Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время наряду с ИППП в структуре урогенитальных заболеваний прослеживается устойчивая тенденция к увеличению доли инфекционно-воспалительных процессов, обусловленных условно-патогенной биотой (УПБ) (Подзолкова Н.М. и соавт., 2003; Кубанова А.А., 2008; Баткаев Э.А., 2009; Юцковский А.Д. и соавт., 2009; Липова Е.В., 2009; Schwiertz A. et al., 2006).
Результаты отдельных исследований различных авторов свидетельствуют о том, что частота выявления урогенитального кандидоза варьирует от 30 до 50,8% (В.Н. Прилепская, 1997; Е.В. Липова, 2004; P.A. Mardh, 1994; C.A. Rogers et al., 1999 ), бактериального вагиноза – от 4 до 61% (В.Н. Прилепская и соавт., 2001; Г.А. Дмитриев, 2003; Е.В. Липова, 2004; А.С. Анкирская, 2005; Г.А Дмитриев. и соавт., 2007; D.A. Eschenbach et al., 1988; J.L Thomason. et al., 1990), заболеваний, ассоциированных с M. hominis и U. urealiticum – от 10 до 80% (Г.А. Дмитриев, 2003; В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер , 2003; Е.В. Липова, 2004; Колупаев В.Е., 2009).
Отсутствие патогномоничных специфических симптомов заболеваний, обусловленных УПБ, превалирование стертой клинической симптоматики, многоочаговость инфицирования в значительной степени затрудняют диагностику заболеваний на ранних стадиях, увеличивая вероятность формирования хронических форм и развития осложнений с нарушением репродуктивной функции, что относит данное заболевания к актуальным проблемам, имеющим важное медико-социальное значение (Е.Ф. Кира, 2001; В.И. Кисина, К.И. Забиров, 2005; Нестеров И.М. и соавт., 2007; Липова Е.В., 2009).
Известно, что этиологическая структура урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, представлена ассоциацией нескольких УПМ, что необходимо учитывать при выборе комплекса лабораторных исследований и этиологически обоснованной терапии. Кроме того, широкий диапазон вариабельности показателей заболеваемости урогенитальными инфекциями, обусловленными УПБ, свидетельствует о нередких диагностических ошибках при установлении этиологической роли того или иного УПМ (Кисина В.И. и соавт., 1999; Кира Е.Ф., 2001; Воронова О.А., 2002; Анкирская А.С., 2005; Липова Е.В., 2009).
В настоящее время стандартизованными методами лабораторной диагностики урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, являются микроскопическое и культуральное исследования. Микроскопическое исследование позволяет выявить микроорганизмы, присутствующие в биоматериале в количестве, превышающем 10 4-5 КОЕ/мл, а также дает приблизительную количественную оценку биоты. Однако многие виды этиологически значимых микроорганизмов невозможно идентифицировать при световой микроскопии (Atopobium vaginae, Mycoplasma hominis, Chlamydia trachomatis и т.д.) в силу объективного ограничения метода (Анкирская А.С., 2001). Классическая микробиология является «золотым стандартом» лабораторной диагностики, позволяя выявлять этиологически значимые УПМ, идентифицируя их до вида и определяя чувствительность выделенного штамма к лекарственным препаратам. Однако в силу объективных причин метод не может рутинно использоваться в практическом здравоохранении. Кроме того, в последние десятилетия доказано этиологическое значение многих анаэробных бактерий, относящихся к группе труднокультивируемых, в развитии урогенитальных заболеваний. (Анкирская А.С. и соавт., 2001; Липова Е.В., 2009; Плахова К.И., 2008; Бочарова Е.Н. и соавт., 2001; Рахматулина М.Р. и соавт., 2008).
Широко используемые в практическом здравоохранении методы ПЦР без количественного определения не имеют диагностического значения в решении вопроса об этиологической роли выявленных УПМ. Разработанные и внедренные в практическое здравоохранение тест-системы для метода ПЦР РВ позволяют идентифицировать до 6 микроорганизмов с количественной оценкой, однако абсолютные значения нескольких выявленных УПМ не позволяют оценить количественно-качественный состав конкретного эпитопа МПС в целом (Е.А. Ивашков, 2000; А.А. Воробьев, 2004).
Полученные в последние десятилетие данные отечественных и зарубежных исследователей позволяют квалифицировать заболевания урогенитального тракта, обусловленные УПБ, как дисбаланс биоты, а такие нозологии как бактериальный вагиноз, урогенитальный кандидоз и заболевания, ассоциированные с M. hominis и U. urealiticum, рассматривать как частное проявление дисбаланса биоты в целом (Липова Е.В., 2009).
Таким образом, назрела необходимость разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых диагностических подходов, которые позволят оптимизировать и индивидуализировать лечение в соответствии с этиологической структурой дисбаланса биоты и степени его выраженности, что решает одну из важнейших медико-социальных проблем – диагностика урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, женщин на ранних стадиях до развития осложнений со стороны репродуктивной функции.
Цель исследования:
Изучить этиологическое значение условно-патогенных микроорганизмов в развитии урогенитальных заболеваний у женщин, особенности клинической симптоматики и способы ранней диагностики, позволяющие оптимизировать терапию.
Задачи исследования:
-
Изучить этиологические и патогенетические аспекты урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой у женщин.
-
Изучить клинические аспекты урогенитальных заболеваний, обусловленных условно-патогенной биотой, у женщин.
-
Оценить диагностическую эффективность стандартных методов лабораторного выявления дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин.
-
Провести сравнительный анализ чувствительности метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест-системы «Фемофлор» со стандартными методами выявления дисбаланса биоты у пациентов с клинической манифестацией и в ее отсутствие.
-
На основании клинико-лабораторных сопоставлений изучить характер нарушений нормо- и условно-патогенной биоты урогенитального тракта женщин и разработать классификацию дисбаланса биоты на основании результатов полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест-системы «Фемофлор».
-
Разработать и обосновать показания для применения метода полимеразной цепной реакции в режиме реального времени с помощью тест-системы «Фемофлор» при обследовании женщин на урогенитальные заболевания, обусловленные условно-патогенной биотой.
Научная новизна
1. Эндогенные факторы риска у пациенток с урогенитальными заболеваниями, обусловленными УПБ, и практически здоровых женщин выявляются практически с одинаковой частотой, что позволяет предположить вероятность полового пути передачи урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ.
2. Установлено, что почти в половине случаев патологические процессы нижнего отдела мочеполовой системы женщин обусловлены УПМ, при этом в подавляющем большинстве этиологическая роль в развитии воспаления принадлежит аэробно-анаэробным бактериальным и бактериально-грибковым ассоциациям.
3. На основании анализа и систематизации результатов комплексного клинико-лабораторного обследования пациенток с урогенитальными заболеваниями, обусловленными УПБ, констатированы отсутствие специфических симптомов, превалирование «стертых», малосимптомных форм течения заболевания, тенденция к многоочаговости инфицирования. Наиболее часто у пациенток регистрируются «патологические» выделения из влагалища незначительного и умеренного характера, однако более чем половина женщин расценивают их как вариант собственной физиологической нормы.
4. Впервые установлено, что наиболее чувствительными лабораторными маркерами дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин являются повышение рН > 4,5 отделяемого влагалища, при микроскопическом исследовании - снижение количества морфотипов Lactobacillus, увеличение общего количества биоты, что достоверно выше стандартного определения количества лейкоцитов, ключевых клеток, пробы с 10% раствором КОН. Лейкоцитоз, выявляемый при микроскопическом исследовании мазков, окрашенных по Граму, является «поздним» лабораторном признаком патологического процесса. Чувствительность стандартных методов культурального исследования в диагностике урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, составляет 50,0%, при этом в 92,86% выделяются только аэробные бактерии, при доказанном этиологическом значении именно анаэробных микроорганизмов.
5. Впервые установлено, что чувствительность метода ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» достоверно выше чувствительности стандартизованных микроскопического и культурального исследований при обследовании пациентов как с клинической манифестацией, так и при малосимптомном течении заболевания.
6. Впервые с помощью метода ПЦР РВ (тест-система «Фемофлор») были разработаны критерии нормобиоты и дисбаланса урогенитального тракта женщин, классификация дисбаланса по степени выраженности и этиологической структуре. Установлено, что степень выраженности дисбаланса биоты является более достоверным и объективным критерием степени тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процесса в сравнении со степенью выраженности клинической симптоматики и результатами микроскопического исследования.
7. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев, патологический процесс, обусловленный УПБ, у женщин локализуется одновременно во влагалище, уретре и/или эндоцервикальном канале шейки матки. Почти у четверти пациенток дисбаланс биоты выявляется в уретре и/или эндоцервикальном канале шейки матки при значениях нормы во влагалище. У трети пациенток облигатные патогены выявляются одновременно во влагалище и других отделах мочеполовой системы, но у четверти пациенток последние выявляются в различных локализациях нижнего отдела МПС, за исключением влагалища. Полученные факты диктуют необходимость лабораторного исследования биопробы, полученной из уретры, эндоцервикального канала шейки матки, влагалища, ампулы прямой кишки.
8. Определена последовательность лабораторного обследования пациенток в зависимости от результатов клинико-микроскопического сопоставления в комплексе с результатами ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Разработаны и обоснованы показания к применению ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор».
Практическая значимость
Учитывая отсутствие специфических клинических симптомов урогенитальных заболеваний, обусловленных УПБ, превалирование малосимптомных форм, многоочаговость инфицирования, эффективность клинической диагностики значительно повысят активное выявление данных анамнеза, тщательное и углубленное клиническое обследование, а также получение клинического материала для лабораторных исследований из уретры, цервикального канала шейки матки, влагалища, ампулы прямой кишки.
Клиническая интерпретация результатов микроскопического исследования мазка, окрашенного метиленовым синим и по Граму, должна включать анализ количества морфотипов Lactobacillus, общего количества биоты, число лейкоцитов в полях зрения в комплексе с определением пробы с 10% раствором КОН и рН отделяемого влагалища.
Пациенткам при наличии клинических симптомов воспаления различной степени выраженности, отсутствии облигатных патогенов и невозможности выявления этиологической структуры данного инфекционно-воспалительного процесса стандартными методами лабораторной диагностики рекомендуется выполнение лабораторного исследования методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Кроме того, целесообразно использовать разработанную диагностическую методологию ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» в комплексе со стандартным лабораторным обследованием при планировании оперативного вмешательства в области малого таза, планируемой беременности, подготовке к ЭКО, невынашиваемости беременности и других патологических состояний репродуктивной системы.
Параметр КВМ, включенный в тест-систему «Фемофлор» для ПЦР РВ, позволяет оценить достаточность биоматериала в исследуемом образце для клинической интерпретации результата исследования.
При выявлении дисбаланса умеренной степени выраженности методом ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» установлена этиологическая эффективность лечения местнодействующими лекарственными препаратами, назначенными с учетом выявленной этиологической структуры дисбаланса биоты урогенитального тракта.
Положения, выносимые на защиту
1. В структуре урогенитальных инфекций заболевания, обусловленные УПБ, составляют 44,85%. Преобладают смешанные формы инфекционно-воспалительного процесса (аэробно-анаэробные бактериальные и бактериально-грибковые), значительно реже самостоятельное этиологическое значение имеет аэробная или анаэробная биота.
2. Урогенитальные заболевания, обусловленные УПБ, у женщин не имеют патогномоничных симптомов и преимущественно протекают со стертой, маловыраженной клинической симптоматикой, преобладают хронические формы течения заболевания и многоочаговое поражение.
3. Наиболее чувствительными лабораторными маркерами дисбаланса биоты урогенитального тракта женщин при микроскопическом исследовании являются повышение рН > 4,5 отделяемого влагалища (93,18%), снижение количества морфотипов Lactobacillus (76,13%), увеличение общего количества биоты (67,07%). Лейкоцитоз, определяемый с помощью микроскопии мазков, окрашенных по Граму, является «поздним» лабораторным признаком патологического процесса.
4. На основании комплексного клинико-лабораторного исследования, включающего ПЦР РВ (тест-система «Фемофлор»), определены критерии нормобиоты и дисбаланса. Разработаны критерии дисбаланса биоты УГТ по степени выраженности и этиологической структуре.
5. Метод ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор» позволяет выявить полную этиологическую структуру дисбаланса биоты, степень его выраженности и топику инфицирования, что в свою очередь, позволит оптимизировать терапию в соответствии с принципом «необходимости и достаточности».
6. На основании проведенных клинико-лабораторных сопоставлений, включающих результаты метода ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор», разработана классификация дисбалансов урогенитального тракта женщин по степени выраженности и этиологической структуре.
7. Разработана последовательность лабораторного обследования пациенток в зависимости от полученных результатов клинико-микроскопического исследования в комплексе с результатами ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор». Сформулированы показания к применению ПЦР РВ с помощью тест-системы «Фемофлор».
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования и сформулированные на их основе практические рекомендации внедрены в работу ГУЗ КВД № 19 СВАО и ГУЗ КВД № 18 САО г.Москвы и используются в учебном процессе на кафедре дерматовенерологии и клинической микологии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии РМАПО Росздрава.
Апробация
Основные положения работы доложены на XIV Междисциплинарном научном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2009г), XXVI Научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Современная неинвазивная диагностика и аппаратная терапия в дерматовенерологии» (Москва, 2009г), II междисциплинарном научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2009г), научно-практической конференции «Патология шейки матки и генитальные инфекции. Профилактика рака шейки матки» (Москва, 2009г), научно-практической конференции врачей клинической лабораторной диагностики (Москва, 2009), Ш Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, 8 из них в журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура работы
Работа выполнена на 128 страницах машинописного текста и состоит из 3 глав, содержащих введение, обзор литературы, описание методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы включает 122 источника, из них 82 российских и 40 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами и 34 рисунками.
