Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ИПППП/ВИЧ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Управление эпидемиологической ситуацией по ИПППП/ВИЧ 12
1.2. Современные представления об эпидемиологическом надзоре. Его структура и функции 15
1.3. Характеристика системы эпидемиологического надзора второго поколения за ИПППП/ВИЧ 26
ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 37
ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ИПППП/ВИЧ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ
3.1. Недостатки деятельности противоэпидемической службы Краснодарского края 44
3.2. Состояние и проблемы активной выявляемое ИПППП/ВИЧ в Краснодарском крае 53
ГЛАВА 4. МОДЕЛЬ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ ЗА ИПППП/ВИЧ СРЕДИ ПОСЕТИТЕЛЕЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ, ОТДЕЛЕНИЙ Г. КРАСНОДАРА 76
ГЛАВА 5. МОНИТОРИНГ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОТИВОДЕЙСТВИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ИПППП/ВИЧ В КРАСНОДАРСКОМ КРАЕ 88
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 106
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 120
ПРИЛОЖЕНИЯ 136
- Управление эпидемиологической ситуацией по ИПППП/ВИЧ
- Недостатки деятельности противоэпидемической службы Краснодарского края
- МОДЕЛЬ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ ЗА ИПППП/ВИЧ СРЕДИ ПОСЕТИТЕЛЕЙ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИХ КАБИНЕТОВ, ОТДЕЛЕНИЙ Г. КРАСНОДАРА
Введение к работе
За последние годы резко возросла значимость инфекций, передающихся преимущественно половым путем (ИППГШ). Эти заболевания наиболее часто встречаются в молодом возрасте и нередко сопровождаются осложнениями, которые приводят к утрате трудоспособности, бесплодию или внутриутробной инфекции, обусловливая заболевания плода и новорожденного. По оценкам разных исследователей, ИПППП страдают более 50% сексуально активной группы населения [19, 30, 34]. Эпидемиологическая ситуация, связанная с ростом ИПППП, стала настолько серьезной, что послужила темой специального обсуждения на Совете безопасности России, где было подготовлено соответствующее решение. Основными современными проблемами, связанными с ИПППП, являются:
высокая заболеваемость сифилисом; появление ИПППП «нового поколения»; резкое омоложение носителей;
существенные перемены в социальном и имущественном статусе пациентов с ИПППП;
повышение вероятности вспышки СПИД, поскольку при росте ИПППП, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов, увеличивается возможность проникновения вируса в кровь;
одновременное обнаружение у пациента нескольких инфекций с различными подходами к диагностике и лечению, что может привести к неадекватной и несвоевременной терапии;
трудности регистрации, надзора и контроля ИПППП в современных условиях [81].
Следует признать, что эпидемиологические параметры ИПППП, в частности, социальные и поведенческие характеристики уязвимых групп, особенности болезней «нового поколения» изучены недостаточно, что тормозит
6 разработку рациональной системы надзора и профилактики этих болезней [14, 101].
Эксперты ВОЗ эпидемиологический надзор за И1И И И 1/ВИЧ-инфекцией определили как сбор достаточной и полной информации, касающейся их распространенности, в том числе среди уязвимых контингентов населения, особенностей эпидемического процесса, структуры ИПГШП для разработки мониторинга и развернутой программы профилактики [2, 49]. В отечественной эпидемиологической практике в основу надзора за ИШШ11/ВИЧ были положены принципы, применяемые при других инфекционных заболеваниях. Помимо регистрации случаев ИПППП/ВИЧ, в систему надзора сразу же было введено слежение за эпидемическим процессом путем скринингового обследования различных групп населения с последующей регистрацией и эпидемиологическим расследованием каждого случая серопозитивности [62, 66]. До 1995 г. скрининг в России проводился на обязательной регулярной основе и был закреплен законодательно. С 1995 г. в связи с изменениями в Законе «О предупреждении распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека», обязательное обследование на ВИЧ было ограничено только группой доноров любого биологического материала и работниками профессий, чья деятельность связана с оказанием помощи ВИЧ-инфицированным или с материалами, содержащими ВИЧ. Все остальные обследования на антитела к ВИЧ проводятся на добровольной основе и сопровождаются дотестовым и послетестовым консультированием. Скрининг на сифилис проводится в прежнем объёме и порядке.
Описанная система эпидемиологического надзора позволила предупредить распространение ВИЧ через донорскую кровь, осуществлять мониторинг тенденций распространения инфекций в различных группах и на разных территориях, зарегистрировать случаи внутрибольничных инфекций в конце 80-х годов ХХ-го века и появление в середине 90-х годов локальных эпидемий ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей на отдельных территориях
[5, 16]. Как показали результаты дозорного надзора среди наркопотребителей, посещавших уличные мобильные пункты профилактических программ в Санкт-Петербурге в 1999-2001 гг., до 70% клиентов этих программ не обращались в медицинские учреждения и, следовательно, скрининговым обследованием не были охвачены. В то же время было выявлено, что распространенность вируса в этой «скрытой» группе во много раз выше, чем среди наркопотребителей, мотивированных на лечение [83]. Таким образом, целесообразно включение в систему эпидемиологического надзора за ИШІІИІ/ВИЧ в России дозорных сероэпидемиологических и поведенческих исследований на систематической основе [12].
Следовательно, второе поколение эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией предполагает проведение сероэпидемиологического и поведенческого надзора методом сбора данных о распространении инфекции и поведенческих факторов риска отдельных групп населения, способствующих этому распространению, путем проведения в этих группах на участках, условно названных «дозорными», регулярных, одномоментных («сквозных») сероэпидемиологических исследований на основе анонимного несвязанного тестирования с параллельным изучением моделей сексуального . поведения, употребления алкоголя и наркотиков [92].
К сожалению, на фоне работающей системы эпиднадзора за ВИЧ, эпидемиологический контроль за ИПППП, особенно в группах повышенного поведенческого риска заражения, остался на уровне 1991 года и не может нести никакой контролирующей роли. В связи с этим необходимы новые методы надзора за данными инфекциями. Учитывая, что указанные инфекции являются официально зарегистрированными социально-значимыми заболеваниями, внедрение эффективной системы эпидемиологического надзора второго поколения определяет значимость выполняемых исследований. Аналогичных исследований в Российской Федерации в целом, и в Краснодарском крае, в частности, не проводилось.
Исходя из вышесказанного, целью исследования явилась разработка модели проведения эпидемиологического надзора второго поколения за И1И И111/ВИЧ-инфекцией среди пациентов кожно-венерологического диспансера и профильных ЛПУ города Краснодара на основе изучения распространенности ИПГШП/ВИЧ, а также социальных и поведенческих характеристик этой группы.
Задачи исследования:
Провести анализ заболеваемости ИПППП/ВИЧ в Краснодарском крае.
Оценить состояние эпидемиологического надзора за ИПППП/ВИЧ в ЛПУ Краснодарского края, выявить его недостатки.
Изучить распространенность и структуру И11111111, гепатитов, ВИЧ-инфекции у пациентов кожно-венерологического диспансера и профильных ЛПУ города Краснодара.
Определить по данным дозорного исследования уровень информированности указанных лиц по ИПППП/ВИЧ и эффективность существующих традиционных программ санитарного просвещения.
Выявить поведенческие факторы риска (модели сексуального поведения, отношение к наркотикам и алкоголю, миграционный фактор), оказывающие влияние на инфицирование ИПППП/ВИЧ.
Разработать комплексную программу по повышению уровня информированности молодежи Краснодарского края по проблеме ИПППП/ВИЧ/СПИД и установить ее эффективность.
Научная новизна
В практику проведения мероприятий по контролю за И11111111 внедрена методика эпидемиологического надзора второго поколения, который положен в основу планирования профилактических мероприятий по предупреждению распространения данных инфекций и последующей оценки их эффективности. Методом социологического исследования показана недостаточная эффективность традиционных программ санитарного просвещения населения.
Изучены особенности сексуального поведения, роль миграционного фактора, частоты употребления алкоголя, наркотиков у больных с различными ИПП1І11. Поведенческие факторы риска присущи всему дозорному контингенту, преобладают у больных ИПППП и неравномерно распределяются с учетом отдельных нозологических форм. Они достоверно выше у больных гонококковой инфекцией и генитальным герпесом (р<0,05). Организована в Краснодарском крае целенаправленная информационная компания по ИПППП/ВИЧ и оценена ее эффективность. Контингент населения, желающий пройти тестирование и консультирование по данной проблеме, за год увеличился в 1,5 раза.
Практическая значимость
Организация первичной профилактики ИПППП/ВИЧ в каждом конкретном регионе должна строиться с учетом показателей заболеваемости, оценки недостатков существующей системы эпидемиологического надзора первого поколения, эффективности традиционных программ санитарного просвещения, изучения социальных и поведенческих характеристик различных контингентов населения с особым акцентом на больных ИПППП и «ядерные группы». Основой эпидемиологического надзора второго поколения за ИПППП/ВИЧ является повышение уровня информированности населения и акцентуация на формирование навыков здорового образа жизни. Это создает мотивацию добровольного, своевременного обследования на социально-значимые заболевания и изменение сексуального поведения на более безопасное. Разработанная и апробированная методика проведения эпидемиологического надзора второго поколения за ИПППП поможет определить возможности для проведения дозорных исследований в целевых группах на основе мониторинга. Данная работа наиболее успешна при координации деятельности различных государственных, общественных и частных организаций.
Реализация результатов исследования
Результаты научных исследований внедрены в практику работы Краснодарского краевого клинического кожно-венерологического диспансера, Краснодарского краевого клинического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, Центра Госсанэпиднадзора, используются в учебном процессе кафедры дерматовенерологии ГИУВ МО РФ и кафедры инфекционных болезней Кубанского медицинского университета.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Эпидемиологическая ситуация по ИПППП/ВИЧ в Краснодарском крае имеет ряд особенностей. Заболеваемость скрытым поздним сифилисом за 2005-2006 гг. в 3,4-3,3 раза выше, чем в РФ, неуточненным скрытым сифилисом - в 2,2-2,6, поздним нейросифилисом - в 2,6, врожденным сифилисом - в 2,4-3 соответственно. Интенсивный показатель заболеваемости вирусными гепатитами В и С достигал 12,1 и 3,9, ВИЧ-инфекцией - 10,2 и 13,3 на 100 тыс. населения соответственно. Определены недостатки существующей системы эпидемиологического надзора за ИПППП/ВИЧ.
Особенностями течения ИПППП среди посетителей кожно-венерологического диспансера (КВД) и профильных ЛПУ является высокий показатель их регистрации (89,7%) с преобладанием в 1,8 раза микст-инфекции над моноинфекцией с различными вариантами их сочетания (более 25).
Эпидемиологический надзор второго поколения за ИПППП/ВИЧ является объективным инструментом эпидемиологического анализа. Он строится с учетом изучения моделей сексуального поведения, социальных факторов, влияющих на здоровье, уровня информированности об ИПППП/ВИЧ различных групп населения. Поведенческие факторы риска присущи пациентам КВД и профильных ЛПУ, преобладают у больных ИПППП и неравномерно распределяются с учетом отдельных нозологических форм.
Информационно-образовательная программа по профилактике ИПППП/ВИЧ является важным механизмом повышения уровня знаний
11 населения в отношении данных заболеваний. Оценка ее эффективности до начала компании и после ее завершения дает истинное представление об уровне осведомленности населения.
Апробация диссертации
Основные результаты работы доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции дерматовенерологов (Москва, 2007); международных конференциях «Профилактика ВИЧ/ИПППП среди военнослужащих» (Москва, 2005, 2006, 2007); научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 2006). Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 — в изданиях по перечню ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материалов и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 149 источника (101 отечественных и 48 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 23 таблицами, 11 рисунками и 3 приложениями.
Управление эпидемиологической ситуацией по ИПППП/ВИЧ
В настоящее время контроль за распространением инфекций, передающихся преимущественно половым путем (И1Ш1Ш), является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. По данным международных экспертов, к группе ИПППП относятся более 20 нозологических форм бактериальных, грибковых, вирусных и паразитарных заболеваний, включая гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи и ВИЧ-инфекцию [53, 81].
Залог успеха снижения заболеваемости вышеназванными инфекциями определяется знаниями закономерностей эпидемического процесса и эффективным эпидемиологическим надзором на глобальном, национальном и региональном уровнях [59, 65, 66, 98, 116, 136, 141]. Активно и своевременно применяемые профилактические меры требуют меньше затрат, чем потери от диагностики, лечения и реабилитации пациентов после этих заболеваний. Эпидемиологический анализ показывает, что значительное влияние на развитие эпидемии ИПППП/ВИЧ в мире имеют биологические, социальные, культурные, поведенческие, конфессиональные особенности различных групп населения [66, 147]. Указанные инфекции высветили многие негативные аспекты «достижений» современной цивилизации — распространение нарко- и токсикомании, сексуальную свободу с появлением маргинальных групп населения, коммерцилизацию интимной сферы, бесконтрольное распространение порнографической продукции [26,29], неравенство экономического положения населения государств и регионов [29, 63, 123, 145]. Болезни коснулись практически всех форм общественных отношений и легли тяжелым бременем на здравоохранение. В последние годы наблюдается частичное отступление от прежних принципов борьбы с ИПППП/ВИЧ, отсутствие концептуальных подходов в организации профилактических мероприятий в современных условиях, жесткого контроля за источниками инфицирования, отменено принудительное лечение больных, снизился охват населения профилактическими мероприятиями [1, 3, 4, 9, 45, 52, 74]. В настоящее время важнейшим фактором, влияющим на распространение данных инфекций, является количество половых партнеров за определенный временной период [20, 21, 51]. Частую смену партнеров можно связать до известной степени с такими типичными для современного общества явлениями, как миграция рабочей силы. С одной стороны, мигранты пополняют собой ряды работников коммерческого секса, с другой - они же являются их постоянными клиентами [24, 119]. Частота собственно половых актов имеет меньшее значение, так как они могут совершаться с одним незараженным партнером. Естественно, что для распространения инфекций в обществе должна быть группа населения, меняющая половых партнеров достаточно часто. Но далеко не всегда можно проследить связь социального устройства общества с таким явлением, как частая смена половых партнеров. Превалирующие пути передачи ИПППП/ВИЧ, характерные для различных регионов, определяются вовлечением в эпидемический процесс тех или иных групп населения, в том числе, практикующих рискованные модели поведения [82].
Современные профилактические мероприятия включают как обучение, так и изменение мотиваций и поведения. Они подразумевают ряд общих шагов, включающих осознание угрозы той или иной ИППГШ, формирование определенного отношения к поведению риска, веру и позитивное отношение к тому, что каждый в состоянии осуществлять превентивные действия, а также приобретение социальных и поведенческих навыков, направленных на снижение риска заражения. При проведении профилактических мероприятий необходимо учитывать тот контингент, с которым ведется работа, то есть профилактическая работа должна быть адресной [20, 21, 51]. Существенную помощь при этом оказывают сведения о социально-демографическом, медико 14
психологическом и поведенческом статусе наиболее часто болеющего контингента, знания об уровне информированности по вопросам профилактики данных инфекций и об источниках этой информированности [33, 84]. С этой целью необходимо проведение социологических исследований как среди больных ИПППП, так и среди потенциальных пациентов, представляющих уязвимые группы. В связи с происходящими динамическими изменениями в обществе подобные исследования должны осуществляться постоянно.
Недостатки деятельности противоэпидемической службы Краснодарского края
Существующая система эпидемиологического надзора за ИППГШ/ВИЧ основана на проведении массового серологического скрининга населения на данные инфекции и централизованном принципе регистрации вновь выявленных случаев, т.е. системы эпидемиологического надзора сосредотачиваются на уже произошедшем инфицировании, не давая возможности раннего обнаружения потенциальной угрозы распространения инфекции. Системы раннего обнаружения должны основываться в большей степени на данных, определяющих степень риска заражения, чем на фактических случаях ИППІШ/ВИЧ. Данные о наличии факторов риска, таких, как половые контакты с многочисленными партнерами без СИЗ или совместное использование нестерильных принадлежностей для инъекций, могут поступать из различных источников - поведенческих исследований (например, ИППГШ при незащищенных половых контактах) или изучение биологических показателей (остатки крови в использованных шприцах). В Российской Федерации поведенческих данных о населении в целом собрано пока мало, однако резкий рост заболеваемости сифилисом (4,3 случаев на 100 тыс. населения в 1989 году, и более 260 случаев в 1997 году) является тревожным сигналом о возможности распространения ВИЧ.
В исследованиях, посвященных изучению ИПППП, редко анализируются социальные аспекты образа жизни. Однако образ жизни является ведущим фактором, обуславливающим развитие многих заболеваний, в том числе ИПППП. Вместе с тем, до настоящего времени недостаточно внимания уделялось изучению образа жизни и социальных факторов «риска» у больных с этими заболеваниями. Необходима концентрация ресурсов эпиднадзора на направлениях, дающих наиболее полезную информацию. Это означает определение уязвимых групп среди населения, изучение форм, стиля поведения, подвергающего их риску, распространенности инфекции в подобных группах, выработки мер по уменьшению распространенности такого поведения [29]. Рост значимости данных групп в эпидемиологии ИПППП требует пересмотра и подходов к эпидемиологической работе с ними. Дефекты проведения противоэпидемических мероприятий при работе с больными ИПППП называются одной из важных причин сложившейся обстановки. Кроме того, данные следует использовать при планировании потребностей в лечении, оказании помощи и при оценке результативности мероприятий по снижению темпов распространения эпидемии. Также необходимо определить зоны основного внимания дозорного эпиднадзора.
Существующие системы не обеспечивают использования информации, доступной из других источников. Основными источниками информации являются отчеты кожио-венерологических диспансеров и Центра СПИД. Результаты поведенческих исследований, данные о количестве летальных исходов, сбор данных о результатах обследования беременных женщин на наличие сифилиса и использование их в качестве показателя поведения, связанного с риском, данные эпиднадзора за инфекционными болезнями, за туберкулезом, данные подростковой заболеваемости, наркологического диспансера в системы эпиднадзора включаются нерегулярно. Данные регулярных обследований состояния репродуктивного здоровья, такие как «Исследования демографической ситуации и здоровья», содержат информацию, которая может быть использована для слежения за изменениями в сексуальном поведении и частоте использования СИЗ. Однако эти богатейшие источники, которые могли бы дополнить системы эпиднадзора, лишь в редких случаях систематически используются программами по борьбе с ИШШІ1/ВИЧ.
Существующие системы эпидемиологического надзора охватывают единичные уязвимые группы и, в основном, ориентированы на население в целом. Образцы крови, взятые в отдельных группах, таких как доноры или беременные женщины, считаются представительными для всего населения, поэтому при обнаружении незначительного уровня инфекции делается предположение о том, что в эпидемиологической ситуации прослеживаются положительные тенденции. Однако, в действительности ИШШП/ВИЧ могут достичь эпидемического уровня в тех слоях населения, которые не были представлены в обследованных группах. Если не предпринимать специальных мер по выявлению групп высокого риска инфицирования (работники коммерческого секса и их клиенты, потребители инъекционных наркотиков, пациенты с Ш И11111, гомосексуалы, лица без определенного места жительства и др.), эпидемия может достичь значительного размаха, прежде чем будет выявлена. Одна из трудностей охвата этих групп населения заключается в их изолированности от остального населения, и в том, что они почти не обслуживаются учреждениями, которые могли бы организовать в них дозорные участки для эпидназдора за инфекциями. Необходимо выяснить, имеются ли контакты, и насколько часто они происходят между представителями наиболее уязвимых групп и населением в целом, для которого риск инфицирования ниже. Имеют ли мужчины, вступающие в сексуальные отношения с другими мужчинами, сексуальные контакты с женщинами? Состоят ли клиенты работников коммерческого секса в браке? Каково число постоянных и случайных партнеров у работников коммерческого секса? Могут ли они применять СИЗ с одними партнерами и не применять их с другими? Возможно, что работники коммерческого секса укажут на принадлежность своих клиентов к определенным профессиональным группам, таким как работники транспорта, военные или рабочие-мигранты. Наркоманы могут опрашиваться об их сексуальных контактах с лицами, не употребляющими наркотики.
Модель эпидемиологического надзора второго поколения за ИПППП/ВИЧ среди посетителей кожно-венерологических кабинетов, отделений г. Краснодара
Задачей исследования был анализ группы посетителей (292 пациента) отделений ИШ1ПП ЛПУ г. Краснодара. В исследуемую группу попали как женщины, так и мужчины (в соотношении 3:1), в возрасте от 17 до 49 лет. Более 50%о респондентов имеют среднее и среднее специальное образование, 22% - высшее образование. Почти 80% респондентов живут в г. Краснодаре более 10 лет. 66,8% респондентов проживают в семье. Работают по найму — 56,5%, имеют случайные заработки - 13% респондентов, 10% - живут на содержании.
Факторы рискованного поведения Почти 40% респондентов не признали факт употребления алкоголя. 15% -употребляют спиртные напитки один раз в неделю. 11%) - не ответили на данный вопрос. Исследование показало, что 67% респондентов никогда не употребляли наркотики, но в то же время 27%о - признались, что пробовали «анашу» (данное наркотическое вещество является популярным в южных регионах России). Три человека являются потребителями инъекционных наркотиков в настоящее время (1%). В ходе анализа полученных данных выявлен возраст сексуального дебюта, в среднем, от 14 до 18 лет. Возраст - 14 лет указало более 15% респондентов, 18 лет - 11,6%. При этом в качестве первого полового партнера респонденты выбрали ровесников. Половина респондентов исследуемой группы указала на использование СИЗ при первом половом контакте. 43% респондентов имеют двух и более половых партнеров. Более 93% вступали в половую связь за последние 6 месяцев. 72% участников исследования имеют постоянных половых партнеров и регулярные половые контакты. При этом только 29,8% респондентов указали на использование СИЗ. Основной причиной отрицательного отношения к их использованию с постоянным партнером 21% респондентов указали «не нравится», 5,5% - «не оказалось», 6,8% - «не сочли нужным», 2,4% - «возражал партнер», 6,5% -«планировали беременность», 45,5% не ответили на данный вопрос. 14,3% респондентов указали на наличие коммерческих половых партнеров и использование СИЗ почти при каждом половом контакте. Однако 2% из этой когорты СИЗ не используют. На наличие случайных сексуальных связей указали почти 40% респондентов. «Одобряют» использование СИЗ - 18,5% (54 человека), отрицательно ответили 21,6%) (63 человека). Причиной, по которой респонденты не пользуются СИЗ при случайных контактах, является их отсутствие. На наличие в сексуальной практике анального секса положительно ответили 24,3%) (71 человек) респондентов. При этом на постоянное использование СИЗ указало только 7,2% (21 человек) респондентов. Приобретение СИЗ практиковали 89% респондентов. Почти 80% участников покупали их в аптеках. У 45% респондентов они имеются дома или при себе.
