Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Инфекции, передаваемые половым путем, как медико-социальная проблема 13
1.2. Актуальные вопросы этиопатогенеза, клиники и терапии некоторых уро-ген итал ьных инфекций 15
1.3. Современные особенности течения инфекций, передаваемых половым путем и проблемы иммуногенеза 29
1.4. Роль цитокинов в иммунном ответе 34
1.5. Биологические эффекты и механизм действия некоторых цитокинов 36
1.6. Цитокины в клинической практике 41
Глава 2. Материалы и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика больных 47
2.2. Методы диагностики инфекций, передаваемых половым путем 56
2.3. Иммунологические методы исследования 60
2.4. Статистическая обработка материала 64
Глава 3. Показатели системы иммунитета у больных инфекциями, передаваемыми половым путем .
3.1. Состояние клеточного и гуморального звена иммунной системы у больных инфекциями, передаваемыми половым путем 65
3.2. Состояние системы интерлейкинов у больных инфекциями, передаваемыми половым путем 75
3.3. Состояние системы интерферонов у больных инфекциями, передаваемыми половым путем
Глава 4. Исследование цитокин-индуцированной чувствительности к антибактериальным и иммунотропным средствам у больных инфекциями, передаваемыми половым путем 100
Глава 5. Результаты лечения больных инфекциями, передаваемых половым путем, на основе применения методики определения цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам.
5.1. Методика лечения больных ИППП, на основе применения цитокин индуцированного метода определения чувствительности к лекарственным средствам 115
5.2. Результаты лечения больных с ЬШПП 123
5.3.Динамика иммунологических изменений у больных инфекциями, переда ваемыми половым путем, после проведенной терапии 137
Заключение 157
Выводы 189
Практические рекомендации 191
Список литературы 1
- Современные особенности течения инфекций, передаваемых половым путем и проблемы иммуногенеза
- Методы диагностики инфекций, передаваемых половым путем
- Состояние системы интерлейкинов у больных инфекциями, передаваемыми половым путем
- Методика лечения больных ИППП, на основе применения цитокин индуцированного метода определения чувствительности к лекарственным средствам
Введение к работе
Актуальность проблемы. За последнее десятилетие в России произошли значительные социальные и экономические изменения, сопровождающиеся ростом безработицы, проституции, наркомании, появилось большое число мигрантов. Представленная эволюция социальных потрясений неблагоприятно отразилась на здоровье населения в целом и на росте инфекций, передаваемых половым путем, в частности. [Аран CO., 2001, Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., Карапетян А.Ф. и соавт. 2003, Баткаев Э.А., Галлямова Ю.А., Енгоянц Г.М. и соавт. 2003].
Высокий уровень заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, является одной из актуальных проблем не только венерологии, но и в целом клинической медицины, привлекая к себе все большее внимание специалистов во всем мире. [Громыко А.И. 1996, Фидаров А.А. и соавт. 2003, Халдин А.А., 2004, White С, 2004]. Несмотря на ускоренное развитие социальных программ, появление новейших диагностических исследований и разработку современных комплексных схем терапии, заболеваемость ИППП остается стабильно высокой. [Кулагин В.И., Пономарев Б.А., Селисский Г.Д., 2000, Zhang J., 2000, Адаскевич В.П., 2001]. Данное обстоятельство во многом обусловлено современными особенностями течения ИППП, основными из которых являются стертая клиническая картина и длительное, рецидивирующее течение. [Бухарин О.В., 1992, Глозман В.Н., Борисенко К.К., 1990, Кисина В.И., 2001]. Бессимптомные инфекции играют существенную роль в передаче возбудителя при половых контактах с возможным последующим развитием воспалительных заболеваний мочеполовых органов. [Goldmeier D., Simon В., 1987, Кубанова А.А., Васильев М.М., Говорун В.М., 2004].
Среди других проблем следует отметить часто практикуемую неадекватную этиотропную и патогенетическую терапию. [Страчунский Л.С., Козлов С.Н., 2002]. Подбор препаратов без учета чувствительности возбудителей и пациента, недостаточные дозы или сроки лечения, а также несоблюдение правил
4 контроля излеченности. [Sonichsen N., 1983, Shapiro Т., Dalton M, Hammock J., et al. 2005]. Следует отметить и нарастающую с каждым годом резистентность возбудителей инфекций к антимикробным препаратам, самолечение, а также изменения системы иммунитета. [Васильев М.М., Николаева Н.В., 2003, Хал-дин А.А., 2004].
Многими авторами у больных ИППП отмечено наличие патологии, как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунной системы. [Гомберг М.К., Соловьев A.M., 1996, Исаков В.А., Архипов Г.С., Аспель Ю.В., 1999, Кисина В.И., Канищева Е.Ю., Дмитриев Г.А., 2002, Кунцевич Л.Д., Мишанов В.Р., Жукова Г.И.]. Однако приводимые данные зачастую носят весьма противоречивый характер, что, по-видимому, обусловлено характером течения инфекционно-воспалительного процесса, его длительностью и тяжестью. [Мавров И.И., 2002]. В связи с этим актуальность изучения патогенеза ИППП продолжает оставаться значимой проблемой современной медицины, обусловленной незавершенностью знаний о характере взаимодействия инфекционного агента и макроорганизма, влиянием его на состояние противоинфекционного звена и системы иммунитета в целом.
Одними из основополагающих факторов взаимодействия иммунной системы в настоящее время считаются цитокины. [Фрейдлин И.С, 1996, Кашкин К.П., 1998, Демьянов А.В., Котов А.Ю., Симбирцев А.С., 2003]. Они служат важнейшими медиаторами межклеточных взаимоотношений, регулируя процессы, происходящие в организме. [Симбирцев А.С., 2002]. Цитокины регулируют иммуногенез в норме и при патологии и действуют на все звенья системы в ходе реализации иммунного ответа. [Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1995, Витковский Ю.А., 1997]. В связи с этим изучение роли цитокинов в патогенезе ИППП представляет собой актуальную задачу современной медицины.
Особое внимание в настоящее время отводится принципам рациональной терапии ИППП с учетом характера течения инфекционного процесса, состояния иммунной системы, а также восприимчивости макроорганизмом лекарст-
5 венных средств. [Чеботарев В.В., 1997, Phillips K.D., Dudgeon W.D., Becker J., at. al., 2004].
Известно, что применение целого ряда этиотропных и патогенетических средств в терапии ИППП не всегда приводит к этиологическому и клиническому излечению пациентов. [Левончук Е.А., Стрижонок В.Л., 1992, Quinn Т.С., 1992]. Зачастую требуется проведение дополнительных курсов терапии, особенно в случаях персистирования инфекционного процесса. [Обгольц А.А., 1992, Анкирская А.С., 1999, Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., Селисский Г.Д., 2001]. Причины, приводящие к этому достаточно сложны и многообразны. В связи с этим перед началом терапии всегда встает вопрос о выборе того или иного антибактериального и/или патогенетического средства, влияние которого на организм больного было бы максимально эффективным, с наименьшим количеством нежелательных эффектов. Очевидно, что выбор медикаментозного препарата с учетом индивидуальной восприимчивости больным будет являться актуальным и перспективным методом. Нами такая задача была решена в результате применения методики определения цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам больных ИППП, основанной на исследовании влияния того или иного лекарственного препарата на активность цитоки-нов. Данная методика позволяет на доклиническом этапе дать предварительную оценку эффективности использования лекарственных средств, что способствует значительной оптимизации терапии больных ИППП.
Быстрота проведения, отсутствие побочных эффектов и противопоказаний к использованию метода создают реальные предпосылки для широкого внедрения предложенного нового метода индивидуального подбора лекарственных средств в клиническую практику отечественного здравоохранения.
Цель исследования.
Целью исследования явилась разработка новых критериев выбора терапии больных инфекциями, передаваемыми половым путем, на основе изучения иммунной системы и определения чувствительности к лекарственным средствам.
Задачи исследования:
Выявить современные особенности клиники и течения инфекций, передаваемых половым путем.
Исследовать характер изменений иммунного, интерферонового и цитоки-нового статуса больных инфекциями, передаваемыми половым путем, в зависимости от нозологической формы заболевания, степени тяжести и течения инфекционного процесса.
Изучить чувствительность к антибактериальным и иммуномодулирую-щим препаратам больных половыми инфекциями на основе применения методики определения цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам.
Внедрить и проанализировать эффективность использования методики определения цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам в терапии больных инфекциями, передаваемыми половым путем.
Исследовать динамику нормализации иммунологических показателей у больных инфекциями, передаваемыми половым путем, в зависимости от методики подбора лекарственных средств, нозологической формы заболевания, степени тяжести и характера течения инфекционного процесса.
Разработать и внедрить новые критерии выбора антибактериальной и им-муномодулирующей терапии у больных половыми инфекциями. Научная новизна.
В работе представлено принципиально новое направление в разработке критериев выбора медикаментозных средств терапии инфекций, передаваемых половым путем.
Впервые проведено комплексное изучение цитокинового, интерферонового и иммунного статуса у больных инфекциями, передаваемыми половым путем.
Впервые установлена зависимость степени нарушений активности цито-кинов у больных инфекциями, передаваемыми половым путем, от нозологиче-
7 ской формы заболевания, степени тяжести и характера течения инфекционного процесса.
Впервые у больных половыми инфекциями применена методика определения цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам.
Впервые патогенетически и клинически обоснована эффективность и целесообразность применения методики определения цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам в терапии больных половыми инфекциями.
Практическая значимость.
Показано, что методика определения цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам является высокоэффективным методом, позволяющим значительным образом улучшить качество терапии больных половыми инфекциями.
Преимуществами данного метода являются возможность его использования при любых формах половых инфекций, а также отсутствие побочных эффектов и противопоказаний к применению.
Использование метода позволяет значительным образом оптимизировать терапию больных инфекциями, передаваемыми половым путем, выражающуюся в снижении средних сроков купирования клинических проявлений, количества осложнений и рецидивов заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту.
Установлено, что в клиническом течении современных инфекций, передаваемых половым путем, преобладают малосимптомные, хронически протекающие формы инфекционного процесса - 264 больных (71,3%).
Инфекции, передаваемые половым путем, приводят к угнетению иммунного ответа, характеризующегося снижением активности цитокинов, ответственных за специфичность и адекватность иммунологических реакций. Обнаружено нарушение всех исследованных параметров интерферонового статуса. Выявлено значительное увеличение экспрессии генов цитокинов, обеспечивающих развитие островоспалительных явлений у всех групп обследованных
8 больных, что характеризует наличие угнетения в макрофагалыюм звене и определяет дисбаланс гуморального и клеточного иммунитета. Степень выраженности иммунологических нарушений зависит от нозологической формы и тяжести течения инфекционного процесса.
Установлена высокая степень эффективности применения методики определения цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам у больных инфекциями, передаваемыми половым путем, обусловленная возможностью индивидуального, патогенетически обоснованного подбора ме-дикаметозных средств терапии.
Внедрение методики определения цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам, в выборе тактики терапии половых инфекций, позволяет существенным образом оптимизировать терапию больных, способствуя назначению патогенетически и клинически обоснованного медикаментозного лечения (237 больных - 94,8%), приводящего к более раннему регрессу клинических проявлений заболеваний (1,9±0,7 дня), купированию осложнений (3,5±1,1 дня), сокращению количества случаев плохой переносимости лекарственных средств (15 больных 6%) и рецидивов заболевания (7 больных -2,8%).
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на конференции, посвященной 10 - летаю кафедры дерматовенерологии и профилактики ВИЧ- инфекции ГОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ 2003 г); первой, второй, третьей, четвертой и пятой конференции молодых ученых ГОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии (Владикавказ 2003-2006 г); научно-практических конференциях Се-веро-Осетинского отделения академии естествознания (Владикавказ 2004- 2006 г); научно-практической конференции посвященной памяти профессора А.В. Цагарейшвили (Владикавказ — 2004 г); заседаниях общества дерматовенерологов Северной Осетии (Владикавказ 2004-2006 г); заседаниях кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Российского государ-
9 ственного медицинского университета (Москва 2004 - 2006 г); научно-практической конференции посвященной 100 летаю со дня рождения профессора Н.С. Гурциева (Владикавказ - 2005 г); научно-практических конференциях центра по изучению цитокинов, научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (Москва 2004 - 2005 г). Девятом съезде дерматовенерологов России. (Москва 2005 г).
Внедрения в практику.
Предложенный метод индивидуального подбора лекарственных средств терапии инфекций, передаваемых половым путем, внедрен в клиническую практику кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ (г. Москва); НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (г. Москва); городского кожно-венерологического клинического диспансера департамента здравоохранения г. Москвы; кафедры дерматовенерологии и профилактики ВИЧ-инфекции ФПДО ГОУ ВПО Северо-Осетинской государственной медицинской академии; Северо-Осетинского Республиканского кожно-венерологического диспансера.
Публикации.
По материалам диссертации опубликованы 42 печатные работы.
Структура и объем диссертации.
Современные особенности течения инфекций, передаваемых половым путем и проблемы иммуногенеза
В настоящее время проблема заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, не утратила своей актуальности и значимости для общества. [5, 13, 223, 351, 386].
Широкая распространенность урогенитальных инфекций, частое бессимптомное течение, значительная частота осложнений позволяет рассматривать урогенитальные инфекции как одну из важнейших и актуальнейших проблем медицины. [6, 14, 57, 259, 273, 284].
Социальное значение инфекций, передаваемых половым путем, определяется их распространенностью, тяжестью последствий для здоровья заболевших, опасностью для общества и влиянием на потомство. [19, 58, 123, 138].
По опубликованным данным, в мире зарегистрировано 333 миллиона новых случаев инфекций, передаваемых половым путем. Из них сифилиса насчитывается около 12 миллионов, гонореи 62 миллиона и трихомониаза 170 млн. случаев. [212].
Начиная с 1989 года в России регистрируется ежегодный рост заболеваемости сифилисом и другими инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), который к настоящему времени принял угрожающий характер. [208, 209]. В 1999 году, по данным официальной статистики, общее число впервые заболевших ИППП составило 2 млн. человек. [124]. В 1997 году заболеваемость сифилисом в России достигла пика и по сравнению с 1989 годом увеличилась в 64 раза, составив 277 случаев на 100 тыс. населения. [212]. Аналогичная ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем, сложилась и в других странах СНГ. [142]. Растет число больных урогенитальным хламшшозом, уреаплазмозом и гонореей, по-прежнему высокими остаются показатели заболеваемости трихомониазом. [7, 36, 127, 175]. Так, уровень заболеваемости трихомониазом составляет 327,3 на 100 тыс. населения, хламидиозом - 124,8, гонореей -119,8. [102,208].
По данным В.В. Дубенского (2002). в структуре урогенитальных заболеваний наиболее распространена хламидийнад инфекция (15-60%), которая протекает в виде смешанной инфекции.
Наметившееся в 1997 году снижение заболеваемости сифилисом, по прогнозам ученых, носит лишь временный характер и, согласно этим же прогнозам, в скором времени ожидается очередной рост. [212].
Инфекционные заболевания представляют собой большую социальную проблему, приводящую к экономическим убыткам, связанным, прежде всего, с лечением больных, их реабилитацией, временной утратой трудоспособности и мерами профилактики. [236, 244, 287]. Объясняется это не только широким распространением, но и тяжелыми последствиями как для организма больного, так и для общества в целом. Осложнения приводят к нарушению репродуктивного здоровья женщин и мужчин, тяжелым врожденным заболеваниям у детей, поражениям внутренних органов больного. [243, 322].
Сегодня к группе ИГТПП причисляют более 25 нозологических форм, среди которых классические венерические заболевания: сифилис, гонорея. шанкроид, венерическая лимфогранулема, паховая гранулема; ряд вирусных инфекций: ВИЧ-инфекция, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, папилломавирусная инфекция; большая группа урогенитальных инфекций: хламидиоз. трихомониаз, микоплазмоз, гарднереллез; тропические тре-понематозы (фрамбезия, пинта, беджель); паразитозы: чесотка, лобковый педикулез и многие другие. [5, 119, 142].
В последнее время инфекции, передаваемые половым путем, привлекают внимание не только дерматовенерологов, но и врачей других специаль 15 ностей. [249]. Значительно увеличилось число больных ИПГГП за последние 3-5 лет, по некоторым нозологиям рост числа зарегистрированных случаев ИППГТ составляет до 200% в год. [13, 14]. Причем этот рост происходит быстрее у женщин, чем у мужчин, достигая максиматьных величин в возрастной группе 20-29 лет, что в дальнейшем, безусловно, окажет серьезное влияние на репродуктивное здоровье нации в целом, поскольку связь ИППП с фертильпостью неоспорима. [210].
Распространенность инфекций, передаваемых половым путем, среди населения отрицательно сказывается на репродуктивной функции, способствует появлению умственно отсталого и физически неполноценного потомства, а это одна из причин вырождения нации; в этой связи, инфекции с половым механизмом передачи - не только медицинская проблема. [130, 296].
Урогенитальная инфекция в виду общности путей передачи возбудителей в большинстве случаев протекает как смешанная с патогенными (гонококки, трихомонады, вирус простого герпеса) и условно-патогенными возбудителями (уреаплазмы, микоплазмы, анаэробы). [12, 103, 357]. Наибольший интерес вызывают внутриклеточные возбудители такие, как хламидии. микоплазмы, уреаплазмы. [357]. Несмотря на различие биологических свойств этих возбудителей, все они вызывают сходные заболевания урогенитального тракта. [63].
Известно, что заболевания, вызванные смешанной инфекцией, имеют более длительное течение, протекают клинически тяжелее, часто рецидивируют, и на их фоне нередко возникают различные осложнения. [12, 83]. Кроме того, если моноинфекция поддается лечению значительно легче, то при смешанной инфекции, особенно при хронизации процесса, добиться излечения без дальнейшего рецидивирования процесса значительно труднее. [217].
Методы диагностики инфекций, передаваемых половым путем
Установлено, что ИФН-у in vitro ингибирует размножение возбудителя урогенитального хламидиоза - Chlamydia trachomatis. [246]. Причем более выраженное ингибирование размножения Chlamydia trachomatis было отмечено при сочетанием воздействии ИФН-у и ФНО-а.
Выраженной способностью к ингибированию внутриклеточных микроорганизмов (вирусов, хламидий, бактерий) обладает ИФН-а. [294].
Таким образом, цитокины обладают не только иммунорегуляторными, но и антибактериальными свойствами, что делает их применение при различного рода инфекционных заболеваниях не только перспективным, но и необходимым. [220].
Известно, что отрицательное действие на иммунитет больных хроническими половыми инфекциями оказывает зачастую длительная полихимиотерапия. [8, II]. Лечение антибиотиками, особенно длительное, отрицательно влияет на иммунитет. [200]. Применение антибактериальных препаратов у больных с проявлениями иммуносупрессии, может приводить к формированию персистентных форм микроорганизмов. [162, 202]. Кроме того, имеются сведения о том, что при угнетении продукции некоторых цитокинов в организме (IL-2 и др.) в значительной степени снижается эффективность анти-биотикотерапии больных. [184, 286]. В отличие от этого, совместное использование цитокинов и антибиотиков при летальной инфекции у экспериментальных животных значительно повышает процент выживания последних. [97,257].
Таким образом, знание механизмов взаимодействия цитокинов и антибактериальных препаратов позволит в значительной степени оптимизировать терапию инфекционных больных. [160].
Так, установлено, что макролиды способны снижать синтез ИЛ-8. Лин-козамиды стимулируют продукцию моноцитами ИЛ-4 и ИЛ-6. Фторхиноло-ны ингибируют синтез ИФН-; и ФНО-а. Цефалоспорины индуцируют синтез ИЛ-6 и ИЛ-4 и способны подавлять продукцию ФНО-а. [311]. Рубальским О.В. установлено, что рекомбинантные цитокины могут обладать не только токсическим действием в отношении микроорганизмов, но и регулировать их свойства - снижать и повышать их устойчивость к соответствующим веществам in vitro. В связи с этим автор считает, что течение инфекционного процесса и эффективность терапии инфекции зависят не только от патогенных свойств возбудителей заболеваний, состояния факторов резистентности макроорганизма, но и от способности цитокиновой сети модулировать свойства микроорганизмов.
Открытие системы цитокинов, выяснение биологической роли этих ре-гуляторных пептидов в развитии и функционировании иммунной системы, участие их в патогенезе большого спектра заболеваний человека привело к интенсивному развитию нового направления в иммунокорригирующей терапии - цитокинотерапии- [97, 119, 299]. В настоящее время с успехом применяются препараты цитокинов в качестве лечебных средств при иммунодефи-цитных состояниях, злокачественных новообразованиях и многих других патологических состояниях. [33, 93, 132, 134]. В цитокинотерапии наметились несколько направлений: 1. Системное введение природных и рекомбинантных цитокинов (например, Интерлейкина-2, интерферонов, колониестимулирующих факторов и др.). 2. Топическое (локальное) применение цитокинов, в том числе в иммобилизованной форме. 3. Аутоцитокинотерапия, основанная на выделении и лечебном использовании аутологичных цитокинов больного. 4. Экстракорпоральная цитокинотерапия, заключающаяся в обработке клеток иммунной системы вне организма с последующим введением пациенту (лимфокинактивированные киллеры и другие). 5. Лечение антагонистами цитокинов, цитокиновых рецепторов и антителами против цитокинов (антагонисты рецептора ИЛ-] при ревматоидном артрите и другие). 6. Генная пито кинотерапия (трансфекция генов цитокинов, например. гена ФНО при злокачественных новообразованиях).
Эффективность применения цитокинов для коррекции гематологических нарушений ре&чизована наиболее полно. [44, 71 ].
Наибольшее внимание исследователей и общественности привлекает применение цитокинов в терапии злокачественных опухолей. [93, 97]. В этом направлении предприняты огромные усилия, но именно здесь в наиболее яркой форме проявились ограничения возможностей использования цитокинов, обусловленные в первую очередь их токсичностью и включением эндогенной цитокиновой сети, что делает невозможным достижение безопасных, предсказуемых и направленных эффектов. Безусловно, успешным явилось внедрение в практику онкологии только препаратов на основе интерферона-а. [55]. Препараты рекомбинантного ИЛ-2, привлекавшие наибольшее внимание, оказались безусловно эффективными лишь при первичном раке почки и злокачественной меланоме. [350]. Другие цитокины, претендующие на роль противоопухолевых агентов (ИФН, ИЛ-12 и т.д.), из-за своей токсичности или по иным причинам оказались неприемлемыми при традиционных способах их применения. [254].
Интерфероны давно и успешно используются при терапии вирусных заболеваний. [264]. В настоящее время большие усилия прилагаются к разработке путей воздействия на инфекционные и иммунопатологические процессы, основанные на иммуномодулирующих эффектах цитокинов, точнее на их способности воздействовать на баланс Т-хелперов ТЫ- и Тп2-клеток. Рассчитывают, что подавление цитокинами Тп2-зависимых процессов окажется клинически эффективным при инфекционных и аллергических заболеваниях. [221].
Состояние системы интерлейкинов у больных инфекциями, передаваемыми половым путем
Терапия смешанных инфекций осуществлялась комплексом фармакологических препаратов, в зависимости от характера ассоциированных форм, чувствительности к лекарственным средствам, степени тяжести и активности воспалительного процесса.
В случае наличия гонорейно-трихомонадной инфекции применялись противопротозойные и антибактериальные средства по методикам и схемам, приведенным выше.
Ассоциированные мико-уреаплазменные, хламидийные инфекции требовали применения этиотропных препаратов одной или нескольких фармакологических групп. Соответственно наличие трихомонадных либо гонококковых ассоциаций у указанной категории больных предполагало применение соответствующих средств в комплексной терапии.
Выбор медикаментозного препарата или комплекса средств, осуществлялся индивидуально для каждого больного основной группы на основе оп 120
ределения цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам. Данное обстоятельство позволяло значительным образом оптимизировать проводимую терапию и добиться хороших клинических и лабораторных результатов.
Учитывая высокую устойчивость патогенной флоры больных, отмечаемую в последнее время многими авторами, мы сочли целесообразным применение комплекса этиотропных средств у ряда пациентов с персисти-рующим и хроническим течением инфекционного процесса.
Так, при хламидийно-микоплазменной и/или уреаплазменной инфекции были разработаны следующие схемы этиотропной терапии: 1. Ровамицин по 3 млн. ЕД внутрь 3 раза в сутки в течение 14 дней + одновременный прием Вибрамицина по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней. 2. Рулил по 0,15 г внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней + Вибра-мицин по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней. При сочетания гонореи с хламидиозом, либо мико-уреаплазмозом, достаточно эффективной оказалась следующая комбинация препаратов: 3. - Таривид по 0,2 г внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней + Виб рамицин по 0,1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней.
Выше перечисленные комбинации лекарственных средств позволяли в значительном количестве случаев добиться выраженного терапевтического эффекта у указанной категории больных, что позволяло прелотвратить назначение повторных курсов терапии. При сочетанном применении названных препаратов мы не отмечали каких-либо выраженных побочных эффектов, которые носили бы более значительный характер, чем в группе больных с мо-ноантибиотикотерапией. Учитывая отсутствие необходимости проведения повторных курсов антибактериальной терапии у большинства пролеченных больных, считаем сочетанное применение антибиотиков у больных с хрони-чески-персистирующим течением оправданным и целесообразным.
Помимо этиотропных средств, определенное количество больных получало иммунотропные препараты, с целью коррекции иммунологических нарушений, что способствовало повышению эффективности проводимой терапии, выражавшейся в более ранней коррекции клинических нарушений и снижении числа случаев рецидивов заболевания.
С целью устранения выявленных нарушений в системе иммунитета у больных половыми инфекциями нами применялись следующие иммунологические препараты:
Помимо иммунотропных препаратов, в терапии ряда больных урогени-тальными инфекциями, преимущественно хронического течения, использовались препараты, улучшающие метаболические процессы, протеолитиче-ские ферменты, антиоксиданты и эубиотики.
Так, достаточно широко применялись такие препараты, как Трипсин и Химопсин, по 10 мг внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней.
При необходимости назначалась местная терапия в виде уретральных инсталляций растворов нитрата серебра (1:4000), 5 - 10% раствора димекси-да, 1% раствора диоксидина, хлоргексидина биглюконата, мирамистина. Как правило, инсталляции осуществлялись 1 раз в день, через день, на курс 5 - 10 процедур.
В случае наличия уретрального аденита либо переходного инфильтрата производили бужирование уретры прямыми бужами возрастающего диаметра в течение 1 мин, на курс 5 - 10 процедур.
Ограниченному контингенту больных (7 человек) производили тампонаду по Вашкевичу, для чего в переднюю уретру вводили уретроскопическую трубку (№25) до наружного сфинктера. Производили выемку обтуратора и через тубус вводили марлевый тампон, пропитанный 2 - 3% раствором протаргола. Далее вынимали тубус из уретроскопа и зонд из тампона. Тампон оставляли в уретре на 1 - 3 часа, после чего он выводился из уретры при мочеиспускании. Процедуру осуществляли 2-3 раза в неделю, на курс 4-6 процедур.
Методика лечения больных ИППП, на основе применения цитокин индуцированного метода определения чувствительности к лекарственным средствам
Исследования чувствительности больных трихомониазом к иммуно-тропным лекарственным средствам показали разнонаправленную реакцию пациентов на группу иммунотропных средств. Так, достаточно высокая чувствительность была установлена к Глутоксиму и Полиоксидонию. Больные острой формой инфекции наиболее активно реагировали на такие препараты, как Глутоксим, Ликопид и Тимоген, тогда как у больных хронической формой наибольшая активность выявлена у Полиоксидония и Гепона.
В результате проведенного исследования было установлено, что больные урогенитальным хламидиозом наиболее восприимчивы к Азитромицину, Эритромицину и Спирамицину. Больные острым хламидиозом - к Доксицик-лину, Азитромицину и Джозамицину, а больные хронической формой инфекции - к Спирамицину, Джозамицину и Азитромицину.
При исследовании чувствительности больных хламидиозом к иммуно-тропным средствам было установлено, что наибольшая чувствительность была выявлена к Полиоксидонию, Глутоксиму и Неовиру. Больные острой формой инфекции наиболее активно реагировали на Полиоксидоний, Неовир и Циклоферон, а хронической - на Глутоксим, Полиоксидоний и Гепон.
Таким образом, изучение цитокин-индуцированной чувствительности больных хламидиозом к антибактериальным средствам позволило установить определенную зависимость между активностью воспалительного процесса и восприимчивостью их организмом больных. Так, больные острой формой инфекции были наиболее чувствительны к тетрациклинам, тогда как у больных хронической формой на первый план выступали макролидные антибиотики. Установлено, что при остром течении инфекционного процесса больные хламидиозом более чувствительны к препаратам, влияющим на выработку интерферонов, тогда как при хроническом процессе на первое место выходят средства комплексного влияния на систему иммунитета. Очевидно, что данное обстоятельство связано с определенной этапностью возникновения нарушений в иммунной системе больных и степенью их выраженности. В результате исследования чувствительности больных гонореей к антибактериальным препаратам, используемым в терапии последней, было установлено, что наиболее высокая цитокин-индуцированная активность установлена к цефтриаксону, спектиномицину и цефотаксиму.
При исследовании антибактериальной чувствительности у больных гонореей в зависимости от активности воспалительного процесса, было отмечено определенное отличие в чувствительности больных к антибиотикам. Так, при остром течении инфекционного процесса на первый план выступали такие препараты, как Цефтриаксон, Спектиномицин и Канамицин, тогда как при хроническом течении наибольшая лабораторная активность была выявлена у Цефтриаксона, Офлоксацина и Цефотаксима.
Известно, что течение гонорейного процесса сопровождается определенными изменениями в иммунном статусе больных, требующих соответствующей коррекции, с целью повышения эффективности проводимой терапии. Установлено, что степень выраженности указанных нарушений в значительной мере зависит от активности и длительности воспалительного процесса. Так, при хроническом течении гонореи, происходят более выраженные нарушения в системе иммунитета, способствующие развитию персистиро-ванных форм инфекции и значительным образом затрудняющих проводимую терапию. Помимо этого реакция организма больного на те или иные иммуно-тропные средства, по-видимому, будет иметь определенные различия, зависящие не только от изменений в иммунной системе.
Проведенное исследование показало, что иммунная система больных гонореей наиболее восприимчива к таким препаратам, как Гепон, Глутоксим, Полиоксидоний, Лейкинферон и Амиксин. Причем уровень чувствительности больных острой и хронической формой гонореи к иммунотропным препаратам был несколько различным.
Так, больные острой гонореей были наиболее восприимчивы к препаратам, преимущественно влияющим на неспецифическое звено системы иммунитета (Лейкинферон, Неовир и Циклоферон), тогда как больные хронической формой инфекции к средствам, регулирующим преимущественно Т-клеточное звено (Тактивин, Тимоген, Глутоксим).
В ходе исследования было установлено, что больные смешанными формами инфекций имеют разнонаправленную чувствительность на те или иные антибактериальные препараты, что зависит от вида возбудителя инфекции, степени активности и длительности воспалительного процесса. В связи с этим обобщенные данные можно рассматривать с известной долей вероятности.
Определено, что наибольшей цитокин-индуцированной активностью у больных смешанными формами инфекции обладают Спирамицин, Азитро-мицин и Цефтриаксон. Причем у больных с острым течением инфекционного процесса преобладали Азитромицин, Цефтриаксон и Джозамицин, а у больных с хроническим течением - Джозамицин, Спирамицин и Азитромицин. Полученные данные свидетельствуют об определенной тенденции в степени активности исследуемых препаратов, что необходимо учитывать при эмпирическом выборе терапии указанной группы больных.
Определение цитокин-индуцированной чувствительности больных смешанными инфекциями к иммунотропным препаратам, выявило ряд лекарственных средств, обладающих наибольшей активностью. К данной группе средств относятся такие препараты, как Полиоксидоний, Глутоксим и Гепон. При остром течении наибольшую активность проявляли Неовир, Циклоферон и Полиоксидоний, а при хроническом течении - Глутоксим, Лейкинферон и Полиоксидоний. Данное обстоятельство создает реальные предпосылки для использования указанных препаратов в коррекции иммунологических нарушений у больных половыми инфекциями.
Таким образом, проведенное исследование цитокин-индуцированной активности антибактериальных и иммунотропных средств у больных ИПГЩ позволяет произвести индивидуальный подбор лекарственных препаратов с учетом чувствительности к ним организма больного. Данное обстоятельство значительным образом способствует повышению эффективности проводимой терапии.
Для решения поставленной задачи нами была проведена дифференцированная терапия больных ИППП на основе применения методики определения цитокин-индуцированной чувствительности к лекарственным средствам.
Все больные инфекциями, передаваемыми половым путем были разделены на две группы: основную (250 больных, в выборе тактики терапии которых применялась цитокин-индуцированная методика) и группу сравнения (120 больных, получавших традиционную терапию).
Все больные, в зависимости от нозологии, получали этиотропную антибактериальную терапию, в зависимости от вида возбудителя инфекции.
Терапия смешанных инфекций осуществлялась комплексом фармакологических препаратов, в зависимости от характера ассоциированных форм, чувствительности к лекарственным средствам, степени тяжести и активности воспалительного процесса.
Помимо этиотропных средств, определенное количество больных получало иммунотропные препараты, с целью коррекции иммунологических нарушений, что способствовало повышению эффективности проводимой терапии, выражавшейся в более ранней коррекции клинических нарушений и снижении числа случаев рецидивов заболеваний.
