Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Эпидемиология, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение андрогеннои алопеции у женщин репродуктивного возраста (обзор литературы)
1.1. Современные представления об андрогеннои алопеции 15
1.1.1. Распространенность андрогеннои алопеции у женщин 15
1.1.2. Этиология и патогенез андрогеннои алопеции у женщин репродуктивного возраста
1.1.3. Обмен стероидных гормонов в волосяном фолликуле у женщин 20
1.1.4. Роль генетических факторов в развитии андрогеннои алопеции 22
1.2. Клинические проявления и диагностика андрогеннои алопеции 27
у женщин репродуктивного возраста
1.2.1. Клинические проявления и классификации андрогеннои алопеции у женщин
1.2.2. Диагностика андрогеннои алопеции 30
1.3. Лечение андрогеннои алопеции 33
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 3 8
2.2. Методы исследования 38
2.2.1. Оценка выраженности клинических проявлений андрогеннои алопеции
2.2.2. Оценка степени выраженности гирсутизма 39
2.2.3. Трихоскопия, фототрихография
2.2.4. Определение содержания стероидных гормонов (ЛГ, ФСГ, 43
ДГЭА-С, пролактина, эстрадиола, ПССГ, общего тестостерона, андростендиона, кортизола, свободного тестостерона, 17-гидроксипрогестерона, дигидротестостерона, ТТГ) в сыворотке крови
2.2.5. Определение содержания тестостерона в слюне 44
2.2.6. Молекулярно-генетическое исследование: определение 45
неслучайной инактивации хромосомы X с подсчётом количества CAG-повторов в 1 экзоне гена андрогенового рецептора
2.3. Статистическая обработка 48
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика пациенток с андрогенной алопецией
3.1. Результаты клинико-анамнестического обследования 49
3.2. Анализ результатов клинического обследования 51
ГЛАВА 4. Изучение результатов лабораторного обследования (уровней стероидных гормонов в сыворотке крови - лг, фсг, пролактина, ттг, тестостерона общего и свободного, дигидротестостерона, андростендиона, дгэа-с, 17-он-прогестерона, эстрадиола, кортизола, пссг, иса и тестостерона в слюне) у пациенток с андрогенной алопецией
Глава 5. Результаты изучения роли полиморфизма гена андрогенового рецептора по количеству cag-повторов и неслучайной инактивации x хромосомы в патогенезе андрогенной алопеции у женщин
5.1. Фрагментный анализ области С AG-повтора гена АР 62
5.2. Результаты изучения полиморфизма гена андрогенового рецептора у женщин с андрогенной алопецией.
5.3. Результаты изучения выявляемости неслучайной инактивации хромосомы X у женщин с андрогенной алопецией .
5.4 Оценка зависимости выраженности поредения волос, концентрации стероидных гормонов от количества CAG- повторов в гене АР и неслучайной инактивации хромосомы X у пациенток с андрогенной алопецией.
ГЛАВА 6. Лечение андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста
6.1. Оценка эффективности терапии андрогенной алопеции по данным трихоскопии, фототрихографии, клиническим критериям излеченности.
6.2. Влияние терапии на степень выраженности гирсутизма (по шкале 84 Ферримана-Голлвея).
6.3. Динамика уровней стероидных гормонов в сыворотке крови и 85 тестостерона в слюне у пациенток с андрогенной алопецией на фоне терапии.
Заключение 90
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы
- Этиология и патогенез андрогеннои алопеции у женщин репродуктивного возраста
- Оценка выраженности клинических проявлений андрогеннои алопеции
- Анализ результатов клинического обследования
- Результаты изучения выявляемости неслучайной инактивации хромосомы X у женщин с андрогенной алопецией
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы отмечается рост числа пациентов с жалобами на интенсивное выпадение волос. По статистическим данным, более 45% женщин к 50 годам имеют признаки андрогенной алопеции, но частота обращений за медицинской помощью выше у женщин молодого, социально активного возраста (Sinclair R., 2007). В настоящее время с целью установления диагноза и контроля эффективности терапии выпадения волос применяют современные методы диагностики - трихоскопию и фототрихографию, позволяющие определить плотность волос, их диаметр, процент волос, находящихся в фазе анагена (роста) и телогена (покоя). Согласно данным литературы плотность роста волос на см2 у лиц без каких-либо признаков выпадения волос в норме составляет 190-350 единиц, количество телогеновых волос не превышает 10%. (Rushton D.H., 1993; Van Neste DJJ., 2001; Ekmekci T.R., 2006). Ключевая роль в развитии андрогенной алопеции принадлежит андрогенам и их влиянию на волосяные фолликулы, что приводит к патологическому выпадению и истончению волос (Hoffmann R., 2000). У многих женщин, страдающих андрогенной алопецией, не всегда выявляются лабораторные признаки гиперандрогенемии, диагностируемой на основании оценки уровня общего тестостерона сыворотки крови, в связи с чем в научных исследованиях обсуждается большая информативность определения концентрации тестостерона в слюне, а также соотношения андрогенов и эстрогенов при андрогенной алопеции (Futterweit M.D. et al., 1988; Legro R.S. et al., 1994; Olsen E.A., 2001; Arregger A.L. et al., 2007; Riedel-Baima B.et al., 2008).
Несмотря на то, что выявление гиперандрогенных состояний является важным этапом в диагностическом обследовании пациентов, до настоящего времени спектр необходимых гормональных показателей, исследуемых у пациенток с андрогенной алопецией с целью определения тактики терапии, до конца не определен.
Формирование облысения у пациентов без признаков гиперандрогении может происходить за счет генетически обусловленной повышенной чувствительности волосяных фолликулов к действию андрогенов (Hoffmann R., 2000).
Основными андрогенами, регулирующими рост волос, являются тестостерон (Т) и его метаболит дигидротестостерон (ДГТ), образующийся из тестостерона под действием фермента 5-альфа-редуктазы (Deplewski D., 2000). Как и другие стероидные гормоны, Т и ДГТ реализуют свои биологические эффекты после связывания со специфическим андрогеновым рецептором (АР).
Ген АР расположен на хромосоме Х в положении Xq 11-12 и содержит в 1 экзоне высокополиморфный участок CAG – тринуклеотидов (CAG-повторов), который кодирует полиглутаминовую цепь на N-конце трансактиваторного домена (Lubahn D.B.,1988). В научной литературе представлены исследования, свидетельствующие о существовании зависимости между степенью функциональной активности андрогенового рецептора и количеством CAG – повторов в гене АР (Chamberlain N.L., 1994; Gao T., 1996). При изучении аллелей и генотипов гена AР у женщин имеет также значение определение инактивации Х-хромосомы (XCI – Х сhromosome inactivation). В норме у лиц женского пола наблюдается случайная инактивация Х хромосомы, что обеспечивает функционирование лишь одного из Х-сцепленных генов (Sato К., 2004). Неслучайная XCI наблюдается в норме в экстраэмбриональных тканях, а также при некоторых патологических состояниях (Uehara S, 2000; Hickey T., 2002). Представляется перспективным изучение роли полиморфизма гена АР по количеству CAG-повторов и неслучайной XCI в патогенезе андрогенной алопеции у женщин.
В терапии заболевания чаще всего применяются стимуляторы роста волос в виде растворов для наружного нанесения на основе миноксидила и антиандрогенная терапия комбинированным оральным контрацептивом (КОК), содержащим 35 мкг этинилэстрадиола и 2 мг ципротерона ацетата. Во многих случаях эффективность проводимых лечебных мероприятий является низкой или носит временный характер, что связано с недостаточной изученностью патогенеза андрогенной алопеции и отсутствия подходов к выбору метода терапии.
Цель исследования.
Разработка подходов к ведению женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопеции на основании изучения клинических особенностей заболевания, эндокринных и молекулярно-генетических факторов.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности проявлений андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста на основании проведения трихоскопии и фототрихографии.
2. Изучить роль стероидных гормонов в формировании андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста.
3. Изучить представленность неслучайной инактивации хромосомы Х и полиморфизм гена андрогенового рецептора по количеству CAG-повторов в 1 экзоне у женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией, проанализировать их связь с клиническими проявлениями заболевания и гормональными показателями.
4. Определить формы андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста в зависимости от молекулярно-генетических маркеров и гормональных изменений.
5. На основании сравнительной клинико-лабораторной оценки эффективности терапии андрогенной алопеции 2% раствором миноксидила и антиандрогенной терапии комбинированным оральным контрацептивом, содержащим 35 мкг EE2/2 мг ЦА, у женщин репродуктивного возраста разработать алгоритм ведения больных с данной патологией.
Научная новизна.
Впервые у женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией проведены исследования содержания тестостерона в слюне методом иммуноферментного анализа (ИФА), изучена роль изменений эстроген-андрогенного баланса в формировании облысения.
Впервые установлена роль неслучайной инактивации хромосомы Х в патогенезе андрогенной алопеции у женщин репродуктивного возраста. Проведен анализ 1 экзона гена андрогенового рецептора на полиморфизм по количеству CAG-повторов и установлена ассоциация развития андрогенной алопеции с количеством повторов менее 22 единиц в гене АР.
В соответствии с полученными результатами обследования женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией впервые выделено 5 форм заболевания: с наличием гонадальной гиперандрогении, с повышенной активностью фермента 5-альфа-редуктазы, с количеством CAG-повторов в гене АР менее 22 единиц, сочетание нескольких состояний и неуточненная форма.
Разработан дифференцированный подход к терапии андрогенной алопеции 2% раствором миноксидила и антиандрогенной терапии комбинированным оральным контрацептивом, содержащим 35 мкг EE2/2 мг ЦА.
Практическая значимость.
В комплекс диагностических мероприятий, проводимых пациентам с андрогенной алопецией, необходимо включать трихоскопию и фототрихографию, которые позволяют объективно оценить выраженность поредения, выпадения, истончения волос в андрогензависимой (теменной) и андрогеннезависимой (затылочной) областях, дают возможность мониторировать состояние и рост волос на фоне терапии.
Пациенткам с андрогенной алопецией целесообразно измерение уровня стероидных гормонов (общего и свободного тестостерона, дигидротестостерона, полового стероид-связывающего глобулина) в сыворотке крови, расчет индекса свободных андрогенов.
Обоснована информативность измерения концентрации свободного, биологического активного тестостерона в слюне с целью выявления гиперандрогенных состояний у женщин с андрогенной алопецией и удобство применения данного метода в качестве неинвазивного.
Использование алгоритма ведения женщин репродуктивного возраста с андрогенной алопецией, разработанного на основании изучения уровней стероидных гормонов, метода молекулярной диагностики, позволит дифференцировать подход к ведению пациенток, страдающих андрогенной алопецией, повысит эффективность лечебно-диагностических мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Андрогенная алопеция у женщин в репродуктивном возрасте с одинаковой частотой проявляется в виде изолированной и сочетанной с другими видами андрогенных дермопатий (себорея, акне, гирсутизм) формы, сочетанная форма в 2 раза чаще отмечается при II стадии облысения по сравнению с I стадией. По данным трихоскопии, фототрихографии установлено снижение плотности волос, их диаметра, увеличение процента телогеновых волос в теменной области у женщин с андрогенной алопецией по сравнению со здоровыми женщинами (р<0,05), в каждом третьем случае в процесс вовлекается андрогеннезависимая область, выраженное выпадение волос (>40% телогеновых волос) встречается у 31,6% женщин.
-
Многофакторный патогенез андрогенной алопеции позволяет выделить 5 форм заболевания с учетом уровня стероидных гормонов, активности 5-альфа-редуктазы в волосяном фолликуле, метаболизирующей тестостерон до дигидротестостерона, полиморфизма гена андрогенового рецептора по количеству CAG-повторов: 1) с наличием гонадальной гиперандрогении, 2) с повышенной активностью фермента 5-альфа-редуктазы, 3) с количеством CAG-повторов менее 22 единиц в гене АР, 4) сочетание нескольких факторов и 5) неуточненная форма.
-
Выбор тактики ведения женщин с андрогенной алопецией определяется формой заболевания, а не степенью выраженности выпадения волос. Установлена эффективность терапии 2% раствором миноксидила и комбинированного орального контрацептива, содержащего 35 мкг EE2/2 мг ЦА. Длительность терапии должна составлять не менее 12 месяцев.
Внедрение результатов в практику.
Результаты исследований внедрены и используются в практической работе консультативно-диагностического центра, в учебном процессе в системе дополнительного послевузовского образования по дермато-венерологии и косметологии в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России.
Предложенный алгоритм обследования женщин с андрогенной алопецией (определение уровня стероидных гормонов: тестостерона общего, тестостерона свободного, дигидротестостерона, полового стероид-связывающего глобулина в сыворотке крови, расчет индекса свободных андрогенов, использование слюны в качестве биологического материала для исследования концентрации свободного тестостерона) внедрены в практику ГУЗ «КККВД» Краснодарского края Российской Федерации.
Результаты исследований по изучению роли генетических факторов (полиморфизма гена АР по количеству СAG-повторов, неслучайной инактивации хромосомы Х) в патогенезе андрогенной алопеции у женщин включены в программу обучения врачей - дерматовенерологов на курсах общего и тематического усовершенствования ГБОУ ВПО «КубГМУ».
Апробация работы.
Результаты проведенного исследования доложены на:
-
Международной выставке «KOSMETIK EXPO Урал 2010» и XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, ноябрь, 2010 г.)
-
Двадцать восьмой научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Генодерматозы: современное состояние проблемы» (Москва, январь, 2011 г.)
-
15-ом Конгрессе Европейского общества исследователей волос (Иерусалим, июль, 2011 г.)
-
Конференции дерматовенерологов и косметологов Южного федерального округа (Краснодар, сентябрь, 2011 г.)
-
Конференции общества молодых ученых ФГБУ «ЭНЦ» Минздрава России, посвященной теме «Эндокринные и неэндокринные аутоиммунные заболевания: интеграция и междисциплинарный подход» (Москва, декабрь, 2012 г.)
-
V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов (Казань, сентябрь, 2013 г.)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, 4 из них в научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации.
Этиология и патогенез андрогеннои алопеции у женщин репродуктивного возраста
Поредение волос приводит к снижению самооценки, социальной дезадаптации у 52% женщин с данной проблемой, что свидетельствует о необходимости углубленного изучения этиологии и патогенеза АА для разработки современных и эффективных методов диагностики и лечения заболевания [18,115].
Большинство исследователей считают, что основным механизмом развития заболевания является повышенное воздействие андрогенов на чувствительные к ним волосяные фолликулы у генетически предрасположенных лиц, приводящее к патологическому выпадению, а также истончению волос [45, 80].
Дебют заболевания отмечают обычно после 25 лет; заболевание может иметь как эпизодический, так и постоянный характер течения, приводя к снижению плотности волос, как правило, без выраженной картины облысения, причем в более частом случае при отсутствии выраженной андрогенизации [81, 91, 126]. Известно, что волосяной фолликул входит в состав пилосебацейного комплекса, функционирование которого находится под регуляцией половых гормонов, гормонов щитовидной железы [4, 29]. Проявлением активного влияния андрогенов на клетки пилосебацейного комплекса в зонах с повышенным количеством андрогеновых рецепторов может являться возникновение таких заболеваний, как: андрогенная алопеция, акне, гирсутизм, себорея.
В цикле роста волоса выделяют несколько фаз развития в соответствии с происходящими изменениями метаболических процессов в волосяном фолликуле: фаза анагена (активного роста), занимающая по длительности в среднем 5-7 лет, промежуточная - фаза катагена (покоя), около 1-3 недель, и фаза телогена (выпадения), продолжительность которой составляет около 3 мес. Андрогены, воздействуя на клетки волосяного фолликула, приводят к уменьшению продолжительности фазы анагена, уменьшению диаметра волосяного фолликула и волоса, снижению скорости роста волос, а также соотношения анагеновых/телогеновых волос [34]. Основной мишенью действия андрогенов в волосяном фолликуле являются клетки дермального сосочка.
Основным андрогеном, синтезируемым в надпочечниках, является дегидроэпиандростерон (ДГЭА) и дегидроэпиандростерон сульфат (ДГЭА-С); в яичниках - тестостерон (Т) и андростендион. Помимо этого, андрогены могут образовываться в результате периферического метаболизма стероидов в коже, печени, мышцах, адипоцитах. В женском организме андрогены синтезируются в яичниках, коре надпочечников и в периферических тканях из холестерола, который поступает с продуктами животного происхождения или образуется в печени, под влиянием энзимных систем [3]. Возможна трансформация низкоактивных андрогенов в более активные: из ДГЭА и ДГЭА-С в андростендион, а затем в тестостерон и дигидростестостерон (ДГТ), которые являются наиболее активными.
Андрогенное выпадение волос может являться следствием повышенной продукции андрогенов организмом при таких эндокринных заболеваниях как: синдром поликистозных яичников (СПКЯ), гипертекоз яичников, андрогенпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников, врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром), болезнь и синдром Иценко-Кушинга, инсулинорезистентность, гиперпролактинемия [Пб]. Прием препаратов, обладающих андрогенподобным действием, повышенная чувствительность андрогеновых рецепторов к действию гормонов, локальное нарушение метаболизма андрогенов также способствуют формированию облысения. При отсутствии явных клинических проявлений гиперандрогенизма, может выявляться повышение сывороточных андрогенов у 25% женщин с жалобами на выпадение волос [40]. Изучение продукции андрогенов путем определения их концентрации в сыворотке крови у пациенток с АА проводилось как зарубежными, так и отечественными исследователями, однако их данные носят разноречивый характер.
Futterweit et al. (1988) установил, что у 61,5% из 109 обследованных женщин с АА в возрасте от 14 до 47лет не обнаруживаются признаки гиперандрогении при определении ДГЭА-С, андростендиона, ДГТ и Тсв, индекса свободных андрогенов (ИСА) в сыворотке крови. Гиперандрогения (ГА) была выявлена у 42 (38,5%) женщин, из которых 11 имели регулярный менструальный цикл, проявления гирсутизма отсутствовали; у 13 пациенток наблюдалось сочетание АА с гирсутизмом, у 18 женщин была установлена олиго - или аменорея (как проявление СПКЯ). У 70 (64,2%) обследованных женщин наблюдался регулярный менструальный цикл.
Vexiau Р. (2000) при обследовании 187 пациенток с АА и 21 здоровой женщины установил, что в группе женщин с АА гиперандрогения встречается у 100 пациенток (67%) с изолированной формой АА, у 77 женщин (84%) с АА в сочетании с другими заболеваниями (акне, гирсутизм, олигоменорея). В группе больных достоверно был снижен половой стероид связывающий глобулин (ПССГ) и повышен ДГЭА-С по сравнению со здоровыми женщинами контрольной группы [127]. Vierhapper Н. с соавторами (2003) выявил повышенный уровень Т, но нормальный уровень ДГТ при обследовании женщин репродуктивного возраста, страдающих АА [128]. Cela Е. (2003) при обследовании 89 женщин с АА и 73 здоровых женщин контрольной группы было установлено достоверное превышение уровней общего тестостерона, андростендиона и ИСА в сыворотке крови у женщин с АА [19]. Olsen Е. (2004) опубликовала данные о сниженном уровне ПССГ у женщин с АА [82]. Birch М. (2006) был выявлен повышенный уровень ИСА у женщин с АА только при наличии гирсутизма [9].
Оценка выраженности клинических проявлений андрогеннои алопеции
Образцы слюны (от 3 до 5 образцов) обследуемых женщин собирались натощак с 8.30 до 10.00 на 2-3 день менструального цикла в контейнеры для проб, замораживались до -20 градусов по Цельсию перед анализом, после размораживания перемешивались, центрифугировались 10 минут при 2000 -3000xg для удаления форменных элементов. Смесь полученных образцов исследовали методом твердофазного иммуноферментного анализа с набором реагентов «Salivatory Testosterone ELISA» (SLV-3013, производства фирмы «DRG Instruments GmbH», Германия). В лунки вносили по ІООмкл стандартов и контролей тестостерона, затем по ІООмкл образцов. В каждую лунку с образцами и стандартами вносили 200мкл Коньюгата (тестостерона, конъюгированного пероксидазой хрена), тщательно перемешивали содержимое плашки в течение 10 секунд. Инкубировали в течение 60 минут при комнатной температуре. Содержимое лунок резко выстукивали и промывали лунки 3 раза разведенным промывочным раствором (400 мл на одну лунку). Остатки влаги удалялись путем постукивания плашкой по абсорбирующей бумаге. Затем в каждую лунку добавляли 200мкл Субстрат-раствора, инкубировали в течение 30 мин при комнатной температуре. Для остановки ферментной реакции добавляли ЮОмкл Стоп-раствора (0,5М H2SO4) в каждую лунку. Величина абсорбции для каждой лунки определялась при 450±10нм. Результаты подсчитывались в течение 10 минут на приборе Multiscan ascent (фирма Thermo electron instruments Co, Ltd). Результаты оптической плотности анализировались с помощью программного обеспечения Ascent Software,version 2.6 (Thermo Labsystems Oy). Были измерены средние значения абсорбции для каждого комплекта стандартов, контролей и образцов, построена стандартная кривая, определена соответствующая концентрация. Если в первом исследовании концентрация тестостерона в образце превышала самый высокий стандарт, такой образец разводили нулевым стандартом и исследовали повторно согласно процедуре анализа. При подсчете концентрации учитывался фактор разведения: а) разведение 1:10: Юмкл слюны + 90мкл нулевого стандарта б) разведение 1: 100: Юмкл разведения 1:10 + 90 мкл нулевого стандарта.
Материалом для исследования служили 87 образцов ДНК, полученных от пациенток с андрогенной алопецией, проживающих в Европейской части России. Все женщины находились в репродуктивном возрасте, от 18 до 40 лет. В качестве группы контроля проанализированы 64 образца ДНК, полученные от здоровых женщин, сопоставимых по возрасту и зоне проживания группе больных с андрогенной алопецией. Определение неслучайной инактивации хромосомы X с подсчётом количества CAG-повторов в 1 экзоне гена андрогенового рецептора проводили с помощью фрагментного анализа продуктов полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Выделение ДНК из образцов периферической крови пациентов проводили с помощью набора DNApreplOO («Dnalab», Россия) в соответствии с прилагаемой инструкцией по применению.
Для амплификации фрагмента андрогенового рецептора, включающего CAG-повторы были использованы: прямой праймер (6FAM 5 -ACCGAGGAGCTTTCCAGAAT-3 ), содержащий на 5 конце флуоресцентный краситель 6FAM и обратный праймер (5 -gtttcttTGGGGAGAACCATCCTCAC-З ), содержащий на 5 конце некомплементарную последовательность (строчные буквы) для уменьшения неспецифической гибридизации. Продукты амплификации были детектированы на генетическом анализаторе ABI 3130 Genetic Analyzer («Applied Biosystems», США). Для определения размеров амплифицированных фрагментов использовали внутренний стандарт молекулярных весов GeneScan 500 LIZ Size Standard («Applied Biosystems», США). Частоту встречаемости аллелей гена АР по количеству CAG-повторов в группах пациентов с андрогенной алопецией и контрольной вычисляли путем прямого подсчета по формуле: F=n/2N, где п-количество случаев выявления аллеля в исследуемой группе (у гомозигот он учитывался дважды), а N - число исследованных образцов. Для оценки информативности анализируемого локуса проводили определение доли гетерозигот в исследуемой выборке. Анализу подлежали только гетерозиготные варианты гена. С целью определения влияния полиморфизма гена АР на развитие андрогенной алопеции был проведен сравнительный анализ длины аллелей гена в основной и контрольной группах. Для этого, помимо определения частоты распространения аллелей гена АР, была исследована частота SBM показателя среднего биаллельного значения (simple biallelic mean) - среднее арифметическое количества CAG-повторов обоих аллелей.
Исследование неслучайной инактивации Х-хромосомы основано на наличии в структуре двух метил-чувствительных рестриктных сайтов, расположенных на удалении 70 пар нуклеотидных оснований от локуса CAG-повторов. В случае метилирования активного сайта хромосомы X последующая рестрикция НраІІ не наблюдается и при проведении ПЦР будут амплифицированы только фрагменты, несущие метилированные сайты рестрикции. Исследование соотношения количества продуктов амплификации, полученных в процессе ПЦР образцов, обработанных и не обработанных рестриктазой, позволяет детектировать относительную степень метилирования каждого аллеля у пациентов, гетерозиготных по количеству CAG-повторов в гене андрогенового рецептора. Описанная технология исследования получила название метилчувствительный рестриктный анализ (МЧРА) области локализации CAG-повтора гена АР с детекцией меченых флуоресцентными красителями ПЦР-продуктов в режиме фрагментного анализа. В соответствии с использованной методикой исследования для определения неслучайной инактивации хромосомы X для каждого пациента брали две аликвоты ДНК по 200нг, одну из них инкубировали в буфере с рестриктазой (Юе.а.), а другую в буфере без фермента в течение 5-ти часов при температуре 37 С; по завершении процесса рестрикции фермент инактивировали в течение 20 минут при температуре 65 С. По 1 мкл образцов ДНК из каждой аликвоты (рестрицированной и интактной) использовали в качестве матрицы для амплификации фрагмента, содержащего CAG-повторы с помощью праймеров, описанных выше. Количественное содержание амплифицированных фрагментов было определено на генетическом анализаторе АВІ 3130 Genetic Analyzer («Applied Biosystems», США). Наличие неслучайной XCI при анализе продуктов рестрикции оценивалось в соответствии с протоколом, предложенным Hickey и соавторами [51].
Анализ результатов клинического обследования
Плотность волос оценивалась количеством волос на см2 в теменной и затылочной областях и была значительно снижена в группе больных по сравнению с контролем. Значения составили соответственно 151,3±24,6 и 289,2±31,64 для теменной зоны и 178,1±16,7 и 236,4±18,6 для затылочной (р 0,001). Полученные результаты измерений свидетельствуют о выраженности поредения волос у женщин с андрогенной алопецией, а также подтверждают данные предыдущих исследователей о вовлечении в патологический процесс у лиц женского пола не только теменной, но и затылочной области. Одним из признаков влияния андрогенов на волосяные фолликулы у пациентов с андрогенным выпадением волос при трихоскопическом обследовании является обнаружение волос различного диаметра, с тенденцией к его уменьшению, а также увеличение количества истонченных волос по сравнению с показателями здоровых женщин. Нами было выявлено истончение волос у женщин с андрогенной алопецией по сравнению со здоровыми, что отображалось снижением среднего диаметра волос с 67,4±9,8 мкм до 42,6±2,5мкм (р 0,001), а также увеличение процента волос, подобных пушковым (веллусоподобных), с 9,6±2,5 до 39,6±1,78 в теменной области и с 5,9±1,7 до 9,6±2,5 в затылочной области при нормальном росте волос и при андрогензависимом выпадении волос (р 0,001). Степень выраженности выпадения волос с обеих зон оценивалась по проценту волос в фазе выпадения (телогеновых). Полученные результаты свидетельствуют о превышении более чем в 2 раза процента выпадающих волос у женщин с андрогенной алопецией по сравнению с контрольной группой, значения составили 28,2±3,32 и 5,4±0,8 для андрогензависимой области, 11,6±3,8 и 3,7±2,1 для андрогеннезависимой соответственно (р 0,001).
Таким образом, у женщин репродуктивного возраста с андрогенным выпадением волос преобладают стадии с умеренными проявлениями облысения (I и II по классификации Ludwig Е.). В то же время при объективном обследовании с применением трихоскопии, фототрихограммы у пациентов с андрогенной алопецией обнаруживаются значительные отклонения по количеству растущих волос, их диаметру и проценту выпадающих волос по сравнению со здоровыми женщинами.
У всех наблюдаемых женщин оценивался характер менструального цикла, как один из критериев оценки состояния репродуктивной системы. У 15 (17,2%) пациенток имелись нарушения менструального цикла по типу олигоменореи: задержки менструации до 1 месяца - у 4 (4,6%) женщин, от 1 до 3 месяцев - у 6 (6,9%), от 3 до 6 месяцев - у 5 (5,7%), у 2 (2,2%) пациенток была отмечена вторичная аменорея. В структуре нарушений менструального цикла доминировал синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - наблюдался у 9 (10,3%) пациенток, у 4 (4,6%) больных имела место функциональная гиперпролактинемия, у 2 (2,2%) - гипоталамо-гипофизарная дисфункция.
Наличие регулярного менструального цикла у 70 (80,5%) женщин позволяет предположить отсутствие четкой взаимосвязи между нарушениями функции эндокринной системы и развитием облысения, а также возможную сопряженность с рядом других факторов, в том числе генетических.
При анализе сопутствующих гинекологический заболеваний у больных диагностировались: функциональные кисты яичников у 6 (6,9%) женщин, эктопия шейки матки - у 5 (5,7%), миома матки - у 5 (5,7%), аденомиоз - у 2 (2,2%), хронический сальпингоофрит - у 2 (2,2%), гиперплазия эндометрия - у одной (1,1%) больной. Установлено, что у 27 (31%о) женщин были в анамнезе аборты, у 3 (3,5%)- внематочная беременность, у 59 (67,8%) женщин беременность завершилась родоразрешением. Наличие бесплодия было отмечено у 13 (14,9%) обследованных женщин.
Пятнадцать(17,2%) женщин из обследованных больных имели опыт приема КОК, которые у 6 (6,9%) из них стали причиной значительной прибавки массы тела (от 10 до 15кг), у 5 (5,7%) больных не было отмечено стойкого клинического эффекта, у 4 (4,6%) - он отсутствовал.
Результаты определения уровней ЛГ, ФСГ, ТТГ, пролактина, свободного тестостерона, общего тестостерона, дигидротестостерона, андростендиона, ДГЭА-С, 17-гидроксипрогестерона, эстрадиола, кортизола, ПССГ, тестостерона в слюне, представленные в таблице 3, свидетельствуют о достоверном повышении средних уровней ДГТ, ИСА, тестостерона в слюне, а также снижении ПССГ у женщин с алопецией по сравнению с таковыми в контрольной группе.
Вместе с тем не было зафиксировано различий по средним уровням гонадотропинов, отмечена тенденция к увеличению сывороточного содержания Т, андростендиона у женщин с АА, хотя достоверных различий по отношению к средним показателям контрольной группы не выявлено (таблица 3).
Известно, что для определения концентрации свободного тестостерона в качестве биологического материала может быть использована как сыворотка крови, так и слюна. Полученные данные свидетельствуют о достоверном повышении уровня свободного Т в образцах слюны у женщин, страдающих АА (48,43±23,74 пг/мл) по сравнению с группой здоровых женщин (29,04±15,15 пг/мл) (р 0,001), тогда как сывороточные значения оказались менее информативными. Возможно, одной из причин подобных несоответствий явились суточные колебания концентраций половых гормонов, и использование смеси из нескольких образцов слюны, полученных в разные временные интервалы, позволило минимизировать влияние физиологических циркадных ритмов на результаты исследования.
Результаты изучения выявляемости неслучайной инактивации хромосомы X у женщин с андрогенной алопецией
На фоне лечения в обеих группах количество волос на см2 достоверно увеличилось, снизился процент телогеновых и веллусоподобных волос, увеличился средний диаметр волос как в теменной, так и в затылочной области.
Критериями излеченности являлось отсутствие клинических проявлений облысения. Результативность лечения трактовалась как клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение и отсутствие клинического эффекта. Клиническое выздоровление - снижение патологического выпадения волос до физиологически нормального, при котором соотношение волос в фазе анагена к телогену составляет 9:1. Значительное улучшение - практически полное прекращение выпадения волос, при соотношении фаз анаген/телоген- 8:2, улучшение - уменьшение выпадения волос, соотношение анаген/телоген- 7,5:2,5. Отсутствие клинического эффекта - сохраняющееся выпадение волос на фоне терапии, увеличение волос в фазе телогена по сравнению с исходными показателями.
Согласно полученным результатам пациентки обеих групп продемонстрировали результативность терапии. Через 12 месяцев в группе больных, в терапии которых применялся 2% раствор миноксидила, наблюдалось достоверно большее число клинически здоровых пациенток (53,6%) по сравнению с женщинами 2й группы (21,2%) (р 0,05). Большинство женщин (57,7%), принимавших КОК, к окончанию терапии находились в состоянии «значительное улучшение», что достоверно больше, чем в 1 группе (28,6%) (таблица 12).
Обращает на себя внимание тот факт, что наибольшая эффективность терапии наблюдалась через 12 месяцев лечения, полученные данные подтвержают необходимость длительного лечения пациентов с жалобами на выпадение волос. Неэффективность терапии у ряда пациенток в обеих группах вероятно свидетельствует о целесообразности присоединения к лечению у данных женщин нестероидных антиандрогенных средств, снижающих периферический андрогенизм в волосяных фолликулах
При оценке степени выраженности гирсутизма было установлено более выраженное оволосение по мужскому типу во 2й группе пациенток по сравнению с 1й группой. При лечении 2% раствором миноксидила значимых различий гирсутного числа у женщин с андрогенной алопецией во время терапии через 6 и 12 месяцев обнаружено не было (р 0,05).
На фоне терапии препаратом, содержащим 2 мг ципротерона ацетата и 35мкг этинилэстрадиола, отмечалось достоверное уменьшение степени выраженности гирсутизма начерез 6 и 12 месяцев терапии (р 0,05) (таблица 13). Таблица 13 Динамика степени выраженности гирсутизма у пациенток 1й и 2й группы на фоне терапии 1ая группа 2аягруппа до лечения через 6месяцев через 12 месяцев до лечения через 6 месяцев через 12 месяцев Гирсутное число 7,1±2,1 6,8±1,5 6,4±1,7 10,8±2,9 9,6±2,3 7,8±1,7 - статистически значимые различия между показателями до и после лечения при р 0,05 - статистически значимые различия между показателями в различные периоды терапии при р 0,05
Согласно полученным результатам у пациенток 1й группы достоверных различий средних показателей гормонов в сыворотке крови не выявлено как через 6 месяцев, так и через 12 месяцев терапии (р 0,05) (таблица 14). Содержание Т, определяемое в слюне, составило до лечения 24,0±13,3 пг/мл, через 6 месяцев терапии 21,3±10,5пг/мл, через 12 месяцев 22,7±12,8 (р 0,05).
Как видно из данных, представленных в таблице 15, на фоне приема 35мкг ЕЕг/2мг ЦА не прослеживались значимые изменения уровней ЛГ, ФСГ, 17онпрогестерона, эстрадиола через 6 и 12 месяцев терапии. Через 12 месяцев применение КОК приводило к уменьшению концентрации Тсв на 30% по сравнению с исходным показателем, средний показатель достоверно снизился уже через 6 месяцев терапии. Снижение уровня Тобщ после 6 месяцев приема 35мкг ЕЕг/2мгЦА выявлено у 30% больных, после 12 месяцев отмечалось практически двукратное снижение содержания гормона (р 0,05). Средний уровень ДГТ, концентрация которого может косвенно отображать активность периферического обмена андрогенов, снижался медленно. Через 6 месяцев терапии средний показатель снизился на 13%, а через 12 месяцев - на 28% от исходного уровня, достигнув нормативных значений только у 78% больных. Уровень андростендиона снизился на 42% через 6 месяцев и на 69,7% через 12 месяцев лечения (р 0,05). На фоне терапии наблюдалось снижение ДГЭАС на 23%. Концентрация тестостерона в слюне снизилась на 25% по сравнению с исходным уровнем через 6 месяцев и на 44% через 12 месяцев лечения, однако у 16% женщин превышала нормативные значении по окончании курса лечения. Обращает на себя внимание увеличение ПССГ у пациенток на фоне терапии 35мкг ЕЕг/2мг ЦА на 20% через 6 месяцев и практически в 2 раза через 12 месяцев от начала терапии, а также увеличение уровня эстрадиола на 37% через 12 месяцев лечения (р 0,05) . В процессе лечение ИСА достоверно снизился на 39% к 12 месяцу приема 35мкг ЕЕ2/2мг ЦА (р 0,05).
У пациенток 1й группы на фоне терапии 2% раствором миноксидила наиболее частыми побочными эффектами являлись: шелушение кожи волосистой части головы - у 7 (25%) женщин, зуд - у 6 (21,4%), эритема кожи в области нанесения препарата - у 2 (7,1%), головная боль, гипертрихоз, изменение цвета волос наблюдались лишь в единичных случаях.
Во 2й группе наиболее часто наблюдалось нагрубание молочных желез - у 9 (17,3%) женщин, у 3 (10,7%) отмечалось увеличение веса, у 2(3,8%) -головные боли и снижение либидо, у 1 (1,9%) пациентки - периодическое ощущение тошноты. Нежелательные эффекты не явились причиной отказа от терапии.
Таким образом, выбор терапии АА должен определяться уровнем андрогенов и их метаболитов в сыворотке крови/тестостерона в слюне, количеством CAG — повторов в гене АР. Это позволяет проводить дифференцированную терапию - наружную или антиандрогенную. Эффективность терапии 2% раствором миноксидила установлена у большинства пациентов с неуточненной формой АА, достижение клинического выздоровления отмечено чаще, чем в группе больных, в лечении которых применялся КОК, содержащий 35мкг ЕЕ2/2мг ЦА. Однако использование препарата, содержащего 35мкг ЕЕ2/2мгЦА, приводило к снижению выраженности гирсутизма, нормализации уровней стероидных гормонов в сыворотке крови и тетостерона в слюне. Неэффективность терапии у ряда пациенток обеих групп свидетельствует о целесообразности присоединения к лечению нестероидных антиандрогенных средств, оказывающих блокирующий эффект на андрогеновые рецепторы.
![Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4469/182026.png "Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Аксенова Ольга Александровна")
