Введение к работе
Актуальность исследования. Во всем мире гонококковая инфекция относится к числу наиболее значимых инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Для контроля и профилактики распространения заболевания необходима эффективная диагностика, лечение и эпидемиологический надзор (мониторинг резистентности к противомикробным препаратам, определение фенотипов и генотипов Neisseria gonorrhoeae).
Гонококковая инфекция по частоте встречаемости стоит на втором месте среди ИППП после хламидийной инфекции. Ежегодно во всем мире регистрируется около 60 миллионов новых случаев (Gerbase А.С. et al., 1998). В 2008 году в России уровень заболеваемости гонококковой инфекцией, по данным ВОЗ, составил 56,23 случая на 100 000 населения, а в Санкт-Петербурге, по оценкам специалистов проекта сотрудничества по надзору за инфекционными болезнями в Северной Европе, - 35,4 случая на 100 000 населения. Однако реальный уровень заболеваемости остается неизвестным из-за самолечения, недостаточной диагностики и проблем при получении эпидемиологических данных (Unemo М. et al., 2006; Unemo М. et al., 2007; Vorobieva V. et al., 2007).
Лабораторная диагностика инфекции, вызванной N. gonorrhoeae, в Санкт-
Петербурге не соответствует международным стандартам, основанным на
принципах доказательной медицины, что отражает ситуацию в целом по стране
(Van Dyck Е. et al., 1999; Tapsall J., 2001; Bignell C.J., 2001; Savicheva A. et al.,
2007a; Savicheva A. et al., 2007b). Диагностика гонококковой инфекции в
большинстве случаев основана на данных микроскопического метода,
являющегося наиболее дешевым. Те немногие лаборатории, которые
используют в диагностике гонококковой инфекции культуральный метод,
работают с отечественными песелективными питательными средами, часто не
проводят видовую идентификацию и тестирование на
антибиотикочувствительность Л', gonorrhoeae (Unemo М. et al., 2006).
В последнее время в некоторых муниципальных, федеральных и частных лабораториях нашей страны стали использовать методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), наиболее известным из которых является метод на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР). Помимо ПЦР была разработана первая тест-система на основе реакции транскрипционной амплификации NASBA в реальном времени (NASBA Real-Time).
В связи с высокой стоимостью международных тестов для диагностики
гонококковой инфекции в нашей стране используются тесты на основе методов
амплификации нуклеиновых кислот, разработанные и произведенные в России.
Однако до настоящего времени они не прошли оценку и сравнение с
международно признанными тест-системами. Разработка и внедрение методов
амплификации нуклеиновых кислот, а также валидация существующих тест-
систем, на наш взгляд, приведет к улучшению качества диагностики
гонококковой инфекции. ~
Для лечения гонококковой инфекции до сих пор в нашей стране используются пенициллины, тетрациклины и фторхинолоны (в основном ципрофлоксацин). Однако в большинстве стран, в том числе и в России, наблюдается высокий уровень резистентности к этим антибактериальным препаратам (АБП) (Tapsall J.W, 2005; AGSP, 2006; Wang В. et al., 2006; Martin l.M. et al., 2006; Vorobieva V. et al., 2007; Kubanova A. et al., 2008). Сейчас препаратами первой линии для лечения гонококковой инфекции являются цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон) и спектиномицин (Рахматуллина М.Р. и др., 2007). Однако в последнее время все чаще появляются сообщения о снижении чувствительности и к этим препаратам (Tapsall J.W., 2005; AGSP, 2006; Martin l.M. et al., 2006; Кубанова A.A. и др., 2006). Несмотря на то, что резистентность гонококков к спектиномицину все еще редко встречается, наблюдается распространение резистентных штаммов (Boslego J.W. et al., 1987). Также в литературе описываются мультирезистентные штаммы N. gonorrhoeae (Wang S.A. et al., 2003).
Несмотря на наблюдающуюся во всем мире тенденцию к неуклонному росту антибиотикорезистентности гонококков, в России проводились лишь единичные исследования чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам.
Существует тесная корреляция между чувствительностью гонококков in vitro и клинической эффективностью лечения гонококковой инфекции. В связи с этим необходим мониторинг устойчивости клинических изолятов /V. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам на национальном, региональном и местном уровнях. Исследования по эффективности лечения и обновление рекомендаций по лечению гонококковой инфекции являются важнейшими элементами эпидемиологического контроля над этим заболеванием.
Учитывая большую медицинскую и социальную значимость гонококковой инфекции, актуальными являются проблемы профилактики, эффективной диагностики и терапии данного заболевания.
Цель работы. Оценить диагностические характеристики методов лабораторной диагностики гонококковой инфекции и исследовать чувствительность штаммов N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам.
Задачи исследования
Оценить распространенность гонококковой инфекции у пациентов в зависимости от пола и возраста.
Установить связь воспалительного процесса в уретре и цервикальном канале с гонококковой инфекцией.
Оценить диагностические характеристики (чувствительность, специфичность, прогностическую значимость положительных и отрицательных результатов) микроскопического, культурального и молекулярно-биологических методов при диагностике инфекции, вызванной Л', gonorrhoeae.
Определить чувствительность штаммов N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам при помощи Е-теста и диско-диффузионного метода и сравнить эти методы.
5. Определить оптимальный спектр антибактериальных препаратов для лечения гонококковой инфекции.
Научная новизна. Установлено, что распространенность гонококковой инфекции у пациентов молодежных клиник ниже, чем у посетителей кожно-венерологических диспансеров и выше среди мужчин, чем среди женщин.
При наличии уретрита или цервицита у пациентов частота выявления N. gonorrhoeae составляет от 6% до 15%. Гонококковая инфекция у всех мужчин протекает на фоне уретрита, у всех женщин - на фоне цервицита, у 56 % - на фоне уретрита.
Диагностическая чувствительность микроскопического и культурального методов диагностики гонококковой инфекции ниже, чем у методов, основанных па амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР и NASBA). Специфичность всех методов составляет 100%.
Все оцениваемые тест-системы на основе методов амплификации нуклеиновых кислот показали высокий уровень совпадения результатов друг с другом и с референсным методом (99,4%-100).
Большинство исследованных штаммов N. gonorrhoeae имеют высокий уровень чувствительности (97,6-100%) к цефикснму, цефтриаксону и спектиномицину. Значимое согласие В-теста и диско-диффузионного метода при определении чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам показано лишь в отношении ципрофлоксацина, цефуроксима и цефтриаксона.
Практическая значимость. Высокая чувствительность и специфичность методов амплификации нуклеиновых кислот для выявления N. gonorrhoeae при исследовании как урогенитальных, так и экстрагенитальных проб, а также высокий уровень совпадения результатов друг с другом и с референсным методом, позволяют рекомендовать эти методы для диагностики инфекции, вызванной Л', gonorrhoeae.
Клинические материалы, полученные от женщин и мужчин неинвазивным путем (первая порция свободно выпущенной мочи), являются информативным материалом при исследовании методами, основанными на амплификации нуклеиновых кислот, что позволяет использовать эти образцы при диагностике гонококковой инфекции.
Высокий уровень чувствительности штаммов Л', gonorrhoeae к цефикснму, цефтриаксону и спектиномицину позволяет использовать эти препараты для лечения гонококковой инфекции.
Показано значительное расхождение в результатах исследования чувствительности /V. gonorrhoeae по большинству антибактериальных препаратов с использованием метода Е-тестов и диско-диффузионного метода, поэтому рекомендуется использовать диски с антибиотиками других производителей и применять диско-диффузионный метод только после его оценки по отношению к более стандартизованному методу.
Личное участие автора в получении результатов. Диссертант лично проводила весь объем клинических, инструментальных и микробиологических
исследований, сформировала базу данных, провела обработку полученных результатов, выполнила их статистический анализ и обобщение. Основные положения, выносимые на зашиту
Частота выявления гонококковой инфекции у мужчин с уретритом, у женщин с уретритом и цервицитом составляет 14,8%, 7,9% и 6,3%, соответственно. Воспалительный процесс в уретре при гонококковой инфекции выявлен у всех мужчин и 55,6% женщин, в цервикальном канале - у всех женщин.
Диагностическая чувствительность микроскопического метода диагностики инфекции, вызванной N. gonorrhoeae, составляет (31,8-75%), культуралыюго - (31,8-50%), методов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР и NASBA) - (66,7%—100%). Специфичность всех методов составляет 100%.
Препаратами выбора для лечения гонококковой инфекции вляются цефиксим, цефтриаксон и спектиномиции, так как от 97,6% до 100% исследованных штаммов N. gonorrhoeae имеют высокий уровень чувствительности к этим препаратам.
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Результаты настоящего исследования внедрены в учебную, научно-исследовательскую, клинико-диагностическую и лечебную работу кафедры дерматовенерологии с клиникой ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» и НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отга СЗО РАМН.
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на 22-ой конференции Европейского отделения International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), посвященная ИППП (г. Версаль, Франция, 2006), 10-ом Всемирном конгрессе International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) (г. Сиэтл, США, 2007), 23-ей конференции Европейского отделения International Union against Sexually Transmitted Infections (IUSTI), посвященная ИППП и ВИЧ/СПИД (г. Дубровник, Хорватия, 2007), конференции молодых ученых Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2009 год), на заседаниях кафедры дерматовенерологии с клиникой ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова».
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 статья в журналах по перечню ВАК Минобразования России.
Объем и структура работы. Диссертация объемом 155 страниц состоит из введения и пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации содержит 18 таблиц, 13 рисунков. Список литературы включает 185 источников, втом числе 18 отечественных авторов и 167-иностранных.
