Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ I. Обзор литературы 19
ГЛАВА I. Проблема эритем на современном этапе 19
1.1. История классификации эритем 19
1.2. Клинико-патогенетические особенности эритем. Терапия и профилактика эритем на современном этапе 27
1.2.1.Многоформная экссудативная эритема 27
1.2.2.Фиксированная эритема 32
1.2.3.Кольцевидная центробежная эритема 35
1.2.4.Мигрирующая эритема 44
1.3. Заключение к главе 48
2. ГЛАВА 2. Изменения в иммунной системе при эритемах 49
2.1. Современные представления о роли врожденного иммунитета, его ключевые эффекторы и их значимость при дерматозах 49
2.2. Состояние врожденного и адаптивного иммунитета при фигурных эритемах 52
2.2.1 .Многоформная экссудативная эритема 53
2.2.2.Фиксированная эритема 55
2.2.3. Фигурные эритемы. Кольцевидная центробежная эритема 55
2.2.4.Мигрирующая эритема 56
2.3.Заключение к главе 59
2.4. Заключение к обзору 61
ЧАСТЬ II. Собственные исследования 64
ГЛАВА 3. Материалы и методы исследования 64
3.1. Объект исследования 64
3.2. Методы исследования 68
3.2.1.Клинические методы исследования 68
3.2.2. Анкетирование пациентов 71
3.2.3. Психологическое анкетирование 71
3.2.4. Оценка степени зрелости и интеграции сенсомоторных схем рефлексов 6
3.2.5. Лабораторные методы исследования
3.2.6. Дополнительные методы исследования 83
3.2.7. Статистические методы исследования 84
3.2.8. Характеристика методов терапии 88
ГЛАВА 4. Результаты собственных исследований. клинико-иммунологическая характеристика больных .. 90
4.1. Анализ диагностических ошибок 90
4.2. Клиническая и иммунологичекая характеристика больных 97
4.2.1.Характеристика больных многоформной экссудативной
эритемой 97
4.2.1.1. Клиническая характеристика больных многоформной экссудативной эритемой 97
4.2.1.2. Корреляция тревожности и уровня неврологической зрелости схем рефлексов у больных многоформной экссудативной эритемой 107
4.2.1.3. Идентификация инфекционных агентов у больных многоформной экссудативной эритемой 112
4.2.1.4. Результаты иммунологических исследований у больных многоформной экссудативной эритемой 117
4.2.2. Характеристика больных фиксированной эритемой 128
4.2.2.1. Клиническая характеристика больных фиксированной
эритемой 128
4.2.2.2. Идентификация вирусов и бактериальная контаминация у больных фиксированной эритемой 133
4.2.2.3. Результаты иммунологических исследований у больных фиксированной эритемой 134
4.2.3. Характеристика больных хронической мигрирующей эритемой 141
4.2.3.1. Клиническая характеристика больных хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липшютца 141
4.2.3.2. Результаты серологических методов исследования у больных хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липшютца 146
4.2.3.3. Результаты иммунологических исследований у больных хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липшютца 148
4.2.4. Характеристика больных кольцевидной центробежной эритемой Дарье 158
4.2.4.1. Клиническая характеристика больных кольцевидной центробежной эритемой Дарье 158
4.2.4.2. Результаты вирусологических и бактериологических исследований у больных кольцевидной центробежной эритемой Дарье 164
4.2.4.3. Результаты иммунологических исследований больных кольцевидной центробежной эритемой Дарье 167
ГЛАВА 5. Результаты собственных исследований
5.1. Результаты лечения больных многоформной экссудативной эритемой 179
5.1.1. Клинический эффект проводимой терапии у больных многоформной экссудативной эритемой 179
5.1.2. Данные вирусологических и бактериологических методов исследования у больных многоформной экссудативной эритемой после лечения 188
5.1.3. Динамика иммунологических показателей у больных многоформной экссудативной эритемой после терапии 193
5.1.4. Клинические случаи многоформной экссудативной эритемы. 202
5.2. Результаты лечения больных фиксированной эритемой 208
5.2.1. Клинический эффект проводимой терапии у больных фиксированной эритемой 208
5.2.2. Данные вирусологических и бактериологических методов исследования у больных фиксированной эритемой после лечения... 211
5.2.3. Динамика иммунологических показателей у больных фиксированной эритемой после терапии 212
5.3. Результаты лечения больных мигрирующей эритемой 5.3.1. Клинический эффект проводимой терапии у больных мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липшютца 219
5.3.2. Динамика иммунологических показателей у больных мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липшютца после терапии 222
5.3.3. Клинические случаи мигрирующей эритемы Афцелиуса-Липшютца 227
5.4. Результаты лечения больных кольцевидной центробежной эритемой Дарье 230
5.4.1. Клинический эффект проводимой терапии у больных кольцевидной центробежной эритемой Дарье 230
5.4.2. Данные вирусологических и бактериологических методов исследования у больных кольцевидной центробежной эритемой Дарье после лечения 232
5.4.3. Динамика иммунологических показателей у больных кольцевидной центробежной эритемой Дарье после терапии 234
5.4.4. Клинические случаи кольцевидной центробежной эритемы Дарье 242
ГЛАВА 6. Заключение и обсуждение результатов исследования 254
Практические рекомендации 272
Выводы 272
Список литературы
- Клинико-патогенетические особенности эритем. Терапия и профилактика эритем на современном этапе
- Состояние врожденного и адаптивного иммунитета при фигурных эритемах
- Клиническая характеристика больных многоформной экссудативной эритемой
- Клинический эффект проводимой терапии у больных многоформной экссудативной эритемой
Клинико-патогенетические особенности эритем. Терапия и профилактика эритем на современном этапе
История термина «много формная экссудативная эритема» (МЭЭ) насчитывает уже почти 150 лет. F.Hebra в 1866 году, обобщив несколько ранее описанных эритем кожи под единым названием, дал ему это обозначение. Первые сообщения о связи МЭЭ и «пузырькового лишая» Urbach сделал в 1933 году. В ходе изучения этиологии дерматоза произошло разделение на 2 формы в зависимости от причинного фактора: идиопатическую (возникающую без видимой причины) и симптоматическую, включающую токсико-аллергическую и инфекционно-аллергическую разновидности [4]. Однако, по мнению других исследователей [13, 25, 34, 66, 78], идиопатическая форма МЭЭ является синонимом инфекционно-аллергической формы. В зависимости от тяжести течения заболевания выделяют малую форму, при которой поражение ограничено кожей и слизистыми. Эта форма соответствует оригинальному описанию Hebra, носит название многоформной экссудативной эритемы и провоцируется вирусами и микоплазмами. [257]. В 1993 году Bastuji-Garin S. и соавторы предложили классификацию, принципом которой явилось определение синдрома Стивенса-Джонсона как малой формы токсического эпидермального некролиза и отграничение этих двух заболеваний от многоформной эритемы. [103, 111]. В настоящее время в зарубежной классификации много формная эритема в зависимости от этиологического фактора, а также локализации процесса (кожа, слизистые) подразделяется на подтипы: многоформная эритема малая форма, многоформная эритема большая форма, герпес-ассоциированная эритема и мукозальная (слизистая) многоформная эритема (Fuchs syndrome, ectodermatosis plurioficialis) [297]. У 10-40% больных МЭЭ без клинических признаков простого герпеса в очагах многоформной эритемы выявляют ДНК ВПГ, что подтверждает взаимосвязь ВПГ и МЭЭ [229, 266, 297]. Рецидивирующая форма многоформной эритемы часто связана с реактивацией ВПГ1,2, что подтверждалось данными ПЦР-диагностики. При изучении «идиопатических форм» многоформной эритемы в более чем 40% случаев в очагах МЭЭ идентифицировали ДНК ВПГ[297]. В исследованиях из очагов многоформной эритемы авторы выявляли полный набор ДНК ВПГ, кератиноциты содержали только фрагменты, включающие ген вирусной полимеразы (Pol), который локализовался в базальных кератиноцитах и в нижнем слое шиповатых клеток. Вирусный Pol протеин синтезируется в эпидермальных клетках, при этом он может активировать специфические Т-лимфоциты, включая цитотоксические клетки. Аутореактивные Т-клетки и продуцируемые ими цитокины индуцируют реакцию гиперчувствительности замедленного типа и формируют очаги эритемы [355].
Некоторые исследователи указывают на роль герпесвирусов (вируса варицелла зостер, цитомегаловируса, вируса герпеса человека 6 типа) в развитии МЭЭ [228, 288, 306, 311]. Ряд исследований указывает на наличие связи между МЭЭ и инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ-инфекцией) [262, 273, 365]. В литературе в последние годы все чаще стали появляться сообщения развития кольцевидных эритематозных высыпаний у пациентов с хронической ВЭБ-инфекцией (в виде кольцевидной гранулемы, персистирующей многоформной эритемы) [171, 151, 178, 318, 339]. Авторы описали случай ассоциации МЭЭ с ВПГ и ВЭБ-инфекцией у 3-х-летней девочки с синдромом хронической усталости [154]. В исследованиях показано, что реактивация вирусной инфекции, вызванной ВГЧ-6 типа, провоцирует развитие реакций лекарственной гиперчувствительности в виде синдрома Стивенса-Джонсона [265].
В отечественной классификации в зависимости от типа первичного морфологического элемента, преобладающего в клинической картине, также выделяют эритематозную, папулезную, эритематозно-папулезную, везикуло-буллезную, буллезную формы МЭЭ [10, 46]. Многоформная эритема приобретает рецидивирующее течение по крайней мере у 30% больных[297].
Патоморфологически для МЭЭ характерны изменения в эпидермисе и дерме. Согласно гистопатологической структуре пораженной кожи выделяют при МЭЭ три типа воспалительного процесса: эпидермальный, дермальный и смешанный. При дермальном типе наблюдается инфильтрация дермы различной интенсивности: инфильтраты состоят из лимфоцитов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов. При выраженном отеке сосочкового соя дермы могут образовываться пузыри, покрышкой которых может являться эпидермис вместе с базальной мембраной. Дермо-эпидермальный тип характеризуется наличием мононуклеарного инфильтрата с локализацией периваскулярно и вблизи дермо-эпидермального соединения. В базальных клетках отмечается гидропическая дистрофия, в шиповатых - некробиотические изменения. В некоторых учстках клетки инфильтрата проникают в эпидермис и в результате спонгиоза могут образовывть внутриэпидермальные пузырьки. Гидропичесая дистрофия базальных клеток в сочетании с выраженым отеком сосочкового слоя дермы могут приводить к образованию субэпидермалных пузырей. При эпидермальном типе в дерме отмечается лишь слабая инфильтрация в основном вокруг поверхностных сосудов. В составе эпидермиса даже в ранних стадиях находятся группы эпителиоцитов с явлениями некроза, которые затем подвергаются лизису, сливаются в сплошную гомогенную массу, отделяющуюся с образованием субъэпидермального пузыря. Эта картина аналогична таковой при токсическом эпидермальном некролизе (синдроме Лайелла). Иногда некробиотические изменения отмечаются в поверхностных отделах эпидермиса и вместе с отеком ведут к образованию подроговых пузырей с дальнейшим отторжением его верхних отделов. В этих случаях МЭЭ трудно дифференцировать от герпетиформного дерматита и буллезного пемфигоида.
Состояние врожденного и адаптивного иммунитета при фигурных эритемах
В 1980-е годы появились новые бактерийные препараты из условно-патогенных микроорганизмов. Наибольшее распространение получили поликомпонентные бактериальные коммерческие ЛС для профилактики и лечения воспалительных заболеваний органов дыхания: бронхомунал и его аналоги, рибомунил, имудон и др. Применение бактериальных иммуномодуляторов способствует развитию протективного иммунитета и профилактике вирусных инфекций, а также бактериальных инфекций, вызванных бактериями, не входящими в состав препарата [115, 258, 296]. В это же время был разработан отечественный препарат, не имеющие аналогов в мире - Иммуновак. Такие препараты было предложено называть терапевтическими вакцинами. Они, в отличие от других имуномодуляторов, наряду с активацией системы врожденного иммунитета и программирования пути дифференцировки Т-лимфоцитов по Thl-типу характеризуются способностью формировать адаптивный иммунитет. Выделяют две группы этих препаратов: природные (рибомунил, бронховаксом, респивакс, ИРС-19, имудон, Иммуновак, пицибанил, и др.) и полусинтетические (ликопид). Эти группы объединяет общее свойство - наличие в их составе одной или нескольких патогенассоциированных молекулярных структур микроорганизмов (пептидогликан или его структурная единица, ЛПС, РНК, ДНК, тейхоевые кислоты и др.), являющихся лигандами для рецепторов клеток врожденного иммунитета и, приводящие их к активации.
Отдельно в этой группе препаратов можно выделить Иммуновак, применение которого показано при заболеваниях различной локализации за счет наличия в ее составе антигенов с перекрестной протективной активностью.
Вакцина поликомпонентная из антигенов условно-патогенных микроорганизмов Иммуновак-ВП-4 Вакцина разработана в НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН, разрешена к применению в практике здравоохранения Министерством здравоохранения и социального развития РФ (регистрационное удостоверение ЛРС-001294/10 от 24.02.2010 для подкожного введения и ЛРС-001293/10 от 24.02.2010 для интраназального введения). Производитель: ФГПУ «НПО «Микроген»», г.Уфа. Иммуновак-ВП-4 - вакцина нового поколения, содержащая набор антигенов активаторов экспрессии рецепторов на клетках системы врожденного иммунитета (TLRs TLR1/2, TLR4, TLR5, TLR2/6, TLR9), что обусловливает ее эффективность против широкого круга патогенов и аллергии. Состав: Иммуновак-ВП-4 состоит из антигенов Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris и Escherichia coli. В состав препарата входит ассоциированный с белком наружной мембраны ЛПС грамотрицательных микроорганизмов, а также пептидогликан, тейхоевые кислоты и лабильные белковые антигены S. aureus, лиганды для патогенассоциированных молекулярных структур микроорганизмов. В ходе ограниченных и государственных клинических испытаний, проведенных в рамках действующих правил (разрешения комитета медицинских и иммунобиологических препаратов) и регионарных этических комитетов, была продемонстрирована способность препарата защищать детей и взрослых от острых и хронических полиэтиологичных респираторных инфекций, повышать эффективность базисного лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов дыхания и аллергических заболеваний. Кроме того, выявлена высокая эффективность вакцины как средства иммунотерапии пиодермии и рецидивирующего генитального герпеса. В двух исследованиях показано, что Иммуновак-ВП-4 способствует снижению числа и тяжести рецидивов рецидивирующего генитального герпеса независимо от локализации клинических проявлений. Применение Иммуновак-ВП-4 оказывало длительный профилактический эффект на заболеваемость ОРЗ, что проявлялось в снижении числа эпизодов ОРЗ. Приведенные материалы обосновывают целесообразность применения терапевтических вакцин в комплексном лечении и профилактике при воспалительных заболеваниях, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами бактериальной и вирусной природы, аллергических заболеваниях, различных иммунодефицитных состояниях, экстренной профилактике и терапии заболеваний, вызванных неизвестным патогеном [21].
Способ введения, схема: Вакцину вводили с информированного согласия пациентов в соответствии с инструкцией по применению назально-подкожным методом, включающим в себя 3 ежедневных интраназальных введений препарата и последующих 8-10 подкожных инъекций с интервалом 3-4 дня, начиная с дозы 0,05 мл на первую инъекцию, 0,1 мл - на вторую и 0,2-0,4 мл - при последующих введениях препарата. При выборе очередной дозы учитывали интенсивность реакции на предыдущую инъекцию. Если температура тела повышалась более чем на 0,5С, при последующем введении дозу препарата не увеличивали. Кагоцел
К настоящему времени накопился большой опыт применения индукторов интерферона в терапии вирусных инфекций. Новый противовирусный препарат Кагоцел, обладающий способностью индуцировать выработку интерферона, с хорошим эффектом применялся в терапии ОРВИ, простого и генитального герпеса [16, 17, 19, 50, 73]. Противовирусный препарат Кагоцел (Kagocel). Производитель: ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС», Россия, регистрационный номер Р N002027/01. Состав: натриевая соль сополимера (1— 4) - б-О-карбоксиметил-p-D-глюкозы, (1 4)-р-0-глюкозы и (21— 24)-2,3,14,15,21,24,29,32-октагидрокси-23-(карбоксиметоксиметил)-7,10-диметил-4,13 -ди(2-пропил)-19,22,26,30,31 -пентаоксагептацикло [23.3.2.21620.0528.0827.0918.01217] дотриаконта-1,3,5(28),6,8(27), 9(18),10,12(17),13,15-декаена. Вспомогательные вещества: крахмал картофельный, кальций стеарат, лудипресс (лактоза прямого прессования, состав: лактоза моногидрат, повидон (Коллидон 30), кросповидон (Коллидон CL)). Форма: таблетки 12мг.
Клиническая характеристика больных многоформной экссудативной эритемой
Также для исследованных эритем характерен полиморфизм клинических проявлений, который наблюдался у 39,78%/37 больных фигурными эритемами: у 15,05%/14 больных высыпания характеризовались уртикарным компонентом, что определяло сложность проведения дифференциальной диагностики с крапивницей, особенно ее кольцевидным типом. Вторичные изменения в виде шелушения и корочек в области очагов выявлены у 24,73%/23 больных фигурными эритемами. Среди больных очаговыми эритемами высыпания характеризовались полиморфизмом у 20%/23 больных (у 25,35%/18 больных ФЭ и у 12,96%/7 больных инфекционной эритемой). Среди больных МЭЭ геморрагический характер высыпаний наблюдали у 6,82%/6 больных, наличие уртикароподобных высыпаний в местах очагов МЭЭ выявили у 12,5%/11 больных. Среди больных МЭЭ мономорфная папулезная сыпь наблюдалась только у 11,36%/10 больных. Таким образом, в целом для группы больных исследованными эритемами характерен полиморфизм высыпаний в результате эволюции элементов, выявленный у 45,1%/138 больных, что обусловливает высокий процент диагностических ошибок в исследуемой группе.
Другой особенностью клинического течения эритем является распространенность высыпаний, выявленная у 67,64%/207 больных исследованными эритемами, в том числе 46,24%/43 больных фигурными эритемами (при МЭ у 8, ЭКЦ у 11, ревматической эритеме Лендорфа-Лейнера - 9, фигурной персистирующей эритеме -4, нейтрофильной эритеме - 4, эозинофильной кольцевидной эритеме - 3, эритеме Гаммела у 4 больных) и 60,8%/76 больных очаговыми эритемами (у 30,98%/22 больных фиксированой эритемой и 100%/54 больных инфекционной эритемой). МЭЭ характеризовалась распространенными высыпаниями у всех 100%/88 больных.
Дифференциальная диагностика фигурных эритем затруднительна как в составе самой группы, так и с другими дерматозами, которые могут быть представлены в виде фигурных эритематозных высыпаний - крапивницей, диссеминированной кольцевидной гранулемой, подострой красной волчанкой, уртикарным васкулитом. Кроме этого, диагностика фигурных эритем, в особенности эозинофильной кольцевидной эритемы, а также МЭЭ с крапивницей осложняется, как было указано выше, наличием уртикарных высыпаний или уртикарного характера отдельных высыпаний при эритемах. В то же время кольцевидный характер очагов при крапивнице также затрудняет проведение дифференциальной диагностики с другими эритематозными кольцевидными высыпаниями.
В нашем исследовании в результате дифференциальной диагностики эритематозных кольцевидных высыпаний была диагностирована крапивница с кольцевидным характером высыпаний (кольцевидный тип, крапивница многоформная [104, 309, 330] у 21 больного. Начало заболевания характеризовалось появлением пруригинозных макулопапул, которые в результате быстрого роста формировали кольцевидные, полициклические или арциформные эритематозные очаги, регрессирующие в срок до 24 часов. Отдельные высыпания разрешались в центральной зоне, единичные были ярко-красного цвета с цианотичным оттенком, имитируя мишеневидные высыпания многоформной эритемы. Для клинической картины кольцевидной крапивницы было характерно отсутствие везикул, пузырей и поражения слизистых оболочек.
Нами было диагностировано 54 больных инфекционной эритемой, из них было 28 детей и 26 взрослых. Клиническая картина на момент первичного осмотра была представлена эритематозной макуло-папулезной сыпью. Патогномоничный симптом инфекционной эритемы - выраженная эритема щек, имеющая вид следа пощечины (на носу в виде бабочки) наблюдался у 32 больных. Второй патогномоничный, но более поздний симптом - эритематозная сыпь в виде сетчатого, кружевного или мраморного рисунка, имеющего гирляндоподобный вид, с локализацией на коже туловища, разгибательных (тыльных) поверхностях верхних и нижних конечностей, появляющаяся в результате обратного развития макуло-папулезной сыпи, наблюдалась у всех 54 больных и явилась основанием для проведения дифференциальной диагностики с другими фигурными эритемами, а также неспецифическими экзантемами. Цвет высыпаний варьировал от розового до красного с цианотичным оттенком. Высыпания сопровождались субфебрильной температурой у 29 больных. Артралгии беспокоили 17 больных.
В ходе проведения дифференциально-диагностических мероприятий были диагностированы редко встречающиеся фигурные эритемы. Так, ревматическая эритема Лендорфа-Лейнера была диагностирована у 10 больных в возрасте 48-76 лет, у которых выявлена взаимосвязь высыпаний с общим ревматическим процессом. Клиническая картина представлена мелкоточечными пятнами красного цвета с периферическим ростом и последующим формированием поверхностных кольцевидных, арциформных множественных очагов в области туловища и конечностей, характеризующимися быстрым периферическим ростом в области туловища и конечностей. Некоторые из них в процессе слияния образовывали причудливые фигуры, напоминающие географическую карту. Эозинофильная кольцевидная эритема наблюдалась у 5 пациентов (3-х детей в возрасте 3-7 лет и у 2 взрослых в возрасте 38 и 42 лет). Клиническая картина характеризовалась появлением на туловище и конечностях рецидивирующих воспалительных эритематозно-пятнистых высыпаний кольцевидной или полициклической формы, образующихся в результате периферического роста элементов с образованием бордюра и регрессом элементов в центральной зоне очагов. Незначительный зуд в местах высыпаний беспокоил 2 пациентов. Длительность заболевания составила 2,7±1,3 месяца. Эритема извилистая ползучая Гаммела наблюдалась у 4 пациентов мужского пола в возрасте от 56-72 лет и характеризовалась быстро увеличивающимися в размерах множественными полициклическими, кольцевидными, серпигинозными эритематозными высыпаниями с локализацией в области туловища, сопровождающимися зудом разной интенсивности. Очаги по мере периферического роста приобретали очертания концентрических фигур в виде «среза дерева» с шелушением в области периферического бордюра. В результате обследования эти пациенты в дальнейшем были направлены к онкологу. Нейтрофильная фигурная эритема, диагностированная у 5 детей, характеризовалась появлением полицикличных и аннулярных эритематозных высыпаний в области лица, шеи, бедрах, голенях, ягодицах, с периферическим бордюром и очищением в центре, центрифужным ростом очагов и полным их регрессом в течение 3-8 недель.
Клинический эффект проводимой терапии у больных многоформной экссудативной эритемой
В литературе накопились данные клинических и экспериментальных исследований, доказывающих взаимосвязь между психологическим стрессом, реактивацией вируса простого герпеса и рецидивами герпеса [35, 136]. Показано, что психологический стресс влияет на взаимосвязь иммунной и нервной систем посредством повышения уровня глюкокортикоидных гормонов, оказывающих иммуносупрессивное действие. Стресс-индуцированная иммунная дисрегуляция способствует реактивации латентных герпесвирусов, таких как ВЭБ, повышая риск развития тяжелых инфекционных заболеваний [170]. Подробно изучены нейро-эндокринные механизмы альтерации иммунного ответа и развитие иммунных дисфункций в результате психоэмоционального стресса [1, 41, 167, 181, 314, 337]. Эндокринная система находится в постоянной взаимосвязи с иммунной системой. Кортизол, к примеру, обладает мощным иммуносупрессивным эффектом. Цитокины, продуцируемые во время воспалительного процесса, активируют «оси стресса» (HPA-stress-axis) на всех трех уровнях (гипоталамус- гипофиз-кора надпочечников) [90, 302, 314, 337]. Отсутствие данных по оценке качества жизни у больных МЭЭ, а также высокая частота встречаемости психоэмоционального стресса в роли провоцирующего фактора при МЭЭ (17,04% среди наших больных), явились обоснованием изучения психоэмоционального статуса в этой группе больных. Было проведено психодиагностическое исследование, которое включало оценку уровня ситуативной и личностной тревожности у больных МЭЭ [82].
Ситуативная тревожность (реактивная тревожность) характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями: напряжением, беспокойством, озабоченностью, нервозностью. Под личностной тревожностью понимается устойчивая индивидуальная характеристика, отражающая предрасположенность субъекта к тревоге и предполагающая наличие у него тенденции воспринимать достаточно широкий спектр ситуаций как небезопасные, угрожающие, отвечая на каждую из них определенной реакцией. Анализ результатов выявил высокий уровень ситуативной тревожности у 76,14%/67 больных больных МЭЭ. Эти испытуемые, как правило, были озабочены проблемами и трудностями различного рода, имели высокую нервозность, реагировали на стрессовую ситуацию глубоко деструктивными эмоциями. Средний уровень ситуативной тревожности имели 17,04%/15 больных. Низкий уровень ситуативной тревожности был у 6,82%/6 больных. На момент проведения методики эти испытуемые находились в нейтральном состоянии спокойствия. Высокий уровень личностной тревожности, рассматриваемой как устойчивая индивидуальная характеристика, наблюдался у 76,14%/67 больных. У этих больных ярко выражена предрасположенность к тревоге, а также воспринимать широкий круг ситуаций как угрожающие. Средний уровень личностной тревожности отмечен у 23,86%/21 больных. У них отсутствовала выраженная предрасположенность к тревоге и тенденции к восприятию различных ситуаций как небезопасные и угрожающие. Низкий уровень личностной тревожности наблюдался у 4,55%/4 больных (рис. 4). Полученные результаты согласуются с данными других исследователей по выявлению психопатологических особенностей у больных простым герпесом [43, 49,75].
Полученные данные о наличии высокого уровня тревожности (67/76,14% больных), а также среднего и низкого у 21/23,86%пациентов можно интерпретировать как результат стрессогенности, что оказывает влияние на «ось стресса» (отношение гипоталамуса, гипофиза и надпочечников) [307]. Исследователями выявлена закономерная связь между высокой стрессогенностью, нарушениями в эндокринной системе, нарушениями гомеостаза и снижением иммунитета [167, 186, 302, 307].
Основываясь на данные литературы и наши результаты можно заключить, что одной из очень важных причин заболеваний МЭЭ является сниженный иммунный ответ в результате стресса и высокой тревожности. Выявленный факт позволил предположить наличие взаимосвязи иммунной системы и нервной регуляции. Известно, что единицей нервной системы и ее защитных механизмов служит рефлекторная реакция организма на специфический раздражитель [53, 62, 63]. В связи с этим в следующей части работы предпринята попытка тестирование схем рефлексов, направленная на определение их уровня и нейрофизиологического функционирования.
Ряд авторов указывают на взаимосвязь между наличием аффективных расстройств у больных простым герпесом и недостаточностью иммунного ответа [43, 75]. Иммунологические нарушения при ГАМЭ, вероятно, также связаны со слабым и запоздалым развитием рефлексов или их нарушением вследствие действия стрессовых факторов [113, 245, 246,]. Известно, что основной задачей рефлекса, как ответной реакции организма на определенный стимул, является активизация защитных механизмов организма [307]. В связи с этими данными в работе предпринята попытка анализа корреляции уровня тревожности и уровня развития/функционирования схем 30 рефлексов, предложенных программой NRI (NeuroMotor Reflex Integration; S. Masgutova, N. Akhmatova, 2010), у больных МЭЭ. В табл. 22 представлен уровень функционирования рефлексов у больных МЭЭ с повышенной и средней тревожностью. Эти данные свидетельствуют о значимой разнице в функционировании их схем рефлексов. На следующем этапе исследования была предпринята попытка корреляционного анализа уровня тревожности и функционированием схем рефлексов у больных МЭЭ, представлен уровень функционирования 30 схем рефлексов у больных с высокой и средней тревожностью. Низкий уровень тревожности не рассматривался в связи с незначительным количеством таких больных.
Критерии оценки уровня развития/функционирования схем рефлексов представлены в табл. 13 в главе Материалы и методы. Данные табл. 23 показывают, что уровень зрелости рефлексов у больных с МЭЭ с высоким уровнем тревожности находится на: - границе с дисфункцией (7/23,33%): подтягивания рук, абдоминальный, Моро, парализующего страха, сегментарного вращения туловища, Ландау, вращательный туловища; - низком уровне (14/46,67% схем): защиты центра тела, Бабинского, нижний хватательный, перекрестного сгибания-разгибания ног, ассиметрично тонический шейный, связи, поддерживания рук, взлета и приземления, заземления (стабильности), установления головы, лабиринтный тонический, охранный сухожилия стопы, локомоции, балансирования; - ниже среднего уровня (9/30% схем): хватательный Робинсона, Бабкина ладонно-ротовой, автоматической ходьбы, ползания Бауэра, выпрямительный туловища, симметричный тонический шеи, спинальный Таланта, спинальный Переза, ориентационный Павлова; -уровне нормы (0%): не выявлено.
