Введение к работе
Актуальность проблемы
Состояние популяционного здоровья и развитие любого общества во многом определяется уровнем здоровья подростков, которые формируют его демографический резерв, культурный, интеллектуальный и профессионально-производственный потенциал (Радзинский В.Е. и соавт., 2010). Государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"). Несмотря на наметившуюся в Российской Федерации (РФ) тенденцию к снижению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), ее показатели остаются на достаточно высоком уровне, как у взрослого населения, так и у подростков и молодежи (Рахматулина М.Р., 2009, 2011; Кубанова А.А. и соавт., 2010), в том числе за счет раннего начала полового опыта, употребления психоактивных веществ, промискуитетного поведения, коммерческих отношений с половым партнером и пренебрежения методами профилактики ИППП (Кравец Т.А., 2003; Marshall B.D. et al., 2009; Seth P. et al., 2011). Для разработки и оптимизации профилактических мероприятий необходим мониторинг динамики интенсивных показателей с определением удельного веса территорий с высоким уровнем заболеваемости.
Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению социально-значимых заболеваний (Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ). Одной из причин широкого распространения ИППП среди подростков и молодежи является низкий уровень их информированности по вопросам личной и половой гигиены, клинических проявлений, осложнений и методов профилактики ИППП (Кибель О.А., 2006; Лопаткина Л.В., 2006; Попова Е.В., 2009; Рахматулина М.Р., Васильева М.Ю., 2011; Плешков П.В., 2010; Leval A., Sundstrm K. et al., 2011). В связи с увеличением в последние годы доли учащейся молодежи и подростков из благополучных семей в структуре больных урогенитальными инфекциями, представляется перспективным изучение частоты инфицирования урогенитального тракта патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), поведенческих тенденций и уровня информированности по вопросам профилактики ИППП в организованных группах подростков и молодежи для формирования мотивации к здоровому образу жизни (Денисов В.Н., 2001, Лопаткина Л.В., 2006; Лузан Н.В., 2007, Рахматулина М.Р., 2009; Рахматулина М.Р., Васильева М.Ю., 2011).
Среди различных возбудителей ИППП особое внимание отводится вирусу папилломы человека (ВПЧ), роль которого в развитии рака шейки матки доказана zur Hauzen H. (1996) (Дубенский В. В., 2000; Евстигнеева Н.П., 2007; Bekkers R., Meijer C., Massuger L., 2006; World Health Organization (WHO), 2006). Однако до настоящего времени не определены единая тактика ведения пациентов с различными вариантами течения ПВИ, критерии формирования групп диспансерного наблюдения и показания для терапии.
Частая смена половых партнеров и незащищенный секс в 17 – 20-летнем возрасте обусловливают высокий уровень заболеваемости не только ИППП, но и способствуют пролиферации условно-патогенных микроорганизмов, в том числе и генитальных микоплазм, что является причиной воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) (Бенславская О.А., 2004; «Глобальная стратегия профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними, 2006-2015 гг.»). Вопрос о том, какие условия являются решающими для реализации патогенного потенциала M. hominis до настоящего времени остается невыясненным (Анкирская А.С. и соавт., 1991; Карамова А.Э. и соавт., 2004; Раковская И.В., 2005; Кисина В.И. и соавт., 2007). Одним из перспективных направлений изучения механизмов формирования вирулентности и определения степени патогенности микроорганизмов, в том числе микоплазм, являются результаты сравнительного анализа геномов и выявления мутаций (Kellogg N.D. et al., 2004; Kumar S. et al., 2004; Zucol F. et al., 2006; Pereyre S. et al., 2009).
Отечественные и зарубежные авторы едины во мнении о значимости образовательной работы с подростками и молодежью, считая ее единственно реальным путем оптимизации репродуктивного поведения (Кубанова А.А., Лосева О.К., 2000; Радзинский В.Е. и соавт., 2010; Ekstrand M. et al., 2011; Landripet I. et al., 2011). Вместе с тем, основные направления такой работы должны формироваться с учетом социальных и поведенческих особенностей молодежи и подростков, уровня их информированности о клинических проявлениях, последствиях и методах профилактики ИППП, нарушений репродуктивного здоровья.
В соответствии с ФЗ N 323-ФЗ от 21.11.2011 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией медицинских учреждений по принципу приближенности к месту жительства, работы или обучения, наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе подростков и молодежи.
Таким образом, медико-социальная значимость проблемы, связанная с высоким уровнем заболеваемости ИППП подростков и молодежи, возможностью развития осложнений и нарушений репродуктивного здоровья, диктует необходимость оптимизации комплексного подхода к оказанию специализированной медицинской помощи, включающей лечебно-диагностический и реабилитационный этапы, соблюдение правовых принципов, материальной и территориальной доступности, стандартизации диагностических и лечебных технологий, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: разработать дифференцированный подход к диагностике, терапии и профилактике инфекций, передаваемых половым путем, влияющих на формирование патологии репродуктивных органов для оптимизации этапов оказания специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи.
Задачи исследования
-
Изучить заболеваемость подростков сифилисом и гонококковой инфекцией, как показателей эпидемиологического неблагополучия в отношении других ИППП с учетом единых путей распространения. Определить типологию территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов (ФО) по уровню заболеваемости за период 2005 - 2011 г.г.
-
Определить частоту инфицирования урогенитального тракта патогенными и условно-патогенными микроорганизмами и клинико-анамнестические характеристики подростков и организованной молодежи, обратившихся за специализированной дерматовенерологической медицинской помощью.
-
Провести сравнительный анализ поведенческих тенденций в среде подростков и организованной молодежи, уровня их информированности о клинических проявлениях, последствиях и возможных методах профилактики ИППП и нарушений репродуктивного здоровья.
-
Изучить молекулярно-генетическую основу внутривидовой гетерогенности штаммов условно-патогенных микроорганизмов, являющуюся фактором риска развития осложнений со стороны урогенитального тракта.
-
Обосновать алгоритм дифференцированного ведения пациентов с бактериальными и/или вирусными воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, в зависимости от варианта течения, выраженности клинических проявлений, частоты рецидивов, этиологической и патогенетической характеристики возбудителя.
-
Разработать рекомендации по оптимизации работы специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи с ИППП; алгоритм, определяющий структуру и объем профилактических мероприятий в территориях с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости ИППП и индикативные показатели оценки эффективности.
Научная новизна исследования
Получены новые данные об основных тенденциях заболеваемости сифилисом и гонококковой инфекцией подростков в территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО, характеризующихся стабильным превышением общероссийского показателя, значительной вариабельностью интенсивных показателей, низкими темпами снижения заболеваемости, превышением удельного веса подростков среди всех заболевших в различных субъектах Сибирского и Дальневосточного ФО. Установлена динамика удельного веса территорий с различным уровнем заболеваемости подростков сифилисом и гонококковой инфекцией на основании определения границ интенсивных показателей заболеваемости в 27 территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО.
Установлены отличительные особенности клинико-анамнестической характеристики и поведенческих установок подростков, определяющие формирование репродуктивного здоровья: ранний сексуальный дебют (42,9 %), отсутствие адекватных методов профилактики (78,7 %), выраженные клинические проявления ИППП (77,1 %), выявление более трех возбудителей (19,3 %), в том числе у 62,6 % при бессимптомном течении, низкий уровень профилактического обследования (20,0 %).
Впервые выявлена ранее неописанная мутация - замена тимина на цитозин в позиции 179 консервативной области гена 16S рРНК M. hominis, задепонированная в базе данных GenBank под номерами EU443618 - EU443622 (Патент № 2386699 от 20.04.2010). Определены генетические различия штаммов M. hominis, ассоциированных с воспалительными заболеваниями различных отделов урогенитального тракта: штаммы M. hominis, имеющие мутацию, в 15,7 раз чаще выявляются у пациенток с воспалительными заболеваниями верхних отделов, немутантные штаммы в 6,3 раза чаще у пациенток с воспалительными заболеваниями нижних отделов урогенитального тракта.
Научно обоснован дифференцированный подход к тактике ведения пациентов, основанный на клинико-анамнестических, инструментально-лабораторных данных, прогностических признаках различных вариантов течения и развития осложнений урогенитальных инфекций (патент РФ № 2379690 от 20.01.10; патент РФ № 78188 от 16.04.11; патент РФ № 83035 от 16.09.12), позволяющий сократить количество осложнений со стороны органов репродуктивной системы, добиться этиологической и клинической излеченности, сокращения сроков терапии и длительности рецидивов.
Научно обоснован алгоритм специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи с ИППП, определены объем, направленность и последовательность этапов первичной, вторичной и третичной профилактики (заявка на патент РФ № 2013500565, уведомление о положительном результате формальной экспертизы от 25.04.13).
Практическая значимость исследования
Разработаны рекомендации по дифференцированной диагностике и терапии больных папилломавирусной, герпесвирусной инфекциями, воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, обусловленными генитальными микоплазмами, позволяющие добиться этиологической и клинической эффективности, предотвратить развитие рецидивов и осложнений, сократить сроки терапии, увеличить период клинической ремиссии. «Показания и тактика терапии пациентов с урогенитальной микоплазменной инфекцией в зависимости от генетической вариабельности генитальных микоплазм» (ФС № 2010/007 от 26 .01.2010), «Дифференциальная диагностика латентной урогенитальной папилломавирусной инфекции» (ФС № 2009/394 от 10.12.2009), «Выбор тактики терапии манифестных форм ПВИ урогенитального тракта у женщин» (ФС № 2010/306 от 30.08.10), «Дифференцированное назначение противовирусных препаратов пациентам с генитальной герпесвирусной инфекцией» (ФС № 2010/337 от 15.09.10). Материалы диссертации использованы при разработке Клинических рекомендаций «Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» (2012) (разделов «Общие принципы обследования и лечения пациентов с ИППП и урогенитальными инфекциями», «Аногенитальные (венерические) бородавки», «Генитальный герпес», «Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium», «Урогенитальные заболевания, вызванные Ureaplasma spp. и M. hominis»).
Разработан алгоритм этапной специализированной лечебно-профилактической помощи подросткам и молодежи с ИППП и методика расчета индикативных показателей оценки его эффективности, соответствующий порядку оказания медицинской помощи населению по профилю дерматовенерология, позволяющий повысить удельный вес пациентов, обращающихся в ранние сроки и для профилактического обследования, снизить удельный вес пациентов с осложненным течением ИППП.
Разработан алгоритм, определяющий структуру и объем профилактических мероприятий с учетом эпидемиологической ситуации в территориях с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости.
Положения, выносимые на защиту
-
Заболеваемость подростков сифилисом и гонококковой инфекцией в различных субъектах Сибирского и Дальневосточного ФО остается высокой, сопоставима с заболеваемостью всего населения, характеризуется стабильным превышением общероссийского показателя, значительной вариабельностью интенсивных показателей в субъектах РФ, недостаточными темпами снижения. Оценка эпидемиологической ситуации с определением границ интенсивных показателей территорий с низким, средним и высоким уровнем заболеваемости позволяет определить структуру и объем профилактических мероприятий.
-
Существующие различия в поведенческой стратегии и недостаточная информированность подростков и молодежи требуют разработки дифференцированного подхода к первичной профилактике ИППП и ВЗОМТ у подростков и молодежи, их знаниям о симптомах, путях передачи и осложнениях ИППП с целью формирования правильных представлений о безопасности сексуальных отношений и ответственного отношения к репродуктивному здоровью.
-
Циркулирующие штаммы M. hominis обладают внутривидовой гетерогенностью, обусловливающей патогенный потенциал микроорганизмов. Мутации достоверно чаще обнаруживаются у M. hominis, выделенных от пациентов с ВЗОМТ и могут служить маркером повышенной вирулентности штамма, в то время как штаммы, не имеющие мутации, в большинстве случаев выделяются от больных с воспалительным процессом нижнего отдела урогенитального тракта.
-
Для снижения заболеваемости ИППП и ВЗОМТ среди подростков и молодежи необходима реализация научно-обоснованных дифференцированных подходов к оказанию диагностической и лечебно-профилактической помощи путем оптимизации структуры и деятельности специализированных центров профилактики и лечения ИППП.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные предложения по оптимизации специализированной помощи подросткам и молодежи с ИППП внедрены приказами главных врачей в практическую работу областного Свердловского, Тюменского, Иркутского, Читинского, Курганского кожно-венерологических диспансеров. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), XII Сибирской межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: итоги первого этапа реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург, 2008), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008), региональной научно-практической конференции «Итоги работы кожно-венерологических учреждений Уральского Федерального округа за 2008 год и приоритетные задачи на 2009 год» (Курган, 2009), I Уральском конгрессе по формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009), V Байкальской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии и венерологии» (Иркутск, 2009), cеминаре «День педиатрической дерматологии» (Екатеринбург, 2009), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной помощи населению» (Екатеринбург, 2009), XIV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2010), IV окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных инфекций» (Екатеринбург, 2010), Третьей междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2010), 14th International Congress of Immunology: “Immunology in the 21st Century: Defeating Infection, Autoimmunity, Allergy and Cancer” (Kobe, Japan, 2010), научно-практической конференции: «Дерматовенерология: поиск новых путей в диагностике и лечении» (Пермь, 2010), XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010), регионарной междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии, косметологии и лабораторной диагностики» (Иркутск, 2011), IX конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011), межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов, косметологов и врачей смежных специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии. Качество и доступность специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2011), заседаниях Уральского общества дерматовенерологов (Екатеринбург, 2011, 2012), научно-практической конференции “Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка” (Екатеринбург, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: вопросы повышения качества и доступности специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2013).
Результаты исследования вошли в 4 монографии - «Дерматовенерология: принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований» (2008), «Эпидемиологические и социальные аспекты заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи по предотвращению дальнейшего распространения инфекции» (2008); «Современные подходы к организации специализированной медицинской помощи больным урогенитальными вирусными инфекциями» (2009); «Микоплазменные инфекции урогенитального тракта» (2010); в клинические рекомендации «Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» (2012); в 4 учебно-методических пособия - «Показания и тактика терапии пациентов с урогенитальной микоплазменной инфекцией в зависимости от генетической вариабельности генитальных микоплазм» (2010); «Тактика терапии манифестных форм папилломавирусной инфекции урогенитального тракта у женщин» (2010); «Дифференцированное назначение противовирусных препаратов пациентам с генитальной герпесвирусной инфекцией» (2010); «Современные технологии диагностики и терапии инфекций, передаваемых половым путем» (2011).
Публикации
Всего по теме диссертации опубликовано 73 печатные работы, в том числе в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Минобрнауки РФ – 21 публикация.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 278 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 5 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, количественные данные представлены в 72 таблицах. Указатель литературы включает 275 работ, из них 179 отечественных и 96 зарубежных авторов.
