Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Заболеваемость ЗГОЯ 9
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе ЗГОЯ 9
1.3. Клинические проявления и диагностика ЗГОЯ 11
1.4. Морфологическая классификация ЗГОЯ 15
1.5. Особенности дифференциальной диагностики ГОЯ 21
1.6. Стадирование ЗГОЯ 23
1.7. Лечение ЗГОЯ 24
1.7.1. Хирургическое лечение 24
1.7.2. Лекарственное лечение 27
1.8. Мониторинг больных ЗГОЯ 33
1.9. Факторы прогноза 36
1.10. Прогрессирование ЗГОЯ 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика больных ЗГОЯ 40
2.2. Методы лечения 41
2.3. Статистическая обработка материала 46
Глава 3. Клиническая характеристика больных 47
3.1. Возраст 49
3.2. Анамнестические данные 49
3.2.1. Акушерско-гинекологический анамнез 49
3.2.2. Сопутствующая соматическая патология 51
3.2.3. Наследственность 52
3.2.4. Метахронные опухоли 52
3.3. Клиническая картина и течение заболевания 53
3.3.1. Жалобы 53
3.3.2. Длительность анамнеза заболевания 54
3.3.3. Данные клинического обследования и интраоперационной ревизии 55
3.3.4. Первичная распространенность опухолевого процесса 57
3.3.5. Уровень опухолевых маркеров при первичных ЗГОЯ 58
Глава 4. Отдаленные результаты лечения и прогноз прогрессирования 62
4.1. Хирургическое лечение первичных ЗГОЯ 62
4.2. Лекарственное лечение первичных ЗГОЯ 65
4.3. Лучевое лечение первичных ЗГОЯ 68
4.4. Отдаленные результаты лечения больных первичными ЗГОЯ 71
4.4.1. Гистологический вариант 71
4.4.2. Клиническая стадия заболевания (FIGO) 73
4.4.3. Возраст 75
4.4.4. Локализация первичных ЗГОЯ 76
4.4.5. Размеры первичных ЗГОЯ 76
4.4.6. Первичная распространенность опухолевого процесса 78
4.4.7. Уровни опухолевых маркеров 78
4.4.8. Хирургическое лечение первичных ЗГОЯ 80
4.4.9. Комбинированное лечение первичных ЗГОЯ 85
4.5. Прогрессировать заболевания 102
4.5.1. Частота и сроки возникновения рецидивов и метастазов 103
4.5.2. Локализация и размеры рецидивных и метастатических опухолей 106
4.5.3. Опухолевые маркеры при прогрессировании заболевания 108
4.5.4. Первичное лечение больных ЗГОЯ с рецидивами заболевания 110
4.6. Репродуктивная функция больных ЗГОЯ 112
Обсуждение 114
Выводы 124
Список литературы 127
- Морфологическая классификация ЗГОЯ
- Уровень опухолевых маркеров при первичных ЗГОЯ
- Комбинированное лечение первичных ЗГОЯ
- Репродуктивная функция больных ЗГОЯ
Морфологическая классификация ЗГОЯ
Морфологическая диагностика ГОЯ достаточно трудна, что подтверждается многообразием гистологических вариантов этих опухолей. Наибольшие успехи в изучении ЗГОЯ связаны с именами таких известных пато-морфологов, как Robert Е. Scully, N.J. Norris, Alexander Talerman. Благодаря их усилиям, в 1970-х гг. впервые появилась отдельная классификация ГОЯ [68, 107]. За последние годы морфологическая классификация герминоген-ных опухолей претерпела значительные изменения [105, 118, 109]. Согласно последней классификации ВОЗ (2003 г.), герминогенные опухоли делятся на три категории: примитивные герминогенные опухоли, двухфазная и трехфазная тератома, монодермальная тератома и опухоли соматического типа, ассоциированные со зрелыми кистозными тератомами [70, 101, 121]. Отличительной особенностью настоящей классификации является выделение в отдельную категорию примитивных герминогенных опухолей. Термин «примитивные» означает, что эти опухоли исходят из клеток, появляющихся на ранних стадиях развития эмбриона. Это подчеркивает их отличие от тератом, которые состоят из производных зародышевых листков разной дифференци-ровки. Морфологическая классификация герминогенных опухолей яичников представлена в таблице 2.
Среди последних достижений морфологов, в первую очередь, необходимо отметить усовершенствование представлений о многочисленных вариантах опухоли желточного мешка (типичный, поликистозный желточный, железистый, гепатоидный, париетальный и другие варианты). Кроме того, детальное описание получила группа неироэктодермальных опухолей, среди которых, согласно последним рекомендациям ВОЗ, следует выделять три отдельные группы: дифференцированные, примитивные и анапластические опухоли. Данные злокачественные новообразования отличаются неблагоприятным прогнозом и, вероятно, нуждаетсяв другой тактике лечения.
С практической точки зрения, наиболее целесообразным является разделение ЗГОЯ на две группы: дисгерминомы и недисгерминомы. Это связано с существующими особенностями лечения дисгермином и недисгермином яичников, с одной стороны, и отсутствием явных различий в тактике лечения морфологических вариантов недисгермином, с другой. Дисгерминома представляет собой аналог семиномы у мужчин и составляет почти половину всех ЗГОЯ. Макроскопически новообразования имеют преимущественно солидную гомогенную структуру, охряно-желтого цвета на разрезе. Кровоизлияния и некрозы при дисгерминоме встречаются реже, чем при других герминоген-ных опухолях. При микроскопическом исследовании обнаруживают одно 18 типные примитивные герминогенные клетки. Примерно в 3-5% случаев в дисгерминоме определяются гигантские клетки синцитиотрофобласта, что сопровождается повышением уровня Р-ХГЧ. Присутствие в опухоли цито-трофобласта говорит о наличии фокуса хориокарциномы (смешанная герми-ногенная опухоль). Примерно у 95% больных отмечается повышение ЛДГ в сыворотке крови. Как правило, уровень ЛДГ коррелирует с размерами опухоли, степенью распространенности процесса, эффективностью проводимого лечения и появлением рецидива [3]. Не менее важно определение АФП и (3-ХГЧ: высокий уровень Р-ХГ и наличие АФП в сыворотке крови говорят о смешанной структуре опухоли [70].
Недисгерминомы представлены следующими гистологическими вариантами: опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса), незрелая тератома, эмбриональная карцинома, полиэмбриома, хориокарцинома, не связанной с беременностью и смешанные герминогенные опухоли. Среди недисгермином 1-е место по частоте встречаемости занимает опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса), составляя 20% ЗГОЯ [2, 3, 8, 9, 31, 37, 55, 67, 70]. Как правило, это опухоли больших размеров, в среднем до 15 см, с гладкой капсулой, солидной или кистозной структуры, с участками кровоизлияний и некрозов. Характерной особенностью опухоли желточного мешка является наличие телец Шиллера-Дюваля. Другая особенность — эозинофильные, в некоторых случаях PAS-позитивных гиалиновые включения внутри цитоплазмы. Они могут быть АФП-позитивными или содержать cti-антитрипсин. Опухоли желточного мешка отличаются чрезвычайным многообразием гистологических вариантов. Исследования последних лет говорят о необходимости учета особенностей морфологического строения в планировании лечения [70, 95]. Так, например, наличие элементов му-цинозного карциноида снижает чувствительность опухоли желточного мешка к химиотерапии, заболевание при этом протекает крайне злокачественно. В пери- и постменопаузе могут встречаться эпителиальные опухоли яични 19 ков (чаще эндометриоидная, реже серозная, муцинозная аденокарцинома и карциносаркома) с элементами опухоли желточного мешка [70]. Как правило, они отличаются более неблагоприятным прогнозом из-за более низкой чувствительности к химиотерапии. В целом, опухоль желточного мешка характеризуется агрессивным течением, однако внедрение современных режимов полихимиотерапии значительно улучшило результаты лечения. В настоящее время при I стадии выживаемость достигает 95%, при II-IV — 50%.
Эмбриональный рак составляет около 3% ЗГОЯ. Как правило, это односторонние опухоли больших размеров, преимущественно солидной! структуры с небольшими кистами, некрозами и кровоизлияниями. Часто встречаются гигантские клетки синцитиотрофобласта, вырабатывающие Р-ХГЧ. Эмбриональный рак чаще других ЗГОЯ встречается в чистом виде. В отличие от опухоли желточного мешка для эмбрионального рака более характерно преждевременное половое развитие, аменорея, симптомы вирилизации [66]. Характерен высокий уровень Р-ХГЧ, реже АФП сыворотки. Опухоль в большинстве случаев односторонняя.
Полиэмбриома — редкая герминогенная опухоль, состоящая из эм-бриоидных телец, напоминающих эмбрион, не достигший 18-дневного развития. По сравнению с эмбриональным раком полиэмбриома характеризуется более высокой дифференцировкой из-за присутствия компонентов бласто-цисты. В сыворотке крови могут определяться повышенные уровни АФП И Р" ХГЧ сыворотки крови, а также плацентарный лактоген.
Хориокарцинома в чистом виде встречается крайне редко, чаще входит в состав смешанных герминогенных опухолей яичников [38] и составляет менее 1% ЗГОЯ. Как правило, это солидные опухоли, с множеством кровоизлияний и некрозов. При дифференциальной диагностике с хориокарциномой беременности учитывают возраст больной и присутствие других элементов герминогенной опухоли, при необходимости выполняют хромосомный анализ. Хориокарцинома яичников отличается агрессивным течением. Прогноз менее благоприятный, чем при других ЗГОЯ. При комбинации двух и более гистологических вариантов ЗГОЯ говорят о смешанных опухолях. По сравнению с опухолями яичка, смешанные ЗГОЯ встречаются нечасто и составляют приблизительно 15% ЗГОЯ [38, 56, 65]. Клиническая картина, течение и прогноз смешанных герминогенных опухолей определяются наиболее злокачественным компонентом. При смешанных герминогенных опухолях повышены уровни ЛДГ, АФП, Р-ХГЧ. Нормализация уровней опухолевых маркеров не всегда означает ремиссию, поскольку может сохраняться компонент опухоли, не секретирующий маркеры. Этот факт необходимо учитывать при решении вопроса о необходимости хирургического вмешательства по типу second-look [40, 81, 132].
Незрелая тератома яичников составляет около 20% ЗГОЯ и 1% злокачественных опухолей яичников [3, 10, 25, 70, 92]. Опухоль обычно крупных размеров, на разрезе преимущественно солидная, охряно-серого цвета, мягкая, с некротическими кистами. В. 25% случаев встречаются участки дермо-идной кисты. При микроскопическом исследовании незрелая тератома состоит из зрелой и незрелой ткани, производной всех трех зародышевых листков (эктодермы, мезодермы и эндодермы). Степень зрелости зависит от количества незрелой нервной ткани и определяет вероятность метастазирова-ния и прогноз заболевания. При I степени зрелости (G1) незрелый нейроген-ный компонент опухоли не превышает 1 поля зрения в срезе при большом увеличении микроскопа. При II степени зрелости (G2) площадь участков незрелой нервной ткани — не более 4 полей зрения; при III (G3) — обнаруживается преимущественно незрелая нервная ткань с примитивными нейроген-ными элементами, занимающими более 4 полей зрения в срезе [63; 121].
Уровень опухолевых маркеров при первичных ЗГОЯ
Одной из уникальных особенностей ЗГОЯ является их способность продуцировать опухолевые маркеры, такие как, альфа-фетопротеин (АФП) и человеческий хорионический гонадотропин (Р-ХГЧ). При ЗГОЯ, негативных по Р-ХГЧ и АФП, может быть полезным определение такого неспецифического маркера как лактатдегидрогеназа (ЛДГ). В последнее время все чаще высказывается мнение о возможной роли СА-125 в диагностике и мониторинге больных ЗГОЯ. Опухолевые маркеры позволяют уточнить диагноз, проводить всесторонний мониторинг в процессе лечения, вовремя выявить рецидив заболевания и скорректировать лечение. Кроме того, уровень опухолевых маркеров косвенно отражает объем опухолевой ткани в организме.
Дисгерминомы
До начала лечения АФП, Р-ХГЧ и ЛДГ определялись у 12 (34,3%), СА-125 — у 10 (28,6%) из 35 пациенток. Больные с повышенным уровнем АФП (больше 5 МЕ/мл) рассматривались как ЗГОЯ смешанного типа и были исключены из анализа в данной группе. Присутствие в сыворотке крови несколько повышенного уровня р-ХГЧ было приемлемым и объяснялось наличием в дисгерминоме гигантских клеток синцитиотрофобласта. Повышенный уровень Р-ХГЧ отмечен у 2 (16,7%) из 12 больных, медиана 11,4 мМЕ/мл, диапазон от 10,4 до 12,3 мМЕ/мл. СА-125 был повышен (больше 35МЕ/мл) у 4 (40,0%) из 10 пациенток, медиана 62,5 МЕ/мл, диапазон от 35,7 до 130,3 МЕ/мл. Повышение уровня ЛДГ (выше 450 ед/л) отмечено у 6 (50,0%) из 12 больных, медиана 862,5 ед/л, диапазон от 547 до 1783 ед/л.
В таблице 13 представлены данные об уровнях 3-ХГЧ, СА-125 и ЛДГ при дисгерминомах яичников в зависимости от клинической стадии заболевания.
На основании представленных данных невозможно сделать выводы о зависимости уровней опухолевых маркеров от стадии заболевания. На наш взгляд, это объясняется, главным образом, малым количеством наблюдений. Недисгерминомы
К сожалению, как и при дисгерминомах, исходные уровни опухолевых маркеров (АФП, р-ХГЧ, СА-125 и ЛДГ) определялись лишь у части больных: АФП — у 37, (3-ХГЧ — у 34, СА-125 — у 28 и ЛДГ — 32 пациенток. В таблице 14 представлены данные о повышенных уровнях опухолевых маркеров у больных недисгерминомами яичников.
Данные об уровнях опухолевых маркеров (АФП Р-ХГЧ, СА-125 и ЛДГ) при недисгерминомах яичников в зависимости от клинической стадии заболевания представлены в таблице 15.
Как и при дисгерминомах яичников, анализ представленных данных не выявил зависимости уровней опухолевых маркеров от клинической стадии заболевания. Мы считаем, что подобные результаты, в первую очередь, объясняются биологическими особенностями гистологических типов недисгер-мином яичников. В то же время, недостаточное количество наблюдений не позволило выявить зависимости и для различных морфологических вариантов недисгермином по отдельности.
Важно подчеркнуть, что повышенные уровни опухолевых маркеров в сыворотке крови больных до операции могут играть ключевую роль в ин-траоперационном определении объема хирургического вмешательства. Наглядной иллюстрацией такой тактики является следующий клинический случай: пациентка X., 18 лет, поступила в отделение гинекологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с диагнозом «Опухоль левого яичника». При обследовании по данным УЗКТ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства левые придатки матки представлены опухолевым образованием солидной структуры, размерами 20x15x12см, правый яичник — без особенностей, асцита нет, большой сальник не утолщен. АФП=8974МЕ/мл, Р-ХГЧ =0,1мМЕ/мл, СА-125=127МЕ/мл, ЛДГ=ЗЗЗед/л. Интраоперационно: в брюшной полости выпот до 100 мл серозно-геморрагического характера, париетальная и висцеральная брюшина гладкая, блестящая, большой сальник не изменен, левый яичник представлен опухолью размерами 20x15x12см, солидной структуры, с гладкой капсулой, с участками кровоизлияний и некрозов. На первом этапе выполнено удаление левых придатков матки. При срочном гистологическом исследовании удаленного материала — эндометриоид-ная аденокарцинома. Учитывая высокий предоперационный уровень АФП и молодой возраст больной, после выполнения стандартных процедур хирургического стадирования, на этом объем операции решили ограничить. При плановом гистологическом исследовании с помощью иммуногистохимиче-ских методик была диагностирована опухоль желточного мешка, эндомет-риоидный вариант. Таким образом, высокий уровень АФП сыграл ключевую роль в выборе объема хирургического вмешательства, даже, несмотря на ин-траоперационное заключение морфологов.
Комбинированное лечение первичных ЗГОЯ
Характер послеоперационного лечения больных ЗГОЯ определяется гистологическим вариантом опухоли, стадией заболевания, а таюке наличием или отсутствием остаточной опухоли. Результаты нашего исследования подтверждают более благоприятное течение дисгерминомяичников в сравнении с недисгерминомами. В связи с этим нам представляется наиболее целесообразным провести анализ результатов лекарственного лечения больных дис-герминомой и недисгерминомами яичников по отдельности.
Дисгерминомы
Для определения оптимальной тактики и режима послеоперационного лечения больные дисгерминомой яичников были разделены на три группы. В группу I отнесены 7 (20,%), которым не проводилось послеоперационное лечение. В группу II вошли 18 (51,4%) больных с адъювантным лекарственным лечением в послеоперационном периоде. Группу III составили 10 (28,6%) пациенток, которым проведена индукционная химиотерапия.
В I группе 4 (57,1%) больные имели I стадию заболевания, у 3 пациенток стадия опухолевого процесса не была исходно установлена. Большинству больных (6 (85,7%)) выполнены хирургические вмешательства с сохранением репродуктивной функции, из них лишь 2 (33,3%) пациентки оперированы в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Одной больной выполнена экстирпация матки с придатками, удаление большого сальника в лечебном учреждении неонкологического профиля. Со временем, у 5 (71,4%) из 7 пациенток возникли рецидивы заболевания в сроки от 3 до 36 месяцев, медиана — 6,0 месяцев. Все больные излечены с помощью химиотерапии. При анализе отдаленных результатов лечения пациенток группы I показатели выживаемости оказались следующими: общая 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 100%, медиана продолжительности жизни не достигнута. Безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость больных не превысила 28,6%, медиана безрецидивного периода — 24,0 месяца (рис. 14).
Во II группе преобладали больные I стадией заболевания (13 (72,2%)), у 4 (22,2%) пациенток были II и III стадии, у одной больной стадия опухолевого процесса исходно не установлена. Органосохраняющие операции выполнены 15 (83,3%) пациенткам, из них 13 (86,7%) — с сохранением фертильносте. Хирургические вмешательства 3 (16,7%) больных включали, как минимум, экстирпацию/надвлагалищную ампутацию матки с придатками. Большинство (12 (66,7%)) пациенток оперированы в лечебных учреждениях неонкологического профиля. Хирургические вмешательства всем больным выполнены без остаточной опухоли. Адъювантная химиотерапия с включе 87 ниєм производных платины и этопозида проведена 11 (61,1%) больным, с включением лишь препаратов платины — 5 (27,8%), без производных платины — 2 (11,1%). Прогрессирование заболевания возникло лишь у одной больной, лекарственное лечение которой включало производные платины без этопозида. Общая 5- и 10-летняя выживаемость пациенток группы II составила 100%, медиана продолжительности жизни не достигнута. Безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 94,4%, медиана безрецидивного периода не достигнута (рис.14).
В III группе преобладали больные III стадией заболевания (6 (60,0%)), у 2 (20,0%) пациенток была I стадия; у 1 (10,0%) — II, еще у одной больной стадия опухолевого процесса исходно не установлена. Хирургические вмешательства с сохранением репродуктивной функции выполнены 4 (40,0%) пациенткам, у 6 (60,0%) больных объем операций включал, как минимум, экстирпацию/надвлагалищную ампутацию матки с придатками. В РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН оперированы 7 (70,0%) пациенток, в лечебных учреждениях неонкологического профиля — 3 (30,0%). У всех больных хирургические вмешательства выполнены с остаточной опухолью. Лечебная химиотерапия с включением производных платины и этопозида проведена 4 (40,0%) больным, с включением лишь препаратов платины — 2 (27,8%), без производных платины — 4 (40,0%). Прогрессирование заболевания отмечено у 4 (40,0%) больных, из них в двух наблюдениях — после химиотерапии с включением производных платины без этопозида, в одном случае — лекарственное лечение не включало производные платины, еще в одном — после химиотерапии с включением производных платины и этопозида. Стоит отметить, что из 4 больных рецидивом заболевания лишь одной (25,0%) химиотерапия проводилась в РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. Несмотря на проводимое лечение, пациентка умерла от прогрессирования заболевания. При анализе отдаленных результатов лечения получены следующие показатели выживаемости: общая 5- и 10-летняя выживаемость пациенток группы III составила 90%, медиана продолжительности жизни не достигнута. Безре 88 цидивная 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 70,2% и 47,0% соответственно, медиана безрецидивного периода — 85,5 месяцев (рис.14). Полученные нами отдаленные результаты лечения несколько отличаются от данных литературы. Наиболее низкие показатели безрецидивной выживаемости отмечены у больных без адъювантного лечения. Различия статистически достоверны (р=0,0001). В то время как, по данным литературы, частота прогрессирования заболевания у больных дисгерминомами яичников без профилактического лечения колеблется от 15% до 25%, в нашем исследовании безрецидивная выживаемость не превысила 28,6%. На наш взгляд, это, главным образом, объясняется неадекватностью хирургического стадирова-ния: 5 (71,4%) пациенток оперированы в лечебных учреждениях неонкологического профиля. В то же время, высокие показатели безрецидивной выживаемости больных в группе с адъювантной химиотерапией могут быть связаны не только с благоприятным течением дисгермином, но и возможным «злоупотреблением» профилактической лекарственной терапией. В , этой группе преобладали (72,2%) пациентки с I стадией опухолевого процесса. Вероятно, у многих из них можно было воздержаться от проведения адъювантной химиотерапии.
При анализе отдаленных результатов лечения больных дисгерминомой яичников в зависимости от включения в лекарственное противоопухолевое лечение производных платины и этопозида получены следующие результаты: общая 5- и 10-летняя выживаемость пациенток, химиотерапия которых не включала препараты платины, составила 100,0%, медиана продолжительности жизни не достигнута. Безрецидивная 5-й 10-летняя выживаемость больных составила 83,3%, медиана безрецидивного периода не достигнута (рис.15). В группе больных, лекарственное лечение которых включало производные платины без этопозида, общая 5- и 10-летняя выживаемость пациенток составила 85,7%, медиана продолжительности жизни не достигнута. Безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 68,4% и 46,1% соответственно, медиана безрецидивного периода — 85,6 месяцев (рис.15). При включении в химиотерапию производных платины и этопозида общая 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 100,0%, медиана продолжительности жизни не достигнута. Безрецидивная 5- и 10-летняя выживаемость больных составила 93,3%, медиана безрецидивного периода не достигнута (рис.15). Показатели выживаемости больных дисгерминомой яичников в зависимости от режима химиотерапии представлены в таблице 25 и на рисунке 15.
Репродуктивная функция больных ЗГОЯ
Высокаяэффективность лечения ЗГОЯ, а также с молодой возраст пациенток делают особенно актуальными проблемы сохранения репродуктивной функции в этой группе больных. Основополагающим подходом является отказ от нецелесообразной двусторонней салытангоовариэктомии и гистерэктомии у молодых женщин. Кроме того, если при интраоперационном исследовании контрлатерального яичника он представляется макроскопически неизмененным, за исключением случаев дисгерминомы или дисгенезии гонад, рекомендуется воздерживаться от каких-либо манипуляций, так как это может привести к развитию бесплодия вследствие спаечного процесса или недостаточности яичника. Современная химиотерапия позволила отказаться от калечащих операций и выполнять, даже в ущерб радикальности, одностороннюю овариэктомию, тем самым, сохраняя возможность деторождения.
Химиотерапия с включением производных платины оказывает повреждающее действие на яичники (относительный риск для цисплатина 1,77), выражающееся в уменьшении резерва ооцитов и, как следствие, преждевременном наступлении менопаузы PI бесплодии. Тем не менее, большинство исследований последних лет говорят о возможности сохранения нормальной менструальной функции у 60-80% пациенток, перенесших одностороннюю сальпингоовариэктомию и 3 4 курса химиотерапии с включением производных платины. Многие из них в дальнейшем имели успешно протекавшую беременность, разрешившуюся рождением здоровых детей.
Нам удалось оценить состояние менструальной функции у 26 из 72 пациенток после хирургических вмешательств с сохранением репродуктивной функции. У большинства из них (92%) менструация восстановилась в сроки от 6 до 12 мес. 4 пациентки родили 4 здоровых детей, еще 4 — в настоящее время находятся на разных сроках беременности.
Изучение вопросов сохранения нормальной менструальной функции и, как следствие, сохранения способности к деторождению является сложной задачей. Нормальный менструальный цикл и наступление беременности после лечения еще не показывают, что яичники у пациентки остались неповрежденными. Дальнейшее накопление клинического материала расширит наши представления о возможностях сохранения репродуктивной функции у больных ЗГОЯ. Тем не менее, имеющиеся данные в литературе уже сейчас позволяют говорить о сохранении детородной функции как об одной из первостепенных задач проводимого лечения данной категории пациенток.
Злокачественные герминогенные опухоли яичников составляют 2-3% всех злокачественных опухолей данной локализации. Пик заболеваемости приходится на женщин молодого возраста и подростков. Агрессивное течение заболевания, молодой возраст пациенток с одной стороны и высокая кура-бельность с другой, делают чрезвычайно актуальным своевременное выявление ЗГОЯ и, как следствие, определяют оптимальную тактику лечения, что на современном этапе позволяет добиваться излеченности большинства больных.
В нашем исследовании за период с 1990 по 2007 гг. было проведено лечение 117 больным ЗГОЯ. Средний возраст пациенток составил 21 год (от 14 до 42 лет). Всем пациенткам, за исключением четырех (3,4%), на первом этапе лечения были выполнены хирургические вмешательства различного объема. Подавляющее большинство больных были оперированы в лечебных учреждениях неонкологического профиля — 84 (74,3%). Из них в 27 (93,1%) случаях хирургическая/морфологическая стадия заболевания не была установлена.
Вследствие особенностей клинического течения заболевания пациентки с ЗГОЯ, как правило, первичному лечению подвергаются в лечебных учреждениях неонкологического профиля. Отсутствие онкологической настороженности среди акушеров-гинекологов часто приводит к хирургическим вмешательствам неадекватного объема у этой категории больных, что сопровождается невыполнением процедур хирургического/морфологического ста-дирования и/или неоправданным «завышением» объема операций.
Определение хирургической/морфологической стадии заболевания является обязательным этапом хирургического вмешательства у пациенток с новообразованием в малом тазу. По данным совместного исследования Pediatric Oncology Group и Children s study Group [15], чаще всего нарушение объема хирургического стадирования связано с невыполнением двусторон 115 ней биопсии забрюшинных лимфатических узлов (97%), биопсии контрлатерального яичника (59%), удаления большого сальника (36%) и цитологического исследования смывов с брюшины (21%). В нашем исследовании исходно стадия не была установлена у 29 (24,8%) больных, подавляющее большинство из них (27 (93,1%) пациенток) оперированы в лечебных учреждениях неонкологического профиля. Подобные результаты лишнийраз подтверждают неготовность специалистов общей практики оказать адекватную помощь на первом этапе лечения пациенткам с новообразованием в-малом тазу.
![Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс]](/i/i/4239/175110.png "Рак культи шейки матки (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) [Электронный ресурс] Усманова Людмила Шералиевна")
