Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы .16
1.1 Роль условно-патогенной микрофлоры в развитии урогенитальных инфекций у женщин репродуктивного возраста .16
1.2 Состояние факторов противоинфекционной защиты у пациенток с урогенитальными инфекциями, вызванными оппортунистическими микроорганизмами .26
1.2.1 Микробиологические аспекты противоинфекционной защиты 26
1.2.2 Факторы врожденного иммунитета репродуктивного тракта 34
1.3 Современные методы терапии урогенитальных инфекций .42
1.4 Место физиотерапевтических воздействий в терапии урогенитальных инфекций 49
Глава 2 Материалы и методы исследования .56
2.1 Дизайн исследования .56
2.2 Методы лабораторной и инструментальной диагностики .64
2.2.1 Микроскопические методы исследования .64
2.2.2 Бактериологические методы исследования .65
2.2.4 Молекулярно-биологические исследования .66
2.2.5 Инструментальные методы исследования .68
2.3 Иммунологические методы исследования цервикальной слизи .68
2.3.1 Получение цервикальной слизи .68
2.3.2 Определение общего количества лейкоцитов .69
2.3.3 Метод исследования фагоцитарной активности нейтрофилов цервикальной лизи .69
2.3.4 Оценка внутриклеточного кислородзависимого метаболизма нейтрофилов цервикальной слизи с помощью НСТ-теста .70
2.3.5 Определение люминесценции лизосом нейтрофилов цервикальной слизи .71
2.3.6 Количественное определение иммуноглобулинов в цервикальной слизи методом ИФА .72
2.3.7 Определение лактоферрина и лизоцима в цервикальной слизи 72
2.3.8 Определение дефенсинов и белка ВPI в цервикальной слизи .73
2.3.9 Выделение нейтрофилов из периферической крови .73
2.4 Принципы терапии пациенток с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта .74
2.4.1 Принципы этиотропной терапии 74
2.4.2 Методики применения иммунотропных препаратов .75
2.4.2.1 Методика использования препарата деринат .75
2.4.2.2 Методика использования препарата полиоксидоний .75
2.4.2.3 Методика использования препарата генферон .75
2.4.3 Характеристика аппарата низкочастотной ультразвуковой кавитации «Фотек АК100-25» .75
2.4.4Характеристика аппарата локальной лазеротерапии «Мустанг2000» .78
2.5 Оценка эффективности лечения урогенитальных инфекций, ассоциированных с оппортунистическими микроорганизмами .79
2.6 Методы статистической обработки материала .80
Собственные исследования 81
Глава 3 Состояние факторов противоинфекционной защиты у пациенток с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с оппортунистическими микроорганизмами .81
3.1Оценка этиологической значимости условно-патогенных микроорганизмов в развитии хронического воспалительного процесса репродуктивного тракта 81
3. 2Анализ показателей клеточного и гуморального звена врожденного иммунитета 100
Глава 4 Клинико-анамнестические особенности у пациенток с урогенитальными микст-инфекциями в зависимости от состава микробных ассоциаций 112
Глава 5 Влияние локальной иммунокорригирующей терапии на состояние факторов противоинфекционной защиты репродуктивного тракта женщин с 4 урогенитальными микст-инфекциями .140
5.1 Клиническая оценка эффективности комплексной терапии .140
5.2 Динамика клеточных факторов врожденного иммунитета под действием иммуномодулирующих препаратов .153
5.3 Сравнительный анализ динамики гуморальных факторов локального иммунитета 166
5.4 Анализ микробиологических изменений под влиянием иммунотропной терапии 175
Глава 6 Сравнительное исследование физиотерапевтических воздействий в терапии урогенитальных микст-инфекци ассоциированных с оппортунистическими микроорганизмами 194
6.1 Исследование влияния ультразвука низкой частоты на нейтрофильные гранулоциты in vitro .194
6.2 Сравнительный анализ эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения и низкочастотной ультразвуковой кавитации в терапии урогенитальных микст-инфекций .198
Глава 7 Сравнительная оценка эффективности локального применения низкочастотной ультразвуковой кавитации и препаратов полиоксидоний и деринат в лечении урогенитальных микст-инфекций 212
7.1 Влияние комплексной терапии на показатели клеточного звена врожденного иммунитета .212
7.2 Динамика показателей гуморальных факторов врожденного иммунитета при локальном использовании комплексной терапии 226
7.3 Динамика изменений клинико-микробиологического статуса при использовании комплексной терапии 235
Заключение 264
Выводы 291
Практические рекомендации 294
Список литературы
- Состояние факторов противоинфекционной защиты у пациенток с урогенитальными инфекциями, вызванными оппортунистическими микроорганизмами
- Иммунологические методы исследования цервикальной слизи
- 2Анализ показателей клеточного и гуморального звена врожденного иммунитета
- Динамика клеточных факторов врожденного иммунитета под действием иммуномодулирующих препаратов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из актуальных проблем дерматовенерологии и клинической иммунологии в настоящее время является неуклонный рост числа инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта, вызванных условно-патогенными микроорганизмами и спровоцированные ими нарушения в системе противоинфекционной защиты организма [Гомберг, М.А. 2009; Герасимова Н.М., Евстигнеева Н.П., Кузнецова Ю.Н., 2011; Шаталова А.Ю., Рахматулина М.Р., Плахова К.И. 2012; Degrange S., Renaudin Н., Charron A. et al., 2008; Donders G., Bellen G., Rezeberga D., 2011]. В условиях современного социума прослеживается четкая тенденция к изменению этиологической структуры инфекционных заболеваний, а именно снижение удельного веса инфекций, вызываемых традиционными патогенами, и возрастающая роль условно-патогенных микроорганизмов, учащение случаев реверсии клинических признаков («клинической маскировки»), сочетание мягкого клинического течения с поражением восходящих отделов мочеполового тракта, случаев осложненного течения с формированием комплекса патологических симптомов и/или синдромов, возрастающая частота микст-инфекций, когда этиологическую роль каждого из участников воспаления выделить трудно. Ряд патологических состояний, ведущих к снижению функции иммунной системы, способствует активации условно-патогенной флоры, в частности облигатных и факультативных анаэробов, способных покидать естественные биотопы, проникать через тканевые барьеры во внутреннюю среду макроорганизма, колонизировать ее, провоцируя воспалительные процессы различной локализации и степени тяжести [Савичева А.М., Шипицына Е.В., 2009; Bahar H., Torun M.M., Ocer F. et al., 2005; Novy M.J., Duffy L., Axthelm M.K. et al. ,2009; Tibaldi C., Cappello N., Latino M.A. et al., 2009; Blango M.G., Mulvey M.A., 2010].
Разработанная около двадцати лет назад концепция формирования
биологической пленки свидетельствует об особой экосистеме, обеспечивающей
жизнеспособность и сохранение составляющих ее видов микроорганизмов,
увеличение их общей популяционной устойчивости [Patterson J.L., Girerd P.H.,
Karjane N.W., et al., 2007; Costi, D.S., 2008; Hibya, N., 2010]. Микроорганизмы в
биопленке, не изменяя своей индивидуальной чувствительности, лучше
выживают при воздействии антибактериальных препаратов, проявляют
комплексные и неожиданные свойства, важнейшим из которых является охрана от
других конкурирующих микроорганизмов и вредных внешних факторов.
Формирование биоплёнок в очаге воспаления способствует формированию
хронического инфекционного процесса и сопровождается
неудовлетворительными результатами терапии [Karatan E., Watnick P., 2009; Hibya, N., 2010; Ling Z., Kong J., Liu F. et al. 2010; Loh J.T., 2010].
В настоящее время показана решающая роль структур врожденного иммунитета и адаптивной иммунной системы в патогенезе хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта [Долгушин И.И., Андреева
Ю.С., Савочкина А.Ю., 2009; Marsik C., Halama Т., Cardona F. et al., 2006]. Дисфункции факторов врожденного иммунитета, как правило, проявляются в снижении функциональной активности фагоцитирующих клеток: угнетении их биоцидных функций, секреторной активности, приводящей к снижению выработки биологически активных мессенжеров. Продуцируя цитокины и другие биологически активные пептиды, нейтрофилы, модулируют баланс между гуморальными и клеточными иммунными реакциями через регуляцию активации Тh1- или Th2-клеточного ответа, обеспечивая взаимодействие врожденного и адаптивного иммунитета [Сепиашвили Р.И., Балмасова И.П.,2005; Маянский, А.Н.,2007; Atkinson Y.H., Marasco W.A., Lopez A.F. et al., 2008]
Изменение вирулентности патогенов, рост их устойчивости к антибактериальным препаратам, сенсибилизация макроорганизма, снижение защитной функции барьерных тканей пациенток, развитие дисбиоза на фоне нерационального применения антибактериальных препаратов, делает поиск новых патогенетически обоснованных методов лечения воспалительных заболеваний женских половых органов одной из актуальных задач современной дерматовенерологии и клинической иммунологии.
Результаты клинических и экспериментальных исследований, свидетельствуют о возможности коррекции иммунных реакций макроорганизма иммунотропными препаратами [Сепиашвили Р.И.,2002; Пинегин Б.В., Сараф А.С., 2008; Караулов А.В., Пинегин Б.В., Ильина Н.М. и др., 2009; Золотов И.С., Остроменский В.В., 2011; Playford E.G., Sorrell T.C., 2007]. Ранее проведённые исследования доказали участие физиотерапевтических воздействий в усилении иммунологической реактивности на системном и локальном уровнях [Гизингер О.А., 2010]. Иммунологическая эффективность физиотерапии, ее влияние на состояние микрофлоры находится в стадии изучения [Зиганшина, Т.А., 2012].
Малоисследованным остаётся внутриклеточный механизм
биостимулирующего действия ультразвуковой кавитации, не проведена
иммунологическая оценка её влияния на факторы врожденного иммунитета и
состояние микрофлоры при хронических воспалительных процессах генитального
тракта женщин, вызванных условно-патогенными микроорганизмами
[Башмакова Н.В. Погорелко Д.В., Тарасова М.Н. и др.,2012; Обоскалова Т.А.,
Глухов Е.Ю., Плотко Е.Э. и др., 2012]. До настоящего времени отсутствуют
данные по сравнительной оценке клинико-иммунологической,
микробиологической эффективности локального применения
иммуномодулирующих препаратов, физиотерапевтических методов у пациенток
с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с
оппортунистическими микроорганизмами. Все вышесказанное определило цель и задачи нашего исследования.
Цель работы
Разработка научной концепции новых подходов к оценке иммунопатогенеза и использованию патогенетически обусловленных методов терапии женщин с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с оппортунистическими микроорганизмами.
Задачи исследования:
-
Подтвердить целесообразность выделения групп пациенток по этиологическому принципу и выраженности дисфункций в локальном иммунологическом статусе при воспалительных процессах урогенитального тракта, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.
-
Установить зависимость клинических особенностей течения от характера микробиологических и иммунологических нарушений в репродуктивном тракте женщин с хроническим течением воспалительного процесса, вызванным, сочетанием внутриклеточной бактериальной флоры и микотической инфекции: Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis, Candida albicans, внутриклеточной бактериальной флоры и анаэробной бактериальной флоры: Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis, Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, внутриклеточной бактериальной флоры: Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Micoplasma hominis.
-
Провести сравнительную клинико-микробиологическую, иммунологическую оценку эффективности иммуномодулирующих препаратов (полиоксидоний, деринат, генферон) при лечении урогенитальных микст-инфекций в составе комплексной терапии с учетом этиологических и патогенетических особенностей.
-
Исследовать влияние ультразвуковой кавитации на нейтрофильные гранулоциты периферической крови здоровых доноров in vitro, провести сравнительный анализ эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения и ультразвуковой кавитации в терапии урогенитальных микст-инфекций, вызванных оппортунистическими микроорганизмами.
-
Оценить клинико-иммунологическую, микробиологическую эффективность комплексного применения ультразвуковой кавитации и препаратов полиоксидоний и деринат в терапии урогенитальных микст-инфекций, разработать персонифицированную тактику ведения пациенток.
-
Сформулировать концепцию подхода к лечению урогенитальных микст-инфекций у женщин репродуктивного возраста с учетом этиологических, патогенетических, клинических особенностей.
Методология и методы исследования
Проведенный скрининг 1817 женщин в возрасте от 18 до 45 лет, позволил включить в дальнейшее исследование 432 пациентки, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, ассоциированными с оппортунистическими микроорганизмами (U.urealyticum, U.parvum, M..hominis, C.albicans, G.vaginalis, A.vaginae). Группу сравнения (№1- n = 50) составили здоровые женщины. В зависимости от состава микроорганизмов, входящих в ассоциацию были выделены три группы наблюдения: группа №2 n=144 (U.urealyticum, U.parvum, М.hominis, C.albicans), группа№3 (U.urealyticum, U.parvum, M..hominis G.vaginalis, A.vaginae) - n=145; группа №4 (U.urealyticum,
U.parvum, M..hominis) - n=143. В зависимости от проводимых лечебных мероприятий все пациентки были разделены на подгруппы, получавшие локальное лечение либо иммуномодуляторами: полиоксидоний, деринат, генферон, либо физиотерапевтическими методами, либо комбинацией медикаментозного и физиотерапевтического воздействия.
Исследование включало анализ клинико-анамнестических данных, изучение показателей структур врожденного иммунитета, иммуноглобулинов, растворимых антимикробных пептидов в цервикальном секрете, микроскопические, бактериологические, молекулярно-биологические методы исследования. Полученные данные обрабатывали методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ «SPSS for Windows 13.0».
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным числом пациенток (1817 женщин), рандомизацией и формированием основных групп больных, группы контроля, адекватными методами исследования и корректными методами статистической обработки. Пациентки были включены в исследование на основании клинических диагнозов, выставленных в соответствии с МКБ-10, подтвержденных сертифицированными лабораторными методами. Добровольное участие пациенток в исследовании подтверждалось их письменным согласием.
Апробация результатов работы проведена на научных конференциях и
съездах регионального и Всероссийского уровня. Главные положения диссертации
и результаты исследования доложены и обсуждены на заседаниях научно-
практического общества дерматовенерологов Челябинской области (Челябинск, 2008,
2009, 2010, 2011, 2012, 2013), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов
(Казань, 2009), Региональной междисциплинарной научно-практической
конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2010), II
научно-практической конференции ФМБА России “Современные аспекты
дерматовенерологии» (Москва, 2010) II итоговой конференции «Успешная
репродукция: путь от врача к пациенту» (Екатеринбург. 2010), Научно-практической
конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии»
(Челябинск, 2011), II конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург, 2010),
Школе-семинаре для акушеров-гинекологов, урологов-андрологов,
дерматовенерологов: «Алгоритмы диагностики и лечения инфекций, передающихся половым путем» (Челябинск, 2011), IX конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011), IV Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (Санкт-Петербург 2011), III конгрессе акушеров-гинекологов Урала (Екатеринбург, 2011), Конференции дерматовенерологов и косметологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2012), XII Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012), Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию дерматовенерологической службы Челябинской области (Челябинск, 2012), Научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране
здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург,2012), Междисциплинарной конференции «Вопросы репродуктивного здоровья» (Ставрополь), 2013. III Общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: казанские чтения. Здоровье женщины - здоровье нации» ( Ка за н ь , 2 0 1 3 ) , Региональной научно-практической конференции, посвященной 15-летию биологического факультета ФГБОУ ВПО «ЧГУ» (Челябинск,2013), Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщины» (Пермь, 2013), V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (Казань, 2013).
Клиническое обследование, диагностика, наблюдение пациенток, проведение терапии, анализ и обработка полученных клинико-лабораторных данных, оформление диссертации, подготовка научных публикаций и докладов полностью проведено лично автором.
Положения, выносимые на защиту
1. Для определения тактики ведения пациенток с хроническим
рецидивирующим течением воспалительного процесса, ассоциированным с
условно-патогенными микроорганизмами, целесообразно определять
этиологическую значимость выявленных агентов и проводить оценку факторов врожденного иммунитета генитального тракта.
2. Клиническое течение урогенитальных микст-инфекций,
ассоциированных с оппортунистической микрофлорой у 25% пациенток имеет хронический, рецидивирующий характер, сопровождается развитием воспалительного процесса со стойкими нарушениями в системе локального иммунитета и зависит от состава микробной ассоциации.
3. Хронический воспалительный процесс, вызванный сочетанием
внутриклеточной бактериальной флоры и микотической инфекции,
внутриклеточной бактериальной флоры и анаэробной бактериальной флоры либо
различных видов внутриклеточной бактериальной флоры имеет патогенетические
и клинические особенности течения.
4. Сравнительный анализ локальной иммунокоррекции препаратами
деринат, полиоксидоний, генферон в составе комплексной терапии определил их
различную эффективность в зависимости от состава микробной ассоциации.
Установлена достоверная клинико-иммунологическая эффективность
полиоксидония у пациенток с воспалительным процессом урогенитального
тракта, ассоциированного с U.urealyticum, U.parvum, М.hominis, C.albicans и
U.urealyticum, U.parvum, М.hominis, максимальная эффективность препарата
деринат отмечена при инфекционно-воспалительном процессе, вызванным
U.urealyticum, U.parvum, M..hominis G.vaginalis, A.vaginae.
-
Сравнительный анализ эффективности ультразвуковой кавитации в терапии урогенитальных микст-инфекций, ассоциированных с оппортунистическими микроорганизмами, показал достоверно большую эффективность по сравнению с низкоинтенсивным лазерным излучением.
-
Использование ультразвуковой кавитации в комплексе с
иммунотропными препаратами максимально повышает клиническую эффективность терапии, усиливает местные защитные реакции, повышая функциональный статус нейтрофилов, положительно влияет на состояние гуморальных факторов цервикального секрета, способствует восстановлению колонизационной резистентности.
7. Рекомендации по ведению пациенток, страдающих урогенитальными
микст-инфекциями, ассоциированными с оппортунистическими
микроорганизмами определяются индивидуальными этиопатогенетическими, клиническими особенностями течения воспалительного процесса.
Научная новизна исследования
Впервые у пациенток с урогенитальными микст-инфекциями установлены этиологические, патогенетические особенности течения воспалительного процесса в зависимости от состава микробной ассоциации. Установлено, что общим лабораторным признаком является незначительное повышение общего числа нейтрофильных гранулоцитов, снижение активности и интенсивности фагоцитоза, спонтанного и индуцированного теста восстановления нитросинего тетразолия, понижение уровня продукции дифенсинов, бактерицид-индуцирующего протеина, изменение качественного и количественного состава резидентной микрофлоры: увеличением количества микроорганизмов кишечной группы, строгих анаэробов, снижением титра лакто-бифидофлоры.
Существенным отличием в характере выявленных дисфункций при ассоциации U.urealyticum, U.parvum, М.hominis, C.albicans является максимально выраженное снижение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с другими группами пациенток. Хронический воспалительный процесс, ассоциированный с U.urealyticum, U.parvum, M..hominis, G.vaginalis, A.vaginae, сопровождается снижением уровня секреторного иммуноглобулина А в три раза, по сравнению с пациентками других групп, падением уровня лизоцима, лактоферрина, резким угнетением лактобациллярной флоры.
Впервые на значительной выборке пациенток показаны клинические особенности течения урогенитальных микст-инфекций у женщин репродуктивного возраста в зависимости от состава микробных ассоциаций. Установлено, что воспалительные заболевания нижнего отдела урогенитального тракта, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, такими как U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, C.albicans, G.vaginalis, A.vaginae, в 25% случаев носят хронический рецидивирующий характер, сопровождаются субъективными ощущениями и объективными клинико-лабораторными признаками, выраженность которых зависит от нарушений в системе врожденного иммунитета и состава микробиоценоза.
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности локального применения препаратов полиоксидоний, деринат, генферон у женщин с урогенитальными микст-инфекциями. Доказано, что у пациенток с воспалительным процессом, вызванным U.urealyticum, U.parvum, M.hominis,
C.albicans, локальное применение препарата полиоксидоний, способствует повышению активности и интенсивности фагоцитоза, усилению секреции дифенсинов, лизоцима. Установлено, что использование препарата деринат в комплексной терапии инфекционного процесса, ассоциированного с U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, G.vaginalis, A.vaginae, приводит к увеличению уровня пептидных продуктов нейтрофилов, секреторного иммуноглобулина А, дифенсинов, бактерицид-индуцирующего протеина, лизоцима, лактоферрина, увеличению титра лактобифидофлоры.
Впервые выполнен сравнительный анализ эффективности применения низкоинтенсивного лазерного излучения и ультразвуковой кавитации в терапии урогенитальных микст-инфекций. Доказано, что ультразвуковые кавитационные воздействия в составе комплексной терапии, приводят к более быстрому разрешению симптомов воспаления, восстановлению уровня секреторной активности нейтрофильных гранулоцитов, повышению титра лакто-бифидофлоры по сравнению с низкоинтенсивным лазерным излучением.
Разработан способ комплексной терапии урогенитальных микст-инфекций с последовательным применением на фоне системной этиотропной терапии ультразвуковой кавитации и иммуномодулирующих препаратов локального действия. При сравнительной оценке различных методик лечения доказана его более высокая эффективность. Применение предложенного метода способствует нормализации функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, повышению уровня IgА, sIgA, пептидных продуктов нейтрофилов цервикального секрета, восстановлению колонизационной резистентности генитального тракта.
Разработана научная концепция подхода к терапии урогенитальных микст-инфекций, с учетом этиологических, патогенетических, клинических особенностей.
Теоретическая и практическая значимость работы
Вновь разработанная научная концепция нетрадиционной оценки урогенитальных микст-инфекций предусматривает выделение клинико-этиопатогенетических вариантов течения этих инфекционных процессов, предполагающих различие в подходах к их лечению.
Результаты проведенного исследования позволят расширить знания о роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии воспалительных процессов урогенитального тракта и показать необходимость индивидуального подхода к ведению пациенток с урогенитальными микст-инфекциями, создать более четкое представление об эффективности различных способов локальной иммунокоррекции, обосновать их использование в терапии у данной категории пациенток.
Выявленное при динамическом исследовании разрешение клинических симптомов и нормализация показателей факторов локальной антимикробной защиты свидетельствует о клинической и иммунологической эффективности местной иммунокоррекции в терапии урогенитальных микст-инфекций, ассоциированных с оппортунистическими микроорганизмами. Локальное
применение иммунокорригирующих препаратов в составе комплексной терапии способствует ускорению клинического выздоровления, предотвращению рецидивов заболевания, восстановлению колонизационной резистентности, устранению имеющихся иммунологических нарушений. Использование ультразвуковой кавитации позволяет значительно повысить эффективность лечения.
Использование комплексных методов терапии в клинической практике у женщин с урогенитальными микст-инфекциями ведет к значительному уменьшению сроков лечения, частоты и продолжительности рецидивов, улучшению качества жизни пациенток и способствует коррекции выявленных иммунных нарушений.
Разработаны практические рекомендации по ведению пациенток с урогенитальными микст-инфекциями в зависимости от этиопатогенетических, клинических особенностей течения, позволяющие персонализировать тактику ведения больных и предотвратить развитие осложнений.
Разработано новое направление в дерматовенерологии и клинической иммунологии, заключающееся в персонализированном подходе к ведению пациенток с урогенитальными микст-инфекциями с применением физиофармакологической коррекции выявленных индивидуальных нарушений.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в процессе преподавания на кафедрах дерматовенерологии; микробиологии, вирусологии, иммунологии с курсом клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО «ЮУГМУ»; кафедре дерматовенерологии с курсом медицинской косметологии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет».
Отдельные результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной клинический кожно-венерологический диспансер» г. Челябинск, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер» г.Курган, Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Областной перинатальный центр» г. Челябинск.
Публикации
Соискатель имеет 139 опубликованных работ, из них по теме диссертации опубликовано 79 научных работ общим объемом 17.9 печатных листов, в том числе 42 работы в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, из них 3 публикации в электронных научных изданиях, а также получен патент - «Способ локальной иммунокоррекции инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта женщин, вызванных микроорганизмами, передаваемыми половым путём» № 2455037. Соискатель имеет 3 работы в зарубежных научных изданиях, 8 работ в материалах всероссийских конференций, 25 печатных работ в иных печатных изданиях.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 340 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word, иллюстрирована 80 таблицами, 16 рисунками, и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материалы и методы исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 227 отечественных и 169 иностранных источников.
Состояние факторов противоинфекционной защиты у пациенток с урогенитальными инфекциями, вызванными оппортунистическими микроорганизмами
Впервые у пациенток с урогенитальными микст-инфекциями установлены этиологические, патогенетические особенности течения воспалительного процесса в зависимости от состава микробной ассоциации. Установлено, что общим признаком является незначительное повышение общего числа нейтрофильных гранулоцитов, снижение активности и интенсивности фагоцитоза, спонтанного и индуцированного теста восстановления нитросинего тетразолия, понижение уровня продукции дифенсинов, бактерицид индуцирующего протеина, изменение качественного и количественного состава резидентной микрофлоры: увеличением количества микроорганизмов кишечной группы, строгих анаэробов, снижением титра лакто-бифидофлоры.
Существенным отличием в характере выявленных дисфункций при ассоциации U.urealyticum, U.parvum, М.hominis, C.albicans является максимально выраженное снижение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов по сравнению с другими группами пациенток. Хронический воспалительный процесс, ассоциированный с U.urealyticum, U.parvum, M..hominis G.vaginalis, A.vaginae, сопровождается снижением уровня секреторного иммуноглобулина А в три раза, по сравнению с пациентками других групп, падением уровня лизоцима, лактоферрина, резким угнетением лактобациллярной флоры.
Впервые на значительной выборке пациенток показаны клинические особенности течения урогенитальных микст-инфекций у женщин репродуктивного возраста в зависимости от состава микробных ассоциаций. Установлено, что воспалительные заболевания нижнего отдела урогенитального тракта, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, такими как U.urealyticum, M.hominis, C.albicans, G.vaginalis, A.vaginae, в 25% случаев носят хронический рецидивирующий характер, сопровождаются субъективными ощущениями и объективными клинико-лабораторными признаками, выраженность которых зависит от нарушений в системе врожденного иммунитета и состава микробиоценоза. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности локального применения препаратов полиоксидоний, деринат, генферон у женщин с урогенитальными микст-инфекциями. Доказано, что у пациенток с воспалительным процессом, вызванном U.urealyticum, M.hominis, C.albicans, локальное применение препарата полиоксидоний, способствует повышению активности и интенсивности фагоцитоза, усилению секреции дифенсинов, лизоцима. Установлено, что использование препарата деринат в комплексной терапии инфекционного процесса, ассоциированного с U.urealyticum, M.hominis, G.vaginalis, A.vaginae, приводит к увеличению уровня пептидных продуктов нейтрофилов, секреторного иммуноглобулина А, дифенсинов, бактерицид-индуцирующего протеина, лизоцима, лактоферрина, увеличению титра лактобифидофлоры.
Впервые выполнен сравнительный анализ эффективности применения низкоинтенсивного лазерного излучения и ультразвуковой кавитации в терапии урогенитальных микст-инфекций. Доказано, что ультразвуковые кавитационные воздействия в составе комплексной терапии, приводят к более быстрому разрешению симптомов воспаления, восстановлению уровня секреторной активности нейтрофильных гранулоцитов, повышению титра лакто-бифидофлоры по сравнению с низкоинтенсивным лазерным излучением.
Разработан способ комплексной терапии урогенитальных микст-инфекций с последовательным применением на фоне системной этиотропной терапии ультразвуковой кавитации и иммуномодулирующих препаратов локального действия. При сравнительной оценке различных методик лечения доказана его более высокая эффективность. Применение предложенного метода способствует нормализации функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, повышению уровня IgА, sIgA, пептидных продуктов нейтрофилов цервикального секрета, восстановлению колонизационной резистентности генитального тракта.
Разработана научная концепция подхода к терапии урогенитальных микст инфекций, с учетом этиологических, патогентетических, клинических особенностей.
Теоретическая и практическая значимость работы Вновь разработанная научная концепция нетрадиционной оценки урогенитальных микст-инфекций предусматривает выделение клинико этиопатогенетических вариантов течения этих инфекционных процессов, предполагающих различие в подходах к их лечению. Результаты проведенного исследования позволят расширить знания о роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии воспалительных процессов урогенитального тракта и показать необходимость индивидуального подхода к ведению пациенток с урогенитальными микст-инфекциями, создать более четкое представление об эффективности различных способов локальной иммунокоррекции, обосновать их использование в терапии у данной категории пациенток. Выявленное при динамическом исследовании разрешение клинических симптомов и нормализация показателей факторов локальной иммунной защиты свидетельствует о клинической и иммунологической эффективности местной иммунокоррекции в терапии урогенитальных микст-инфекций, ассоциированных с оппортунистическими микроорганизмами. Локальное применение иммунокорригирующих препаратов в составе комплексной терапии способствует ускорению клинического выздоровления, предотвращению рецидивов заболевания, восстановлению колонизационной резистентности, устранению имеющихся иммунологических нарушений. Использование ультразвуковой кавитации позволяет значительно повысить эффективность лечения.
Иммунологические методы исследования цервикальной слизи
У всех пациенток с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с оппортунистическими микроорганизмами до лечения выявлено повышение лизосомальной активности нейтрофилов цервикального секрета (р0,01), что может быть связано и со значительным количеством микроорганизмов, в присутствии которых нейтрофильные гранулоциты секретируют биологически активные продукты, что приводит к увеличению содержания лизосом в их цитоплазме. Однако этот показатель был значительно ниже, чем у пациенток с воспалительными заболеваниями, вызванными облигатными патогенами [32]. Исследование лизосомальной активности после окончания лечения показало выраженную тенденцию к нормализации этого показателя при использовании иммунотропных препаратов. Лизомальная активность нейтрофилов у женщин, получавших базисную терапию, была достоверно выше, чем у здоровых (р0,01) и на 9,7% больше, чем у пациенток группы «базис+полиоксидоний», на 6,5% – «базис+деринат», и не отличалась от показателей группы «базис+генферон». Основой механизма иммуномодулирующего действия препаратов является прямое воздействие на фагоцитирующие клетки и NK-клетки, что способствует восстановлению иммунных реакции, в том числе и лизосомальной активности. Учитывая, что микробицидные возможности нейтрофильных гранулоцитов сопряжены с их физиологической и биохимической активностью. «Респираторный взрыв» является критерием активированного состояния нейтрофила [41,42]. Данный показатель традиционно оценивается с помощью теста на восстановление нитросинего тетразолия, одного из самых ранних и универсальных признаков активации фагоцитирующих клеток.
У женщин с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с оппортунистическими микроорганизмами, показатели НСТ-теста нейтрофилов цервикальной слизи до лечения были понижены. Достоверность отличий по отношению к здоровым, составила р0,01. Этот показатель увеличивается за счет повышения количества гранул восстановленного формазана в цитоплазме клеток, и, следовательно, повышается процент нейтрофилов, полностью заполненных гранулами.
После окончания лечения с использованием иммуномодуляторов показатели активности нейтрофилов в НСТ-тесте достоверно повысились во всех изучаемых группах. Достоверность отличий по отношению к здоровым составила р0,04, по отношению к группе базис р0,01. Повышение данного показателя произошло в группе базис, однако оставалось достоверно ниже, чем у здоровых. Сходная динамика повышения показателей затронула как спонтанную, так и индуцированную активность нейтрофилов цервикального секрета в НСТ-тесте. Функциональный резерв нейтрофилов у пациенток до лечения был в 1,6 раза ниже, чем в группе контроля и достоверность отличий составляла р0,01. Снижение ФРН свидетельствует об угнетении их эффекторного потенциала и истощении резервных возможностей нейтрофилов в очаге хронического воспаления. Назначение иммуномодулирующих препаратов позволило в большей мере, чем этиотропная терапия, изменить сложившийся дисбаланс, что отразилось на увеличении ФРН во всех группах получавших иммуномодуляторы (р0,01), однако оставалась более низкой, чем у здоровых женщин. Этот показатель более интенсивно стремился к нормализации у пациенток группы «базис+полиоксидоний», нежели в группах «базис+деринат» и «базис+генферон», что косвенно свидетельствует о некотором преимуществе полиоксидония как стимулятора ФРН. Такая же динамика прослеживалась и среди пациенток группы №3 и №4. Наличие длительно существующего хронического воспалительного процесса в генитальном тракте способствовало снижению активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов в цервикальном секрете и приводит к формированию порочного круга, еще более усугубляя происходящие изменения. В группе «базис» после лечения лишь наметилась тенденция к восстановлению этого показателя. Эти же показатели среди пациенток, получавших иммунотропные препараты, достоверно повышалась после проведенного лечения во всех изучаемых группах. Данные представлены в таблицах 5.2.4.38-.2.6.40
Сравнительный анализ функциональной активности нейтрофилов цервикального секрета женщин с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, C.albicans при использовании препаратов полиоксидоний, деринат, генферон (М ± m). Показатель Здоровые n=50 До лечения U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, C.albicans Группа №3 Базис Базис+полиоксидоний Базис+деринат Базис+генферон
Примечание: В таблице приведены достоверные различия между сравниваемыми группами р(1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 1-6)-достоверность отличий по отношению к показателям здоровых; р(2-3,2-4,2-5, 2-6) -достоверность отличий по отношению к показателям до лечения; р(3-4, 3-5, 3-6) достоверность между показателями «базис» к группе «базис+полиоксидоний»; «базис+деринат», «базис+ генферон»; р(4-5,4-6,5-6)-достоверность между группами «базис+полиоксидоний»; «базис+деринат», «базис+ генферон»
Анализ функциональной активности нейтрофилов цервикального секрета женщин с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с U.urealyticum, U.parvum, M.hominis при использовании препаратов полиоксидоний,
Согласно литературным данным, иммуномодулирующие препараты занимают значительное место в терапии урогенитальных инфекций [20,51,60,94,121,139]. В связи с этим, был проведен сравнительный анализ влияния иммуномодулирующих препаратов полиоксидоний, деринат, генферон на динамику показателей гуморальных факторов цервикального секрета у женщин с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с оппортунистическими микроорганизмами.
Изучение концентрации Ig A в цервикальном секрете показало достоверное понижение его уровня во всех группах до начала лечения, что свидетельствует об истощении ресурса антимикробной защиты макроорганизма. В результате проведенной терапии отмечено повышение этого показателя, и более выраженная динамика отмечена у пациенток, использовавших иммунотропную терапию, достоверность отличий по отношению к группе базис составила р=0,01.
После проведенного лечения нами было зарегистрировано достоверное повышение sIgA в репродуктивном тракте женщин, получавших иммуномодулирующую терапию. Секреторный иммуноглобулин А играет важнейшую роль в защите слизистых оболочек от патогенна, и его снижение является серьезным прогностическим признаком дестабилизации иммунной системы. Повышение этого показателя под влиянием иммуномодулирующей терапии свидетельствует о нормализации в системе гуморального иммунитета урогенитального тракта. Наиболее существенные изменения отмечены в группе №3, что можно объяснить тем, что в присутствии облигатных анаэробов происходит выраженное угнетение выработки sIg A, и устранение снижение количества этой микрофлоры приводит к повышению секреции данного иммуноглобулина. Тем не менее, после лечения, уровень Ig A и sIg A оставался достоверно более низкий, по сравнению со здоровыми женщинами (р=0,02), более 167 выраженная динамика восстановления этого показателя наблюдалась у пациенток группы «базис+деринат». В группах №2 и №4 нами было установлено достоверное повышение уровня секреторного иммуноглобулина А после локального применения иммуномодулирующих препаратов, достоверность отличий составила по отношению к показателям до лечения (р 0,01), однако более выраженная динамика положительных изменений наблюдалась у пациенток группы «базис+полиоксидоний». В группе «базис+генферон» лишь наметилась тенденция к восстановлению уровня sIgA, и показатель был достоверно ниже, чем у пациенток применявших полиоксидоний и деринат.
При оценке концентрации Ig G в цервикальной слизи, было установлено, что его уровень, повышенный до начала лечения во всех изучаемых группах, в процессе терапии достоверно снижался (р 0,05). В группе, где применялась лишь базисная терапия, уровень Ig G снизился в 1,45 раза, в группах, где в составе комплексной терапии присутствовали иммунотропные препараты, произошло снижение Ig G в 1,7 раза. Препарат активирует клеточный и гуморальный иммунитет, оптимизирует специфические реакции против грибковой, вирусной и бактериальной инфекций, стимулирует репаративные и регенераторные процессы. Восстанавливает влагалищный микробиоценоз и повышает местный иммунитет у больных с БВ, «базис+генферон» это снижение было более выраженным (в 1,54 раза), по сравнению с группой «базис» и стремилось к показателям группы здоровых (р=0,04).
2Анализ показателей клеточного и гуморального звена врожденного иммунитета
Изучение жалоб пациенток после проведенного комплексного лечения показало значительное снижение частоты предъявляемых жалоб во всех изучаемых группах.
В группе №2, у пациенток, получавших только базисную терапию в 25% случаев сохранялись жалобы на патологические выделения, зуд гениталий, дискомфорт, рези при мочеиспускании. В группах «базис+полиоксидоний» частота этих жалоб составила 10,5%, в группе «базис+деринат» - 16,6%. У пациенток группы «базис+полиоксидоний+УЗК» после проведенной терапии жалоб не было, в группе «базис+деринат+УЗК» одна пациетка (5%) отмечала слабо выраженный дискомфорт при мочеиспускании.
В группе №3 у пациенток, в группе «базис+деринат+УЗК» и «базис+полиоксидоний+УЗК» жалоб не было.
В группе №4 при использовании комплекса «базис+деринат+УЗК» у одной пациентки были жалобы на патологические выделения (4,7%), при лечении «базис+полиоксидоний+УЗК» жалоб не было. Достоверными были отличия только по отношению к группе «базис» и показателям до лечения.
Данные о динамике жалоб представлены в таблицах 7.3.1.66-7.3.3.68 Сравнительный анализ жалоб женщин с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, C.albicans до и после лечения препаратами полиоксидоний, деринат и УЗК. (M±m) жалобы Стат.пок азатель Здоровые n=50 До лечения U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, C.albicansГруппа №2
Сравнительный анализ жалоб женщин с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, G.vaginalis, A.vaginae до и после лечения препаратами полиоксидоний, деринат и УЗК. (M±m)
Сравнительный анализ жалоб женщин с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с U.urealyticum, U.parvum, M.hominis до и после лечения препаратами полиоксидоний, деринат и УЗК (M±m)
В группе №2 после проведенного комплексного лечения в группе
«базис+полиоксидоний+УЗК» наблюдалось полное разрешение всех клинических симптомов. В группе «базис+деринат+УЗК» у одной пациентки (5,5%) выявлена умеренная гиперемия цервикальго канала, слизистые выделения в незначительном количестве. В группе №3 у пациенток получавших в составе комплексной терапии «базис+деринат+УЗК» и «базис+полиоксидоний+УЗК» наступило полное разрешение симптомов воспаления.
В группе №4 у одной пациентки (5,0%), получавшей помимо базисной терапии деринат и УЗК, отмечена пастозность уретры, небольшое количество мутноватых выделений при массаже уретры, у нее же выявлены явления цервицита.
Следует также отметить, что все пациентки хорошо переносили назначенную терапию, нежелательных побочных эффектов не отмечено не было. Данные о динамике клинических проявлений под влиянием комплексной терапии показаны на рисунках
Обзорная микроскопия мазка после проведенного лечения у пациенток всех сравниваемых группах показала достоверное снижение количества лейкоцитов по сравнению с исходными данными (р=0,01). Снижение числа лейкоцитов в два раза, было зарегистрировано среди пациенток групп «базис+полиоксидоний+УЗК», а также «базис+деринат+УЗК». Достоверность отличий по отношению к группам женщин без использования УЗК составила р=0,01. Такая динамика снижения числа лейкоцитов отмечалась во всех анатомических зонах и не зависела от состава микробных ассоциаций. Данные о показателях обзорной микроскопии представлены в таблицах 7.3.4.69-7.3.6.71
Сравнительная оценка количества лейкоцитов в поле зрения у пациенток с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с U.urealyticum, U.parvum, Комплексная оценка влияния комбинированной иммунотропной терапии и УЗК не возможна без изучения влияния данного способа лечения на состояние резидентной микрофлоры. Многие авторы отмечают позитивное влияние полиоксидония, дерината на восстановление и поддержание микробиоценоза репродуктивного тракта [60,80,115,139]. Однако исследования последних лет свидетельствуют, что УПМ является неотъемлемой частью биопленки генитального тракта, а на поверхности биопленки присутствуют метаболически неактивные микроорганизмы, что делает практически бесполезным действие этиотропных препаратов [117,125,259].
Защитные свойства лактобактерий реализуются путем прямого антибактериального действия перекиси водорода на УПМ, а также посредством поддержания достаточной концентрации молочной кислоты, что является критическим для жизнедеятельности кислотонеустойчивых микроорганизмов влагалища. В условиях кислой среды лактобактерии активно конкурируют с другими микробами за возможность адгезии с клетками эпителия влагалища, а также стимулируют иммунную систему, выработку секреторного sIgA, лизоцима, комплемента и других факторов локального иммунитета [67]. Присутствие патогенных и УПМ способствуют изменению биохимических свойств секрета, и как следствие, подавлению роста лактофлоры, изменению ее функциональной активности. Исследование лакто-бифидофлоры может явиться значимым показателем оценки благополучия на уровне вагинального биотопа. Анализ среднего титра лактобактерий показал значительное увеличение этого показателя у пациенток группы «базис+полиоксидоний» и «базис+деринат», отличия по отношению к группе здоровых женщин составили р=0,02 и составил в среднем 104,01КОЕ/мл. В группе «базис» динамика восстановления резидентной флоры была менее выраженной, средний титр лактобактерий составил 103,1 КОЕ/мл во влагалище и 103,17 КОЕ/мл в цервикальном канале. Максимальный титр лактобактерий зарегистрирован у пациенток групп «базис+полиоксидоний+УЗК» и «базис+деринат+УЗК». Средний титр лактобактерий составил 105,61 КОЕ/мл во влагалище и 105,23 КОЕ/мл в цервикальном канале. Достоверность между 8 группами «базис+полиоксидоний+УЗК» и «базис+полиоксидоний» в группе №2 составила р=0,02. Такая же динамика прослеживалась и в группе №3, однако максимальная эффективность отмечена в группе «базис+деринат+УЗК». Достоверность отличий составила р=0,01, как по отношению к группе «базис+деринат», так и по отношению к группе «базис+полиоксидоний+УЗК». По мнению большинства исследователей при БВ происходит глубокое угнетение лактобактерий, вплоть до полного их отсутствия, и показано, что восстановление лактофлоры при БВ является существенной проблемой [67,158,159,247,268]. Использование в комплексной терапии УЗК позволило практически полностью восстановить равновесие лактобактерий. Достоверность отличий по отношению к здоровым составила р=0,05, чего не было достигнуто при использовании только иммунокорригирующей терапии р=0,03, и тем более при этиотропной терапии р=0,01. Технология использования предлагаемой нами методики позволяет не просто очищать слизистую оболочку влагалища и шейки матки, но одновременно удалять патологический материал, что, безусловно, является весьма позитивным фактором для восстановления нормофлоры. Такая же тенденция была отмечена и при изучении бифидофлоры. У пациенток использовавших иммунотропную терапию совместно с УЗК прослеживалась четкая тенденция к нормализации данного показателя, в группе, получавшей базисную терапию, средний титр бифидобактерий практически не изменился. Данные о среднем титре лактофлоры во влагалище и цервикальном канале представлены в таблицах 7.3.7.72-7.3.9.74, бифидофлоры в таблицах 7.3.10.75-7.3.12.77
Динамика клеточных факторов врожденного иммунитета под действием иммуномодулирующих препаратов
Значительные изменения произошли и в показателях уровня пептидных продуктов нейтрофилов, установленное до начала лечения понижение уровня дифенсинов, после проведенной терапии с использованием иммуномодулирующих препаратов, практически не отличалось от показателей здоровых женщин р=0,04, в группах «базис+полиоксидоний+УЗК» и «базис+деринат+УЗК», произошла полная нормализация данного показателя р=0,05. Нормализация содержания BPI в цервикальном секрете к моменту проведения контрольных исследований достигла показателей здоровых женщин лишь у пациенток, получавших иммуномодулирующую терапию и УЗК. Столь же существенные различия выявлены и в показателях уровней лактоферрина и лизоцима при использовании комплексной терапии. Сравнительный анализ динамики гуморальных факторов локального иммунитета при использовании различных методов терапии, показал положительные сдвиги в системе гуморального звена иммунитета у женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, ассоциированными с оппортунистическими микроорганизмами. Максимальная эффективность проводимого лечения была отмечена среди пациенток, где в комплекс лечения были включены не только иммунотропные препараты, но и УЗК.
Использование комплекса «базис+полиоксидоний+УЗК» у пациенток группы №2 и№4 привело к изменению и микробиологического статуса, что выражалось в снижении количества выявляемых микроорганизмов, снижении их среднего титра. В группе №2 после указанной терапии грибы рода Candida выявлены лишь у одной пациентки, при этом средний титр составлял lg 1,1±0,3 у этой же женщины обнаружена U.urealyticum в среднем титре 1,8 ГЭЕ/мл, что не является диагностически значимым титром. В этой же группе максимальный титр лактобактерий зарегистрирован на уровне lg 5,61±2,3 КОЕ/мл во влагалище и lg 6 5,23±1,1 КОЕ/мл в цервикальном канале, что не отличается от показателей здоровых женщин р=0,05. Такие же изменения произошли и в группе №4, средний титр лактобактерий составил lg 5,74±1,3 КОЕ/мл во влагалище и lg 5,12±1,1 КОЕ/мл в цервикальном канале. В группе №3 более выраженные изменения произошли при использовании комплекса «базис+деринат+УЗК». По мнению всех исследователей при БВ происходит глубокое угнетение лактобактерий, вплоть до полного их отсутствия. Во многих исследования показано, что восстановление лактофлоры является существенной проблемой [67,158,247,268]. Использование УЗК позволяет максимально очистить слизистую оболочку влагалища, обеспечив максимальный доступ иммунотропного препарата. Учитывая, что при избыточном росте анаэробной микрофлоры наблюдается угнетение функциональной активности и десквамация эпителиальных клеток, а одним из механизмом действия дерината является стимуляция репаративных и регенераторных процессов. И возможно, именно комплексное воздействие способствовало восстановлению лактобациллярной флоры. Средний титр лактобактерий после проведенной терапии в группе №3 у пациенток группы «базис+полиоксидоний+УЗК» составил lg 5,59±1,4 КОЕ/мл во влагалище и lg 5,22±1,1 КОЕ/мл в цервикальном канале «базис+деринат+УЗК» - lg 5,67±1,4 КОЕ/мл и lg 5,33±1,2 КОЕ/мл соответственно. Достоверность отличий по отношению к здоровым составила р0,05, чего не было достигнуто при использовании только иммунотропной терапии р=0,03, и тем более при базисной терапии р=0,01. Технология использования предлагаемой нами методики позволяет не просто очищать слизистую оболочку влагалища и шейки матки, но одновременно удалять патологический материал, что, безусловно, является весьма позитивным фактором для восстановления нормофлоры. Такая же тенденция была отмечена и при изучении бифидофлоры. У пациенток использовавших иммунотропную терапию совместно с УЗК прослеживалась четкая тенденция к нормализации данного показателя, в группе, получавшей базисную терапию, средний титр бифидобактерий практически не изменился. У пациенток с урогенитальными микст-инфекциями, ассоциированными с 7 оппортунистическими инфекциями, проходивших курс лечения с использованием только этиотропной терапии наметилась лишь тенденция к восстановлению нарушенных показателей.
Позитивные изменения в локальном иммунологическом и микробиологическом статусе сопровождались разрешением клинических симптомов. После окончания терапии в группах «базис+полиоксидоний+УЗК» и «базис+деринат+УЗК» не зависимо от состава микробных ассоциаций отсутствовали жалобы и клинические симптомы у 98,4% пациенток, в группах «базис+полиоксидоний» и «базис+деринат» этот процент составлял 94,6%, а в группе «базис»-83,3%. Микроскопия мазка после проведенного лечения у пациенток во всех сравниваемых группах показала достоверное снижение количества лейкоцитов по сравнению с исходными данными р=0,01. Снижение числа лейкоцитов в два раза, было зарегистрировано среди пациенток групп «базис+ полиоксидоний+УЗК» и «базис + деринат+УЗК» по сравнению с группами «базис+полиоксидоний» и «базис+деринат», и не отличалось от показателей здоровых женщин. Достоверность отличий по отношению к показателям до лечения и показателям группы «базис» составила р=0,01. Такая динамика снижения числа лейкоцитов отмечалась во всех анатомических зонах и не зависела от состава микробных ассоциаций.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что локальное применение иммунотропных препаратов после предварительной подготовки слизистой оболочки генитального тракта с помощью УЗК является эффективным, патогенетически обоснованным и неинвазивным способом воздействия для устранения дисфункций в системе врожденного иммунитета и восстановления колонизационной резистентности репродуктивного тракта женщин страдающих урогенитальными микст-инфекциями, вызванными оппортунистическими микроорганизмами. В лечебном аспекте тактика ведения пациенток с урогенитальными микст инфекциями будет следующей. Обязательным компонентом терапии хронического воспалительного процесса должен являться иммуномодулирующий 8 препарат, при этом в группе пациенток, где выявлена ассоциация U. urealyticum, U.parvum, M.hominis, C.albicans либо U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, следует использовать полиоксидоний, в группе U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, G.vaginalis, A.vaginae необходимо использовать полиоксидоний или деринат. Для более быстрого разрешения симптомов воспаления в качестве физиотерапевтических воздействий в группе U. urealyticum, U.parvum, M.hominis, C.albicans одинаково эффективно применение низкоинтенсивного лазерного излучения либо ультразвуковой кавитации. При хроническом воспалительном процессе с участием U.urealyticum, U.parvum, M.hominis, G.vaginalis, A.vaginae, должна применяться ультразвуковая кавитация как наиболее эффективное средство для разрушения биопленки. Максимальная эффективность предложенного метода лечения наблюдается при последовательном применении физиотерапевтического воздействия и иммунотропного препарата.
Разработанная новая концепция тактики подходов ведения пациенток с урогенитальными микст-инфекциями имеет этиологичесикй, патогенетический, клинический, лечебный аспект.
В этиологическом аспекте для развития хронического воспалительного процесса принципиальным является присутствие в ассоциации нескольких условно-патогенных микроорганизмов. Целесообразно выделять группы, где отмечено присутствие в диагностически-значимых титрах:
Именно присутствие этих микроорганизмов определяет наиболее значимые патогенетические механизмы, приводящие к развитию хронического воспалительного процесса, а именно: снижение функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, падение уровня дифенсинов, BPI, лизоцима, лактоферрина, секреторного иммуноглобулина А, угнетение лактофлоры при повышении среднего титра условно-патогенных микроорганизмов. 9
Наличие этиопатогенетических особенностей воспалительного процесса, ассоциированного с условно-патогенными микроорганизмами определяет особенности клинического течения, что проявляется латентным течением, непостоянным характером жалоб, отсутствием остроты клинических симптомов.
Комплексная оценка этиологических, патогенетических, клинических факторов позволяет определить тактику лечения пациенток, где обязательными компонентами будет этиотропная терапия, физиотерапевтическое воздействие (ультразвуковая кавитация или низкоинтенсивное лазерное излучение), локальное применение иммуномодулятора.
Всё вышеизложенное позволяет говорить о новом направлении в терапии урогенитальных микст-инфекций, значительным преимуществом которого является рациональная иммуномодуляция непосредственно в очаге воспаления, доступность проведения, отсутствие побочных эффектов при адекватных терапевтических режимах и относительно низкая стоимость, что делает перспективным дальнейшее изучение данного направления иммунокорекции и внедрения его в широкую клиническую практику.
![Особенности клинического течения и терапии саркомы Капоши у больных ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс]](/i/i/4325/200282.png "Особенности клинического течения и терапии саркомы Капоши у больных ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс] Груздев Борис Марленович")
