Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокая распространенность урогениталшой папилломаии-русной инфекции (ПВИ), достигшая уровня эпидемического заболевания, ее доказанная роль в развитии доброкачественных и злокачественных новообразований половых органов, гетерогенность вируса папилломы человека (ВПЧ) и полиаргаиность вызываемой им патологии свидетельствуют не только о медико-биологической актуальности этой проблемы, но и о ее социальном значении В настоящее время официально регистрируются только случаи ано-геиталышх (венерических) бородавок [МКБ X, А 63 0], интенсивный показатель заболеваемости которыми в Российской Федерации в 2004-2005 гг составил 32,9-32,1 на 100 тыс населения За последнее десятилетие число случаев урогенитальной папиллома-вирусной инфекции возросло более чем в 10 раз [Бапімакова М А , Савичева А М , 1999, Кулаков В И и соавт, 2000, Прилепская В Н и соавт, 2000, Дубепский В В , 2000, Роговская С И , 2003, Куба-иов А А , 2005, Киселев В И , 2007, Franco EL et al, 1997] Однако эти цифры отражают лишь частоту клинических проявлений па-пилломавирусной инфекции, а не истинные масштабы инфицированное™ населения, так как we регистрируются субклинические и латентные формы инфекции
Несмотря на усыновленную этиологическую роль ВПЧ в развитии рака шейки матки, до настоящего времени неї четкой определенности в отношении факторов, обусловливающих различные темпы прогрес сиро вания папилломавирусной инфекции, не выявлены достоверные проіностнчсские признаки перси-степции вируса, в то время как именно па фоне персистируто-іцсй ПВИ развивается интраэпителиальная пеоплазин [Хсрринг-тон К С , 1995, Бебнева ТН , Прилепская В її , 2001, Козаченко В П и соавт, 2001, Минкина Г Н и соавт , 2003, Кубанов А А , Кисииа ВИ, 2003, Киселев ВИ, Ашрафян Л А и соавт, 2004, Сафронникова Н Р, 2003, Подистов Ю И , 2005, Bosch FM et al, 1997, Munoz N et al, 2002, Bckkers R et al, 20061, в 15,0-20,0% случаев приводящая к caicmoma in situ и инвазинному раку [Прилепская В Н , 1997, Киселев В И , Дмитриев ГА , Кубанова А А , 2000, Роговская С И , 2000, Коломисц Л А , Уразова Л Н , 2002, Трушина О И , Новикова Е Г, 2005]
Важное клиническое значение имеет раттиий молекулярно-ге нетический скрининг ВПЧ, в отношении которого пока ire суще ствует единого мнения, хотя финансовые затраты на его проведе іше ниже, чем на лечение больных с длительно существующим! осложненными формами ИВ И [Полонская НЮ и соавт, 2004 Шииулин ГА, Шипулина О Ю , 2006, Lormcz А, 2003, Dulmi G 2005, Khan М et al, 2005, Cuzick J ct al, 2006, Dalstein V et al 2006] Необходимо уточнение данных о выявленных ассоциация с другими возбудителями инфекций, передаваемых половым пу тем
Большую важность приобретают исследования, направленны на поиск ранних вирусологических маркеров папиллома в ируено і инфекции и определение физического статуса ДНК ВПЧ (аимсо мальная, интегрированная фаза), а также вирусной нагрузки, не обходимые для выявления патологического процесса на доклшга ческой стадии [Шитшцътна ЕВ и соавт., 2004, Кубапов А А , 2005 Куеида ДА и соавт, 2005, Катханов AM, Катханова ОА( 2005 Шипулина О Ю и соавт, 2005, Львов Н Д и соавт , 2007, Dalstei V et al, 2003, Moberg ct al, 2005; Shijders J , Meijer С , 20061
Несмотря на перспективность изучения опкобелка Н7 при ран личном течении урогенитальной ПВИ, аабилеиапиях шейки мат ки воспалительного и пролиферативного генеза, исследования содержания и экспрессии онкогена Е7, остается много вопросов опшеительно диагностической и клинической значимости интеграции онкогена Е7, особенно в преипваэинных поражениях [Киселев В И и еоаві , 2004, Дмиїрпев Г Л и соавт, 2006, Золотоверхая ЕЛ и соавт, 2007]
Потенциальный риск озлокачествления эпителия шейки м;п ки при длительно существующей пипплдомавирусной инфекции дик-туег необходимость обязательной санации при выявлении ВПЧ Однако предлагаемые в настоящее время различные методы лечения ПВИ шейки матки часто патогенетически не обоснованы, поэтому они нередко малоэффективны и дают значительное число рецидивов инфекции Теоретически можно было бы ожидать успеха при использовании интерфероном естественных иммунных факторов, окалывающих цитостатическое действие на вирусинфипи-ровапные клетки и стимулирующих другие звенья противовирусного иммуни іеіа Однако экспериментальные исследования показали, что интерферопы не способны подавлять ВПЧ универсально [Kim К Y et al r 2000], л особенности жизненного пнкла ВПЧ (отсутствие ци тон этических свойств, фазы нирусемни) позволяют уйги патогену oi контроля иммупноіі сне; і ем ы [Молочком В Л и соавт, 2004], что увеличивает значение факторов местной резистентности С другой стропы, ВПЧ включает механизмы, разрушающие активирование иммунной системы
Мпоюобещающие результаты ожидают от применения профилактических вакцин против ВПЧ, однако пока опубликованных клинических данных недостаточно [Franco Е, Нагреї D, 2005]
Таким образом, широкая распространенность урогенитальной напилломавируспой инфекпии, ее этиологическая значимость в развитии псоплазий, сложность патогенеза, вариабельность клинических проявлений и вариантов течения, проблема ранней своевременной диагностики, огсуїствне эффективных организационных технологий по раннему выявлению и тактике ведения больных определили актуальность, цель и задачи настоящего исследования
Цель исследования: научное обоснование и разработка критериев ранней диагностики у роге ни і ал ьн ой напилломаиируспой ипфекпии па основе эпидемиологических, клинических и лабораторных исследований для оптимизации прифилакіики и диспансерного наблюдения инфицированных жсшщш Задачи исследования:
1 Изучить состояние заболеваемости, организации лабораторной диагностики и специализированной медицинской помощи больным с урогенитальной папилломанирусіюй инфекцией в регионах Урала, Сибири и Дальнего Востока
2 Изучить частоту инфицирования вирусом папилломы человека, в том числе высокого канцерогенного риска, здоровых женщин среднеуральской популяции, пациенток с инфекциями, передаваемыми половым путем, с заболеваниями шейки матки воспалительного н пролифератишгого гелера
3 Определить региональные особенности частоты встречаемости и удельного веса различных генотипов ВПЧ методом молекулярного генотипиронапия у пациенток с урогенитальной папиллома вирусной инфекцией
4 Определить состояние экспрессии онкогена Е7 ВПЧ у женщин с различными вариантами течении уро гени тал ьной папилло-мавирусной инфекции, в том числе с сопутствующими диспласти-ческими и злокачесівенньтми заболеваниями шейки матки
5 Определить факторы, сопутствующие персистешдии вируса папилломы человека для научного обоснования критериев по формированию групп диспансерного наблюдения
в Обосновать деле со обра зное тт. применения индинола для элиминации вируса папилломы человека и профилактики его пер-систенции в урогенитальиом тракте
7 Разработать алгоритм комплексной клини ко-лабораторной диагностики урогенитальной папылломавируспой елгфекции, тактического взаимодействия специалистов дермативенеромп и-чс-ской, акушерско-гииекологической и онкологической служб с целью раннего выявления и диспансеризации больных с пер-систирующей урогенитальной папилломавирусной инфекцией и снижения у них риска возникновения неопластических процессов шейки матки
Положения:, выносимые на защиту:
1 Официально регистрируемая заболеваемость манифестными формами урогенитальной папилломавирусной инфекции не отражает истинной инфицироваипости населения
2 При пе репетирую щем течении ПВИ достоверно чаще регистрируется микстинфшшрованис различными генотипами ВПЧ, в ом числе высокого оикогепного риска, а также экспрессия окко-єна Н7
3 Факторами, сопутствующими персистенции ВИЧ, являются іикстшїфициронание другими ИШІІІ с преобладанием вирус-вн-успых ассоциаций, нарушения микро биоценоза уроге питально го ракта, наличие фоновых, пред опухолевых и доброкачественных юв о образований репродуктивной системы, выраженная шпен-ивпость локального а- и у-интерфероногенеза, высокий уровень ролактина в сыворотке крови
4 Эффективная тактика ведения пациенток с иапилломави-усной инфекцией заключается во взаимодействии специалистов ерматовеиерологической, акушерско-гинекологической и онко-огической служб пи определенному алгоритму, что позволяет воевремепно диагностировать п ап илломав и ру сну га инфекцию, формировать группы диспансерного наблюдения и снизить риск азвития неопластических процессов репродуктивных органов еніцин
Научная новизна исследования
Впервые получены сравнительные эпидемиологические данные частоте инфицированности ВИЧ высокого онкогенпого риска (16, 18) и потенциально канцерогенных генотипов (31, 33, 35, 39, 5, 52, 56, 58, 59, 62, 64, 66) в различных популниионных группах енского населения пациенток дерматовенерологического прима, больных с манифестной формой ПВМ, интра эпителиальным и соплазиями, раком шейки и тела матки, раком яичников
У 54,8/о онкологических больных с диессминироваппыми на-илломапхшыми поражениями кожи в урогепитальпом тракте об-тлруживаюіся ошалеппые генотипы ВИЧ
Определены факторы, сопутствующие персистенции ВИЧ їй кет инфицирование другими ИПШІ с преобладанием вирус-ви-усных ассоциаций, нарушения микробиоценоза урогениталыюго ракта, наличие фоновых, предопухолевых и доброкачественных юв о образований репродуктивной системы, выраженная ишсн-ивпость локального а- и у-интсрфсропогсисза, высокий уровень ролактина в сыворотке крови, экспрессия онкогена Е7Р микстин-нцирование различными генотипами ГіЛЧ
Впервые установлены решональные особенности распростра-ения различных генотипов ВПЧ
Впервые определена повышенная (в 10,4 раза) экспрессия оп когспа E7 ВПЧ по уровню онкобелка Е7 ВГІЧ у женщин с пер-сиетнрующсй папилломавируспой инфекцией, на основе впервые разработанного метода наработки мои о к л о на ль пых антител к Е7 I-IPV 1G и 18 генотипов, полученных на рекомбинантный белок (пептид) К7 RTT41G и 18 типов с определенными полициями аминокислот и на ттептиды Соті и Сот2 белка Е7 в реакции непрямого иммунпфермептнпго анализа с подтверждающим методом Вестерн-блот п SDS-по лиакрилам идиом геле и их картирования
Получен патент на изобретение «Способ местного лечения папилломавируспой инфекции уро гени талы юго тракта у женщин (Авторское свидетельство М 2271218 от 2006 г)
Практическая значимость работы
Разработаны клииико-лабораторные критерии формирования групп потенциального риска развития пеоплазий инфицированного ВИЧ эпителия уро генітального тракта по уровню онкобелка Е7 ВИЧ в цервккалыюм секрете, определены факторы, сопутствующие персистепции ВГІЧ
Доказана целесообразность применения шідипола для профилактики персистенции и элиминации вируса папилломы человека Впервые показано, что приметните местного лечения гидрофильным гелем (тизоль с а-2-интерфероном) в сочетании с ипдиполом позволяет добиться прекращения вирус о выделения (элиминация ВПЧ со слизистых оболочек цервикального канала) и исчезновения маркеров репликатши вируса (опкобелка Е7) у 95,6% больных
Разработан алгоритм поэтапного междисциплинарного лечебно-диагностического и диспансерного наблюдения пациенток с различным течением ПВИ
Разработана научно-обоснованная тактика ведения больных уро ге питально и папилломавирусной инфекцией в зависимости от клинических форм, варианта течения ПВИ, экспрессии онкобелка Е7 н определены критерии формирования групп риска по развитию псопластичсских процессов па шейке матки, что позволило выявить у 27,6% пациенток дерматовенерологического приема ип-траэиитслиалыгую неоплазию, у 2.5% больных - злокачественную трансформацию эпителия шейки матки Внедрение и практику
Исследования внедрены ІІ пракіическуіо работу Уральского НИИ дерматовенерологии и иммупопаюлогии, Свердловского, Челябинскою л Тюменского областных кожно-ве пер о логических диспансеров, используются в учебном процессе кафедры кожных и венерических болезней, кафедры онкологии, кафедры клинической лабораторной и микробиологической диагностики ГОУ ВМО «Уральская государстлепная медицинская академия , для слушателей циклон профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры и УрПИИДГЗиИ
На основании результатов исследования издано утвержденное Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации методическое письмо № 1585/14 «Организация специализированной медицинской номоши пациенткам с геші-талыюй папилломавирусной инфекцией» от 21 10 2005 г
По материалам диссертации опубликованы 52 научные работы
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Полимерагшая цепная реакции у диагностике и контроле лечения инфекционных и онкологических заболеваний» (Екатеринбург, 1998), областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы лабораторной диагностики урогепитальпых болегшей (Екатеринбург, 1999), ГИ Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика в современной медишшо (Москва, 2000), конференции «Лабораторная диагностика в России (Москва, 2000), совместном заседании общества онкологов, акушеров-гинекологов и дерматовенерологов (Екатеринбург» 2001), Международном симпозиуме «Приоритетные направления противораковой борьбы в России (Екатеринбург. 2001), научно-практической конференции «Ноные технологии в дерматовенерологии (Екатеринбург, 2001), научно-практической конференции Современные подходы к дпагностике ИПШ1» (Екатеринбург, 2002), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001), Международной конференции «Геномика, протсомика и биоинформатика для медицины (Москва, 2002), IV Всероссийской научно-практический конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний.» (Москва, 2002), научно-практической конференции Уральского федерального округа «Актуальные вопросы диагностики и терапии вирусных инфекций, передаваемых половым путем (Екатеринбург, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дер мато онкологии Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практико (Екатеринбург, 2002), научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем» и хронических дерматозов (Е кат ери і ібург, 2002), Ї Российском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2003), семинаре для врачей Уральского, Сибирского, Дальневосточного федеральных округов «Генодиагностика и терапия инфекций, передаваемых половым путем» (Екатеринбург, 2003), региональном семинаре «Папилломавирус-кая инфекция, новая стратегия в диагностике и лечении раннего рака и прелрака шейки матки, ассоциированного с вирусами папилломы человека» (Екатеринбург, 2004), V Всероссийской научно-практической конференции Генодиагностика инфекционных болезней» (Москва, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Инфекпии, передаваемые половым путем, и возможности новых технологий ПЦР-аналиаа» (Екатеринбург, 2005), IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005), региональной научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов «Актуальные вопросы дермагонсперолоїии» (Челябинск. 2005), межре) канальной научно-практической конференции дерматовенерологов «Первые результаты реформы здравоохранения Задачи кожно-венеро-логических учреждений на переходный период» (Екатеринбурі; 2005), IX Всероссийской конференции дерматозе нерол ого з і «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Практическая дерматовенерология от новых возможностей к новой стратегии» (Екатеринбург» 2006), конференции «Репродуктивной женское здоровье ВПЧ-ипфекции, актуальные вопросы Современные методы диагностики и лечения (Челябинск. 2007), межрегиональной научно-практической конференции «Дермато-венерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007)
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 208 страницах машинописного тек ста, состоит на иведенпя, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения» выводов, практических рекомендаций, списка литературы
Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, 4 фотографиями клинических наблюдений, количественные данные представлены в 31 таблице
Указатель литературы включает 338 работ, из них 147 отечественных и 191 зарубежных авторов
