для выделения из исследуемого материала M.hominis и U.urealyticum разработан ряд питательных сред, которые могут быть приготовлены в лаборатории. Основу сред составляют высококачественные пептоны и перевары, например, перевар сердечной мышцы, плацентарный бульон, триптиказно-соевый бульон. В их состав входят также различные факторы, роста, среди которых важнейшими являются лошадиная сыворотка, как источник липопротеидов и холестерина, необходимых для синтеза цитоплазматической мембраны, дрожжевой экстракт, обеспечивающий потребности данной группы микроорганизмов в витаминах и предшественниках нуклеиновых кислот и цистеин, снижающий окислительно-восстановительный потенциал среды. Поскольку в практических лабораториях субкультивирование микоплазм не проводят, среды для первичного выделения обладают дифференциальными свойствами. Для идентификации M.hominis в качестве дифференцирующего фактора используют аргинин, а для U.urealyticum - мочевину. Продукция аммиака при утилизации субстрата приводит к сдвигу рН среды в щелочную сторону и срабатыванию индикатора (обычно - феноловый красный, реже -бромтимоловый синий). В плотных средах в качестве дифференцирующего фактора применяется сульфат марганца, восстановление которого до оксида вызывает окрашивание колоний уреаплазм в коричнево-черный цвет. Для подавления роста сопутствующей бактериальной и грибковой флоры применяются различные смеси антибиотиков.

Анализ структуры заболеваний, вызываемых микоплазмами

Наиболее часто пациентки жаловались на наличие выделений из половых путей, слизистого или слизисто-гнойного характера (55%), тянущие боли внизу живота (50%), реже наблюдались болезненность при половом акте (24%) и зуд наружных половых органов (21%). В 29% случаев уреамикоплазменный цервицит протекал бессимптомно. В результате комплексного лечения наблюдалось значительное клиническое улучшение в состоянии пациенток (р 0,05), за исключением диспареунии, частота возникновения которой уменьшалась статистически незначимо.

В качестве клинической иллюстрации приводим краткое описание клинического случая цервицита уреаплазменной этиологии.

Пациентка 23 лет обратилась к врачу с жалобами на периодически беспокоящие в течение 3 месяцев перед обследованием тянущие боли внизу живота, появление выделений с неприятным запахом, зуд в области наружных половых органов, диспареунию. Незамужем, половая жизнь с 14 лет.

Пальпаторно была выявлена болезненность шейки матки. При осмотре в зеркалах - гиперемия и отечность слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, наличие скудных слизисто-гнойных выделений из канала шейки матки. Диагностирован хронический цервицит.

По данным ультразвукового исследования органов малого таза патологических изменений не обнаружено.

В мазке, взятом из канала шейки матки и окрашенном по Граму, было обнаружено 1 б лейкоцитов в большом поле зрения.

Также был взят мазок на обнаружение ряда возбудителей ВЗОМТ методом ПЦР. Была обнаружена U. urealyticum. С целью установления этиологической роли обнаруженного микроорганизма в патогенезе цервицита и назначения адекватной схемы лечения у пациентки был взят соскоб слизистой цервикального канала для полуколичественной идентификации возбудителя бактериологическим методом и определения антибиотикочувствительности. Концентрация U.urealyticum в исследуемом биоматериале составила 10бКОЕ/мл (то есть явилась диагностически значимой), была выявлена чувствительность к джозамицину, пристинамицину, тетрациклину и доксициклину.

В соответствии с полученными лабораторными данными пациентке была назначена следующая схема лечения уреаплазменного цервицита: доксициклин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней, Иммуномакс по 200 ЕД в/м на 1-й, 2-й, 3-й, 8-й, 9-й и 10-й дни от начала приема доксициклина, прием поливитаминных препаратов, исключение из диеты алкоголя, пряностей. Кроме того, назначен курс из 15 процедур ультратонотерапии.

При контрольном посещении по окончании курса лечения пациентка отметила значительное улучшение своего состояния, исчезновение тянущих болей внизу живота и выделений с неприятным запахом, зуда. По данным осмотра шейки матки в зеркалах - исчезновение гиперемии и отечности слизистой оболочки влагалищной части шейки матки, выделений из зева нет. Пальпаторно-шейка матки безболезненна.

Похожие диссертации на Оптимизация диагностики и лечения урогенитального микоплазмоза [Электронный ресурс]

Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесоткиМалярчук Александр Петрович

Оптимизация диагностики и лечения урогенитальной папилломавирусной инфекции у несовершеннолетних.Нечаева Ирина Анатольевна

Диагностика и оптимизация лечения новообразований кожи в амбулаторной практике дерматологаКапустина Оксана Геннадьевна

Разработка компьютерных технологий для оптимизации диагностики и лечения гипертрофических изменений кожиФлакс, Григорий Арнольдович

Клинико-эпидемиологические особенности доброкачественных новообразований кожи в различных возрастных группах и оптимизация их диагностики и леченияДубенский Владислав Валерьевич

Клинико-иммунологические особенности эритем, иммунологические маркеры как основа для оптимизации диагностики и терапииСорокина Екатерина Вячеславовна

Оптимизация диагностики и патогенетической терапии гнездной алопецииАсриян Яна Игоревна

Оптимизация диагностики и патогенетической терапии гнездной алопецииАсриян Яна Игорьевна

Оптимизация диагностики и патогенетической терапии андрогенетической алопеции у женщинГрищенко, Юлия Викторовна

Оптимизация диагностики и терапии уретрита, вызванного Mycoplasma genitalium, у мужчин.Бурцев, Олег Анатольевич