Введение к работе
Актуальность темы
Состояние здоровья населения РФ характеризуется резким ухудшением здоровья детей и подростков. Данные Центра демографии и экологии человека института народнохозяйственного прогнозирования РАН [2003] свидетельствуют, что за последние 5 лет общая заболеваемость детей и подростков возросла в 1,3 раза. Это объясняется истинным ухудшением состояния здоровья указанного контингента, улучшением диагностики и повышением качества диспансеризации. Болезни кожи и подкожной клетчатки входят в группу лидирующей патологии. На примере детского консультативно-диагностического центра МЗ РФ (Москва) показано, что после детального обследования детей у специалистов число заболеваний увеличивается в 5 раз [Максимова В.Б., 2008].
Ухудшение здоровья мужчин призывного возраста отражается на ВС РФ [Чиж И.М., 2003]. Официальная статистика свидетельствует, что в армии и на флоте служит более 1,2 млн. человек и столько же признаются негодными и получают отсрочки [Фомина Е.К., 2007; Пермяков С.К., 2007]. Прогноз ЦВВК указывает на возникновение в 2010 году в РФ так называемой «демографической ямы» - на воинский учет будет поставлено только 600 тыс. юношей при 1 млн. в 2006 году. Рассчитано, что численность 18-летних мужчин к середине столетия сократится по сравнению с настоящим временем в 3 раза, а рождаемость мальчиков - в 5,9 раза [Медков В.М., 2007]. На примере вновь прибывшего пополнения в учебный центр РВСН показано, что заболеваемость дерматозами высока - 273,3%о [Соколова Т.В. и др., 2009; Малярчук А.П., 2010].
Атопический дерматит (АтД) - одна из причин признания негодными для службы в ВС РФ [постановление Правительства РФ от 25.02.2003г., № 123]. Мировой интенсивный показатель заболеваемости АтД равен 15%о [Скрипкин Ю.К. и др., 1995]. Первичная манифестация АтД приходится на первые годы жизни [Ревякина В.А., Филатова Т.А., 2006; Wahn U., 2002]. Нередким стал поздний дебют заболевания среди детей [Sugiura Н. et al., 1997] и даже у 10% взрослых [Rajka G., 1989; Boguniewicz М., 2006]. У поколения, родившегося в 80-х годах прошлого столетия, АтД к периоду полового созревания не разрешается в 45-60% случаев [Хаитов P.M., Кубанова А.А., 2002; Cork M.J., 2006]. Именно этот контингент призывается в ВС РФ. В то же время детальный анализ распространенности и заболеваемости АтД у подростков в РФ, Федеральных округах и их регионах не проводился. По данным ВВК военкоматов Ульяновской области в 2007 году доля АтД в структуре дерматологической патологии, послужившей причиной отсрочки от службы в ВС РФ, составила 48,9% [Соколова и др., 2009]. На примере Одинцовского района Московской области показано, что распространенность АтД у юношей 15-17 лет в 2002-2006 годах была в 1,7-4,3 раза, а заболеваемость - в 1,5-4,4 раза выше, чем у девушек той же возрастной группы [Соколова Т.В. и др., 2007; Дьячек И.А., 2010]. Однако причины такой ситуации не изучались.
Для АтД характерна возрастная эволютивная динамика клинических проявлений [Суворова К.Н., 1998; Смирнова Г.И., 2006; Boguniewicz М., 2002]. Для атопических заболеваний, к которым относятся АтД, бронхиальная астма, аллергический ринит/конъюнктивит, характерны различные возрастные сроки первичной манифестации [Ласица О.Л. и др., 2004; Приходько О.Б., 2010; Wahn U., 2000]. Хронологическая последовательность формирования сенсибилизации и клинической трансформации симптомов аллергии в зависимости от возраста ребенка с атонической конституцией получила название «атопический марш». АтД наиболее частая первичная манифестация атопической триады [Охотнико-ва Е.Н., 2008; Wahn U., 2002]. Клинические признаки респираторной атопии наиболее ярко выражены в подростковом возрасте [Galli Е., et al., 2007]. Большинство исследований в данном направлении выполнено на возрастной группе до 16 лет [Текучева Л.В., 2009; Дьячек И.А., 2010]. Для ВС РФ актуальны аналогичные исследования для категории лиц в возрасте 18-27 лет.
Существующие методы диагностики АтД - критерии по Hanifin J.M., общий IgE, специфические IgE-AT, провокационные пробы с аллергенами - не всегда позволяют подтвердить диагноз, особенно в подростковом периоде, когда наступает трансформация кожной атопии в атопию верхних дыхательных путей и легких [Jaakkola О. et al., 2006]. В связи с этим в армию призываются заведомо больные лица. Условия службы, особенно в первые месяцы адаптации, приводят к обострению латентно протекающей атопии. В итоге ВС РФ несут экономические потери, обусловленные призывом в армию лиц, не представляющих ценности как боевой единицы [Мызников И.Л., 2000; Мануйлов В.М., 2005]. В связи с этим актуальной проблемой для ВС РФ является объективизация диагностики атопических заболеваний на основе современных методов. К ним относятся определение в сыворотке крови эозинофильного катион-ного протеина (ЕСР) и тест Phadiatop [Пампура А.И. и др., 2009; Акпеисова Р.Б., 2009; Мамучашвили И., 2009; Vidal С. et al., 2005]. ЕСР попадает в кровоток при дегрануляции эозинофилов и отражает степень выраженности аллергического процесса. В состав теста Phadiatop входят наиболее значимые аэроаллергены: шерсть кошки, собаки, пыльца сорных, злаковых трав, клещи домашней пыли и пыльца деревьев. Оценка диагностической значимости данных методов применительно к призывному контингенту с АтД проведена впервые.
Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель работы: изучить заболеваемость АтД различных контингентов населения РФ, дать анализ причин ее высокого уровня у подростков и лиц призывного возраста и объективизировать диагностику.
Задачи исследования:
1. Проанализировать интенсивные показатели распространенности и заболеваемости АтД подростков в РФ, ее субъектах и Приволжском Федеральном округе.
-
Провести сравнительный анализ показателей диспансеризации подростков 15-17 лет с АтД в различных регионах РФ.
-
Оценить роль дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у юношей призывного возраста, не состоявших на диспансерном учете у дерматолога по месту жительства.
-
Оценить значимость тестов Phadiatop (Pharmacia differentiate atopy) и ECP (Eosinophile Cationic Protein) в диагностике атопического дерматита у лиц призывного возраста.
-
Изучить встречаемость «атопического марша» у данного контингента с учетом теста Phadiatop.
-
Оценить значение теста ECP (Eosinophile Cationic Protein) для определения активности аллергического процесса.
Научная новизна
-
По данным официальной статистики за 2005-2006 гг. впервые в РФ, семи Федеральных округах РФ и 14 регионах Приволжского Федерального округа показана значимая роль подростков 15-17 лет в эпидемиологии АтД.
-
Расчет показателя диспансеризации различных контингентов населения позволил впервые выявить, что одной из причин высокого уровня заболеваемости АтД подростков 15-17 лет является их активное выявление и диспансеризация в период приписки. Значение показателя диспансеризации в РФ для данной возрастной группы достоверно в 1,4 раза выше, чем детей до 14 лет, несмотря на первичную манифестацию заболевания в раннем детстве. В субъектах РФ и ее регионах с высоким и низким уровнем заболеваемости сохраняется аналогичная ситуация.
-
Дана оценка роли дерматовенеролога ВВК военкомата в выявлении АтД у лиц призывного возраста. При направлении на освидетельствование в ОККВД призывников с неподтвержденным ранее АтД, почти из них не были обследованы, в том числе 1/3 - выявлена ВВК военкомата впервые. Почти половину данного контингента составили сельские жители.
-
Для объективизации диагностики АтД у лиц призывного возраста впервые использованы иммунологические тесты Phadiatop и эозинофильный катион-ный протеин, что позволило снять диагноз АтД у 23,5% лиц призывного возраста и подтвердить его в 21,2% случаев при нормальном уровне общего IgE.
-
Показано, что у лиц призывного возраста с АтД «атопический марш» регистрируется более чем у половины больных только при экзогенной форме. Положительный тест Phadiatop в этом случае регистрируется в 3 раза чаще, чем при наличии только кожной атопии. Бронхиальная астма встречается достоверно в 1,7 раза чаще, чем аллергический ринит и формируется в более раннем возрасте.
Практическая значимость
Высокие показатели заболеваемости подростков АтД, гипердиагностика заболевания дерматовенерологами КВД и ВВК военкоматов обосновывают целесообразность анализа ситуации медицинской службой ВС РФ и внедрения в практику более совершенных методов диагностики данной патологии. Недостаточно высокие показатели диспансеризации детей в возрасте до 14 лет указывают на необходимость оптимизации данного раздела работы педиатрической и дерматовенерологической службами при совершенствовании взаимодействия между ними. Установление факта недостаточной диспансеризации лиц призывного возраста с АтД в ЛПУ Ульяновской области, особенно в сельской местности, было положено в основу совершенствования организационно-методической работы дерматовенерологической службы в данном направлении. Использование тестов Phadiatop и эозинофильный катионный протеин в период призыва позволило снять диагноз АтД у каждого четвертого призывника, подтвердить его при нормальном уровне общего IgE - у каждого пятого, выявить истинную встречаемость экзо- и эндогенной формы заболевания. Показано, что у больных АтД, впервые выявленных ВВК военкомата, «атопический марш» выявлялся достоверно в 1,3 раза чаще по сравнению с пациентами, состоящими на диспансерном учете и в 2,4 раза чаще по сравнению с больными, имеющими эпизодические записи в амбулаторных картах о наличии АтД. Это обосновало целесообразность координации деятельности дерматовенеролога с аллергологом, пульмонологом и оториноларингологом. Оценка активности аллергического процесса при АтД объективна при использовании теста ЕСР. Повышенный уровень эозинофилов при нормальном значение ЕСР (29,4%) указывает на отсутствие активности этих клеток, а нормальное число эозинофилов при повышенном значении ЕСР (42,9%) - о недостаточной информативности общего анализа крови для данной цели. Повышенный уровень ЕСР в стадии ремиссии обосновывает необходимость продолжения терапии.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Результаты научных исследований внедрены в учебный процесс кафедр кожных и венерических болезней ГИУВ МО РФ, Челябинской государственной медицинской академии, также в практическую деятельность Ульяновского ОККВД, городских детских поликлиник №1, №6 (г. Ульяновск), городской детской больницы №3 (г. Ульяновск), Челябинского ОККВД №3, Челябинского областного клинического терапевтического госпиталя для ветеранов войн.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Подростки в возрасте 15-17 лет играют значимую роль в эпидемиологии АтД. Распространенность и заболеваемость АтД в данной возрастной группе в РФ и ее субъектах была значительно выше, чем у детей до 14 лет. Неблагополучная ситуация зарегистрирована в Северо-Западном и Приволжском ФО. В структуре последнего лидирует Ульяновская область.
Выявлено несколько причин высокого уровня заболеваемости АтД лиц приписного и призывного возрастов: активная их диспансеризация по месту жительства в возрасте 15-17 лет, выявление ВВК военкомата больных АтД, не состоявших на диспансерном учете в период приписки и призыва, и гипердиагностика заболевания.
Использование теста Phadiatop и определение эозинофильного катионно-го протеина у лиц призывного возраста позволило объективизировать диагностику АтД. Диагноз, поставленный по месту жительства и ВВК военкомата, снят у 23,5% призывников, направленных в ОККВД. При нормальном уровне общего IgE по тесту Phadiatop диагноз подтвержден в 21,2% случаев. Повышенный уровень эозинофильного катионного протеина при нормальном IgE-антительном ответе дал возможность определить истинную встречаемость эндогенного АтД (15,4%), а также установить активность процесса в период призыва (67,3%), в том числе при клинической ремиссии (10,5%).
АтД почти у половины мужчин призывного возраста отягощается респираторной атопией. Бронхиальная астма в 1,7 раза преобладает над аллергическим ринитом, всегда сочетающимся с аллергическим конъюнктивитом. Тест Phadiatop позволяет диагностировать атопию верхних дыхательных путей и легких практически у всех больных (93,3%).
Апробация работы
Основные результаты работы доложены и обсуждены на II съезде микологов России (М., 2008); научно-практической конференции дерматовенерологов Московского гарнизона и Московского военного округа (М., 2009); II Сибирском конгрессе акушеров-гинекологов, дерматовенерологов и урологов «Здоровье молодежи - здоровье нации» (Новосибирск, 2009); Региональной научно-практической конференции «Современные проблемы диагностики, лечения и реабилитации в педиатрии и детской хирургии» (Ульяновск, 2009); XXXXIV научно-практической конференции врачей Ульяновской области «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара и применения стационарозамещающих технологий» (М., 2009); XXVII научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения» (М., 2010); Московском городском научном обществе дерматовенерологов им. А.И. Поспелова (М., 2010); Международном микологическом форуме (М.,2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них - 8 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Подготовлено 2 учебных пособия: «Ато-пический дерматит: Проблемы и их решение» для врачей, ординаторов, аспирантов, адъюнктов (Москва-Ульяновск, 2010); «Атопический дерматит: роль триггерных факторов в хронизации заболевания» (М., 2010).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 243 источников (142 отечественных и 101 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 21 рисунком, 1 приложением.
