Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 10
1.1. Хронический простатит - актуальная проблема клинической медицины 10
1.2. Патогенетические и этиологические факторы хронического простатита 16
1.3. Некоторые вопросы классификации и клиники простатита 20
1.4. Цитокиновая регуляция иммунного и воспалительного ответа 27
1.4.1. Система интерлейкинов (ИЛ-la, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-а) в норме 32
1.4.2. Значение цитокинов в патогенезе хронического простатита : 37
1.5. Новые подходы к патогенетической терапии хронического простатита 39
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика групп наблюдения 4 3
2.1.1. Клиническая характеристика больных хроническим простатитом 4 4
2.2. Лабораторные методы исследования 4 8
2.3. Функционально-инструментальные методы исследования 4 9
2.4 Определение цитокинов 50
2.5. Формы и методика применения озонированных материалов 51
2.6. Статистическая обработка материала
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследовании 53
3.1. Содержание некоторых цитокинов (ФНО-ог, ИЛ- 1а, ИЛ-4, ИЛ-8) спермоплазмы при специфическом и неспецифическом хроническом простатите 53
3.2. Уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-la, ИЛ-8) спермоплазмы у больных хроническим простатитом при обострении и ремиссии 5 9
3.3. Концентрация лактоферрина спермоплазмы у больных хроническим специфическим и неспецифическим простатитом в динамике 65
3.4. Интегральная оценка репродуктивной функции мужчин с хроническими специфическими и неспецифическими простатитами по результатам исследования эякулята 69
ГЛАВА 4. Применение озонотерапии в коррекции субфертильности у мужчин, страдающих хроническим специфическим и неспецифическим простатитом 73
Заключение 88
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Указатель литературы
- Некоторые вопросы классификации и клиники простатита
- Лабораторные методы исследования
- Уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-la, ИЛ-8) спермоплазмы у больных хроническим простатитом при обострении и ремиссии
- Интегральная оценка репродуктивной функции мужчин с хроническими специфическими и неспецифическими простатитами по результатам исследования эякулята
Некоторые вопросы классификации и клиники простатита
Хронический неспецифический простатит может сразу же возникнуть в виде относительно вялого, длительно текущего воспаления (первично хроническая форма), или же быть следствием постепенного уменьшения интенсивности воспалительного процес 22
са после острого поражения предстательной железы (вторично-хроническая форма). Подавляющее большинство воспалительных реакций предстательной железы развивается с самого начала как хронический процесс. В отличие от острых простатитов при хронических формах отсутствует сколько-нибудь выраженная связь между морфологическими изменениями, клинической картиной и течением заболевания. Нередко, ограниченный или разлитой паренхиматозный простатит обнаруживают только при случайном обследовании или даже на вскрытии. В большинстве случаев отсутствует связь между этиологией и клинической картиной хронического простатита [9, 13, 20, 59, 88, 89, 100, 101, 110] .
Воспаление предстательной железы практически никогда не протекает изолировано. Значительное большинство простатитов является осложнением уретрита, что указывает на частоту одновременного воспаления задней уретры, которое сопутствует хроническому простатиту. Из вышесказанного вытекает возможность различных по характеру и интенсивности субъективных ощущений и функциональных расстройств у больных хроническим неспецифическим простатитом. Субъективные явления малохарактерны и зависят не только от давности, интенсивности и распространенности процесса в предстательной железе, но и не в меньшей степени от состояния нервной системы больного. Весьма часто хронический простатит протекает асимптомно, выявляясь лишь случайно при урологическом обследовании. H.L. Kretschmer и со-авт. (1937) находили «тихую простату» примерно у четверти обследуемых больных хроническим простатитом.
Таким образом, по мнению многих отечественных и зарубежных исследователей, хронический неспецифический простатит из-за многообразия клинических симптомов и различий в степени их выраженности следует отнести к трудно диагностируемым заболеваниям [4, 8, 24, 34, 40, 69, 72, 76, 79, 100, 138, 142, 144] .
Проявления простатита можно разделить на 4 основных синдрома: болевой, дизурический, сексуальный и репродуктивный. В последние годы, по нашим наблюдениям и данным других авторов, все чаще встречается репродуктивный вариант, или же он превалирует среди различных симптомокомплексов [9, 33, 58 140].
Боль при хроническом простатите чаще всего ощущается в нижней части живота, гениталиях, промежности, крестце, как в покое, так и при физической нагрузке. Её локализация обусловлена иррадиацией исходящих из простаты болевых ощущений через соматические и вегетативные нервные связи и зависит от непосредственного вовлечения в патологический процесс семенных пузырьков и куперовых желез. Интенсивность болей может быть различной: от едва заметного дискомфорта до выраженных проявлений, лишающих больных сна. Боли зависят от характера половой деятельности и нередко связаны с воздержанием или, напротив, с повышенной сексуальной активностью. Болевые ощущения усиливаются либо ослабевают во время и после эякуляции. Сюда же можно отнести оргастические рези в промежности, обусловленные раздражением воспаленной слизистой оболочки задней уретры [9, 58, 59, 69, 84, 100, 101]. При простатите наиболее характерно ощущение болей в мошонке и промежности с распространением на паховые области. Длительно протекающий хронический простатит может протекать под маской пояснично-крестцового радикулита. В то же время, корешковый синдром при хроническом простатите наблюдается более чем у половины обследуемых мужчин. В.А. Гринчук (1980) разделил болевые синдромы при простатите на генитальный, экстрагенитальный и смешанный. Гениталь-ный болевой синдром характеризуется тупыми болями над лобком, в промежности, яичках, уретре. Он обычно сопровождается изменениями характера мочеиспускания, что связано с раздражением рецепторного аппарата простаты и задней уретры или застойными явлениями в железе.
Причиной экстрагенитального болевого синдрома, проявляющегося болями в животе, прямой кишке, заднем проходе, крестце, пояснице, В. А. Гринчук считает вовлечение в патологический процесс смежных с гениталиями органов и тканевых структур или же возникновение в топографически отдаленных областях зависимости по типу висцеросенсорных рефлексов.
Дизурия характеризуется учащенным мочеиспусканием, особенно ночью (ночная поллакиурия), императивными позывами и чувством неполного опорожнения мочевого пузыря. Такая симптоматика обусловлена участием в воспалительном процессе задней уретры и шейки мочевого пузыря образований, составляющих треугольник Льето - основной рефлексогенной зоны, обеспечивающей мочеиспускание. Дизурия в начале заболевания отличается учащением мочеиспускания, а затем его затруднением. В дальнейшем она несколько ослабевает благодаря развитию адаптационных механизмов. Однако в более поздней фазе начинает преобладать затрудненное мочеиспускание, связанное с развитием дизэктати-ческих процессов в шейке и простатическом отделе уретры [8 9, 148] .
Лабораторные методы исследования
Сложность проблемы хронического простатита заключается в необходимости его возможно ранней диагностики, а также в выборе наиболее рациональной терапии. Существующие для этого методы, к сожалению, не могут обеспечить ранней и точной топической и дифференцированной оценки состояния предстательной железы. Поэтому поиск других подходов для диагностики хронического простатита, несомненно, имеет большое практическое значение. В своей работе мы использовали выступающие в роли маркеров активности воспалительного процесса некоторые про-воспалительные (ФНО-а, ИЛ-1а, ИЛ-8) и противовоспалительный (ИЛ-4) цитокины. В клинической практике интерес к нарушениям цитокинового обмена обусловлен их ролью в регуляции иммунного и воспалительного ответа и значением в формировании патологии репродуктивного тракта у мужчин.
С целью уточнения характера нарушений в цитокиновом звене всем больным с хроническим специфическим и неспецифическим простатитом, вошедшим в группы исследования, проводилось определение концентрации ФНО-а, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8. Данные исследования представлены в таблице 2. Таблица 2 Уровень некоторых цитокинов (ФНО-а, ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-8) спермоплазмы у больных хроническим простатитом (М+т)
Как видно из таблицы 2, концентрации цитокинов имели значимые различия у больных с хроническим специфическим и неспецифическим генезом простатита, а также по сравнению с группой контроля. Концентрация ФНО-а спермоплазмы у больных с хроническим специфическим простатитом составила 27,62±1,3 пг/мл и неспецифическим - 63,8±7,1 пг/мл, что достоверно (р 0,01) выше, чем в группе контроля (4+0,2 пг/мл). Как видно из рисунка 1, концентрация ФНО-а спермоплазмы у больных мужчин с неспецифическим процессом была существенно выше, чем у пациентов со специфическим простатитом.
Такое существенное повышение концентрации ФНО-сх спермо-плазмы у больных с хроническим неспецифическим простатитом, по сравнению с больными простатитом специфического генеза, можно объяснить тем, что провоспалительный цитокин ФНО-а также является одним из маркеров деструкции ткани. По данным обследования в группе больных с хроническим неспецифическим простатитом при ультразвуковом исследовании предстательной железы чаще выявлялись деструктивные изменения в ткани простаты, по сравнению с пациентами со специфическим процессом. Поэтому высокие показатели уровня ФНО-а спермоплазмы при хроническом простатите различного генеза могут быть использованы как параметр риска развития склеротического процесса в простате и характеризовать быстроту прогрессирования и тяжесть течения заболевания в зависимости от клинико-функциональной формы простатита. Хотя дальнейшие исследования ФНО-а спермоплазмы могут представлять значительный интерес в плане изучения механизмов вовлечения данного цитокина в патогенез хронического простатита.
Благодаря изучению уровня концентрации ИЛ-lex спермоплазмы при хроническом неспецифическом простатите в фазе обострения удалось обнаружить достоверное (р 0,01) повышение его уровня до 115,5+4,3 пг/мл, против 79,16+3,3 пг/мл у пациентов со специфическим генезом данного заболевания. А концентрация уровня ИЛ-1а спермоплазмы у практически здоровых мужчин составила 8,3±0,б пг/мл, что достоверно ниже, чем в группах больных с хроническим простатитом различного генеза (рисунок 2) . Рисунок 2 Уровень концентрации ИЛ-lot спермоплазмы у больных с хроническим специфическим и неспецифическим простатитом и в группе контроля
По данным литературы, при ряде инфекций ИЛ-la может служить специфическим индикатором активности процесса [86]. И тот факт, что в нашем исследовании ИЛ-lot спермоплазмы оказался выше в группе больных с хроническим неспецифическим процессом, чем у пациентов со специфическим процессом, возможно, связан с дефектом иммунной неотвечаемости при инфекции.
Уровень концентрации ИЛ-8 в спермоплазме практически здоровых мужчин составил 5,9±0,3 пг/мл, что достоверно (р 0,01) ниже, чем у больных с хроническим специфическим и неспецифическим простатитом (115+3,4 пг/мл против 57,2+1,2 пг/мл) (рисунок 3) .
Уровень провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-la, ИЛ-8) спермоплазмы у больных хроническим простатитом при обострении и ремиссии
Несмотря на то, что в большинстве случаев уровни цитокинов спермоплазмы в фазу ремиссии соответствовали клиническому выздоровлению больного, функциональные нарушения по данным УЗИ сохранялись, хотя все лабораторные данные свидетельствовали о стихании воспалительного процесса в простате. Это свидетельствует о том, что исследование уровней провоспалительных цитокинов существенно усиливает возможность традиционного микроскопического исследования. Этот факт дает основание продолжать все лечебные и реабилитационные мероприятия, которые бу 97 дут направлены на восстановление секреторной и барьерной функции предстательной железы.
У большей части мужчин, страдающих хроническим специфическим и неспецифическим простатитом, в период ремиссии содержание лейкоцитов в поле зрения составляло 2-4, что свидетельствовало о стихании воспалительного процесса. Нами было предложено одновременно с подсчетом числа лейкоцитов изучать содержание лактоферрина в спермоплазме, так как лактоферрин зачастую используется, как индикатор воспалительных процессов в предстательной железе. Наши результаты показали, что данный белок можно использовать как для проведения дифференциальной диагностики специфического и неспецифического простатита, так и для контроля за эффективностью проводимого лечения.
Уровень лактоферрина в спермоплазме определялся у всех практически здоровых мужчин. Его средняя концентрация составила 49,9+4,8 мг/л. У всех больных хроническим специфическим и неспецифическим простатитом данный белок в спермоплазме при обострении заболевания имел тенденцию к повышению в среднем в 3 раза. Нами установлено, что уровень лактоферрина имел значимые различия у пациентов в зависимости от клинико-функциональной формы простатита. При хроническом специфическом простатите лактоферрин спермоплазмы отличался более выраженным повышением концентрации, чем при неспецифическом простатите (138,58±б,5 мг/л против 174,8+7,4 мг/л). Проведен 98 ный анализ показал отсутствие достоверной взаимосвязи между уровнем ЛФ и количеством лейкоцитов в спермоплазме.
В период ремиссии у мужчин, страдающих хроническим простатитом, уровень лактоферрина снижался до 98,2+4,8 мг/л при неспецифическом и до 86,8±4,8 мг/л - при специфическом процессах. Но в большинстве случаев уровни лактоферрина спермоплаз-мы и уровни изучаемых цитокинов в период ремиссии не достигали уровня практически здоровых мужчин. Этот факт свидетельствует о том, что лечение пациентов с простатитом необходимо продолжать до нормализации показателей использованных в работе маркеров воспаления. Последнее имеет особое значение у обследованных нами больных с длительным анамнезом заболевания (более 10 лет) и стойкими нарушениями функции предстательной железы, требующих дополнительной коррекции в базисном лечении.
Полученные данные свидетельствуют о том, что ЛФ может являться ключевым звеном в формировании и оценке воспалительной реакции в предстательной железе. Повышение его содержания, отражающее разгар воспалительных реакций в предстательной железе, коррелирует с клиническими проявлениями фазы обострения хронического простатита. Напротив, тенденция к снижению уровня ЛФ в секрете предстательной железы при стихании воспалительного процесса демонстративно свидетельствуют об эффективности проводимого лечения и переходе в фазу ремиссии. Поэто 99 му, количественные изменения ЛФ, как маркера воспалительных реакций в секрете предстательной железы, следует считать важным и высоко информативным методом диагностики при хроническом простатите. Основываясь на этом положении, можно считать наступающие изменения в концентрациях ЛФ в секрете предстательной железы зависимыми от проводимой противовоспалительной терапии.
Высокая частота заболеваний хроническими простатитами среди мужчин молодого возраста, а также рост заболеваемости простатитами у пожилых мужчин на фоне ДГПЖ, ставит чрезвычайно актуальную практическую задачу поиска новых подходов к оценке репродуктивной функции. Это особенно важно в связи с тем, что больные хроническими специфическими и неспецифическими простатитами имеют сочетанные клинические проявления этого заболевания с астеническим синдромом и неврологическими нарушениями, указывающими на выраженные реакции всего организма. Медико-социальный аспект вышеуказанной проблемы в России заключается в том, что более пяти миллионов страдают вторичным бесплодием.
Интегральная оценка репродуктивной функции мужчин с хроническими специфическими и неспецифическими простатитами по результатам исследования эякулята
Высокая частота заболеваний хроническими простатитами среди мужчин молодого возраста, а также рост заболеваемости простатитами у пожилых мужчин на фоне ДГПЖ, ставит чрезвычайно актуальную практическую задачу поиска новых подходов к оценке репродуктивной функции. Это особенно важно в связи с тем, что больные хроническими специфическими и неспецифическими простатитами имеют сочетанные клинические проявления этого заболевания с астеническим синдромом и неврологическими нарушениями, указывающими на выраженные реакции всего организма. Медико-социальный аспект вышеуказанной проблемы в России заключается в том, что более пяти миллионов страдают вторичным бесплодием.
Среди подобной полиморбидности остаются малозамечеиными нарушения репродуктивной функции у мужчин фертильного возраста. Поэтому существует явная необходимость изучения оплодотворяющей способности эякулята у больных с хроническими неспецифическими и специфическими простатитами.
В связи с этим, в нашей работе у 4 8 больных хроническим специфическим и неспецифическим простатитом и 20 соматически здоровых мужчин, составивших группу контроля, выполнялось исследование эякулята. Параметры спермограммы свидетельствуют о различных нарушениях оплодотворяющей способности эякулята у мужчин с хроническим специфическим и неспецифическим простатитом. К часто встречающимся патологическим состояниям следует отнести олигозооспермию, олигоастенозооспермию и тератозо-оспермию. Полученные результаты позволяют охарактеризовать показатели спермограммы у большинства больных хроническим специфическим и неспецифическим простатитом, как соответствующие состоянию субфертильности. Однако в нашей работе прослеживалась тенденция в нарушении фертильности у мужчин более выраженная при хроническом неспецифическом процессе, чем при специфическом. Это, видимо, связано с тем, что длительность заболевания при неспецифическом простатите намного больше, чем при специфическом процессе. Полученные данные свидетельствуют о необходимости обязательного включения исследований спермограммы у пациентов с хроническими простатитами на предмет выявления нарушения репродуктивной функции.
Таким образом, вышеизложенные данные позволяют считать хронические воспалительные заболевания нижних мочевых путей потенциальным либо одним из основных факторов мужского бесплодия .
Традиционная медикаментозная противовоспалительная терапия этих заболеваний далеко не всегда нормализует фертильность, что вынуждает исследователей искать альтернативные методы лечения мужского бесплодия. На основании полученных нами результатов можно отметить наличие у озона свойств, позволяющих корректировать состояние субфертильности у человека. В соответствии с поставленной задачей, в комплексную традиционную терапию 4 8 больным хроническими специфическим и неспецифическим простатитами, у которых была выявлена различная степень нарушений оплодотворяющей способности эякулята, включался озон. Общий курс озонотерапии составил 20 дней после начала наблюдения. После курса комплексного лечения проводили исследование эякулята и определяли уровень цитокинов спермоплазмы.
Изменения уровня цитокинов, наступившие после комплексного лечения и традиционной базисной терапии у больных хроническим специфическим и неспецифическим простатитом, имели значимые различия (рисунки 15, 16).
Как видно из рисунков 15 и 16, у больных хроническим специфическим и неспецифическим простатитом не было установлено тех изменений в уровне цитокинов, которые имели место у больных, получивших корригирующую терапию с озоном.
