Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиопатогенез атопического дерматита 11
1.2. Основные аспекты обмена азота и синтеза мочевины. Роль мочевины в метаболизме 19
1.3. Патогенетическое значение нарушения образования мочевины в крови больных атопическим дерматитом 27
1.4. Лечение атопического дерматита 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
2.1. Общая характеристика обследованных больных 38
2.2. Методы исследований 40
2.2.1. Оценка клинического статуса 41
2.2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования 45
2.3. Методика проведения клинических исследований 46
2.4. Статистическая обработка результатов 48
Глава 3. Результаты собственных исследований 50
3.1. Состояние клинико-лабораторного статуса у больных с различными степенями тяжести течения атопического дерматита 50
3.2. Влияние традиционной терапии на динамику клинико-биохимического статуса у больных атопическим дерматитом 59
3.3. Оценка эффективности комплексной терапии с применением липосомального крема, содержащего мочевину 65
3.4. Сравнительная характеристика динамики изменений наиболее значимых клинико-лабораторных показателей у больных атопическим дерматитом получавших стандартное лечение и комплексную терапию с применением липосомального крема, содержащего мочевину 67
Заключение 81
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Список литературы 88
- Основные аспекты обмена азота и синтеза мочевины. Роль мочевины в метаболизме
- Патогенетическое значение нарушения образования мочевины в крови больных атопическим дерматитом
- Влияние традиционной терапии на динамику клинико-биохимического статуса у больных атопическим дерматитом
- Сравнительная характеристика динамики изменений наиболее значимых клинико-лабораторных показателей у больных атопическим дерматитом получавших стандартное лечение и комплексную терапию с применением липосомального крема, содержащего мочевину
Введение к работе
Актуальность исследования. Атопический дерматит (АтД) остается важной медико-социальной проблемой и является одним из самых часто встречающихся аллергических заболеваний. Его распространенность среди детей в экономически развитых странах колеблется от 10 до 28% (Зверькова Ф.А., 1994; Хаитов Р. М. и соавт., 1998; Luger T. [et al], 2003); в структуре аллергических заболеваний доля атопического дерматита составляет 50 - 75% (Хаитов Р.М. и соавт, 2002). В течение последних десятилетий отмечается прогрессирующий рост заболеваемости атопическим дерматитом, в особенности в странах с неблагоприятной экологической обстановкой (Алиева П.М., 1992; Harhgan E, 1999; Williams H.C., 1995).
Атопический дерматит является мультифакторным заболеванием при ведущей роли иммунных нарушений (Антоньев А.А. и соавт.,1988; Ревякина В.А. и соавт., 2000; Сергеев Ю.В. и соавт., 2001; Cooper R., 1986). В настоящее время разработаны различные программы по лечению этих больных (Альмайтер П. и соавт., 2003; Зверькова Ф.А., 1994; Кочергин Н.Г., 1998). Выбор лекарственных средств системного и наружного действия обусловлен возрастом пациента, тяжестью и периодом болезни (Гомберг М.А. и соавт, 1998; Самцов А.В. и соавт., 2002). Однако далеко не все препараты являются высокоэффективными и нередко требуют длительного подбора и ещё более длительного применения (Кукес В.Г. и соавт., 2004; Аляутдин Р.Н. и соавт., 2004). Поэтому существует острая необходимость в поиске более эффективных методов и средств лечения, в том числе и наружной терапии, что возможно только при глубоком понимании механизмов этой болезни.
В клинической практике у пациентов с АтД часто применяют лекарственные средства наружного действия, содержащие в своем составе мочевину (карбамид) (Мачарадзе Д.Ш., 2005; Феденко Е.С. и соавт., 2005). Препараты, в состав которых входит мочевина, способствуют улучшению состояния кожного покрова и обеспечивают ремиссию заболевания на длительный срок (Корсунская И.М. и соавт., 2006; Сергеев Ю.В., 2003). К сожалению, до сих пор препаратам, содержащим мочевину, отводят роль вспомогательной терапии в качестве средств, увлажняющих кожу и обеспечивающих удаление мертвого эпидермиса (Мачарадзе Д.Ш., 2005; Феденко Е.С и соавт., 2005; Сергеев Ю.В., 2003). Действительно, при местном применении вследствие гидрофильности мочевина удерживает воду как в месте нанесения на кожу, так и трансцеллюлярно, увлажняет ее, поддерживая тем самым естественный водно-электролитный потенциал ткани (Клейменов Д.Я. и соавт., 2003). Однако мочевина обладает еще рядом уникальных свойств. Являясь естественным антиоксидантом, карбамид защищает ткани от накопления агрессивных форм кислорода (Кричевская А.А. и соавт., 1980), стабилизирует мембраны лизосом, предотвращая тем самым аутолиз клеток (Чихачев А.С., 1974). Мочевина способна влиять на конформационные изменения иммуноглобулинов (Атамась С.П., 1990; Троицкий Г.В. и соавт., 1984; Nisonoff A., 1959), тем самым оказывая тормозящее действие на иммунную систему.
Проведенные ранее исследования содержания мочевины в крови больных атопическим дерматитом (Родионов А.Н. и соавт., 1991) свидетельствовали об её исходно низком уровне при данном заболевании. Наиболее вероятными причинами снижения концентрации карбамида могут быть нарушения функциональной активности печени, которая является единственным органом синтеза этого метаболита, либо почек, которые обеспечивают её выведение из организма (Березов Т.Т. и соавт., 2004; Николаев А.Я., 2004). Рядом исследователей было выявлено, что у 20-44% больных атопическим дерматитом имеются нарушения функциональной активности печени, в том числе белковообразующей и детоксицирующей (Бутов Ю.С. и соавт., 1991; Новиков А.И., 1998). Нестеров П.Н. и соавт. (1991) отмечают прямую зависимость между характером клинического течения дерматоза и патологией гепатобилиарной системы.
Анализ литературных данных даёт основание полагать, что изменения обмена азота, функции печени и образования мочевины у больных атопическим дерматитом имеют патогенетическое значение для этого заболевания (. [et al], 1995; . [et al], 1979). Снижение концентрации мочевины в крови больных атопическим дерматитом обусловливает нарушение осмотического давления как внутри клеток, так и в межклеточном пространстве (. [et al], 1990; [et al], 2004; ., 1989); ведет к накоплению агрессивных форм кислорода (Кричевская А.А. и соавт., 1980) и дестабилизации мембран лизосом (Чихачев А.С., 1974), а также, вероятно, к нарушению диссоциации комплексов «IgE – клетка Лангерганса» в эпидермисе. В результате вышеописанных изменений наблюдается ухудшение клинической картины и нарастание тяжести заболевания.
Ежегодное увеличение числа больных во всех возрастных группах (Балаболкин И.И. и соавт., 1999; Короткий Н.Г. и соавт., 2003; Diepgen T.L., 2001), неблагоприятное влияние заболевания на психоэмоциональное состояние пациентов (Адаскевич В.П.,1997; Иванова О.Л. и соавт., 2002; Ginsburg I.H. [et al], 1993), недостаточная эффективность терапии (Преферанский Н.Г. и соавт., 2004; Харкевич Д.А. и соавт., 2006) обусловливают большую социальную значимость совершенствования лечения атопического дерматита. Патогенетическое и клинико-лабораторное обоснование наружной терапии средствами, содержащими в своем составе мочевину, позволит разработать новую рациональную программу лечения этого заболевания.
Цель работы: изучить синтетическую и детоксикационную функции печени у больных атопическим дерматитом и дать патогенетическое обоснование наружной терапии средствами, содержащими мочевину.
Задачи исследования
1. Оценить лабораторный статус больных в зависимости от тяжести течения атопического дерматита и изучить динамику биохимических показателей, характеризующих синтетическую и детоксикационную функцию печени, у пациентов с данным заболеванием.
2. Определить биохимические показатели крови, которые могут служить предикторами оценки тяжести атопического дерматита.
3. Изучить влияние комбинированного мочевинсодержащего лекарственного средства для наружной терапии атопического дерматита на наиболее значимые клинико-лабраторные показатели, определить его клиническую эффективность.
4.Провести сравнительный анализ комплексной терапии с применением липосомального препарата, содержащего мочевину, и стандартной терапии с применением наружного гормонального средства у больных атопическим дерматитом.
Научная новизна. Выявлена взаимосвязь между биохимическими показателями крови, характеризующими синтетическую и детоксикационную функции печени, и тяжестью заболевания у больных атопическим дерматитом. Установлено, что у больных с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания снижена активность гамма-глутамилтрансферазы и повышено содержание аммиака в крови, у больных с тяжелым течением атопического дерматита снижены концентрации мочевины и холестерина.
Показано, что комплексная терапия с включением средства, содержащего мочевину, способствует восстановлению исходно низкого уровня карбамида и исходно высокого уровня общего иммуноглобулина Е в крови больных атопическим дерматитом, а также вызывает значительный регресс клинических признаков заболевания по сравнению с применением гормонального наружного средства.
Клиническая эффективность липосомального препарата, содержащего мочевину, при проведении комплексной терапии атопического дерматита составляет 83%.
Практическая значимость. Выявленная динамика содержания мочевины, холестерина и активности гамма-глутамилтрансферазы позволяет оценить синтетическую и детоксикационную функцию печени у больных атопическим дерматитом.
Высокая эффективность комплексной терапии атопического дерматита с применением липосомального препарата, содержащего в своем составе мочевину, свидетельствует о необходимости включения подобных препаратов в программу лечения больных, как в остром периоде, так и в период ремиссии (в качестве монотерапии).
Выраженные изменения содержания мочевины, холестерина и активности гамма-глутамилтрансферазы в крови больных атопическим дерматитом позволяют рассматривать их как предикторы тяжести заболевания и эффективности наружной терапии препаратами, содержащими мочевину.
Личное участие автора в получении результатов. Автор составил план настоящего исследования, провел аналитический обзор литературы, отбор пациентов, выполнил весь объем клинических исследований, организовал проведение лабораторных исследований, лечение атопического дерматита у всех обследованных больных, сформировал базу данных, провёл статистическую обработку и обобщение полученных результатов, сформулировал выводы и практические рекомендации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У большинства больных атопическим дерматитом с распространенным характером поражения кожного покрова выявлены нарушения синтетической и детоксикационной функции печени (73%), из них 69% - пациенты с тяжелым и среднетяжёлым течением заболевания.
2. Предикторами тяжести атопического дерматита и эффективности проводимой терапии являются концентрации холестерина и мочевины, а также активность гамма-глутамилтрансферазы в крови больных.
3. Липосомальный препарат, содержащий мочевину, является высокоэффективным (83%) средством наружной терапии атопического дерматита, при нанесении на кожу нормализует концентрации карбамида и общего иммуноглобулина E в крови больных, а также вызывает значительный регресс кожной сыпи (снижение индекса SCORAD в 4,3 раза к концу курса терапии).
Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в научном, учебном и лечебном процессах на кафедре кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедрах дерматовенерологии СПбГМУ им. И.П. Павлова и СПбГМА им. И.И. Мечникова, а также внедрены в лечебно-диагностический процесс в кожно-венерологических диспансерах Санкт-Петербурга и медицинском центре «Альтермед».
Апробация и публикация материалов исследования. Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и терапии трудноизлечимых заболеваний кожи» (Санкт-Петербург, 2007); II Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2008).
По теме диссертационного исследования опубликовано 6 научных работ, из них две в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, включающих обзор литературы, общую характеристику материалов и методов исследования, полученных результатов с их обсуждением, заключения, и выводов. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, содержит 9 рисунков, 13 таблиц. Список литературы состоит из 195 источников, из них 112 отечественных и 83 иностранных авторов.
Основные аспекты обмена азота и синтеза мочевины. Роль мочевины в метаболизме
Субстанция Р обеспечивает высвобождение гистамина из тучных клеток кожи и оказывает прямое воздействие на сосуды (1,174), увеличивая их проницаемость, чем можно объяснить слабую эффективность, в ряде случаев, антигистаминных препаратов(154). Одновременно в последние годы интерес многих исследователей был сфокусирован на изучении нейротрофинов (НТФ), например, фактора роста нервов, нейротрофического фактора, полученного из мозга (brain-derived neurotrophic factor, BDNF) и нейротрофинов 3, 4 и 5 (154,167 187). Оказалось что, будучи синтезирован целым рядом клеток (кератиноциты, тучные клетки, Т-2 лимфоциты, эозинофилы), НТФ способен стимулировать синтез и передачу ней-ропептидов на периферию, он также является мощным хемоаттрактантом для лейкоцитов (124). При этом концентрация НТФ в крови сильно коррелирует с активностью заболевания (154,167).
Таким образом, патогенез АтД представляется чрезвычайно сложным. Однако наблюдается единство мнения в трактовке данного дерматоза как вторичного иммунодефицитного состояния с выраженными нарушениями иммунологических параметров. При этом в случае диффузного, тяжелого кожного патологического процесса отмечаются особенно значительные дефекты в иммунологическом ответе на антигенную стимуляцию в условиях пониженной реактивности иммунокомпетентных клеток. Дальнейшее углубленное изучение механизмов развития данного заболевания позволит разработать новые перспективные методы лечения больных АтД.
Обмен белков занимает особое место в многообразных превращениях веществ, характерных для всех живых организмов. Почти 95% всего азота содержат аминокислоты (свободные и в составе белков), поэтому именно они поддерживают азотистый баланс организма (19, 75). Аминокислоты непо 20 средственно участвуют в биосинтезе не только белков, но и большого количества других биологически активных соединений, таких как нейромедиато-ры и гормоны, регулирующих процессы обмена веществ в организме (17, 19, 48). Аминокислоты служат донорами азота при синтезе всех азотсодержащих небелковых соединений, в том числе нуклеотидов, гема, креатина, холина и других веществ (17, 19). Именно обмен аминокислот осуществляет взаимосвязь многообразных химических превращений в живом организме.
В организме человека в сутки распадается на аминокислоты около 400 г. белков, примерно такое же количество синтезируется (16, 75). Тканевые белки не могут восполнять затраты аминокислот при их катаболизме и использовании на синтез других веществ, поэтому основным источником аминокислот организма служат белки пищи (18,19).
После всасывания в кишечнике аминокислоты поступают через воротную вену в печень, где они подвергаются ряду превращений, хотя значительная часть аминокислот разносится кровью по всему организму и используется для пластических целей. В печени аминокислоты участвуют не только в синтезе собственных белков и белков плазмы крови, но также в синтезе специфических азотсодержащих соединений (пуриновых и пиримидиновых нуклеотидов, креатина, мочевой кислоты, НАД и др.). Печень, кроме того, обеспечивает сбалансированный пул свободных аминокислот организма путем синтеза заменимых аминокислот и перераспределения азота в результате реакций трансаминирования. Аминокислоты, как и белки, не накапливаются и не откладываются в тканях (наподобие жиров и гликогена), и у взрослого человека при нормальной обеспеченности пищевым белком поддерживается довольно постоянная концентрация аминокислот крови. Конечными продуктами распада аминокислот в организме являются: аммиак, мочевина, углекислый газ и вода (16, 19, 75). Последняя поступает в общий метаболический фонд, углекислый газ беспрепятственно выводится из организма. Аммиак является токсичным соединением, уже в небольших концентрациях оказывает вредное воздействие на жизнедеятельность организмов. В связи с этим он переводится в безвредные соединения, к числу которых принадлежат аспарагин, глутамин и мочевина. У человека и большинства позвоночных животных аммиак связывается путем восстановительного аминирования а-кетокислот и выделяется в виде мочевины (карбамида). Таким образом, карбамид играет важнейшую роль в организме человека, являясь главным конечным продуктом азотистого обмена (18, 75).
Еще в опытах И.П. Павлова было установлено, что основным и, возможно, единственным местом синтеза мочевины является печень (16, 75). Поражение печени и нарушение синтеза мочевины приводят к повышению содержания в крови и тканях аммиака и аминокислот (в первую очередь, глутамина и аланина). В 1932 г. немецкие биохимики Г. Кребс и К. Гензе-ляйт впервые вывели уравнения реакций синтеза мочевины и установили, что процесс представлен в виде цикла, ключевым соединением которого является орнитин. Поэтому процесс синтеза мочевины получил название "орнитино-вый цикл" или "цикл Кребса-Гензеляйта" (16,19, 48, 75).
Дальнейшие исследования в основном подтвердили циклический характер биосинтеза мочевины в печени. Благодаря исследованиям Г. Коена, С. Ратнер и сотр. (16) были уточнены промежуточные этапы и ферментные системы, катализирующие образование этого соединения. Весь цикл образования мочевины представлен нарис. 1.
Патогенетическое значение нарушения образования мочевины в крови больных атопическим дерматитом
Помимо общего медикаментозного лечения, важным звеном комплексной терапии АтД является местное лечение, которое обязательно проводится с учетом фазы воспаления, стадии болезни и степени выраженности кожных проявлений. Ее цель - подавление признаков аллергического воспаления кожи, профилактика вторичного инфицирования пораженных участков, устранение ее сухости, восстановление поврежденного эпителия и улучшение барьерных функций. В стадии мокнутья используют примочки, влажно-высыхающие повязки с 1% раствором танина или резорцина, жидкостью Алибура, 2% раствором борной кислоты (32, 47). На корки и лихенифи-цированные участки у больных АтД используют различные индифферентные пасты, мази и кремы, в состав которых входят противовоспалительные, кера-толитические и кератопластические средства (борно-нафталанные или борно-дегтярные пасты и кремы, метилурациловую мазь) (20, 32, 46,47).
При лечении как острых, так и хронических проявлений АтД широко применяют наружные глюкокортикостероиды (ГКС) (12, 46, 47, 54, 59, 70, 82, 109). Механизм их противовоспалительного эффекта связывают с широким спектром иммунорегуляторного воздействия на клетки, отвечающие за развитие и поддержание аллергического воспаления кожи (клетки Лангер-ганса, лимфоциты, эозинофилы, макрофаги, тучные клетки и др.), и вазокон-стрикторным эффектом на сосуды кожи, уменьшающим отек (44, 72, 98, 99, 100,109,119). Таким образом, использование топических ГКС подавляет три основных компонента развития аллергического воспаления: высвобождение медиаторов, миграцию клеток в зону поражения и их пролиферацию (44, 98, 99). Противовоспалительная активность и выраженность побочных эффектов от применения ГКС зависят от структуры их молекулы и лекарственной формы препарата. Выделяют 4 класса местных ГКС: 1-й класс - слабые (гидрокортизон), 2-й класс - средние (бетновейт, дерматол), 3-й класс -сильные (целестодерм, адвантан, элоком), 4-й класс - очень сильные (дермовейт). ГКС препараты назначают только в острой и / или хронической фазах заболевания и не используют для профилактики АтД. Предпочтение отдают препаратам с высокой эффективностью и безопасностью, обладающим пролонгированным действием (72, 98). Терапию начинают с сильных ГКС (3-5 дней), затем продолжают более слабыми ГКС (до 2-3 недель). Предпочтительными считаются короткие интермиттирующие курсы, но не длительные непрерывные. Не рекомендуется назначать фторсодержащие ГКС на область лица, шеи. При применении фторированных ГКС препаратов необходимо учитывать возможность возникновения нежелательных побочных эффектов. Они обусловлены высокой способностью фторированных ГКС-препаратов связываться с соответствующими рецепторами не только иммунокомпетентных клеток (44, 72,119), участвующих в воспалении, но и других клеток кожи, вызывая при длительном применении атрофические процессы в коже (72, 98, 99, 117). Применение фторсодержащих ГКС в большом объеме (на обширные очаги поражения) может приводить к появлению и системных эффектов за счет подавления выработки эндогенных глюкокортикостероидов, вследствие слабого и нестабильного связывания транскортином (44, 72, 98, 99,100).
Таким образом, далеко не все препараты являются высокоэффективными и нередко требуют длительного подбора и ещё более длительного применения. Поэтому существует острая необходимость в поиске более эффективных методов и средств лечения, в том числе и наружной терапии, что возможно только при глубоком понимании механизмов этой болезни.
В лечении АтД далеко не последнее место занимает ежедневный уход за кожей (14, 52, 53, 66, 70, 72, 103). Он должен проводиться как в периоды обострения заболевания, так и в периоды клинической ремиссии, что позволяет снизить частоту обострений. Кожа больных АтД в большей степени, чем кожа здоровых людей, чувствительна к воздействию факторов окружающей среды и различного рода раздражающих веществ (66, 80,101). Поэтому, важно исключить раздражающие агенты, которые могут вызывать и поддерживать зуд (14, 52, 53, 66, 80, 101) . К ним относятся все виды физических, химических и биологических раздражающих факторов, в том числе моющие средства, химические препараты, грубая одежда, крайние значения температуры и влажности (14, 52, 53, 66, 80, 101). Больным необходимо рекомендовать ежедневный прием душа водой комфортной температуры (не очень холодной или горячей). Должно быть ограничено использование мыла, наружных средств, содержащих компоненты, растворяющие жир, различных детергентов, ароматических добавок (14, 80, 101). Желательно использование моющих средств со слабощелочной или нейтральной рН, к которым относятся гели для душа, не содержащие мыла, а также разнообразные масла для душа, лечебные шампуни. Сразу после водных процедур на кожу следует наносить увлажняющие и питательные средства (46, 66, 101). В настоящее время существует большое количество специально разработанных препаратов для ухода за сухой и очень сухой кожей, которые обладают противовоспалительным действием, восстанавливают водно-липидный баланс кожи, улучшают регенерацию тканей, нормализуют процесс ороговения, способствуют уменьшению зуда и не содержат традиционных косметических отдушек (Ли-пидиоз 1, 2, 3, Нутриложи 1, 2, My стела СтелАтопия крем-эмульсия, успокаивающий крем А-Дерма, Топикрем, Липикар-Бальзам, эмульсия Липикар).
Ежегодное увеличение числа больных во всех возрастных группах, неблагоприятное влияние заболевания на психоэмоциональное состояние пациентов, недостаточная эффективность терапии обусловливают большую социальную значимость совершенствования лечения АтД. В клинической практике при АтД часто применяют лекарственные средства наружного действия, содержащие в своем составе мочевину. Постоянное использование этих средств в качестве поддерживающей терапии способствует постепенному отказу от топических гормональных препаратов, ведет к улучшению состояния кожного покрова у больных АтД и обеспечивает ремиссию заболевания на длительный срок (92). Научная оценка роли нарушения образования мочевины в патогенезе АтД позволит разработать новые перспективные методы лечения этого заболевания.
Влияние традиционной терапии на динамику клинико-биохимического статуса у больных атопическим дерматитом
Анамнез заболевания: в детстве - экссудативный диатез. В подростковом периоде обострений не отмечала. После переезда в Санкт-Петербург в 2006г. появились высыпания на лице и локтевых сгибах. Обратилась в КВД по месту жительства, был поставлен диагноз - атопический дерматит. После проведенного лечения (телфаст, глюконат кальция внутримышечно, наружно - мази с глюкокортикоидами) отметила значительное улучшение. Последнее обострение возникло осенью 2007г., в связи с чем больная поступила на стационарное лечение в клинику кожных и венерических болезней ВМедА им. СМ. Кирова.
Аллергологический анамнез: пациентка отмечает аллергическую реакцию на цитрусовые, яйца, шоколад, которая проявляется в виде крапивницы.Наследственность: у отца - атопический дерматит.
Данные объективного исследования: общее состояние удовлетворительное. Физическое развитие хорошее. Правильного телосложения. Со стороны внутренних органов без особенностей.
Дерматологический статус: поражение кожи носит распространенный характер с преимущественной локализацией высыпаний на лице, шее (рис. 3.7.), мочках ушей, локтевых сгибах и внутренней поверхности предплечий. В очагах поражения на фоне теплой сухой со сниженным тургором кожи наблюдаются пятна сосудистые гиперемические воспалительные более двух сантиметров в диаметре; папулы плоские розовые, сливающиеся в очаги ли-хенификации, чешуйки мелко- и среднепластинчатые. В области ушей процесс поражения кожи сопровождается мокнутьем. Местами наблюдаются экскориации, геморрагические корки. Дермографизм белый стойкий.
Индекс SCORAD при поступлении составил 39,8 баллов. В клиническом анализе крови была отмечена эозинофилия (5%). При исследовании биохимических показателей уровень мочевины в крови пациентки составил 3,0 ммоль/л (что соответствует нижней границе нормы), уровень у-ГТФ был значительно ниже нормы (6,9 МЕ/л ). Остальные биохимические показатели находились в пределах нормы. Исследование белковых фракций крови выявило повышение у-глобулиновой фракции (20,7%). Содержание общего Ig Е значительно превысило показатели нормы и составило более 600 МЕ/мл.
В результате проведенного обследования течение заболевания у пациентки было расценено как среднетяжелое. Была назначена традиционная терапия: десенсибилизирующая диета, инъекции 10% раствора глюконата кальция внутримышечно и 10% раствора тиосульфата натрия внутривенно, антигистаминные средства (таблетки кларитина и супрастина). Наружно: на участки мокнутья - примочки с танином, на остальные участки поражения -мази с глюкокортикостероидами (фторокорт, адвантан). На фоне проводимой терапии отмечалось улучшение состояния пациентки. На 14 день терапии индекс SCORAD составил 26,8 баллов. У больной наблюдался регресс высыпаний, снижение интенсивности зуда, улучшение сна. После снятия острых воспалительных явлений на 14 день к комплексной терапии заболевания был подключен крем, содержащий мочевину в липосомах, который применялся дважды в день на очаги поражения. Уже после первой недели такого лечения выраженность объективных и субъективных симптомов значительно уменьшилась (в 2,5 раза). На 21-е сутки стационарного лечения в состоянии клинического улучшения (рис. 3.7.) больная была выписана из клиники кожных и венерических болезней ВМедА им. СМ. Кирова на амбулаторное лечение с рекомендацией продолжить наружную терапию липосо-мальным мочевинсодержащим кремом два раза в день. На 28-е сутки лечения индекс SCORAD у пациентки составил 6,78 баллов.
Пример №2. История болезни № 12876-С. Больная М-ва А.В., 27 лет, член семьи военнослужащего поступила в клинику кожных и венерических болезней ВМедА им. СМ. Кирова 25 февраля 2007г. с диагнозом "Атопиче-ский дерматит". Жалобы при поступлении: высыпания на коже лица, предплечий и локтевых сгибов, сопровождающиеся выраженным зудом.
Анамнез заболевания: в детстве - экссудативный диатез. В подростковом периоде обострений не отмечала. Во взрослом возрасте обострение возникло после беременности (2003г.). Обратилась в КВД по месту жительства, был поставлен диагноз "Атопический дерматит". После проведенной терапии (название препаратов не помнит) отмечалось значительное улучшение. В дальнейшем обострения заболевания происходили один раз в год, преимущественно в весенний период. Последнее обострение возникло в январе 2007г., в связи с чем больная поступила на стационарное лечение в клинику кожных и венерических болезней ВМедА им. СМ. Кирова.
Аллергологический анамнез: отмечает аллергическую реакцию на цитрусовые в виде крапивницы. Наследственность: у дедушки - бронхиальная астма, у брата - экзема. Данные объективного исследования: общее состояние удовлетворительное. Физическое развитие хорошее. Правильного телосложения, слегка повышенного питания. Со стороны внутренних органов без особенностей. Дерматологический статус: поражение кожи носит распространенный характер с преимущественной локализацией высыпаний на лице, локтевых сгибах и внутренней поверхности предплечий (рис. 3.8.). В очагах поражения на фоне теплой сухой со сниженным тургором кожи наблюдаются пятна сосудистые гиперемические воспалительные с явлениями лихенификации, множественные линейные экскориации, местами геморрагические корки. Дермографизм белый стойкий. Индекс SCORAD при поступлении составил 18,6 балла. Общеклинические анализы крови, мочи и биохимические показатели находились в пределах нормы, за исключением уровня у-ГТФ, который был снижен по сравнению с нормой и составил 10,0 МЕ/л. Содержание общего Ig Е превысило показатели нормы (182,1 МЕ/мл).
Сравнительная характеристика динамики изменений наиболее значимых клинико-лабораторных показателей у больных атопическим дерматитом получавших стандартное лечение и комплексную терапию с применением липосомального крема, содержащего мочевину
Изучение динамики индекса SCORAD показало, что уже после первой недели лечения выраженность объективных и субъективных симптомов уменьшилась более чем в 2,5 раза. К концу курса терапии у больных, получавших липосомальный крем, содержащий мочевину, индекс SCORAD уменьшился более чем в 4 раза (на 76,8%) (р 0,001).
Кроме того, мы провели сравнительное исследование динамики изменений наиболее значимых клинико-лабораторных показателей у больных атопическим дерматитом, получавших стандартное лечение и комплексную терапию, с применением липосомального крема, содержащего мочевину. К концу периода наблюдения в группе больных, получавших стандартную терапию, индекс SCORAD был в 2,15 раза (р 0,05) выше по сравнению со группой, получавшей наружно крем, содержащий мочевину. Длительность ремиссии АтД не отличалась у пациентов, получавших комплексную терапию с применением липосомального крема, содержащего мочевину, от стандартного лечения.
На фоне терапии с применением крема, содержащего мочевину, наблюдается скорейшая нормализация концентраций мочевины и общего IgE в крови больных АтД по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию.
Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о том, что комплексная терапия с применением крема, содержащего мочевину, по своему клиническому действию не уступает терапии с использованием наружного гормонального средства.
По всей вероятности, нанесенная на кожу липосомальная мочевина частично проникает в глубокие слои дермы и всасывается в кровь. Это приводит к восстановлению интра- и экстрацеллюлярного осмоса клеток. Кроме того, мочевина оказывает противовоспалительное, антиоксидантное и гипо-сенсибилизирующее действие. Как следствие, наблюдается скорейшая нормализация клинической картины у больных, применявших крем с мочевиной, по сравнению с пациентами, получавшими традиционную терапию.
Именно воздействие на основные звенья патогенеза АтД обуславливает выраженный положительный эффект при использовании препаратов, содержащих в своем составе мочевину. Заключение же основных действующих веществ препарата в липосомы способствует их глубокому проникновению в кожу. 1. У больных атопическим дерматитом выявлено уменьшение концентраций мочевины, холестерина, активности у-глутамилтрансферазы (в 1,4; 2 и 3,6 раза соответственно), а также недостаточная нейтрализация аммиака (увеличение содержания в 3,4 раза), что свидетельствует о нарушении синтетической и детоксикационной функций печени у пациентов с тяжёлым и среднетяжёлым течением заболевания. 2. У больных атопическим дерматитом изменения концентраций мочевины, холестерина, активности у-глутамилтрансферазы могут служить предикторами оценки тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии этого заболевания. 3. Применение липосомального препарата для наружной терапии ато-пического дерматита, содержащего в своем составе мочевину, способствует уменьшению клинических проявлений заболевания (снижение индекса SCORAD в 4,3 раза через 2 недели от начала наблюдения), нормализации концентраций карбамида и общего IgE в крови больных. 4. Клиническая эффективность комплексной терапии с применением средства, содержащего мочевину, составляет 83%. 5. Комплексное лечение с применением препарата, содержащего мочевину, не уступает стандартной терапии с использованием наружного гормонального средства (содержание мочевины в крови больных на 23% выше, а общего иммуноглобулина Е ниже на 36% у пациентов с тяжелым течением заболевания; индекс SCORAD в 2,15 раз ниже, длительность ремиссии не отличается по сравнению с группой, получавшей стандартную терапию). 1. Определение концентраций мочевины, холестерина и гамма-глутамилтрансферазы в крови больных атопическим дерматитом следует проводить в течение всего периода наблюдения, один раз в неделю, так как они являются предикторами тяжести и эффективности терапии данного заболевания. 2. В наружной терапии атопического дерматита целесообразно использовать наружные лекарственные средства, содержащие мочевину (желательно в липосомальной форме). В зависимости от периода заболевания препараты могут применяться как в виде монотерапии, так и в комплексном лечении в качестве основного средства наружной терапии. 3. Применение липосомального крема, содержащего мочевину, следует назначать до 2-х раз в день. Крем наносить на пораженные участки кожи, лёгкими, втирающими движениями. Применять крем необходимо до полного разрешения элементов кожной сыпи.
