Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1.Нозологическое определение атопического дерматита и обозначение диагноза 11
1.2. Клиническая и иммунологическая гетерогенность форм и типов атопического дерматита 16
1.3. Диагностические критерии атопического дерматита 18
1.4. Лечение атопического дерматита 27
Глава 2. Материалы и методы 29
2.1. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 29
2.2. Определение фракций поверхностных липидов кожи 33
2.3. Методы статистической обработки полученных результатов 35
Глава 3. Результаты собственных исследований 41
3.1. Клиническая характеристика пациентов 41
3.1.1. Общая характеристика 41
3.1.2. Клинико-морфологическая характеристика поражений кожи у больных атопическим дерматитом 43
3.2 Характеристика больных по течению заболевания и триггерным факторам 47
3.2.1. Дебют атопического дерматита 47
3.2.2.Факторы риска при первичной манифестации атопического дерматита 48
3.2.3 Факторы, провоцирующие обострение атопического дерматита 49
3.3. Семейный анамнез 51
3.4. Сопутствующие заболевания у больных атопическим дерматитом 53
3.5. Предшествующее лечение 55
3.6. Клинико-лабораторное обследование больных атопическим дерматитом 57
3.7. Оценка влияния на тяжесть атопического дерматита факторов прогноза течения по четырехпольной таблице 67
3.7.1. Оценка влияния данных лабораторного и инструментального обследования на течение атопического дерматита 71
3.8. Критерии нозологической характеристики и диагностики атопического дерматита 74
3.8.1. Анализ главных диагностических критериев атопического дерматита 74
3.8.2. Анализ дополнительных критериев атопического дерматита 75
3.9. Дифференциальная диагностика атопического дерматита 81
3.10. Лечение больных атопическим дерматитом 92
3.11 . Определение основных поверхностных липидов кожи 98
Заключение 102
Выводы 115
Список литературы 117
- Клиническая и иммунологическая гетерогенность форм и типов атопического дерматита
- Определение фракций поверхностных липидов кожи
- Характеристика больных по течению заболевания и триггерным факторам
- Определение основных поверхностных липидов кожи
Введение к работе
Актуальность исследования:
Актуальность проблемы связана с ростом заболеваемости атопическим дерматитом и увеличением осложненных форм, устойчивых к проводимому лечению, чему способствуют не только изменения экологической обстановки, но и несвоевременное выявление заболевания.
По мере детального изучения патогенеза атопического дерматита и его клинических проявлений в разном возрасте к диагностике и идентификации форм патологии предъявляются все более строгие требования. Установлены не только клинические различия заболевания у больных разных возрастных групп, но и при клинико-патогенетических вариантах патологии (Скрипкин Ю.К.,1967; Гарина Т.А., 1979; Самсонов В.А.,1984; Гребенюк В.Н., Мананов А.М.,1985; Зверькова Ф.А.,1989, Торопова Н.П., Синявская О.А.,1993,1997; Кунгуров Н.В., 1998; Короткий Н.Г., Тихомиров А.А.1998; Сергеев Ю.В. и др.2000; Кочергин Н.Г.,2001,2003; и др.). Интенсивное развитие технологии диагностики атопического дерматита началось после выделения диагностических критериев (Hanifin J.M., Rajka G.,1980), которые многократно пересматривали и адаптировали для целей эпидемиологических и других научных исследований (Hanifin J.M,1989; Williams Н.С. et al, 1994,1998).
Диагностические критерии освещались в обзорах, согласительных документах, методических рекомендациях, монографиях (Потекаев Н.С, Сергеев Ю.В.,1986; Глухенький Б.Т., Грандо С.А.,1990; Гомберг М.А. и др.1998; Хаитов Р.И., Кубанова А.А.,2002,2004; Юхтина Н.В.,2002; и др.). Оптимизации диагностики способствовало применение математических методов (Ревякина В.А.,1993; Адаскевич В.П.,1997; Гура А.Н.,2000; Филиппов Н.Е.,2001). Рекомендованные балльные оценки и диагностические коэффициенты позволяют врачу выбрать диагноз с большей надежностью. Однако диагностика атопического дерматита все еще вызывает трудности, поскольку не находят ни одного патогномоничного признака, позволяющего легко дифференцировать заболевание от приобретенных экзем и других зудящих дерматозов. Валидность комплекса повышают включением в него, кроме клинической морфологии высыпаний, некоторых лабораторных показателей (эозинофилия, повышенный уровень IgE и пр.) и значимых провоцирующих факторов, влияющих на течение и тяжесть заболевания. Затруднения у врачей возникают в связи с несогласованностью частоты рекомендованных референтных критериев.
Согласно установкам доказательной медицины клиническая эпидемиология среди требований к диагностике рассматривает вероятностные оценки, основанные на теореме гипотез Байеса, при условии учета различий распространенности изучаемого заболевания среди контингентов, концентрирующихся в разных медицинских учреждениях, и характеристики больных по степени тяжести. Эти различия особо подчеркиваются, так как влияют на оценку эффективности диагностических тестов (Флетчер Р. и др., 1998; Власов В.В., 2001). В стационарах и научных центрах у пациентов имеются более тяжелые, клинически хорошо очерченные формы заболеваний. В амбулаторных условиях концентрируются больные с менее выраженной картиной патологии, что затрудняет идентификацию поражений. Поэтому возникает необходимость адаптировать диагностические критерии для дерматологов поликлиник и врачей общей практики. Уровень неправильного распознавания атопического дерматита в поликлиниках высок (Кулагин В.И. и др., 2000; Тищенко Л.Д. и др., 2004). В практической сети необходимы неинвазивные и недорогие способы диагностики, доступные врачам и пациентам.
В связи с выше изложенным сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
7 Цель научного исследования: повышение точности клинической дифференциальной диагностики атопического дерматита в разных возрастных периодах и оптимизация индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Задачи исследования:
Оценить чувствительность и специфичность существующих основных и дополнительных диагностических критериев атопического дерматита на основе его распространенности среди больных, обращающихся к дерматологу. Провести анализ наиболее частых диагностических ошибок в амбулаторной практике и разработать дифференциально-диагностические таблицы с учетом существующих ошибок по каждому возрастному периоду, используя теорему гипотез Байеса и неоднородную последовательную процедуру.
Изучить факторы, оказывающие влияние на тяжесть течения атопического дерматита в разные возрастные периоды, по данным лабораторного обследования, динамического наблюдения и анамнеза. Оценить их относительный риск, прогностическую ценность и целесообразность включения в диагностические критерии.
Изучить эффективность и безопасность новых смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями в адъювантной терапии атопического дерматита.
4. Исследовать количественные и качественные поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом до и после применения смягчающих средств.
Научная новизна исследования:
Впервые проведен сравнительный анализ диагностических критериев у больных атопическим дерматитом разных возрастных групп на основе вероятностной оценки.
Впервые использован байесовый подход и неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания для разработки алгоритма диагностики атопического дерматита.
Впервые для решения задач альтернативной диагностики атопического дерматита на материале сравнительного анализа клинико-эпидемиологических данных, полученных у обследованных больных, разработаны дифференциально-диагностические таблицы, основанные на критерии отношения вероятностей диагностических гипотез с оценкой информативности признаков.
Впервые изучена эффективность новых смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями в комплексном лечении атопического дерматита.
Впервые изучен состав поверхностных липидов кожи до и после применения ламеллярных эмульсий. Практическая значимость работы
Таблицы с вычисленными диагностическими коэффициентами, диагностическими порогами и заданным уровнем надежности являются полезными обучающими пособиями и могут быть использованы в учебном процессе последипломного образования по дерматовенерологии.
Выявленные клинико-эпидемиологические особенности атопического дерматита позволят оптимизировать диагностику и лечебно-профилактические мероприятия.
На основании проведенных клинических наблюдений разработана схема применения увлажняющих средств с ламеллярными эмульсиями в адъювантной терапии атопического дерматита. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Надежность распознавания атопического дерматита по основным и дополнительным диагностическим критериям основывается на тщательном клинико-морфологическом анализе при условии предварительной оценки чувствительности и специфичности
9 рекомендуемых критериев, зависящих от характеристики обратившихся больных по тяжести и возрастным периодам атопического дерматита. Они достаточно эффективны не только при выраженных и тяжелых формах в госпитальных и научных учреждениях, но и на практическом поликлиническом приеме с более легкими формами. Знание распространенности атопического дерматита среди обратившихся пациентов позволяет оценить прогностическую ценность результатов обследования и избежать диагностических ошибок.
Оптимизация дифференциальной диагностики может быть достигнута посредством использования байесовского подхода и неоднородной последовательной процедуры для разработки дифференциально-диагностических таблиц, позволяющих обоснованно исключать внешне сходные заболевания.
Факторы с наибольшей прогностической значимостью влияния на течение атопического дерматита могут быть использованы в числе дополнительных диагностических критериев.
Эффективным дополнением наружного реабилитирующего лечения атопического дерматита является длительное использование смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями.
Апробация работы.
Результаты проведенных исследований доложены в выступлениях на второй межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и дерматокосметологии: наука и практика» 20 ноября 2003, IV научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии» 28 сентября 2004, обсуждены на совместной конференции кафедры детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии и кафедры дерматовенерологии РМАПО, врачей больницы № 14 им.В.Г. Короленко и консультативно-диагностического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова 29.12.2004г.
10 Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, 1 учебное пособие. Внедрение.
Результаты исследований используются в практической работе консультативно-диагностического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова, а также в лечебном и учебном процессе курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ. Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов. Текст диссертации изложен на 129 страницах. Список литературы включает в себя 145 источников, из них 80 отечественных и 65 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 9 рисунками.
Клиническая и иммунологическая гетерогенность форм и типов атопического дерматита
В диагностике зудящих дерматозов и особенно атопического дерматита отмечается высокая частота ошибок, хотя это заболевание знакомо многим врачам. Больные атопическим дерматитом всегда составляли значительную часть среди пациентов у дерматологов и педиатров (Штейнлухт Л.А., Зверькова Ф.А.,1979; Гребенников В.А., Христюк В.М.,1980; Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А. и др., 1983; Ведрова И.Н. и др.,1984; и др.). В детской дерматологической практике его считают самым частым заболеванием (Кочергин Н.Г., 2003). При этом, несмотря на привычную картину этой частой патологии в распознавании атопического дерматита нередко возникают трудности, связанные не только с терминологическими разночтениями, но и различиями клинических проявлений в разные возрастные периоды. В литературе клинические проявления этого заболевания детально рассмотрены по отдельным возрастным периодам: у детей (Скрипкин Ю.К. и др. 1983; Сивак В.П.,1985; Торопова Н.П., Синявская О.А., 1993; Ревякина В.А., 1993, 2002; Смирнова Г.И., 1998; Торопова Н.П., 2003; Пампура А.Н. и др. 2000; Нуртазина А.С., 2002; Короткий Н.Г. и др., 2003; Смолкин Ю.С., Чебуркин А.А., 2003; Мачарадзе Д.М., 2004; Sulzberger М.В., 1943; Hanifm J.M.,1991; и др.), реже у подростков (Кунгуров Н.В.,1983, 1984; Молокова А.В, Казначеева Л.Ф., 2001; Uehara М. et al, 2002; и др.) и взрослых (Скрипкин Ю.К., 1967; Самсонов В.А., 1984; и др.). Кроме того, были выделены типы течения атопического дерматита (Кунгуров Н.В., 1998; Кунгуров Н.В. и др., 2000, 2001; Wiithrich В., Schudel Р., 1989,) клинико-морфологические формы (Гарина Т.А., 1979; Гребенюк В.Н., Мананов A.M., 1985; Суворова К.Н. и др.,1989,1990), клинико-патогенетические и иммунологические варианты (Сергеев Ю.В., и др., 2001; Fabrizi G. et al, 1999), клинико-этиологические варианты по роли аллергена (Акулов Ю.С., 1989; Ревякина В.А., 1993; и др). Было предложено также выделение вариантов атопического дерматита в зависимости от выявления аллергенспецифических IgE: аллергических, псевдоаллергических, смешанных (Адаскевич В.П., 1995). Ю.В. Сергеев и др. (2001) выделяют аллергическую, псевдоаллергическую и аутоиммунную формы атопического дерматита. В.И. Пыцкий (1999) поддерживает термин «псевдоаллергия», а комиссия EAACI (2001) считает, что от него следует отказаться.
Рассматривалось деление атопического дерматита на экзогенные и эндогенные форм: «extrinsic, е-АД» (от внешних аллергенов с повышением IgE) и «intrinsic, і-АД» (от внутренних факторов при нормальном уровне IgE) (Werfel Т., Карр А., 1999; Akdis С.А. et al, 1999; Oppel Т. Et al, 2000). Однако E. Novembre et al (2001) считают, что нельзя делать строгое разграничение, так как і-АД может перейти в е-АД с течением времени, что было показано в их наблюдениях во Флоренции. Они полагают, что і-АД это не отдельное заболевание, а лишь переходная стадия в естественном развитии атопического дерматита. В отчете проблемной комиссия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААСІ) вместо термина «атопическая экзема» предложено использовать термин «синдром атопической экземы/дерматита» (САЭД - AEDS) с подразделением на IgE-ассоциированный САЭД, Т-клеточно-ассоциированный САЭД и неаллергический САЭД (Johansson S.G.O.,2001,2002) (рисі). Рис.1 Классификация «синдрома атопической экземы/дерматита» проблемной комиссии Европейской академии аллергологии и иммунологии (2001). Аллергический САЭД (extrinsic, е-АД) характеризуется наследственной предрасположенностью больных к атопии с повышенным уровнем IgE (IgE-зависимый) или клеточно-опосредованным иммунным ответом, подтвержденным положительными аппликационными тестами с аэро- и пищевыми аллергенами, и наличием аллерген-специфических Т-клеток в периферической крови или в коже при отсутствии IgE сенсибилизации (Т-зависимый САЭД, клеточно-опосредованный). При неаллергическом САЭД вместо употреблявшегося ранее термина «intrinsic, і-АД» предлагалось использовать термин неаллергический САЭД, который может заменить старый термин «внутренний / криптогенный». Этот тип атопического дерматита характеризуется нормальным уровнем общего IgE, отрицательными результатами кожных тестов с аллергенами и отсутствием аллерген-специфических IgE. Комиссия пришла к выводу, что в современной дерматологии «атопия» - это клинический диагноз, и заболевание может называться «атопическим» без подтверждения кожными тестами или присутствия IgE - антител в его сыворотке. S.G.O. Johansson выразил надежду, что рассмотренные разновидности атопического дерматита в будущем будут более четко подразделены по иммунологическим характеристикам, подобно классификации буллезных дерматозов по данным микроскопии, что не вызывает аргументированных возражений у клиницистов. Особые трудности в распознавании атопического дерматита многие авторы связывают с отсутствием однозначного патогномоничного признака. Повышенный уровень IgE обнаруживается при многих других заболеваниях (даже, как пишет E.Bonifazi, при чесотке, укусах насекомых, герпетиформном дерматите), а у больных с атопическим дерматитом, диагностированным по общепринятым критериям J.M.Haninn, G. Rajka, часто не находят повышения общего уровня IgE и специфических антител. На 1-м Симпозиуме имени Георга Райка по атопическому дерматиту в Давосе (1998) J.D. Bos в качестве нового «критерия тысячелетия», предложил использовать выявление специфических IgE, включая в обязательные критерии диагноза, наряду с двумя из трех следующих критериев: 1) экзема в типичной локализации, 2) зуд, 3) хроническое рецидивирующее течение. Это предложение участники симпозиума встретили скептически на основании того, что почти у половины больных детей с диагнозом, поставленном по современным критериям, не наблюдается специфических IgE антител. (Thestrup-Pedersen К., Ring J.,1998).
В гистологической картине тоже не находят особенностей, которые позволили бы отличить атопический дерматит от других экзематозных поражений (Correale Ch.et al,1999). Таким образом, диагностика основывается прежде всего на данных визуального осмотра и анамнеза, и клиническая оценка является самой важной (Thestrup-Pedersen К., Ring J.,1998). Хотя выявление повышенного уровня IgE и аллергенспецифических антител дает больше уверенности в диагнозе, не всегда лабораторию показатели коррелируют с клиническим состоянием; приводились данные, показавшие, что прогностическая ценность положительных результатов PACT и тестов составляет менее 50% из-за частых ложноположительных реакций, а прогностическая ценность отрицательных результатов достигает 90% (Correale Ch.et al.,1999). Поэтому иммунологические показатели включили в число не основных, а дополнительных диагностических критериев, которые стали публиковать в 80-90-х годах прошлого века. Специалисты разного профиля утверждали, что главными клиническими признаками атопического дерматита во всех возрастных периодах являются интенсивный зуд и гиперреактивность кожи (Beltrani V.S., 1999; Leung D.,2000; и др.).
Определение фракций поверхностных липидов кожи
Анализ состава кожных липидов проводился в центре биомедицинских технологий заведующим лаборатории липидов к.б.н. Семикиным В.В. Забор кожного сала проводился с поверхности кожи лба и щечной области, стерильным ватным тампоном, смоченным ацетоном для хроматографии. Далее экстрагированные липиды погружали в стерильные стеклянные флаконы с герметичной полипропиленовой завинчивающейся крышкой и замораживались для предотвращения окисления липидов. В настоящей работе в качестве основного аналитического метода использовали метод высокоэффективной газо-жидкостной хроматографии на кварцевых капиллярных колонках с ультратонкими слоями высокотемпературной неподвижной жидкой фазы. При этом ввод аликвотной части анализируемой пробы осуществляли при низкой температуре непосредственно в колонку без испарения растворителя и без деления потока газа-носителя. С этой целью использовали специальный шприц с тонкой иглой, внешний диаметр которой не превышал 0,2 мм и систему ввода пробы «Cold on column» (фирма «Карло-Эрба» Италия). Непрерывное охлаждение начального участка колонки сильным потоком воздуха при вводе пробы дает возможность использовать в качестве растворителей гексан, хлороформ, а таюке диэтиловый эфир, практически полностью сохраняя целостность состава образца.
Предлагаемая методика проведения ГЖХ анализа сложной смеси липидных компонентов дает возможность по результатам одного анализа получить информацию о качественном и количественном составе компонентов кожного сала. Известно, что при проведении ГЖХ анализа свободных жирных кислот на колонках с неполярными неподвижными жидкими фазами наблюдается значительная асимметрия хроматографических пиков, что затрудняет получение корректных результатов анализа. В данном исследовании эта проблема была успешно решена введением в методику пробоподготовки стадии метилирования свободных жирных кислот диазометаном.
Диазометан синтезировали из нитрозометилмочевины в результате реакции взаимодействия ее с КОН в присутствии избытка диэтилового эфира. Важным моментом и несомненным преимуществом подобного «холодного» ввода пробы термолабильных соединений является практически полное отсутствие каких либо потерь и искажения состава пробы из-за нелинейных характеристик традиционного испарения с регулируемой степенью сброса (деления) потока газа-носителя. Особенно это важно при ГЖХ анализе термолабильных и высокомолекулярных ди и триглицеридов.
Процедура подготовки пробы кожного сала состояла из нескольких этапов. Ватный тампон с поверхностными липидами помещали в стеклянный флакон, заливали 5-10 мл смеси диэтилового эфира с гексаном в соотношении 3/1 (по объему). Флакон плотно закрывали и помещали на 3-5 минут в ультразвуковую баню для проведения экстракции липидов. Полученный раствор липидов переносили в сухой и чистый флакон, в который добавляли 1,0 гр безводного сульфата натрия и после тщательного встряхивания, смесь оставляли на 10 минут для удаления следов влаги из эфирного раствора липидов. Обезвоженный раствор липидов переносили в другой чистый и сухой флакон, в который добавляли 100 мкл безводного метанола и 500 мкл диазомиетана в диэтиловом эфире. Реакционная смесь герметизируется и выдерживается при комнатной температуре 10 минут, затем смесь органических растворителей и остатки диазометана удаляли при остаточном давлении 20-30 мм.рт.ст. при комнатной температуре до суха. Полученный образец липидов растворяли в 1000 мкл раствора Фолча (смесь хлороформа и метанола в соотношении 2/1 по объему) и аликвотную часть этого раствора подвергали хроматографическому анализу.
Хроматографическое разделение компонентов пробы проводили на кварцевой капиллярной колонке длиной 12,5 м диаметром 0,32 мм с неподвижной фазой SE-54 (толщина слоя -0,1 мкм) в режиме линейного программирования температуры термостата колонки от 50С до 350С со скоростью ЮС в минуту. Измерения проводили с помощью высокоэффективного газового хроматографа 5360 серии «Мега» фирма «Карло - Эрба», детектирования компонентов пробы осуществляли с помощью плазменно-ионизационного детектора, газ-носитель — гелей особой чистоты, давление на входе в колонку -100 Кра. Регистрацию и обработку хроматограмм проводили с помощью пакета прикладных программ «Мультихром» версии 1.39 фирмы «Амперсенд ЛТД».
Характеристика больных по течению заболевания и триггерным факторам
По данным нашего исследования, дебют атопического дерматита наблюдался у 312 (92,03%) детей до 1 года жизни. Распределение больных по возрасту появления первых кожных поражений представлено в табл.11.
Самый ранний дебют атопического дерматита у 39 (11,50%) детей, мы отмечали в возрасте 2 месяцев, причем у мальчиков в этом возрасте начало заболевания было в 2 раза чаще (7,96%), чем у девочек (3,83%). Наиболее часто у 165 (48,67%) пациентов дебют атопического дерматита приходился на 3-5 месяцы жизни. До начала второго полугодия жизни кожные проявления атопического дерматита мы наблюдали у 230 (67,84%) пациентов. Лишь единичные случаи начала заболевания отмечены после 2 лет у 7 (2,06%) и после 5 лет у 3 (0,88%) больных.
По данным клинических наблюдений и анамнеза, первичное кожное поражение носило большей частью локальный характер. Самой частой локализацией очагов являлась кожа щек, что наблюдалось у 100% пациентов. Одновременно с поражением кожи лица очаги располагались в околоушных областях у 87 (25,66%), на волосистой части головы у 63 (18,58%), на подбородке у 103 (30,38%), в области шеи у 98 (28,90%), в воротниковой зоне у 73 (21,53%), на ягодицах у 109 (32,15%) , на наружных поверхностях голеней у 124 (36,57%), на предплечьях у 76 (22,4%), кистях у 107 (31,56%). Распространенные высыпания в дебюте наблюдались у 23 (6,78%) больных.
По анамнестическим данным, у 95 (28,02%) пациентов до начала кожных проявлений атопического дерматита, наблюдались другие поражения кожи: младенческий себорейный дерматит 31 (9,14%), перианальный дерматит 19 (5,60%), пеленочный (памперсный) 11 (3,24%), опрелости 9 (2,65%), потница 2 (0,58%), эфемерная эритема 23 (6,78%), характеризававшаяся появлением транзиторных гиперемированных очагов с мелкопластинчатым шелушением на щеках, ягодицах и наружных поверхностях голеней.
Согласно данным анамнеза, дебют атопического дерматита родители связывают в основном с алиментарными факторами 177 (52,21%), в том числе с введением докорма 29 (8,55%), переводом на искусственное вскармливание 73 (21,53%), с введением прикорма 45 (13,27%), с погрешностью в диете матери во время грудного вскармливания 30 (8,85%), с вакцинацией — 24 (7,07%), с инфекционными заболеваниями 11 (3,24%), с развитием симптомов нарушения функций желудочно кишечного тракта - 84 (24,77). Связь не установлена у 43 (12,68%). Факторы, провоцирующие первичную манифестацию атопического дерматита, представлены на рис.1
Согласно анамнезу, по поводу начальных проявлений атопического дерматита родители в 38,34% (130 больных) случаях обращались к педиатрам в 32,44% (ПО больных), к аллергологам и аллергологам-иммунологам, к гастроэнтерологам 16,51% (56 больных), к дерматологу обращались только в 12,3% (43 больных).
Как правило, у наблюдавшихся больных течение заболевания было волнообразным с периодическими обострениями, которые родители и пациенты старшего возраста связывают с различными воздействиями (табл.12). Указывают на воздействие лекарственных препаратов (противовоспалительных, жаропонижающих, антибактериальных, комплексных витаминов, особенно в виде сиропов), бытовых ирритантов (стиральных порошков, санитарно-гигиенических средств, ополаскивателей для белья, жидкости для мытья посуды), косметических средств - (очищающих средств для душа, увлажняющих средств), метеорологические факторов - (смена погодных условий, времени года, климата), ингаляционных факторов - (табачный дым, цветение растений, скошенная трава, опавшая влажная листва).
Согласно нашим клиническим наблюдениям факторы, провоцирующие обострения атопического дерматита, целесообразно разделить на 2 группы: 1) поддающиеся коррекции в семье, 2) менее зависящие от коррекции в семье.
Определение основных поверхностных липидов кожи
Методом высокоэффективной газо-жидкостной хроматографии определяли состав липидов с поверхности кожи (свободные жирные кислоты, моноглицериды, сквален, холестерин, эфиры воска, диглицериды, эфиры холестерина, триглицериды). Нашей задачей было выявить динамику изменения состава липидов с поверхности кожи до и после применения эмолиентов. В группу контроля входили 12 здоровый детей в возрасте от 3 до 9 лет. Состав липидов с поверхности кожи у здоровых детей: свободные жирные кислоты (СЖК) - 24,6±7,8%, моноглицериды (МГ) -1,4±1,4% , сквален (СКВ) - 6,9±1,6%, холестерин (ХС) - 4,7±1,9%, эфиры воска (ЭВ) - 13,1±2,8%, диглицериды (ДГ) - 1,5±1,1%, эфиры холестерина (ЭХС) - 6,2±2,4%, триглицериды (ТГ) - 44,1±7,1%. Хроматографическое исследование поверхностных липидов кожи представлено на рис. 8,9. Состав поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом до лечения: свободные жирные кислоты - 21,54±0,35%, моноглицериды - 0,99±0,03% , сквален - 5,22±0,08%, холестерин -4,22±0,07%, эфиры воска - 9,46±0,31%, диглицериды - 1,1±0,05%, эфиры холестерина - 5,72±0,10%, триглицериды - 40,75±0,26%. Рисунок 9 Хроматографическое исследование поверхностных липидов кожи после лечения Состав поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом через два месяца после применения увлажняющих средств: свободные жирные кислоты - 22,7±0,28%, моноглицериды - 1,24±0,01% , сквален - 5,75±0,07%, холестерин - 4,45±0,05%, эфиры воска — 10,55±0,35%, диглицериды -1,28±0,03%, эфиры холестерина - 5,93±0,05%, триглицериды - 42,18±0,16%. 100 Исследование показало, что общее число поверхностных липидов кожи снижено, восстановление их происходит длительно, в течение 2-3 месяцев, что необходимо учитывать в адъювантом лечении атопического дерматита. Динамика показателей состава поверхностных липидов кожи представлена в табл.50. Важным направлением в курации больных атопическим дерматитом является кропотливая профилактическая работа, проводимая, прежде всего с семьей. Мы проводили индивидуальные беседы с родителями, основные направления бесед включали: устранение экзогенных факторов провоцирующих и поддерживающих хроническое течение атопического дерматита, обучение правилам наружного лечения, предупреждение и лечение вторичного инфицирования, базисный уход за кожей. К основной задачи относится организация правильного питания ребенка и матери во время грудного вскармливания с исключением или ограничением аллергенных и гистаминолибераторных продуктов. Для выявления причинно-значимых аллергенов и раздражителей мы рекомендовали родителям вести пищевой дневник не менее одного месяца. В дневнике родители в течение дня отмечали продукты питания, их объем, способ обработки, кожные реакции и время их появления. Если продукты, способные вызывать пищевую аллергию (молоко, яйца, мясо и т.д.), не могут быть исключены полностью из рациона ребенка, то их употребление мы советовали свести до 1-2 раз в неделю, или подвергнуть более длительной термической обработке. Большое внимание уделяли правильному уходу за кожей, в отношении которого по данным нашего исследования допускались ошибки, что сильно усугубляло проявления атопического дерматита, способствуя раздражению или инфицированию кожи. После окончания этапов лечения полная ремиссия или значительное улучшение достигнуты у 273 (80,5%) пациентов, умеренное улучшение у 62 (18,28%), незначительный эффект у 4 (1,17%). При последующем наблюдении у 196 (57,8%) больных сохранялись стойкие положительные результаты, у 143 (42,18%) сохранялось волнообразное течение с низкой степенью активности воспаления. Наилучшие результаты были достигнуты у тех пациентом, родители которых следовали лечебно-профилактическим указаниям.
![Формирование групп повышенного риска для выявления рака тела матки на основе многофакторного анализа экзо- и эндогенных факторов [Электронный ресурс]](/i/i/4334/195698.png "Формирование групп повышенного риска для выявления рака тела матки на основе многофакторного анализа экзо- и эндогенных факторов [Электронный ресурс] Маликова Лилия Владимировна")
