Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗЕ И ТЕРАПИИ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Клинические формы и тяжесть течения угревой болезни 11
1.2. Этиопатогенетические аспекты возникновения и развития акне 15
1.3. Роль иммунных механизмов в патогенезе угревой болезни 19
1.4. Цитокины как регуляторы и эффекторы иммунной системы при угревой болезни 24
1.5.Современные взгляды на терапию акне тяжелого тече- 30
ния
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Контингент, материал исследования 43
2.1.1 .Больные угревой болезнью. Здоровые добровольцы 43
2.1.2.Клинический материал для лабораторного исследования 46
2.1.3.Тинростим СТ+ 47
2.2. Методы и объем исследований 48
2.2.1.Иммунологические методы исследования 50
2.2.2.Статистические методы обработки цифровых данных 52
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Клиническая характеристика больных 54
3.2. Показатели иммунной системы у больных воспалительными формами угревой болезни в зависимости от степени тяжести 61
3.2.1. Определение содержания основных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток 63
3.2.2. Анализ показателей гуморального иммунитета 67
3.2.3. Показатели фагоцитарной активности лейкоцитов 69
3.3. Уровень цитокинов в сыворотке крови пациентов с воспалительными формами угревой болезни в зависимости от степени тяжести 71
3.3.1. Уровень провоспалительных цитокинов 73
3.3.2.Уровень противовоспалительных цитокинов 78
3.3.3. Уровень регуляториых цитокинов 83
3.3.4. Оценка коэффициентов соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов 86
3.4. Клинико-иммунологическая оценка лечения пациентов с тяжелым течением угревой болезни и обоснование патогенетическойтерапии 89
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 123
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 124
- Клинические формы и тяжесть течения угревой болезни
- Контингент, материал исследования
- Клиническая характеристика больных
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Вульгарные угри - распространенное заболевание кожи, поражающее до 85% лиц в возрасте от 12 до 25 лет и 11% лиц в возрасте старше 25 [2]. Глубокие, воспалительные формы акне, возникающие между 16 и 20 годами жизни, часто приводят к образованию стойких рубцов, а тяжелые формы, такие как конглобатные акне, - к обезображиванию лица, что вызывает значительный эмоциональный дистресс и серьезные психосоциальные последствия. Клинически выраженные проявления депрессии и тревоги статистически значимо снижают показатели качества жизни больных тяжелой конглобатной формой акне [4, 88, 123].
При тяжелых формах угревой болезни в дерме образуются очаги хронического перифолликулярного воспаления, исход которого зависит от характера иммунологических нарушений. По мнению ряда авторов, иммунный дисбаланс является одной из ведущих составляющих в патогенезе угревой болезни [12, 45, 131]. Проводимые ранее исследования выявили нарушения как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета [79, 23, 13, 67]. Однако, немногочисленность исследований роли иммунных нарушений и отсутствие единого мнения о направленности, степени выраженности и значимости выявленных качественно-количественных изменений функционирования иммунной системы при разных формах угревой болезни, свидетельствует о необходимости и актуальности дополнительных исследований.
По мнению P.M. Хаитова, Б.В. Пинегина, главной задачей иммунодиагностики является идентификация причинных изменений в иммунитете, которые ведут непосредственно к развитию иммунодефицитно-го состояния, не позволяющего справиться с хроническим, вялотеку-
щим, рецидивирующим инфекционно-воспалительным процессом [116]. Оценка цитокинового статуса является существенным дополнением к пониманию патогенеза заболевания, позволяет получить информацию о функциональной активности иммунокомпетентных клеток, о тяжести воспалительного процесса [32]. Таким образом, изучение состояния показателей иммунитета, функционирования системы цитокинов у больных угревой болезнью является актуальным для понимания причин и механизмов развития тяжелого течения заболевания, для оценки активности воспалительного процесса, составления прогноза и создания эффективных схем лечения.
Цель исследования. Оптимизация терапии угревой болезни тяжелого течения с учетом особенностей иммунного, цитокинового статусов.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ клинических проявлений акне и оценить выраженность поствоспалительных изменений кожи у пациентов с воспалительными формами угревой болезни в зависимости от степени тяжести заболевания.
Определить уровень основных показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с тяжелым течением угревой болезни.
Изучить уровень провоспалительных, противовоспалительных и регуляторных цитокинов в сыворотке крови больных с тяжелым течением угревой болезни.
Определить преимущественный тип иммунного реагирования у пациентов с тяжелым течением угревой болезни на основе расчета коэффициентов соотношения основных оппозиционных цитокинов.
7 5. Исследовать влияние изотретиноина и доксициклина на динамику клинических проявлений и показатели цитокинового профиля у пациентов с III степенью тяжести угревой болезни. Изучить кли-нико-иммунологическую эффективность базисной терапии изо-третиноином в сопровождении БАД тинростим СТ+ пациентов с тяжелым течением угревой болезни (III и IV степень тяжести).
Научная новизна исследования.
Мониторинг комплекса цитокинов (ФНО-а, ГМ-КСФ, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-12, ИЛ-10, ИЛ-13, ИФН-у, ИЛ-4, ТРФ - (3) в сыворотке крови пациентов, страдающих тяжелым течением угревой болени, позволил установить, что ведущим нарушением в цитокиновом профиле у данной группы больных является гиперпродукция ФНО-а и ТРФ - Р, уровень ТРФ - Р коррелирует с тяжестью процесса и характером Рубцовых деформаций.
Определен преимущественный тип иммунного реагирования у пациентов с III и IV степенью тяжести угревой болезни: при III степени тяжести зарегистрирован смешанный Thl/Th2 иммунный ответ, а при IV степени тяжести- переход в ТЫ тип иммунного реагирования, что свидетельствует об усугублении нарушений регуляции иммунитета при утяжелении процесса.
Изучено влияние традиционных схем терапии изотретиноином и доксициклином (в сочетании с гелем скинорен) на показатели цитокинового профиля у пациентов с III степенью тяжести угревой болезни. Установлено снижение повышенного до лечения ФНО-а, ТФР-Р и повышение сниженного до лечения ИЛ-10, показана нормализация коэффициента соотношения ГМ-КСФ/ИЛ-10 через 3 месяца терапии изотретиноином.
На основе полученных в ходе изучения клинико-иммунологических особенностей тяжелого течения акне данных
8 предложена оптимизация традиционно применяемой терапии изотретиноином при III и IV степени тяжести. Впервые показана клинико-иммунологическая эффективность схемы терапии изотретиноином в сопровождении БАД тинростим-СТ+ пациентов с тяжелым течением угревой болезни.
Для объективной оценки эффективности терапии впервые применен расчет коэффициентов соотношения провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в динамике лечения пациентов с тяжелым течением угревой болезни. Практическая значимость.
1. С помощью клинических и лабораторных данных, полученных в ходе ис
следования, патогенетически обоснована и внедрена в практику схема лече
ния пациентов с Ш и IV степенью тяжести угревой болезни, позволяющая:
а) нормализовать показатели цитокинового профиля у пациентов с III степе
нью тяжести и улучшить динамику показателей у пациентов с IV степенью
тяжести;
б) повысить эффективность и переносимость лечения за счет ускорения рас
сасывания воспалительных элементов;
в) снизить количество рецидивов.
2. Определены наиболее информативные иммунные маркеры и ко
эффициенты их соотношений, которые могут быть использованы
для оценки динамики течения заболевания (ТФР-Р, ФНО-а/ИЛ-10)
и эффективности проводимой терапии (ФНО- а/ИЛ-10).
Апробация работы.
Материалы диссертации представлены и доложены на различных научных форумах российского и регионального уровней: Российских: - Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге», Санкт-Петербург, 2005;
- На V международном конгрессе эстетической медицины, Москва,
2005;
На XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2005; Региональных:
На V юбилейной научно-практической конференции «Проблемы дерматовенерологии и медицинской косметологии на современном этапе», Владивосток, 2006;
На юбилейной научно-практической конференции «Дерматовене-рология-2009», Анапа, 2009;
На межкафедральном заседании кафедр патофизиологии, дерматовенерологии и косметологии ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава, Владивосток, 2009.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 статьи и 3 тезиса в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, методические рекомендации «Клинико-иммунологические особенности угревой болезни и методы патогенетической терапии» для врачей, студентов медицинских вузов, интернов, аспирантов. Оформлено рационализаторское предложение «Применение индекса иммунного воспаления в оценке цитоки-нового статуса» № 2746 от 21.09.2009.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 1 рисунком. Список литературы включает 244 источника, в том числе 128 отечественных и 116 зарубежных авторов.
10 Основные положения, выносимые на защиту:
Включение в схему традиционной терапии изотретиноином БАД тинростим СТ+, обладающей иммунотропным действием, при угревой болезни тяжелого течения позволяет повысить эффективность, переносимость лечения за счет ускорения рассасывания воспалительных элементов и снизить число рецидивов.
Применение БАД тинростим СТ+ как средства сопровождения базисной терапии изотретиноином пациентов с тяжелым течением угревой болезни нормализует показатели цитокинового профиля при III и улучшает динамику показателей при IV степени тяжести процесса.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Сбор материала проводился лично диссертантом. Самостоятельно проведен анализ иммунологических показателей: основных популяций и субпопуляций иммунокомпетентных клеток, показателей гуморального иммунитета, цитокинового профиля. Статистическая обработка полученного материала, включая построение таблиц и рисунков, была произведена автором.
Клинические формы и тяжесть течения угревой болезни
В настоящее время не существует единой клинической классификации угрей. Наиболее полной считается классификация, предложенная G.Plewig и A.M.Kligman [209]. Авторы выделяют три наиболее распространенные формы вульгарных угрей: комедональную, папуло-пустулезную, конглобатную.
Комедональной форме угрей соответствует преобладание в клинической картине открытых и закрытых комедонов. Папуло-пустулезная форма характеризуется преобладанием папул и пустул. Папулы и пустулы относятся к поверхностным элементам. К глубоким воспалительным элементам относят узловатые формы акне, различающиеся по глубине залегания и размеру воспалительного инфильтрата, который может быть ограничен одной перифолликулярной областью (индуративные акне) или же при распространении включает соседние фолликулы с двумя комедонами или более (конглобатные акне). Узловатые акне, при интенсивном нагноении, могут переходить в абсцедирующие, кистозные и флегмонозные [161]. Их рассматривают как последовательные переходные формы в динамике воспалительных элементов или как результат осложнений при воздействии агрессивной микробной инфекции [236].
Самой распространенной тяжелой формой с выраженным воспалительным компонентом являются конглобатные угри [104]. Клиническая картина характеризуется появлением крупных узлов, располагающихся глубоко в дерме, иногда захватывающих верхние отделы подкожной жировой клетчатки. Отмечается болезненность, остро выражено перифокальное воспаление. Узлы могут сливаться, образовывать конгломераты, возможно возникновение абсцессов, после вскрытия которых остаются длительно незаживающие язвы, а впоследствии - грубые рубцы с перемычками и свищевыми ходами.
Важное значение для планирования эффективного лечения имеет оценка степени тяжести заболевания, градуирование акне [1, 2, 210, 194, 203]. Предлагаются различные способы оценки тяжести. Так, Американская академия дерматологии предлагает следующую оценку акне: 1 степень - характеризуется наличием комедонов и единичных папул, 2 степень - отмечается папулезная сыпь и незначительное количество пустул, 3 степень - наряду с выраженной папулопустуллезной сыпью имеются узлы [І52]. Отечественные ученые М.А.Самгин и С.А. Монахов предлагают модификацию этой классификации с выделением чет 13 вертой степени тяжести, которая отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы, с формированием множественных болезненных узлов и кист в количестве более 5 [93].
В 1978г. G.Pleving, A. Kligman предложили оценивать тяжесть заболевания на основании подсчета высыпаний на одной стороне лица и классифицировать ее по градации и степени тяжести.
Градация 1- количество комедонов менее 10.
Градация 2 - количество комедонов от 10 до 25.
Градация 3 - количество комедонов от 26 до 50.
Градация 4 - количество комедонов более 50.
Степень 1 - количество папуло-пустул менее 10.
Степень 2 - количество папуло-пустул от 10 до 20.
Степень 3 - количество папуло-пустул от 21 до 30.
Степень 4 - количество папуло-пустул более 30.
Некоторые авторы [54, 36] в своих работах ссылаются на шкалу оценки симптомов выраженности угревой болезни от 0 до 8 по методу С. N. Cook et al. в модификации B.S. Allen and J.G. Smith. В шкале учитывается не только количественная и качественная характеристика элементов, но и площадь поражения. Восьмая градация соответствует тяжелой форме - поражена практически вся площадь лица. Визуально выделяются большие выступающие пустулы. Поражение обычно соответствует высокой степени, могут присутствовать и другие формы угревых элементов - конглобатные акне, кистозные акне.
Некоторые авторы выделяют три степени тяжести угревой болезни: легкую, среднюю и тяжелую [152]. Легкая форма угревой сыпи диагностируется при наличии невоспалительных элементов - закрытых и открытых комедонов, менее 10 папуло-пустулезных элементов на коже лица. Среднетяжелая форма акне характеризуется наличием папуло-пустулезных элементов на лице и/или туловище в количестве более 10, но менее 40. Тяжелая форма характеризуется наличием более 40 папуло - пустулезных элементов, а также конглобатных и кистозных акне.
Кроме объективной степени тяжести, при планировании лечения должна учитываться субъективная тяжесть переносимых страданий. У 46,1% больных акне отмечается ущемление чувства самооценки, чувство комплекса социальной неполноценности, уменьшение числа межличностных контактов. Распространенность и тяжесть поражений влияет на субъективную степень тяжести акне [64, 216]. К.Н.Суворова [104] предлагает считать критериями тяжести течения заболевания следующие: тип высыпных элементов (для тяжелых форм характерны индура-тивные, конглобатные, кистозные, абсцедирующие, келоидные формы акне); количество высыпных элементов на единицу пораженной площади; распространенность поражения; локализация (в том числе атипичные участки или места наиболее торпидных поражений); резидуальные осложнения (рубцы, перманентные синюшные пятна, дисхромии) на месте разрешившихся акне; ассоциированные поражения кожи (себорея, себорейный дерматит, кератоз); психологические аспекты (тревога, акнефобия, депрессия); длительное упорное течение; рефрактерность к терапии.
Таким образом, большинство исследователей едины в высказывании мнения о необходимости и важности определения степени тяжести течения заболевания, однако при относительной сходности критериев отсутствует однозначная трактовка проявлений болезни. Для выбора адекватной тактики лечения необходимо учитывать тяжесть течения заболевания и максимально воздействовать на те патогенетические факторы, которые при данной форме заболевания играют ведущую роль.
Контингент, материал исследования
В исследовании участвовало 110 пациентов с воспалительными формами акне (папуло-пустулезной и конглобатной) и 50 здоровых добровольцев.
Критерии отбора пациентов для исследования:
1. Воспалительные формы акне (папуло-пустулезная, конглобатная).
2. Возраст от 18 до 39 лет.
3. Мужчины и женщины, страдающие угревой болезнью не менее 1 года. Критерии исюпочения:
1. Комедональная форма заболевания (легкое течение угревой болезни).
2. Беременность.
3. Соматические заболевания в стадии обострения.
4. Пациенты, принимавшие в течение последних б месяцев иммуиомоду-лирующие препараты, антибактериальные средства, изотретиноин. С учетом цели и поставленных задач исследование проводилось поэтапно. На первом этапе исследования все пациенты были обследованы по единой программе. Комплексное клинико-лабораторное исследование проводили в амбулаторных условиях. Анализ общих анамнестических данных включал в себя: возраст пациента, давность основного заболевания, сопутствующие и перенесенные заболевания, отягощенность наследственного анамнеза, в том числе и по основному заболеванию, предшествующее лечение и его эффективность, наличие ремиссий и их продолжительность. Проводилась визуальная оценка кожи - характер и количество первичных и вторичных морфологических элементов, локализация. Учитывалась площадь поражения. Всем пациентам верифицирован диагноз - угревая болезнь.
Тяжесть заболевания определялась согласно классификации, предложенной Американской академией дерматологии, в модификации отечественных ученых М.А. Самгина и С.А. Монахова [93]. Из ПО пациентов с воспалительными формами угревой болезни у 30 (27%) была зарегистрирована II степень тяжести, у 45 (41%) - III и у 35 (32%) - IV степень тяжести угревой болезни.
Проводилось параклиническое обследование: общий анализ крови и мочи, глюкоза крови, общий, прямой и непрямой билирубин, сулемовая и тимоловая пробы, аланиновая и аспарагиновая трансаминазы, щелочная фосфотаза, общий белок, холестерин, триглицериды.
По показаниям проводились консультации терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога-гинеколога, иммунолога, отоларинголога, психотерапевта с последующим ультразвуковым обследованием органов брюшной полости и малого таза, щитовидной железы, фиброгастроскоп ическим исследованием желудка и 12-перстной кишки (по показаниям).
Всем пациентам с воспалительными формами угревой болезни, разделенным на группы по степени тяжести, на I этапе исследования было проведено исследование показателей иммунного статуса и цитокинового профиля. На втором этапе была изучена клинико-иммунологическая эффективность двух традиционно применяемых в лечении тяжелого течения акне схем терапии: изотретиноином и доксициклином (в сочетании с гелем скинорен). В связи с поставленной задачей на этом этапе исследования из пациентов с III степенью тяжести угревой болезни методом случайной выборки были сформированы 2 группы: основная (14 человек) и группа сравнения (16 человек) (рис.1). Пациенты основной группы получали антибиотик доксициклин в дозе 100 мг в сутки. Курс лечения составил 12 недель. Пациенты этой группы принимали преперат хилак-форте по 30 капель во время еды. В дополнение к системному препарату назначался препарат топического действия - гель скинорен, содержащий 15% азе-лаиновую кислоту. Пациенты наносили гель на предварительно очищенную кожу лица, шеи, спины (при соответствующей локализации элементов) первую неделю лечения 1 раз в сутки, затем 2 раза в сутки. Курс наружной терапии составил 4-6 месяцев. В контрольной группе -16 человек получали изотретиноин в суточной дозе 0,5-1,0 мг на килограмм массы тела. Суточная доза зависела от выраженности клинических проявлений, переносимости препарата и результатов биохимических анализов крови. Курсовая доза составляла 120 миллиграмм (мг) на килограмм (кг) массы тела, курс лечения - 6 месяцев.
На третьем этапе исследования, в связи с целью работы -оптимизировать терапию акне тяжелого течения, пациенты с III и IV степенью тяжести были разделены на группы: основную, где в дополнение к изотретиноину применялся тинростим СТ+ и группу сравнения, где проводилась монотерапия изотретиноином. Изотретиноин назначался в суточной дозе 0,5-1 мг на кг массы тела. Курс лечения составлял 6 месяцев. Тинростим СТ+ пациенты основных групп получали с первого дня лечения в дозе по 0,2 г два раза в сутки во время приема пищи в течение 10 дней (рис.1).
Терапевтическую эффективность оценивали в баллах:
3 балла - клиническое выздоровление (полное разрешение элементов угревой сыпи);
2 балла - значительное улучшение (разрешение элементов угревой сыпи более чем на 75% от исходного уровня);
1 балл - улучшение (регресс элементов сыпи менее чем на 50%);
0 баллов - «без эффекта» (без существенной клинической динамики). Наблюдение всех пациентов осуществлялось в течение года.
Группой контроля являлись здоровые добровольцы- 26 мужчин и 24 женщины. Средний возраст в группе составил 22,53±0,67 года.
Группы на всех этапах исследования были сопоставимы по возрасту и полу.
Все экспериментальные и клинические исследования проведены с разрешения комитета по биомедицинской этике ГОУ ВПО ВГМУ Росз-драва (протокол № 12, дело № 59 от 27.04.2006).
Клиническая характеристика больных
Под наблюдением находилось 110 больных угревой болезнью: 57 мужчин и 53 женщины в возрасте от 18 до 39 лет. Средний возраст составил 22,47±0,37года.
Согласно классификации Pochi Р.Е. et al, принятой на согласительной конференции в Вашингтоне в 1991 году, были выделены основные клинические формы заболевания: папуло-пустулезная - у 30 человек (27%) и узловатая - у 80 человек (73%). Клиническая картина па-пуло-пустулезной формы угревой болезни характеризовалась наличием воспалительных узелков, полушаровидной или конической формы, величиной до 5мм, розового цвета. В центе части узелков определялись гнойнички. Отмечалось наличие невоспалительных элементов: закрытых и открытых комедонов. При узловатой форме наблюдалось наличие узловых элементов, расположенных глубоко в дерме, представляющих собой глубокие плотные инфильтраты, размером от горошины (0,5см) до вишни (1,0 см), багрово-синюшной окраски. Часть элементов носила абсцедирующий характер с наличием свищевых ходов. Наблюдались множественные кисты, отмечалось наличие гигантских фистульных комедонов.
Степень тяжести угревой болезни определяли согласно классификации, предложенной Американской академией дерматологии, в модификации отечественных ученых М.А. Самгина, С.А. Монахова [93]. Критерием степени тяжести служил преобладающий тип элементов и их количество:
I степень - комедоны (открытые и закрытые) и до 10 папул;
II степень - комедоны, папулы и до 5 пустул;
III степень - комедоны, папуло-пустулезная сыпь, до 5 узлов;
IV степень - выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы, с формированием множественных, болезненных узлов и кист. Из ПО пациентов с воспалительными формами угревой болезни у 30 (27%) была зарегистрирована II степень тяжести, у 45 (41%) - III и у 35 (32%) - IV степень тяжести угревой болезни.
В группе пациентов со II степенью тяжести угревой болезни отмечалось незначительное преобладание женщин (53%), а в группах с тяжелым течением - мужчин (53%, 54% соответственно при III, IV степенях тяжести) Отягощенная наследственность по данному заболеванию была отмечена у 51 из ПО обследованных больных (46%). У 25 (23%) из них зарегистрирована IV, у 17(15%)- III, у 9 (8%)- II степень тяжести угревой болезни.
Все больные до обследования обращались за медицинской помощью в косметологические центры, салоны, кожно-венерологические диспансеры (93 человека-85%) или лечились самостоятельно (17 чело-век-15%). В основном проводились короткие курсы антибиотикотера-пии (17 человек-15%), витаминотерапии (23 человека-21%), физиотерапевтические, косметические процедуры (58 человек-53%) и использовались наружные противовоспалительные и себостатические средства (70 человек-64%). Ранее принимали оральные контрацептивы с антиан-дрогенным эффектом 15 (14%) женщин.
Анализ течения заболевания у пациентов со II степенью тяжести показал наличие периодов ремиссий и обострений. Ремиссии наступали чаще после проводимого лечения (у 22 из 30 чел.-73%), иногда самопроизвольно (у 8 из 30 чел.-27%о). Длительность ремиссий, по данным опроса, колебалась от 2 до 6 месяцев (3,69±0,26) . У пациентов с III степенью тяжести ремиссии наблюдались в меньшем проценте случаев (у 30 из 45 человек-67%) и длительность ремиссий не превышала 3-х месяцев (2,16±0,13). Пациенты с IV степенью тяжести не отмечали перио 58 дов полного регресса высыпаний, а лишь уменьшение их количества после проводимого лечения (х =41,51, при 2 степенях свободы и р 0,001). Обострение заболевания пациенты связывали с наступлением осеннее - зимнего периода (16чел.-14%), стрессовыми ситуациями (11-10%), изменением рациона питания с преобладанием высококалорийной пищи (8-7%). Связь усиления высыпаний со второй фазой менструального цикла отмечали 9 женщин (8%), 5 женщин (5%), принимавших ранее оральные контрацептивы, отметили обострение заболевания после отмены препарата. Остальные пациенты (61 человек- 56%) не отмечали связи между обострением процесса и какими либо факторами.
Оценка поствоспалительных изменений кожи показала наличие расширенных пор, дисхромий, телеангиэктазий, рубцов у обследованных пациентов. Для оценки тяжести поствоспалительных изменений кожи была использована классификация, предложенная Н.А.Полонской (2005) [81]:
I степень (умеренное) - незначительное расширение пор в Т-зоне, единичные атрофические рубцы диаметром до 1 мм и глубиной до 0,5 мм;
II степень (выраженное) - значительное расширение пор в Т-зоне, атрофические рубцы диаметром до 2-х и глубиной до 0,5 мм;
III степень (деформирующее) - любая степень расширения пор, множественные атрофические рубцы диаметром более 2-х и/или глуби ной более 0,5 мм, гипертрофические или келоидные рубцы.
Отсутствовие при осмотре рубцов, наличие застойных пятен и расширенных пор в Т- зоне, рассматривалось как незначительные поствоспалительные изменения.
Из 110 обследованных у 26(24%) наблюдались умеренные изменения кожи, у 30 (27%)- выраженные, у 48(44%) - деформирующие, у 6 (5%)- незначительные. Незначительные изменения кожи наблюдались у 5 больных с угревой болезнью II степени тяжести и у 1 больного угревой болезнью III степени тяжести.
