Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1. Нормальная микрофлора генитального тракта женщин репродуктивного возраста 12
1.2. Клиническое значение аэробных микроорганизмов, наиболее часто встречающихся во влагалище 17
1.3. Дисбактериоз влагалища и аэробный вагинит 26
1.4. Клинические проявления хламидийной инфекции у женщин репродуктивного возраста — 29
1.5. Этиотропные препараты для лечения урогенитального хламидиоза и аэробного вагинита 32
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
2.1. Клинические методы исследования 39
2.2. Лабораторные методы исследования 40
2.3. Лекарственные препараты для лечения женщин с урогенитальным хла-мидиозом и аэробным дисбиозом 45
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 47
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХЛАМИ ДИЙНОЙ И ХЛАМИДИЙНО-АЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА 48
ГЛАВА 4. МИКРОФЛОРА ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН С УРОГЕНИТАЛЬНОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ МОНОИНФЕКЦИЕЙ И АССОЦИИРОВАННОЙ С АЭРОБНЫМ ДИСБИОЗОМ И ЕЕ ВЗАИМОСВЯЗЬ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ 62
ГЛАВА 5. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ВЫЯВЛЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН С АЭРОБНЫМ ДИСБИОЗОМ И УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ ...76
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕНЩИН С УРОГЕНИТАЛЬ НЫМ ХЛАМИДИОЗОМ И АЭРОБНЫМ ДИСБИОЗОМ ВЛАГАЛИЩА 85
ЗАКЛЮЧЕНИЕ... 95
ВЫВОДЫ ...109
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .111
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 112
- Клиническое значение аэробных микроорганизмов, наиболее часто встречающихся во влагалище
- Клинические методы исследования
- Лекарственные препараты для лечения женщин с урогенитальным хла-мидиозом и аэробным дисбиозом
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время инфекции, передаваемые половым путём, сохраняют выраженную тенденцию к значительному росту уровня заболеваемости. Длительное, хроническое, малосимптомное течение урогенитальных инфекций предрасполагает к развитию многочисленных тяжёлых осложнений: восходящей инфекции в виде ВЗОМТ, воспалительных послеоперационных, послеродовых и постабортных заболеваний матки и придатков, невынашиванию беременности, преждевременным родам, инфицированию плода и новорожденного, а также к развитию самого грозного осложнения -бесплодия (Кисина В.И., Забиров К.И, 2005). Значительную роль в развитии как воспалительных процессов в УГТ, так и их осложнений играет хламидийная инфекция.
Хламидийная инфекция развивается в урогенитальном тракте женщины в окружении многочисленных представителей условно-патогенной микрофлоры.
В последние годы возрос интерес клиницистов и микробиологов к состоянию условно-патогенной бактериальной микрофлоры урогенитального тракта женщин. Установлено, что на фоне дисбактериоза влагалища и снижения количества лактобактерий, основных представителей нормальной микрофлоры, чаще развивается бактериальный вагиноз, ассоциированный с анаэробными микроорганизмами. С другой стороны, при преимущественном размножении аэробных бактерий на фоне дисбиоза влагалища возможно развитие неспецифического вагинита. В 2001 году для определения этого заболевания Donders G.G. был предложен термин «аэробный вагинит», который прочно вошел в медицинскую практику.
Исследования G.G. Donders (2001), Н.М. Герасимовой, О.А. Вороновой (2004) показали, что аэробный вагинит является самостоятельным заболеванием с определенной клинической и микробиологической картиной. Немногочисленные пока исследования аэробных представителей условно-патогенной микрофлоры женских половых путей продемонстрировали их участие в инициации
и поддержании воспалительного процесса в генитальном тракте, вызванном «специфическими» возбудителями.
В доступной литературе работ, посвященных исследованию клинических проявлений хламидийной инфекции, протекающей на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин, мы не встретили. Между тем, этот вопрос представляет значительный научный и практический интерес и, прежде всего, в плане рационального назначения этиотропной терапии данной категории больных.
Лечение смешанных урогенитальных инфекций представляет собой определённые трудности, в частности, связанные с необходимостью одновременного назначения нескольких антибактериальных препаратов из-за различной чувствительности к ним выявляемых у пациенток микроорганизмов. В этой связи интерес представляет новое - третье поколение хинолонов, успешно применяющихся для лечения хламидийной инфекции и имеющих широкий спектр антимикробного действия.
К фторхинолонам последнего поколения, активным по отношению к С. trachomatis, относится спарфлоксацин - дифторхинолон, производное ципроф-локсацина, в котором введен дополнительный атом фтора и аминогруппа. Высокую микробиологическую и клиническую эффективность спарфлоксацина при хламидийной инфекции урогенитального тракта отмечают Е.Н. Падейская (2001), А.А. Кубанова (2002), Н.М. Герасимова (2003) и А.В. Самцов (2003). Однако влияние фторхинолонов на условно-патогенную бактериальную микрофлору урогенитального тракта женщин изучено недостаточно.
Изучение чувствительности аэробной микрофлоры женских половых путей к различным этиотропным препаратам и, в частности, к дифторхинолонам, даст возможность отработать алгоритм лечения женщин репродуктивного возраста, страдающих хламидийной инфекцией нижних отделов урогенитального тракта в сочетании с аэробным дисбиозом, повысить эффективность терапии, снизить экономические затраты на лечение, а также предотвратить развитие осложнений смешанной урогенитальной инфекции.
Это позволяет считать тему настоящего научного исследования актуальной.
Цель настоящего исследования: на основании изучения клинических особенностей урогенитальной хламидийной инфекции, протекающей на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, и исследования чувствительности ассоциантов к антибактериальным препаратам in vitro разработать рациональный подход к этиотропному лечению смешанной хлами-дийно-аэробной инфекции урогенитального тракта.
Задачи исследования:
Изучить состав неспецифической микрофлоры влагалища у женщин с хламидийной инфекцией УГТ и установить ее роль в развитии вагинита.
Изучить особенности клинического течения хламидийно-аэробной урогенитальной инфекции в сравнении с хламидийной моноинфекцией.
Изучить чувствительность условно-патогенной микрофлоры влагалища у женщин с ассоциированной хламидийно-аэробной инфекцией к антибиотикам различных групп.
4. Разработать рациональный подход к назначению антибактериальных пре
паратов и оценить терапевтическую эффективность спарфлоксацина при ле
чении женщин с урогенитальным хламидиозом, ассоциированным с аэроб
ным дисбиозом влагалища.
Научная новизна.
Установлены особенности клинического течения урогенитального хла-мидиоза, ассоциированного с аэробным дисбиозом влагалища, которые выражались появлением на фоне симптомов цервицита и уретрита симптомов вагинита, сопровождающегося снижением количества лактобактерий, сдвигом рН
влагалищного отделяемого в щелочную сторону и выраженной лейкоцитарной реакцией.
Установлена высокая гемолитическая и адгезивная активность вагинальной микрофлоры у женщин с ассоциированной хламидийно-аэробной гени-тальной инфекцией, что свидетельствует о патогенности и вирулентности условно-патогенной флоры при данном заболевании.
Получены новые данные о чувствительности аэробной условно-патогенной флоры влагалища у женщин с урогенитальным хламидиозом и доказана ее наибольшая чувствительность in vitro к спарфлоксацину.
Разработан рациональный дифференцированный подход к этиотропному лечению женщин с урогенитальным хламидиозом, ассоциированным с вагинальным аэробным дисбиозом, заключающийся в использовании спарфлоксацина в виде системной монотерапии и в сочетании с местным лечением.
Установлена высокая микробиологическая (94,8%) и клиническая (94,0%) эффективность спарфлоксацина при лечении ассоциированной урогенитальной хламидийно-аэробной инфекции.
Практическая значимость.
Описаны клинические особенности хламидийной инфекции урогени-тального тракта, протекающей на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин репродуктивного возраста.
Представлены анамнестические и клинические факторы, способствующие развитию дисбиоза влагалища у женщин с хламидийной инфекцией уроге-нитального тракта. Установлены диагностические критерии смешанной хламидийно-аэробной инфекции нижних отделов урогенитального тракта, что поможет врачам практического здравоохранения в правильной постановке клинического диагноза.
Уточнены этиологические факторы вагинита, развивающегося при хламидийной инфекции на фоне аэробного дисбиоза влагалища у женщин репро-
дуктивного возраста. При исследовании чувствительности аэробных условно-патогенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам показана их наибольшая чувствительность к спарфлоксацину.
Результаты настоящего исследования показали высокую микробиологическую и клиническую эффективность спарфлоксацина при лечении хламидийной инфекции, сравнимую с эффективностью стандартных препаратов: азитромицина и доксициклина.
Разработан рациональный подход к этиотропной терапии хламидийно-аэробной инфекции урогенитального тракта, заключающийся в монотерапии спарфлоксацином, что позволяет снизить лекарственную нагрузку на организм больных, уменьшить экономические затраты на лечение и диагностику.
Внедрение в клиническую практику и учебный процесс
Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы Бурятского республиканского КВД, гинекологического отделения и женской консультации Оренбургской областной клинической больницы и Иркутского городского перинатального центра.
Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и курсантами ФПК на кафедрах дерматовенерологии медицинских вузов Ижевска, Самары, Читы.
По результатам исследований, представленными в настоящей работе, издано учебное пособие «Аэробный вагинит: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Современный взгляд на проблему» (Иркутск, 2006).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта на фоне развития аэробного дисбиоза, при отсутствии других возбудителей аэробная условно-патогенная микрофлора влагалища достигает
пороговой концентрации (^104 КОЕ/мл) и, реализуя свои патогенные свойства, вызывает развитие вагинита. 2. На основании изучения чувствительности аэробных условно-патогенных микроорганизмов к антибиотикам рациональным подходом к выбору этиотропного препарата для лечения урогенитального хламидиоза, ассоциированного с аэробным дисбиозом, является назначение в качестве этиотропного средства монотерапии спарфлокса-цином. Это способствует нормализации концентрации условно-патогенных микроорганизмов во влагалище, элиминации Chlamydia trachomatis, достижению положительного клинического эффекта, профилактике восходящей инфекции.
Апробация работы
Результаты настоящего исследования представлены на заседаниях Иркутского областного научного медицинского Общества дерматовенерологов (Иркутск, 2004; 2005; 2006); на IV всероссийской научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» (Москва, 2004); на российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2005); на I Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов и дерматовенерологов «Актуальные вопросы акушерства-гинекологии и дерматовенерологии» (Новосибирск, 2006); на региональной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры дерматовенерологии и 5-летию кафедры дерматовенерологии ФПК и ППС ГОУ ВПО Иркутского ГМУ (Иркутск, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 15 печатных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
Структура и объем работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, и списка литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста, в том числе 111 страниц авторского текста и 17 страниц списка литературы, включающего 96 источников на русском и 49 - на иностранных языках. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 12 рисунками.
Клиническое значение аэробных микроорганизмов, наиболее часто встречающихся во влагалище
Различные органы и полости человека с присущей им микрофлорой представляют собой единую экологическую систему - микробиоценоз.
Влагалище с присущей ему микрофлорой образуют единую экосистему, в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора, в свою очередь, оказывает воздействие на вагинальную среду.
Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную и транзиторную (Анкирская А.С., 1999).
К облигатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища {Lactobacillus spp.). Участвуя в метаболизме организма женщины, они препятствуют проникновению во влагалищный биотоп патогенных бактерий. К транзиторной микрофлоре относятся занесенные в генитальный тракт из окружающей среды непатогенные, условно-патогенные микроорганизмы {Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Micrococcus spp. и др.). При нормальном состоянии микроэкологии вагинального тракта эти микроорганизмы не способны к длительному пребыванию в нем и не вызывают развитие патологического процесса. В случае нарушения микроэкологии генитального тракта (при воздействии на организм женщины разнообразных неблагоприятных внутренних и внешних воздействий, приводящих к снижению колонизационной резистентности во влагалище) происходит внедрение транзиторной микрофлоры в слизистую оболочку влагалища с последующей транслокацией в мочевыводящие пути, цервикальный канал и другие органы и ткани.
Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является многообразие ее видового состава, в течение всей жизни представленной облигатными и факультативными анаэробными микроорганизмами и, значительно в меньшей степени, аэробными и микроаэрофильными (Кира Е.Ф., 2001). Их общее количество колеблется от 10 до 10 микробных клеток в 1 мл секрета, причем количество анаэробов относится к количеству аэробов как 10:1(Долгушин И.И. и др., 2001).
Влагалищная микрофлора строго индивидуальна и может даже в состоянии нормы подвергаться изменениям в различные фазы менструального цикла. Кроме того, понятие нормы может быть различным для разных возрастных категорий женщин. На состав микрофлоры влагалища (как качественный, так и количественный) могут оказывать воздействие национальные особенности туалета половых органов, степень половой активности, а также всевозможные способы контрацепции (Кудрявцева Л.В. и др., 2001).
Лактобактерии являются типичными представителями микрофлоры половых путей здоровых женщин. Они обеспечивают защитный механизм путем конкуренции с патогенными микроорганизмами и поддержания кислой среды во влагалище, создающей неблагоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Существует мнение, что защитные свойства лактобактерии обусловлены продуцированием так называемых эндобиотиков - веществ, действие которых подобно антибиотикам. В качестве таких соединений можно назвать новое бактериоциноподобное вещество, продуцируемое вагинальным штаммом Lactobacillus salivarius, спектр активности которого включает Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecalis (Валышев A.B. с соавт., 2001). Особое значение в поддержании нормального биоценоза во влагалище принадлежит лак-тофлоре, продуцирующей перекись водорода. Однако, основным механизмом, обеспечивающим колонизационную резистентность вагинального биотопа, является способность лактобактерии к кислотообразованию. Молочная кислота -продукт метаболизма лактобактерии, которая образуется в процессе деструкции гликогена вагинального эпителия лактобактериями, и определяет кислую реакцию рН вагинального содержимого (3,8-4,5). Для обеспечения оптимальных физиологических условий во влагалище клиническую значимость имеют виды Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. Снижение количества или исчезновение во влагалище лактобацилл способствует развитию инфекционных заболеваний. Риск послеоперационных воспалительных осложнений внутренних гениталий выше у пациенток, во влагалище которых присутствуют только палочки Дедерлейна, чем у женщин со смешанной по видовому составу лактобацилл микрофлорой. В настоящее время имеется тенденция к снижению концентрации лактобактерий во влагалище здоровых женщин до 10 КОЕ/мл (Савицкая К.И. и др., 2003), в то время как общепринятая норма концентрации лактобацилл составляет 10-10е КОЕ/мл.
Что касается изменений состава микрофлоры в зависимости от фазы менструального цикла, то нужно отметить следующее: существует зависимость лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища от эстрогенов, под влиянием которых в клетках вагинального эпителия накапливается гликоген. На поверхности вагинальных эпителиоцитов повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий (Кудрявцева Л.В. и др., 2001).
В первые дни цикла уменьшается общее количество лактобацилл и относительно увеличивается численность факультативно- и облигатно-анаэробных микроорганизмов (Анкирская А.С., 1999). Наименьшее количество микроорганизмов во влагалище определяется в период менструации.
После окончания менструального кровотечения количество лактобацилл быстро восстанавливается и достигает максимального уровня в середине секреторной фазы, когда содержание гликогена в эпителии влагалища самое большое. Во второй (секреторной) фазе менструального цикла абсолютно доминируют лактобациллы, а количество облигатных анаэробов снижается.
В связи с этим частота обнаружения и количество факультативно- и облигатно-анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную (Кисина В.И., 2002). Поэтому наибольшую информацию о количественном и качественном составе вагинальной микрофлоры можно получить на 2-14 дни менструального цикла. Морфофункциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной. В течение беременности концентрация гликогена во влагалище у женщин увеличивается. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий, количество которых во влагалище беременных женщин значительно превышает таковые во влагалище у небеременных женщин (Акопян Т. Э., 1996). Также во время беременности значительно снижается количество анаэробов с резким нарастанием их после родов.
При наступлении менопаузы в генитальном тракте существенно снижаются уровни эстрогенов и, соответственно, гликогена. Снижается количество лакто- и бифидобактерий. В этот период у женщин рН влагалищной среды приобретает нейтральные значения. Качественный состав микрофлоры становится скудным. Понижается общий уровень бактерий. Среди выявляющихся во влагалище микроорганизмов преобладают облигатно-анаэробные бактерии (Кудрявцева Л.В. с соавт., 2001).
Описание анаэробных бактерий в составе микрофлоры женского репродуктивного тракта датируется концом 19 века, когда в 1895 г. Kroning обнаружил анаэробные стрептококки в вагинальных секретах. В 1929 г. Kuster одним из первых описал нормальную микрофлору влагалища. Однако детальное и систематическое исследование микробного биоценоза женской половой системы было начато только в 60-70 годах прошлого столетия.
В составе анаэробной микрофлоры представлены все группы микроорганизмов — грамположительные и грамотрицательные палочки и кокки (Валышев А.В. идр.,2001).
Клинические методы исследования
В клиническое обследование включались традиционные методы:
Сбор анамнеза
Учитывались жалобы пациенток на зуд, жжение, дискомфорт во влагалище, диспареунию, дизурические явления, боли внизу живота. Анализировался дебют заболевания, его возможные причины, развитие клинических симптомов, продолжительность воспалительного процесса, предшествующее лечение.
Из анамнеза жизни учитывали половой анамнез (начало половой жизни, количество половых партнеров, связь заболевания со сменой полового партнера).
В акушерско-гинекологическом анамнезе анализировали характер менструации и ее нарушений, количество беременностей, родов, характер их течения и осложнений, наличие гинекологической патологии в прошлом и настоящем.
Объективное исследование включало:
- пальпацию живота, определение симптома Щеткина-Блюмберга, пальпацию области придатков матки, бимануальное исследование матки
- осмотр наружных гениталий, осмотр шейки матки в зеркалах
- проведение аминотеста с 10% раствором КОН
- определение рН влагалища при помощи лакмусовой бумаги После выполнения этих диагностических манипуляций проводился забор материала для микроскопического, культурального, иммунофлуоресцентного и молекулярно-биологического исследования.
Клинико-инструментальные методы обследования У всех женщин с выявленным урогенитальным хламидиозом перед назначением лечения анализировали данные вагиноскопии и УЗИ органов малого таза, проводившимися гинекологами на базе Иркутского Городского центра молекулярной диагностики.
Лабораторную диагностику урогенитальных инфекций проводили в соответствии с Методическими рекомендациями РААГ (2001) и Протоколами ведения больных с инфекциями, передаваемыми половым путем (2003) на базе микробиологического отдела ЦНИЛ ИГМУ (директор - д.м.н. Макаров О.А.), отдела лабораторной диагностики Иркутского Диагностического центра (заведующая отделом - д.б.н., профессор Скворцова Р.Г.), Иркутского городского Центра молекулярной диагностики (директор - к.м.н. Прокофьева Т.Д.), микробиологической лаборатории ФК ИГМУ (заведующая - Мозолева О.В.).
Метод световой микроскопии использовали у 199 женщин до лечения и при клинико-лабораторном контроле излеченности в различных вариантах: исследование нативного препарата (для идентификации Т! vaginalis) и окрашенного по Граму (для выявления N. gonorrhoeae, Т. vaginalis, дрожжеподобных грибов и "ключевых клеток") и Романовскому-Гимзе (для обнаружения Т. vaginalis). При проведении световой микроскопии окрашенного препарата подсчитывали количество сегментоядерных лейкоцитов в поле зрения, а также проводили анализ лактофлоры.
Материалом для микроскопического исследования служило отделяемое в заднем своде влагалища, цервикального канала и уретры. Забор материала осу- . ществляли стерильными универсальными зондами фирмы «НПФ ЛАБдиагностика», (Москва) по общепринятым схемам (Савицкая К.И. с соавт., 1997).Метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) применяли у 199 женщин до лечения и при проведении контроля излеченности для выявления ви-доспецифического антигена С. trachomatis.
Материалом для исследования служили клетки эпителия цервикального канала и уретры. Забор материала осуществляли при использовании зондов фирмы «НПФ ЛАБдиагностика».
Использовали реактивы "Хламисет" ("Орион", Финляндия), "ХлаМоно-Скрин" ("Ниармедик-плюс", Россия) и люминесцентный микроскоп.
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовали параллельно с методом ПИФ у 199 женщин до лечения и при проведении контроля излеченности для выявления ДНК С. trachomatis.
Материалом для исследования служили клетки эпителия цервикального канала и уретры. Забор материала осуществляли при использовании зондов фирмы «НПФ ЛАБдиагностика».
Для проведения анализа использовали диагностикум "Amplicor" ("Roche", Швейцария), отечественные праймеры ООО "Литех" и многоканальный ам-плификатор ДНК "Perkin Elmer" (США).
Культуральный метод использовали для выделения Т. vaginalis на жидких средах производства СПб НИИ Эпидемиологии и Микробиологии им. Пас-тера.
Исследование проводилось каждой из 199 женщин до лечения. Материалом для анализа являлось отделяемое в заднем своде влагалища и цервикального канала.
Культуральный метод использовали также у всех пациенток до лечения (и у нуждающихся - при проведении контроля излеченности) для выделения генитальных микоплазм - Ur. urealyticum и М. hominis в тест-системе "Mycoplasma DUO" (Sanofi Diagnostic Pasteur). Культуральное исследование микрофлоры влагалища проводилось согласно приказу №535 от 22.04.85 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений». Исследование позволило определить как качественный, так и количественный состав бактериальной микрофлоры. Забор отделяемого влагалища производили стерильными универсальными зондами фирмы «НПФ ЛАБдиагностика», Москва.
Исследуемый материал засевали на жидкую питательную среду (вино-градно-сахарный бульон) в соотношении 1:5. Для ориентировочной оценки количественного соотношения микроорганизмов в микробных ассоциациях 0,1 мл исследуемой пробы с помощью калиброванной петли методом секторных посевов высевали на мясопептонныи агар с последующим пересевом на дифференциальные среды (кровяной агар, желточно-солевой агар, среды Эндо и Сабуро) для выделения стрептококков, стафилококков, бактерий кишечной группы, дрожжеподобных грибов и определения титра микроорганизмов.
Посевы инкубировали при 37 С в оптимально для искомых микроорганизмов сроки. Стандартность способа забора материала и его последующей обработки позволили степень обсемененности материала выразить в количестве колонеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл.
При установлении семейственной, родовой и видовой принадлежности применялись следующие системы идентификации: «СТРЕПТОтест 16», «СТА-ФИтест 16» и «НЕФЕРМтест 16» производства фирмы PLIVA-Lachema a.s. (Чешская республика), предназначенные для биохимической идентификации микроорганизмов.
Лекарственные препараты для лечения женщин с урогенитальным хла-мидиозом и аэробным дисбиозом
Все пациентки, включенные в настоящее исследование, в качестве основного этиотропного средства получали спарфлоксацин. Выбор этого препарата был обусловлен следующими обстоятельствами:
1.К спарфлоксацину отмечалась самая высокая чувствительность условно-патогенных аэробных микроорганизмов, выделенных из влагалища женщин как с аэробным вагинитом, так и с нормоценозом.
2. Известная МІЖ спарфлоксацина по отношению к С. trachomatis со ставляет 0.03 мг/л, что позволяет при рекомендованном производите лем режиме его введения поддерживать необходимую терапевтическую и достаточную ингибирующую концентрацию в течение всего срока лечения (Падейская Е.Н.,2002).
3. Спарфлоксацин проникает в эпителиальные клетки, клетки-фагоциты и макрофаги, в которых находятся С. trachomatis как внутриклеточные микроорганизмы. Препарат создает высокую внутриклеточную концентрацию, на 150% превышающую его концентрацию в сыворотке крови (Падейская Е.Н., 2002).
4. Спарфлоксацин создает высокие тканевые концентрации в органах мочеполового тракта - матке, ее придатках, простате, что является важным условием элиминации возбудителей воспалительных процессов в органах репродуктивной системы (Лопаткин Н.А. и др., 2002;Мазо Е.Б., Попов СВ., 2005).
5.Период полувыведения спарфлоксацина составляет 18-20 часов, что позволяет его назначать 1 раз в сутки. Комплаентность лечения является важным фактором для достижения хорошего терапевтического (микробиологического и клинического) результата. Все пациентки с хламидийной инфекцией нижних отделов урогениталь-ного тракта получали спарфлоксацин («Спарфло» , Dr. Reddy s laboratories, Индия) в суточной дозе: в первый день - 400 мг, в последующие дни - 200 мг однократно. Больные со свежим воспалительным процессом длительностью до 2 месяцев (18 человек) получали антибиотик в течение 10 дней (курсовая доза 2,2 г), хроническим (181 человек) — 14 дней (курсовая доза 3,0 г) по рекомендации фирмы-производителя.
Пациенткам, у которых до лечения выделялись генитальные микоплазмы, дополнительных этиотропных препаратов не назначали. Учитывая, что МІЖ спарфлоксацина по отношению Ur. urealyticum и М. hominis составляет 0,03-1 мг/л (т.е. теоретически является достаточной), а генитальные микоплазмы расцениваются как условно-патогенная флора, не всегда требующая элиминации, мы считали своей основной задачей элиминацию С. trachomatis.
При выявлении у наших пациенток до лечения единичных "ключевых клеток" при микроскопии отделяемого влагалища специального лечения им мы не назначали, расценивая малое количество этих клеток как вариант нормы.
При микроскопическом выявлении элементов дрожжеподобных грибов у наших пациенток в комплексном курсе лечения назначались влагалищные свечи с натамицином - "Пимафуцин" (Astellas, Нидерланды) по 1 свече 1 раз в день в течение 6 дней. женщин с аэробным вагинитом получали местное лечение в виде влагалищных ванночек с раствором химотрипсина или трипсина. На одну ванночку использовали 10 мг препарата в 50 мл физиологического раствора, на курс -10 процедур.
Трипсин и химотрипсин - протеолитические ферментные препараты, в основе действия которых лежит гидролиз белков и пептонов. Их специфической особенностью является способность расщеплять при местном воздействии фибринозные образования, некротизированные ткани, разжижать вязкие секреты и экссудаты. Ферменты активны при рН среды 5,0-8,0 .Их применение приводит к уменьшению воспалительных явлений и отека (Машковский М.Д., 1993).
Клинико-лабораторный контроль излеченности
Первый клинико-лабораторный контроль проводили через 14 дней после окончания лечения. В клиническое обследование входил анализ динамики жалоб и объективных симптомов заболевания урогенитального тракта. Во время этого контроля проводили микроскопическое и культуральное исследование микрофлоры влагалища и оценивали ее качественные и количественные изменения.
Через 5-6 недель после окончания лечения проводили клинический осмотр и первый контроль излеченности урогенитального хламидиоза, используя методы ПИФ или ПЦР диагностики. Второй клинико-лабораторный контроль по хламидийной инфекции проводили через месяц после первого.
Результаты исследования обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики (Ракитский Н.И. и др., 1986).
Данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере Pentium-4. Различия считались достоверными при Р 0,05, как принято в медицинских и биологических исследованиях.
Различия исследуемых показателей до и после лечения оценивались с ис-пользованием критериев Уилкоксона, Манна-Уитни и %".
При этом соблюдались рекомендации для медицинских, биологических и математических исследований (Львовский Е.Н., 1988; Флетчер Р. с соавт, 1998).
![Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4469/182026.png "Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Аксенова Ольга Александровна")
