Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 8
Глава 2 Общая характеристика больных и методы обследования 32
Глава 2.1 Общая характеристика больных 32
Глава 2.2 Методы обследования больных 41
Глава 3 Результаты микробиологического и бактериологического обследования женщин с бактериальным вагинозом
Глава 4 Лечение 58
Заключение g \
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Обзор литературы
- Общая характеристика больных
- Результаты микробиологического и бактериологического обследования женщин с бактериальным вагинозом
Введение к работе
Актуальность темы диссертации.
Проблема вагинальных инфекции, передающихся половым путем, (Ш11111) в последние годы все чаще привлекает внимание исследователей. Одним из наиболее распространенных видов вагинальной инфекции является бактериальный вагиноз (БВ). По данным Баткаева Э.А., Яцухи М.В., Т.Э. Акопяна и соавт. 1999 показатели заболеваемости БВ у женщин репродуктивного возраста остаются высокими как в нашей стране, так и за рубежом и колеблются от 26 до 65%, у беременных - 20-25%.
Не все исследователи относят БВ к ИППП. По современным представлениям, бактериальный вагиноз не является истинным ИППП (Кубанова А.А. - 1999, Кисина В.И. - 2002). В 1984 году Всемирной организацией здравоохранения БВ был выделен в самостоятельную клиническую нозологию. Хотя БВ не представляет непосредственной угрозы для здоровья и жизни больного. По совокупности отрицательных ощущений, он входит в число ведущих заболеваний, значительно ухудшающих качество жизни больного (Кубанова А.А. 1999). На сегодняшний день БВ является фактором риска для более серьезных инфекционных заболеваний органов малого таза, а также осложнений после абортов (Т.Э.Акопян 2000; Мс Coy С. М. et. al. 1999; Goldenberg R. L. et al 1999; Rex J.H. et al 2000). Кроме того, при БВ отмечается увеличение частоты неопластических процессов шейки матки (Rokita W.et al. 1997).
К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию БВ можно отнести:
длительное использование внутриматочных контрацептивов;
использование пероральных контрацептивов;
перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта;
нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла, преимущественно по типу олигоменореи или аменореи
изменение состояние местного иммунитета.
воздействие малых доз ионизирующего излучения;
стрессовые воздействия на организм.
У 60% женщин, страдающих БВ, выявляются нарушения микроэкологии толстой кишки (дисбактериоз кишечника), что позволяет предполагать наличие дисбиотического процесса в организме с выраженным проявлением его либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе (SpigelCA.etal.1998)
В современном понимании БВ - нарушение микроэкологии влагалища наиболее распространенное состояние у женщин репродуктивного возраста и представляет собой комплекс изменений, как в качественном, так и в количественном соотношении в вагинальной микрофлоре, которые характеризуются:
• резким снижением количества или отсутствием преимущественно лактобактерий, продуцирующие Н202(Кисина В.И. — 2001, Eschenbach D.A., Davick P.R., et al. 1996).
• увеличением количества G.vaginalis, грамотрицательных анаэробных
бактерий — Bacteroides spp., Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. (Мартикайнен З.Р. 1995), а также M. hominis и несколько реже U. urealyticum;
• небольшим количеством грибов рода Candida.
Резкое снижение уровня Н2О2 - продуцирующих лактобактерий, вплоть до их полного исчезновения, является первичным проявлением комплекса предшествующих патологических сдвигов.
Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, а зачастую бессимптомное течение осложняют диагностику БВ, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений (Баранов А.Н. - 1997., Мартикайнен З.Н. - 1997., Муравьева И.И. - 2001).
Диагностика БВ основывается на критериях Amsel R (1983), однако роль грамотрицательных анаэробных бактерий при таком способе диагностики остается неясной. Обнаружение отдельных видов этих микроорганизмов в составе вагинальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микроценоза и решить вопрос о необходимости проведения этиотропной терапии. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов микроорганизмов, а также исследование их биологических свойств в полной мере характеризуют вагинальный микроценоз.
В этой связи представляется актуальным изучение видового состава и биологических свойств микрофлоры репродуктивного тракта женщин в условиях сниженной колонизационной резистентности.
Ввиду этого разработка и внедрение наиболее эффективных методов терапии БВ может явиться реальной профилактикой осложнений.
Исходя из вышесказанного, с целью санации слизистой влагалища, целесообразно применить в лечении БВ Аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота) — комбинированный антибиотик широкого спектра действия.
Цель исследования.
Изучить особенности клинического течения БВ, роль бактериальной флоры в формировании патологии и оптимизация.
Задачи исследования.
1.Изучить особенности клинического течения БВ.
2.Исследовать видовой и количественный состав микрофлоры влагалища при БВ.
3.Выяснить чувствительность к исследуемому антибиотику.
4,Оценить эффективность комплексного лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста с применением аугментина.
Научная новизна.
Впервые установили роль бактероидов в составе бактериальной флоры, что обусловило формирование и развитие патологического процесса у женщин репродуктивного возраста. Впервые показано воздействие Аугментина на анаэробную флору. Практическая значимость работы.
Полученные данные микробиологического обследования расширяют представление о роли отдельных биологических свойств бактерий в развитии бактериального вагиноза, что позволяет практическому врачу адекватно оценивать результаты патологического материала, а также могут быть использованы в научной и педагогической работе кафедр кожных и венерических болезней медицинских институтов, академий, университетов и академий последипломного образования.
Разработанный метод лечения бактериального вагиноза апробирован и внедрен в работу КВД № 14 г. Москвы.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на научной конференции кафедры кожных и венерических болезней РГМУ 17 июня 2002 года; научно — практической конференции, посвященной 90-летию кафедры кожных и венерических болезней Российского государственного медицинского университета «Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем» 24 ноября 2000 года, г. Москва.
Обзор литературы
Различные органы и полости человека с присущей им микрофлорой представляют собой единую экологическую систему - микробиоценоз. Микробиоценозы возникли в местах контакта человеческого организма с окружающей средой - кожа, слизистая желудочно-кишечного тракта, влагалище и находятся в состоянии динамического равновесия с изменяющимися условиями внешней среды. Микробиоценоз различных органов и полостей человека является весьма чувствительной индикаторной системой, которая способна реагировать качественными и количественными изменениями на любые физиологические и патологические сдвиги в состоянии макроорганизма и препятствовать инвазии патогенных микроорганизмов. Влагалище с присущей ему микрофлорой образуют единую экосистему, в которой вагинальная среда контролирует микрофлору, а микрофлора, в свою очередь, оказывает воздействие на вагинальную среду. (Кисина В.И., Степанова Ж.В.- 2000., Савичева A.M., Башмакова М.А., 1998; LarsenB. - 1996)
В последнее десятилетие расширились наши представления о значении нормальной микрофлоры в поддержании состояния гомеостаза организма-хозяина.
Нормальная микрофлора влагалища подразделяется на облигатную (резидентная, индигенная), факультативную и транзиторную.
К облигатной микрофлоре относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав нормальной микрофлоры влагалища (непатогенные, условно-патогенные). Участвуя в метаболизме организма хозяина, они препятствуют проникновению во влагалищный биотоп патогенных бактерий.
Представители факультативной микрофлоры достаточно часто, но не всегда, встречаются у здоровых женщин. К транзиторной микрофлоре относятся случайно занесенные в генитальный тракт из окружающей среды непатогенные, условно-патогенные и патогенные микроорганизмы. При нормальном состоянии микрорганизмы, как правило не способны к длительному пребыванию в нем и не вызывают развитие патологического процесса. В случае нарушения микроэкологии генитального тракта женщины, которое может происходить при воздействии на организм разнообразных неблагоприятных, внешних воздействии (экстремальные условия, стрессовые ситуации, снижения, иммунного статуса, гормональные нарушения), создаются и поддерживаются условия, приводящие к снижению колонизационной резистентности во влагалище по отношению к заселению его патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. В результате этого, может произойти внедрение транзиторной микрофлоры или дополнительное внедрение условно-патогенных микроорганизмов, представителей нормальной микрофлоры влагалища в слизистую оболочку его стенки, с последующей транслокацией в мочевыводящие пути, цервикальный канал и другие органы и ткани (Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. 1995., Никонов А.П. и соавт. 1993, Gravett M.J.,et al 1990, Watts D.H. et.al 1998). Антибиотикотерапия, с успехом используемая для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, в тоже время может привести к нарушению микроэкологии влагалища и толстой кишки или способствовать усилению степени уже существующих нарушений микроэкологии. Повреждающее действие на нормальную микрофлору влагалища могут оказывать гормональная и химиотерапия, длительное использование внутриматочных спиралей, лучевая терапия, хирургические воздействия, токсические факторы окружающей среды, инфекционно-воспалительные заболевания женских половых органов занимают особо место в структуре общей заболеваемости. Их значимость обусловлена прежде всего тем, что эти болезни затрагивают органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе, а следовательно они могут оказывать непосредственное влияние на репродуктивную функцию.
По данным многочисленных эпидемиологических исследований среди инфекционно-воспалительных заболеваний женских половых органов все большее значение приобретают воспалительные процессы, этиологическим агентом которых выступают условно-патогенные бактерии и грибы (U.urealyticum, Bacteroides spp.,Corynebacterium spp.,H др.), являющиеся составной частью нормальной микрофлоры. Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, а зачастую бессимптомное течение осложняют диагностику этих заболеваний, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений (Баранов А.Н.-1995, Кира Е.Ф — 2001., Мартикайнен З.Н. - 1996., Hoist Е. et al. 1987., Spigel С.A., et al. 1990). Обнаружение отдельных видов этих микроорганизмов в составе вагинальной микрофлоры не позволяет дать объективную оценку состояния микроценоза и решить вопрос о необходимости проведения этиотропной терапии. Только количественные исследования, определяющие соотношение отдельных видов микроорганизмов, а также исследование их биологических свойств в полной мере характеризуют вагинальный микроценоз.
С микроэкологических позиций стала очевидной необходимость пересмотра сложившихся представлений о вагинальных инфекциях, вызванных условно-патологическими микроорганизмами. Все большее значение в патологии приобретают полимикробные ассоциации с различной степенью этиологической значимости ассоциантов. В частности, именно микроэкологические исследования позволили выделить в самостоятельную назологическую форму «бактериальный вагиноз», (БВ) при котором показана этиологическая роль ассоциации нескольких видов облигатноанаэробных бактерий и гарднереллы. Усилия ученых и практиков сосредоточенны на изучение различных аспектов этой патологии, с расчетом на то, что полученные данные позволят ответить и на другие вопросы, касающиеся анаэробной флоры урогенитальной области у женщин. БВ весьма широко распространен в мире. По данным (Moller et.al., 1996), в Дании у 38 % женщин, обратившихся в центры по диагностике и лечению ИППП, был установлен БВ.
Sobel (1995) считает, что в структуре неинфекционных вагинитов у женщин детородного возраста БВ составляет до 45% случаев.
«Бактериальный вагиноз» является полимикробным вагинальным синдромом, характеризующимися обильными выделениями из половых путей с неприятным запахом, при отсутствии в них таких патогенных возбудителей как Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae,Candida albicans и признаков воспалительных изменений влагалища (Кира Е.Ф.-1998., Askienazy-Elbhar М. 1993., Lefevre J.C.-1996).
По определению Анкирской А.С. - 2001 бактериальный вагиноз -общий инфекционный не воспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного биотопа, характеризующийся чрезмерно высокой концентрацией облигатного и факультативно анаэробных условно-патогенных, микроорганизмов и резким снижением или отсутствием молочно-кислых бактерий в отделяемом влагалища. До недавнего времени бактериальный вагиноз отождествляли с неспецефическим вагинитом: негонорейный, негонококковый, аминокольпит, гарднереллез и др., обозначающим похожие по клиническому течению, но различные по этиологии и патогенезу заболевания (Овчинникова,Н.М. и соавт.- 1997., Pavic N.A.-1985., Spizbard H.E.-1996.,Van der Meijden W.I.-1999., Van Royen P.-1996)
В течении многих лет термин «неспецифический вагинит» применялся в отношении влагалищных выделений, не вызванных известными патогенами Tr.vaginalis и Candida spp. Научное изучение этой проблемы началась с исследований Gardner a Duke, которые в 1995 г., выделив у этих женщин гемофильную палочку, посчитали ее причиной возникновения этого заболевания и назвали ее соответственно "Haemofhilus vaginalis vaginitis." В настоящее время, это заболевание называется бактериальный вагиноз (в Англии "анаэробный вагинит"). Гемофильная полочка впоследствии была названа Corynebakterium vaginale, а затем в честь Gardner a-Gardnerella vaginalis.
Gardner и Duke полагали, что гарднерелла является единственным этиологическим микроорганизмом вызывающим БВ. Ретроспективно оценивая работы Gardner a и Duke, следует сказать, что основной их ошибочных представлений явилось методические несовершенство тех времен, которое не позволило выделить гарднереллу у здоровых женщин, а БВ (в связи с малым количеством). Теперь мы знаем, что гарднерелла встречается во влагалище у 50% взрослых асимтомных женщин, а БВ вызывается не одним, а целым сообществом анаэробных (и аэробных) микробов.
Для понимания происходящих процессов следует представить механизм функционирования влагалищной микробной экосистемы у здоровой взрослой женщины.
Влагалищная микрофлора строго индивидуальна и может даже в состоянии нормы подвергаться изменениям в различные фазы менструального цикла. Кроме того, понятие нормы может быть различным для разных возрастных. Этнических групп и даже георафических зон. В связи с этим возможны варианты нормального микробиоценоза (нормоценоза) влагалища (Ларсен Б.-1998., Bartlet J.G.,-1984., Galask R.P.-1976., Overmann В.А. -1993).
Общая характеристика больных
Исследования проведены нами на кафедре кожных и венерических болезней лечебного факультета Российского Государственного Медицинского Университета, на базе кожно — венерологического диспансера №14 г. Москвы. Для решения поставленных задач было обследовано 114 женщин в возрасте от 18 до 62 лет с диагнозом Бактериальный вагиноз (БВ).
Пациентам в амбулаторных условиях проводили клиническое обследование, при этом обращали внимание на жалобы, наличие воспалительного процесса слизистой влагалища, уретры, цервикального канала, а также на количество, цвет, характер и консистентенцию выделений. Материал (влагалищное отделяемое), взятый от женщин подвергался лабораторному исследованию. Из обследованных женщин у 94 пациенток бактериальный вагиноз с ранее перенесенными эндокринологическими заболеваниями (предменструальный синдром, СПКЯ, климактерический синдром и др.) - (I группа), 85женщин предъявляли жалобы на выделения из половых путей и 20 (II группа)- считали себя практически здоровыми. На момент обследования замужем были 20 нерожавших женщин и 50 рожавших, из незамужних роды были у 4 женщин. Самопроизвольные аборты в ранние сроки беременности перенесли 5 нерожавших пациенток и 18 рожавших пациенток.
Согласно анамнезу, длительность клинических симптомов БВ была менее 1 года - у 13,2%, от 1 до 3 лет у 26,3%, более 3-х лет - у 60,5% пациенток. В анамнезе, инфекцией, передающейся половым путем страдала 41 пациентка: хламидиоз был у 8, уреаплазмоз — 14, трихомониаз — у 9, сифилис и гонорея у 10 больных.
В исследование не включались пациентки, принимавшие антибиотики, в последние две недели, предшествовавшие осмотру или использовавшие спринцевания, влагалищные души и местно действующие препараты (вагинальные свечи, шарики, вагинальные таблетки, тампоны и др.). Одним из условий являлось отсутствие полового контакта в последние 72 часа до начала обследования. Были исключены беременность, туберкулез, ВИЧ-инфекция. Всем пациентам было назначено комплексное лечение. На основании жалоб, а также в результате клинического, микроскопического и бактериального исследований все пациентки были распределены. Распределение больных по методу лечения представлено в таблице 2.1.
Из приведенных в таблице № 2 и рисунка 1 следует, что большинство обследованных женщин 1 группы - составили пациентки в возрасте от 26 до 41 лет. Большая часть обследованных женщин 2 группы были в возрасте от 18 до 32 лет. Обследование пациенток включало следующие методы: клинические (клинико-анамнестические), микробиологические (бактериоскопическое и бактериологическое) исследование отделяемого влагалища.
За указанный период времени больные получали различные виды лечения, в основном препараты метронидазола внутрь и местно. Несмотря на проводимое лечение через разное время развивался рецидив заболевания. При этом партнеры женщин подвергались лечению по поводу БВ. Сроки развития рецидивов БВ у женщин I группы по данным анамнеза наступали в следующие сроки: до 3 месяцев у 20 (21,3 %), от 3 до 6 месяцев у 36 (38,3%), от 6 до 9 месяцев у 28 (29,9 %), от 9 месяцев до 1 года у 10 (10,6 %). Таким образом в целом, рецидивы БВ наблюдались у всех обследованных женщин.
Диагноз БВ у женщин ставился на основании критериев Amsel (1983), т.е. при наличии 3-х положительных признаков из 4-х. Сводные данные о количестве обследованных женщин и проведенных диагностических исследованиях представлены в таблице 3.
При первичном обследовании пациенток были использованы экспересс-методы, позволяющие быстро поставить предварительный диагноз, а затем проводилось микроскопическое и микробиологическое исследования вагинального отделяемого для постановки окончательного диагноза.
Ведение больных разделялось на 3 этапа:
1. Обследование;
2. Лечение;
3. Контрольное обследование
На каждую больную заполняли специально разработанную карту обследования, в которую вносили данные анамнеза, полученные результаты обследования и лечение.
К моменту обследования все женщины жили половой жизнью. При этом раннее начало в возрасте 14-16 лет было отмечено у 58 женщин I группы (50,9%) и 16 во II группе (14,1%).
Результаты микробиологического и бактериологического обследования женщин с бактериальным вагинозом
Наряду с классическими методами микробиологической диагностики мы использовали методы микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму. Цель этой работы - определить возможности этой методики выявлять нарушения в микроэкологии влагалища. При морфологической оценке картины вагинального мазка мы попытались интегрально оценить состояние микроценоза у каждой пациентки. Для этого учитывали как общее количество микроорганизмов, так и принадлежность всех видов, составляющих микроценоз, к тем или иным группам микроорганизмов на основании особенностей их морфологических и тинкториальных свойств. Кроме того, обращали внимание на наличие и степень выраженности лейкоцитарной реакции, как ответной реакции макроорганизма на микробные агенты. Отмечали также состав клеток эпителия (поверхностные, промежуточные, парабазилярные) и наличие так называемых "ключевых" эпителиальных клеток с повышенной степенью адгезии к ним грамотрицательных бактерий.
Результаты изучения вагинальных мазков представлены в таблице 8 и рисунках 4, 5 и 6. Из таблицы и рисунков видно, что для БВ характерна высокая общая микробная обсемененность вагинального отделяемого. Общее количество микроорганизмов у 82,9% женщин I группы, у 45,5% женщин II группы и 59,2% женщин III группы было "большим" и составило от 102 до 103 микробных клеток в поле зрения, а в 17,1% I группы и 50,0% - III группы случаев было "массивным" и превышало 103 микробных клеток в поле зрения. Вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев. "Ключевые " клетки были обнаружены у всех женщин. У 34,4% женщин I группы и Ш группы — 59,1% отмечали отсутствие выраженной лейкоцитарной реакции. Морфологическая и количественная характеристика вагинальной микрофлоры, получила 100% подтверждение результатов культуральной диагностики. Таким образом, наибольшее количество 82,9% женщин I группы получила 100% подтверждение результатов культуральной диагностики.
Экспресс-методы диагностики бактериального вагиноза
При первичном поступлении пациенток нами были использованы эксперсс-методы, позволяющие быстро поставить предварительный диагноз бактериального вагиноза. Затем мы проводили микробиологическое и микроскопическое исследования вагинального отделяемого для постановки окончательного диагноза. Данные о клинических признаках заболевания в сравниваемых группах женщин представлены в таблице 9.
Как видно из таблицы, у большинства пациенток I группы количество выделений было обильным - у 45 (47,9%) и II группы - у 13 (65,0%) женщин. У 20 женщин (28,6%) I группы выделения были умеренными и II группы - 10 (50,0%) женщин. При осмотре влагалища обращали на себя внимание отсутствие воспалительных изменений со стороны стенок влагалища в подавляющем большинстве случаев. Гиперемия слизистой оболочки отмечена у 34 пациенток I группы (48,6%) и у 10 пациенток II группы. Зуд и жжение отмечали в I группе у 35 пациенток (37,2%) и у 15 пациенток II группы. Дизурические расстройства беспокоили 5 женщин (11,4%). Выделения из половых путей у всех женщин были гомогенные, жидкие, молочного цвета, равномерно распределялись по стенкам влагалища.
![Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4469/182026.png "Современные аспекты клиники, диагностики и лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста [Электронный ресурс] Аксенова Ольга Александровна")
